ESPECIALIDAD EN ORTODONCIA Y ARCO RECTO

ASOCIACION MEXICANA DE ARCO RECTO Y OCLUSION A.C.

NOMBRE DEL DOCENTE: C.D. JAVIER DE JESUS TREJO CANCINOC.D.SONIA BARRERA HIDALGO

NOMBRE DEL ALUMNO: DRA DARI IVETTE QUINTERO BONILLA

TITULO: PLAN DE TRATAMIENTO

PRACTICA NUMERO CINCO

FECHA: 09 DE JULIO DE 2014

INTRODUCCION

El diagnostico en ortodoncia es un proceso que involucra la sntesis de la informacin recogida luego de un diagnstico presuntivo el que es corroborado o mejorado a travs de exmenes complementarios, que corresponden a estudios radiogrficos y de modelos de estudio en yeso y fotografas intraorales y extraorales.

Tradicionalmente se acepta que para realizar un apropiado tratamiento se debe tener un buen diagnstico, y que ste es la base fundamental para lograr el xito teraputico, pero debemos agregar que un apropiado juicio respecto del pronstico de la anomala junto al manejo de tcnicas o metodologas del trabajo, permitiern devolver la salud oral, especficamente en relacin a la oclusin del paciente en las distintas etapas del desarrollo humano.

MARCO TERORICO

DEFINICION.- Es la propuesta de resolucin en forma integral de los problemas de salud identificados durante el proceso de diagnstico, el cual debe plantearse de manera secuencial, lgica y ordenada, tomando en consideracin todos los aspectos multisciplinarios con el objetivo de recuperar y mantener la salud bucal.(1) Un apropiado diagnstico debe estar sustentado en el registro de los sntomas y signos del paciente, que se realiza en la ficha clnica. A continuacin se analiza cada criterio con algunas orientaciones respecto a su interpretacin.Antes que nada para comenzar cualquier diagnostico en ortodoncia necesitamos un estudio ortodontico completo que deber de incluir, dos radiografa una lateral de crneo y una orthopantografia, modelos de estudio, fotografa intraorales: de cada arcada, de lado izquierdo de lado derecho y de los dientes anteriores, de mordida para ver la sobremordida, las fotografa extraorales que son dos de frente con sonrisa y sin sonrisa y de lado con sonrisa y sin sonrisa.( 3) .

EXAMEN GENERAL

En primer lugar evaluaremos la relacin entre peso y altura del paciente. Podemos comparar con las tablas de crecimiento actualmente en uso, de modo de obtener una visin respecto al promedio de la poblacin. A pesar que desde la perspectiva de la Ortodoncia interceptiva esto tiene poco valor, es apropiado registrarlo para poder comparar en el tiempo los cambios que cada paciente va teniendo, sobre todo al acercarse al perodo de la pubertad en el que se producen los mayores cambios o aceleraciones en el crecimiento.

La posicin postural se evala indirectamente en relacin a la posicin natural del crneo, para esto desde que el paciente ingresa a la clnica ya debemos observar su deambulacin o marcha. En seguida pedimos al paciente que se coloque de pie y lo examinamos de frente y perfil. Frontalmente sus ojos deben estar paralelos al piso lo mismo que sus hombros. Una cabeza u hombros inclinados indican una alteracin del equilibrio muscular derecho e izquierdo.

Sagitalmente o de perfil evaluamos la relacin del pmulo con el pecho del paciente, la relacin malar esternal, que debe ser coincidente o un mximo de 2 cm por delante. Una mayor distancia ya indica una anteposicin de cabeza que puede estar acompaada de una curvatura cervical aumentada (Lordosis) o rectificacin e incluso cifosis cervical. En ambos casos debemos referir al paciente a un especialista. ( 2 )

EXAMEN EXTRAORAL

Una buena observacin nos puede dar datos tales como: - Crecimiento y desarrollo del paciente. - Tipo facial.- Equilibrio esttico en tercios. - Postura y funcin de labios, lengua, mandbula. - Simetra.

El examen de la cara es una parte fundamental de la exploracin diagnstica, ya que el tratamiento ortodntico tiene como uno de sus objetivos prioritarios mejorar el aspecto o esttica facial, existen factores subjetivos que pueden valorarse al realizar este estudio morfolgico donde el defecto puede ser visto y calificado de forma distinta por diferentes observadores, incluso por el paciente o su familia. (3)

Valoracin de la esttica facial.

Esttica significa sensacin e implica todas las consideraciones sobre la belleza y el arte. Es interesante reconocer la importancia que en otras ciencias y artes se ha dado a la apariencia de la cara y el inters mdico que encierra mejorar la morfologa facial cuya apariencia ha estado y est sujeta a los vaivenes socioculturales y la moda.

Los filsofos griegos introdujeron el trmino esttica y estudiaron las razones por la que el objeto o persona resultaba bella o agradable a la vista; describieron las primeras leyes geomtricas que deban ser respetadas para que la armona de las lneas y el equilibrio de las proporciones provocaran una sensacin satisfactoria en el observador; establecieron cnones de belleza que an seguimos aplicando como guas reguladoras de la esttica.

Exploracin Visual de la Cara.

La exploracin directa de la cara es un punto fundamental del diagnstico ortodncico por la importancia que el aspecto de la cara tiene el resultado final de la correccin, hay que recoger la forma y proporciones faciales para caracterizarla y clasificarla adecuadamente. (3)

COMO REGLA GENERALIniciar cualquier accin o procedimiento hasta tener establecido el plan de tratamiento. (1)

Luego del diagnstico una de las etapas ms importantes del tratamiento ortodncico es la planificacin del tratamiento, para realizar un buen plan de tratamiento se requiere el ordenamiento adecuado de la informacin obtenida del paciente y sus anlisis.

Paso 1.- Diagnstico ortodncico

Comenzamos nuestro plan de tratamiento desde la recoleccin de la informacin pertinente al diagnstico ortodncico, para ello vamos a dividir ese diagnstico en tres fases, la primera consiste en la recoleccin de la informacin que ser reflejada en la historia clnica del paciente: la anamnesis, antecedentes familiares, antecedentes personales, estudio visual y fotogrfico extraoral e intraoral, estudio y anlisis de los modelos, estudio radiogrfico y los anlisis cefalomtricos requeridos y ocasionalmente algunos otros estudios necesarios en determinados pacientes, como estudio de la radiografa de la mano para la determinacin de la edad carpal o estudio de las vrtebras cervicales para determinacin de etapa de maduracin esqueltica del paciente, estudios genticos, tomogrficos para articulacin temporo-mandibular etc.

Una vez obtenidos los datos necesarios debemos procesar esta informacin de manera coherente que nos permita agrupar las caractersticas encontradas en cada uno de los estudios realizados de manera que nos oriente a determinar con exactitud el tipo de maloclusin que presenta el paciente y sus caractersticas particulares y cul es la etiologa de las mismas.

Es frecuente observar que en pacientes Clase II con un ANB aumentado , no es tomado en cuenta la posicin real de los maxilares y hay una gran tendencia a la colocacin de aparatos funcionales para propulsar el crecimiento o adelantamiento mandibular, y en muchos casos esa decisin ha sido errada por haber obviado los anlisis necesarios que pudieran determinar que el problema del paciente ms que una deficiencia mandibular puede ser una posicin adelantada del maxilar, cuya etiologa pudiera deberse a algn tipo de componente fisiolgico como presencia de obstrucciones en las vas respiratorias altas acompaadas de una respiracin bucal y/o hbitos de succin de dedo, as pues que el diagnstico es pieza fundamental para la solucin de los problemas de mal oclusiones en nuestros pacientes y no debemos desdear ningn esfuerzo en obtener el diagnstico ms preciso ya que de ello puede depender el xito o fracaso de nuestro tratamiento.(2)

Pas 2.- Lista de problemas

Para la elaboracin de la lista de los problemas debemos jerarquizarlos en orden de severidad y prioridad de tratamiento, esto nos permitir establecer un adecuado plan de tratamiento y con ello la necesidad o no de realizar exodoncias o de desplazar castamente los molares, etc. dependiendo de los espacios requeridos para solucionar cada tipo de maloclusin, teniendo en cuenta tambin los factores externos y sus jerarquizacin en el tratamiento, de esta manera un paciente con deficiencia respiratoria por obstruccin de las vas respiratorias altas requerir la interconsulta con un profesional de la otorrinolaringologa, un paciente con problemas sistmicos, o con trastornos de deglucin o de fonacin, requerir el auxilio de los especialistas que nos puedan ayudar a coordinar un equipo multidisciplinario en miras a ofrecer el mejor tratamiento posible al paciente, la eliminacin del agente causal debe ser realizada antes de instaurar alguna terapia.

Paso 3.- Los requerimientos de espacio.

Dentro de la propia evolucin histrica de los enfoques del tratamiento ortodncico hemos pasado por etapas de no extracciones, luego por enfoques eminentemente extraccioncitas y en los ltimos aos hemos pasado hacia un equilibrio entre las terapias extracionistas y conservadoras, en la actualidad la mayora de las nuevas generaciones de ortodoncistas son ms cautelosos y se reservan ms en las terapias con exodoncias, cada da vemos ms que se realizan exodoncias en una sola arcada o en una hemi-arcada, se cuida ms la llave canina aun cuando la llave molar no sea la ideal, se realizan desgastes interproximales a veces discretos en otros casos exagerados, sin embargo es la finalizacin del tratamiento y las caractersticas de equilibrio oclusal las que darn estabilidad final a nuestro tratamiento y no Hay ciertos parmetros que deben ser tomados en cuenta al momento de nuestra planificacin:

3.1-Los dientes protruidos: debemos tener en cuenta que para poder retraer unos incisivos protruidos vamos a requerir aproximadamente 2 mm de espacio por cada milmetro que deseemos retraer los dientes y de all que tengamos necesidad o no de realizar exodoncia de premolares, ya que sabemos que del espacio de extraccin obtendremos en promedio entre 6 y 7,5 milmetros en condiciones de mximo anclaje, esto nos lleva a considerar otro aspecto importante en la planificacin del tratamiento como lo es el anclaje el realizar o no ms o menos extracciones de dientes. (2)

3.2- Los dientes apiados: El grado de apiamiento dentario debe ser tomado en consideracin para la planificacin del tratamiento, un apiamiento leve en muchas ocasiones puede ser tratado sin extracciones mediante la utilizacin a su debido tiempo del "espacio libre", sin embargo los apiamientos severos que presenten ms del ancho de un diente de discrepancia deben ser estudiados cuidadosamente, de all la importancia del adecuado diagnstico en referencia a espacios disponibles y espacios requeridos al igual que de la medicin del ancho mesiodistal de los dientes conocido como "anlisis del Bolton"

3.3- El anclaje, se habla de anclaje ligero, moderado, mximo y absoluto. El anclaje ligero es aquel que nos permite un desplazamiento casi igual de todas las partes involucradas en el movimiento dental, as pues si estamos desplazando unos dientes hacia distal, los dientes que se oponen a este movimiento podrn tener un desplazamiento similar hacia mesial. El anclaje moderado como su nombre lo dice permitir un desplazamiento un poco menor de los dientes que se oponen al movimiento, el anclaje mximo es aquel que por mecanismos auxiliares como inclinacin distal (tip backs) topes, omegas, auxiliares de anclaje como arcos linguales, barras transpalatinas, arcos con apoyo de Nance etc. Trata de oponer la mayor resistencia al desplazamiento de los pilares que nos sirven como auxiliares de anclaje. Aun cuando no llega a ser un anclaje perfecto es el ms cercano a el mayor anclaje posible. Anclaje absoluto. Se considera como el anclaje ideal, muy difcil de obtener, los aditamentos que ms nos acercan a la obtencin del anclaje absoluto son los implantes y micro-implantes, sin embargo no dan una garanta total de que no exista ningn movimiento adverso.

Los dientes inclinados, La inclinacin de los dientes puede restarnos espacio vital para la correccin de maloclusiones dentarias y por lo general lo observamos con ms frecuencia a nivel de premolares y molares, se estima que por cada milmetro de inclinacin de un diente se pierde la misma cantidad de espacio en el alineamiento de los dientes, si a esto sumamos los problemas de tipo periodontal que se generan en los espacios de inclinacin, observables radiogrficamente, podremos categorizar las inclinaciones en nuestra planificacin.

Los dientes rotados, las rotaciones dentarias son otro de los elementos a tener en cuenta al planificar nuestro tratamiento, debe considerarse el espacio en cada movimiento dentario que realicemos, las rotaciones presentan diferentes caracterstica en los dientes anteriores a los dientes posteriores, los dientes anteriores ocupan un espacio menor cuando estn rotados al que necesitan para su alineacin, se estima que cada milmetro de rotacin, habr un milmetro de discrepancia en acortamiento en la longitud del arco, lo que significa que se requerir un milmetro de espacio por cada milmetro de rotacin, al contrario que en los dientes posteriores los cuales ocupan un espacio mayor cuando estn rotados y su desrotacin nos proveer un espacio adicional para el alineamiento de los dientes.

La relacin molar y la relacin canina, para que un tratamiento tenga estabilidad oclusal en el tiempo, deben reunir unos requisitos mnimos indispensables, entre ellos tenemos la ubicacin de los caninos en relacin de Clase independientemente de la relacin molar obtenida. Por otra parte, para que la relacin molar sea estable se requiere que obtengamos una relacin completa ya sea de Clase I, Clase II o de Clase III y en base a esto necesitaremos mesializar o distalizar los molares para obtener esa relacin estable de intercuspidacin que nos permita obtener una oclusin estable en el tiempo.

La curva de Spee, otro de los factores que deben tenerse en cuenta al nivelar los dientes es la curva de Spee ya que dependiendo de su profundidad podremos observar mordidas ms o menos profundas cuando la profundidad de la curva de Spee es mayor puede recidivar con mayor facilidad un tratamiento donde hallamos realizado retraccin maxilar por el contacto ms lingual de los dientes en oclusin, por cada milmetro que deseemos nivelar la curva requeriremos la misma medida de espacio, o visto de otra forma por cada milmetro que nivelemos la curva pueden protruirse los dientes en la misma proporcin, por lo que deben tomarse las previsiones necesarias.

3.8-Las mordidas cruzadas posteriores, La evaluacin transversal de los maxilares es indispensable por las implicaciones en el desarrollo de los mismos y las implicaciones respiratorias que pudieran tener sobre la deficiencia o incremento del espacio de la cavidad nasal, los huesos palatinos, el paladar blando y hasta desviaciones del septum nasal. En las mordidas abiertas, y la resolucin de apiamientos dentarios.

4.- Las alternativas de tratamiento: Una vez jerarquizados los problemas podremos realizar una planificacin del tratamiento, lo primero que debemos tomar en cuenta es la edad del paciente, en pacientes en denticin mixta temprana y en fases de crecimiento activo las terapias de exodoncias guiadas y de ortopedia dentofacial son por regla general las ms indicadas, en los casos de pacientes en denticin mixta avanzada o denticin permanente las alternativas por regla general son distintas y pueden ir desde los tratamientos con desgastes nterproximales pasando por las extracciones de los premolares hasta la intervencin quirrgica de los maxilares.

Pueden contemplarse las diversas tcnicas y las mecnicas indicadas en cada una de ellas o la utilizacin de tcnicas hibridas con o sin extracciones. Las alternativas de tratamiento son diversas y adecuadas a cada paciente en particular, para ellos debemos tener en cuenta factores como:

Expectativas del paciente: Una de las preguntas de rigor antes de establecer un plan de tratamiento es conocer las expectativas del paciente, muchas veces vemos los registros de un paciente, sus modelos , sus estudios radiogrficos y cefalomtricos y pensamos, "este paciente debera realizarse una ciruga de tal o cual tipo" pero al consultar al paciente cules son sus expectativas nos encontramos que a l no le preocupa tener una deficiencia de mentn o un exceso maxilar moderado y su motivo de consulta es "porque tengo un colmillo encimado" o "porque tengo este diente chueco" y es lo que l desea que se le corrija, aun cuando nuestra obligacin consiste en informarle cuales son los problemas que detectamos, no podemos obligarle a seguir nuestro parecer, pero si a recomendarle la mejor tcnica para obtener los mejores resultados que puedan satisfacer sus expectativas.

Edad del paciente: La edad del paciente es un factor de importancia en la implementacin de un plan de tratamiento, los dientes en pacientes jvenes responden por regla general ms rpido a los movimientos que en los pacientes adultos, ya que no es igual guiar a un diente en su proceso de erupcin hasta su sitio, que tener que moverlo hasta una nueva posicin despus de haber erupcionado, igualmente los pacientes en edad de crecimiento responden ms favorablemente a las terapias miofuncionales que los pacientes con poco o ningn potencial de crecimiento.

Tipo de movimiento requerido: puede ir desde un simple movimiento de inclinacin realizado con aparatologa removible hasta un movimiento complejo de torque o de traslacin en masa realizado con aparatos fijos. Y ello va a depender del diagnstico adecuado de los problemas del paciente.( 2 )

Las caractersticas de higiene bucal del paciente. Los pacientes con limitaciones motoras para el cepillado e higiene, o con compromisos serios de tipo periodontal que no conserven una buena higiene bucal, no son buenos candidatos a ser tratados con aparatos fijos, ya que estos facilitan el acumulo de placa y restos alimenticios, en este tipo de pacientes pueden ser usadas terapias alternativas como aparatos removibles y aparatos mo-funcionales como los trainers y mio-brace.

Posibilidades econmicas del paciente: debemos tener en cuenta que no todos los pacientes tienen las posibilidades econmicas de costearse un tratamiento correctivo con aparatologa fija por los altos costos que este tipo de tratamiento que esto conlleva, por mejor voluntad que pueda tener el ortodoncista los costos de los materiales a veces son inalcanzables para algunos estratos de la poblacin, sin embargo el uso de aparatos removibles puede ser una alternativa viable para estos casos y el tratamiento temprano de las maloclusiones con este tipo de aparatos puede llegar a solucionar el problema a niveles satisfactorios, minimizando la necesidad de usar aparatos fijos o creando oclusiones aceptables que permitan un buen funcionamiento del sistema masticatorio con una aceptable calidad esttica. Es por esto que la preparacin del odontlogo general y del odontopediatra en este campo es indispensable para solucionar los problemas de maloclusiones en los estratos ms pobres de nuestra poblacin.

El consentimiento del paciente: al paciente debe suministrrsele suficiente informacin acerca de sus problemas , de las alternativas de tratamiento y de los riesgos implcitos en cualquier tratamiento de ortodoncia, de esta manera el decidir de manera voluntaria y sin coacciones el tipo de tratamiento que desee realizarse, adems de esto los profesionales de salud que trabajan en actividades docentes y deseen utilizar los registros de sus pacientes con fines educativos o de investigacin deben solicitar al paciente un consentimiento informado que autorice al profesional al uso de ese material.

La retencin final del tratamiento: dentro de la planificacin del tratamiento el paciente debe ser informado de la necesidad del uso de una retencin de los movimientos para garantizar la durabilidad de los resultados obtenidos.

TENIENDO EN CUENTA LO ANTERIOS COMENZAMOS NUESTRO PLAN DE TRATAMEINTO HACIENDO NUESTRO ANALISIS CEFALOMETRICO.

1.- Realizamos la cefelometra de Steiner

2.- Medimos planos, ejes, y ngulos 3.- COMPENSAMOS, CON LA TABLA DE COMPENSASIONES DE STEINER

4.- LLENAMOS NUESTRA HOJA DE DIAGNOSTICO

5.- Lo convertimos a inclinaciones para eso hacemos la siguiente formula y revisamos la tabla de inclinaciones.

6.- YA TENIENDO LOS VALORES EN INCLINACION REVISAMOS LA SIGUIENTE TABLA PARA VER LA PREINCRIPCION DE BRAKETS Y CON EL ARCO QUE FINALIZAREMOS.

Tabla para determinar el torque efectivo

DesignacinGrado del ngulo71217

16x2221.9-14.9-10.9-4.9

17x1732.1-25.1-21.1-15.1

17x2218.7-11.7-7.71.7

17x2515.5-8.5-4.51.5

18x1819.4-12.4-8.4-2.4

18x2214.2-7.2-3.22.8

18x2511.9-4.9-0.95.1

19x259.6-2.61.47.4

21x215.11.95.911.9

21x254.12.96.912.9

21x283.73.37.313.3

21.5x2525.2915

7.- REALIZAMOS LA ELECCION DE LOS ARCOS Y LOS BRACKETS

ANDREWS 21.5 X 28 = 5.2 19 X 25 = - 2.6

ROTH 21 X 21 = 5.9 18 X 22 = - 3.2

MBT 18 X 25 = 5.1 17 X 25 = - 1.7

8.- SI REALIZAMOS EXTRACCIONES, LO REVISAMOS EN NUESTRA TABLA DE RETRACCCION PARA ANCLAJE.

BTP444.82.2

444.52.5

553.53.5

554.13.9

336.11.9

335.51.5

227.01.0

225.41.0

662.867.14

663.648.33

119.00

1160

9.- REALIZAMOS LA RESTA DEL ESPACIO QUE TENEMOS POR LAS EXTRRACCIONES V/S EL APINAMIENTO.

EXTRACCIONES

44

44

ACCION

4.84.8

4.84.8

APIAMIENTO

2.52.5

44

ESPACIO RESIDUAL

2.32.3

. 8 . 8

DQM

DQM

CONCLUSIONES

Al realizar este trabajo, nos damos cuenta de la importancia de realizar nuestro plan de tratamiento antes de comenzar a atender al paciente y que tenemos que tener en cuenta para poder dar un diagnstico , que necesitamos el estudio de ortodoncia completo, y realizar un examen intraoral y extraoral de nuestro paciente, para de esta manera contar con ms datos que nos ayuden a llegar a nuestro diagnstico, otra cosa muy importante que siempre tenemos que tener en cuenta , es conocer que es lo que no le gusta a nuestros pacientes de sus dientes, para nosotros poder orientarlos e informarlos s; su tratamiento, se corrige solo con tratamiento de ortodoncia o si es necesaria la ciruga y si l est dispuesto o si cuenta con la posibilidad de operarse y ya con estos datos entonces dale el tratamiento ideal , y sobre ese diagnstico , realizar nuestro plan de tratamiento y comenzar a atenderlo, algo que no debemos dejar de lado es que siempre nuestros pacientes nos tienen que firmar que estn de acuerdo con el tratamiento y si es menor de edad que lo hagan los padres , para que durante el tratamiento no haya malos entendidos.

BLIBLIOGRAFIA

1.- es.slldeshare.net/eloger/plandetratamiento-8453739.

2.- Plan de tratamiento en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar. www.ortodoncia.ws-ARTICULOSPUBLICADOSANO2010.

3.-Manual de Ortodoncia Interceptiva Facultad de Medicina. www.med.ufro.c/Recursos/ortodoncia/imagenes/manual%20Dg.Pdf.(2).

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