TRABAJOS DEL PRIMER CONGRESO LATINOAMERICANO DEL TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) PSIQUIATRÍA ORGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA MÉXICANA, A.C. SUPLEMENTO EPOCA 2, VOL. 23, NÚM. S-2

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) Francisco de la Peña1, Luis Anguiano Rohde2, Claudio Michanie3, Rafaela Linarez4, Ricardo García5, Juan Carlos Reséndiz6, Arturo Mendoza1, Lino Palacios7, Rosa Elena Ulloa8

CONCLUSIONES La actual clasificación del TDAH tanto del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Mentales) como de la CIE (Clasificación Internacional de las Enfermedades) son similares, sin embargo es necesario que unan más sus criterios para fines de homogeneización. Es probable que los criterios diagnósticos establecidos se modifiquen con el objetivo de no sobre-representar conductas y que se integre el concepto de dimensionalidad del padecimiento. El constructo de TDAH y de los problemas externalizados en su conjunto es mundialmente reconocido y no depende de factores culturales. Existe solo cierta estabilidad temporal entre los subtipos del TDAH a lo largo del ciclo vital y es necesario contar con una visión longitudinal y no transversal de las manifestaciones, para entender la evaluación del TDAH en cada persona. Aunque se reconoce clínicamente por separado a un subgrupo de sujetos con TDAH-I (lentitud, Olvidadizos, soñolientos, apáticos, con tendencia a soñar despiertos, se describen como perdidos en sus pensamientos, desmotivados como si estuvieran en las nubes o bien confundidos) y “Tempo cognitivo lento”, es necesaria mayor investigación antes de incluirlo como una categoría independiente. La comorbilidad del TDAH con otros padecimientos psiquiátricos es mas la regla que la excepción, se presenta con trastornos del aprendizaje, y comorbilidades con padecimientos externalizados e internalizados, en particular se han estudiado las comorbilidades con TD (trastorno disocial) y trastorno bipolar como subgrupos con los que cada vez se cuenta mayor evidencia científica para su subcategorización, la comorbilidad con TUS (trastorno por Uso de Sustancias) requiere de mayor investigación. La falla en el funcionamiento global y del deterioro en el nivel previo de acción en lo académico, lo social y lo familiar, son los indicadores en la

severidad en el TDAH. Existe videncia científica para establecer que la edad de inicio para el TDAH deberá ser considerada no solo cuando inicie antes de los 7 años sino en cualquier momento de la infancia y la adolescencia; para las mujeres es probable que se establezcan criterios específicos de género ante los subtipos que se presentan. 1.- Psiquiatra de niños y Adolescentes, México 2.- Psiquiatra de niños y Adolescentes, Brasil 3.- Psiquiatra de niños y Adolescentes, Argentina 4.- Psiquiatra de niños y Adolescentes, Venezuela 5.- Psiquiatra de niños y Adolescentes, Chile 6.- Neurólogo Pediatra, México 7.- Psiquiatra de Adolescentes, México 8.- Psiquiatra, México

ETIOLOGÍA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Hugo Ceja Moreno1, Joaquín Peña2, Mitrala Juárez3, Ximena Carrasco4, Ricardo Sevilla1, Josefina Ricardo5, Luis Almeida6, Enrique Menzano7, Eduardo Barragan1

CONCLUSIONES El estudio de la etiología del TDAH involucra diferentes áreas, las biológicas y las ambientales. Dentro de las biológicas las causas genéticas han sido ampliamente estudiadas a través de estudios familiares, de gemelos, de adopción, de ligamiento y de genes candidatos; la heredabilidad para este padecimiento puede explicar hasta el 75% al 80% de la varianza y los genes relacionados de forma mas importante han sido lo dopaminérgicos, sin embargo falta estudiar otros como los norepinefrínicos y los serotoninérgicos. Existe una alteración estructural frontoestriatal en los pacientes con TDAH. Los estudios con neuroimágenes funcionales y no funcionales demuestran una reducción global significativa en el conjunto del cerebro de quienes padecen el TDAH y en regiones específicas: regiones anteriores del frontal derecho, del núcleo caudado, de las regiones del globos paullidos y del cerebelo. Se han asociado algunos factores neurológicos y neurofisilógicos en la etiología del TDAH sobre todo por lesiones en la corteza cerebral. Dentro de las causas ambientales que se han vinculado a la etiología del TDAH se encuentran: tabaquismo y consumo de alcohol materno durante el embarazo, distocias durante el nacimiento, y los niveles elevados del plomo. La interacción genético ambiental es una de las mejores explicaciones en la etiología del TDAH.

1.- Neurólogo Pediatra, México 2.- Neurólogo Pediatra, Venezuela 3.- Psiquiatra de niños y Adolescentes, México 4.- Neurólogo Pediatra, Chile 5.- Neurofisióloga, México 6.- Psiquiatra, México 7.- Neurólogo Pediatra, Argentina

COMORBILIDAD EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH): DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Matilde Ruiz1, Andrea Abadi2, Patricia Romano3, Fernando Zan2, Félix Higuera3, Laura Viola4

RESUMEN El presente artículo revisa el rubro de la comorbilidad en el TDAH, se resalta en particular la comorbilidad con los trastornos emocionales: depresión, bipolar, y ansiedad, así como con problemas de la conducta disruptiva como el problema negativista. Se comentan los aspectos principales de la comorbilidad del TDAH con trastornos del aprendizaje, tics, trastorno por uso de sustancias, trastorno del dormir y enuresis Palabras claves: comorbilidad, TDAH, negativista, bipolar ansiedad, depresión. INTRODUCCIÓN La prevalencia del TDAH es de 10,15% en Venezuela, en Porto alegre Brasil en jóvenes entre los 12-14 años del 5.8% y en Uruguay del 3.7% (Viola comunicación personal). En una población de Niteroi, Brasil de 461 niños con edades entre 6-12 años, la prevalencia del TDAH fue 13%. Diversos estudios epidemiológicos documentan elevados rangos (65%) de comorbilidad psiquiátrica y trastornos de aprendizaje en pacientes con TDAH (22). Los pacientes con trastornos comórbidos suelen tener síntomas mas graves y persistentes, con mayores complicaciones y consecuencias y pueden estar presentes desde edades tempranas. En una población escolar (N=102) con TDAH estudiada por Ulloa y Cols en un hospital psiquiátrico de la Ciudad de México se identificaron 5.19+/-2.13 comorbilidades por sujeto, predominaron el TDAH combinado (TDAH-C) comórbido con Trastorno Negativista y Desafiante (TND) y el Trastorno Disocial (TD)

TRASTORNO DEL ÁNIMO Los trastornos del ánimo incluyen el trastorno depresivo mayor, al trastorno bipolar y los trastornos ansiosos. Trastorno Depresivo Mayor El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) o simplemente depresión tiene una frecuencia de 0.3% en preescolares, 1-2% en escolares y 5% en adolescentes de población general. En el TDAH de depresión se presentan en el 15% -75%, diversos estudios demuestran que no es una asociación artificial, y que los síntomas no se identifican tempranamente. El rango de depresión en escolares con TDAH es del 29% y se incrementa al 45% en adolescentes. La asociación de TDAH y bipolaridad en escolares es del 11% vs. 1.8% población general. En una muestra de 129 adolescentes de población clínica entre 13-19 años en México un 38% presentaba TDM, y de esa población 54% presentaba comorbilidad con TDAH. El tratamiento con TDAH y TDM comórbido debe ser implementado por un especialista, puede iniciarse con Atomoxetina (sola o asociada con Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) evaluando de cerca los efectos colaterales), estimulantes mas ISRS, Bupropion, o antidepresivos triciclitos (ADT) ( el uso de ADT requiere monitorización electrocardiográfica continua), sin embargo frecuentemente se requiere de tratamientos combinados utilizando ISRS en escolares y adolescentes y/o ADT, asociado a estimulantes y/o atomoxetina. La comorbilidad simultanea del TDAH con TDM y TD se asocia con un aumento en la conducta desinhibida, abuso de sustancias, violencia y suicidio, a la ves que suelen se mas refractarios al tratamiento. Existe poca información acerca de dicha comorbilidad. Se han identificado cuatro factores de riesgo psicosocial que se asocian a tres trastornos y se interrelacionan entre sí, son: Padres coercitivos e inconsistentes, ambiente familiar adverso, dificultades académicas y problemas en las relaciones con los pares.

Trastorno Bipolar (TBP) El tema del TBP en la infancia es difícil de precisar. Se sabe que es una enfermedad mental crónica que afecta a personas de cualquier edad, y que ha sido ampliamente estudiada en la población adulta. A la fecha no existe un criterio diagnóstico dentro del DSM IV exclusivo para población infantil, así 12 estudió la presencia comórbida de TDAH con TBP y trastorno disruptivos de la conducta en una muestra de 73 pacientes de 25 años de edad o menores, cuyo primer cuadro bipolar fue previo a los 18 años. Encontraron una frecuencia baja de TDAH, TD y TND en pacientes con TBP. Aquellos con TBP comórbidos con trastornos disruptivos de conducta tuvieron un inicio mas temprano del TBP comparativamente con los que no tuvieron algún tipo de trastorno disruptivo de conducta comórbido. En cuanto al TBP, el curso de los episodios tuvo una

presentación típica: inicio claro de los síntomas bipolares mas tardíamente que los de TDAH. El episodio índice fue manía. Estos autores sostienen que el TBP de inicio temprano tiene un curso errático; con síntomas como la irritabilidad, hostilidad y agresividad verbal y física, como los mas prominentes, y con marcados cambios durante el día. Debido a la cronisidad muchas ocasiones se sobrepone o se asocia al TDAH, al TND, y al TD haciendo aún mas complejo el diagnóstico y el tratamiento. Masi también evaluó 98 niños y adolescentes entre 8 y 18 años de edad, con diagnóstico de TBP con seguimiento por 6 meses. El 37.8% de la muestra tuvo un diagnóstico de TDAH comórbido; la edad media de inicio del TDAH fue de 3.7 años+/-1.1 años mientras que la edad media de inicio del trastorno bipolar fue de 10.0 años+/- 3.2 años. Los sujetos con trastorno bipolar y TDAH comórbido fueron predominantemente hombres y de menor edad, comparados con los sujetos no comórbidos con TDAH. Igualmente la edad de inicio TBP, en esta población fue mas temprana ( antes de los 12 años ) 12. Algunos reportes norteamericanos señalan que entre el 70% -90% de prepúberes y 30%-40% de adolescentes con TBP presentan TDAH comórbido. La población pediátrica con TDAH es mas comórbida para el TND y el TD que aquellos con trastorno de pánico. El TDAH es una comorbilidad frecuente entre los niños con TBP y su presencia influye en la edad de inicio, en la fenomenología, en la comorbilidad y en el curso del TBP 7,10. Estos pacientes deben ser canalizados a un especialista, el tratamiento farmacológico combinado es frecuentemente necesario, se utilizan estimulantes y/o un estabilizador del ánimo (Ácido Valproico, Carbamacepina, Lamotrigina, Litio) y/o antipsicóticos atípicos como la Respiridona 19. Los reportes de la literatura, no permiten establecer consensos ya que hay variaciones importantes en el tipo y tamaño de las muestras, la edad de los pacientes, y los instrumentos diagnósticos utilizados

Trastornos de Ansiedad

Existen algunos reportes donde se evalúa la literatura sobre TDAH comórbida con Trastornos de Ansiedad (TA) de 1998 al 2006. El TDAH se asocia con TA EN CERCA DEL 25% en la mayoría de las muestras, aunque del 5% al 15% de la población infantil tendrá un TA, entre 15% a el 35% de niños con TDAH también manifestará ansiedad significativa. Otros estudios sitúan una prevalencia de los TA comórbida con TDAH del 25% al 50%. Los síntomas de ansiedad se expresan con manifestaciones cognitivas (incluyen rumiación, pensamientos catastróficos y aprehensión), afectivos (labilidad emocional), físicos dolores y quejas somáticas) y del coportamiento ( berrinches, búsqueda de atención, rituales, sobre dependencia). Los pacientes con TDAH desarrollan principalmente el Trastorno de Ansiedad de Separación, las Fobias, el Trastorno de Ansiedad Generalizada y Mutismo Selectivo. Algunos de estos síntomas se traslapan con los del TDAH. El modelo de la inhibición ejecutiva establece que en la inhibición cognitiva el organizador ejecutivo del comportamiento es deficiente en el TDAH, esto puede conducir a la ansiedad por numerosos mecanismos, por que la inhibición es

integral al comportamiento social, un déficit en esta inhibición conduciría a problemas familiares y malas relaciones que alternadamente pueden conducir TA. Según lo anterior, la ansiedad en el TDAH puede empeorar mas adelante a lo largo de la vida, cuando el comportamiento cada vez más se basa en el planeamiento y el control del proceso cognitivo. Además si la cognición general se desorganiza debido a la función ejecutiva, esto puede así mismo conducir a una sensación de ansiedad psíquica independiente de señales externas. Se ha encontrado que la ansiedad en el TDAH puede a) inhibir parcialmente la impulsividad y los déficits de inhibición de la respuesta, b) empeorar los déficits en la memoria activa y c) tal vez diferenciar cualitativamente mas tipos de fobia por ansiedad vistos en muestras puras de ansiedad. Al examinar los subtipos de TDAH, aquellos que cursan con indicadores de tempo cognitivo lento, muestran fuertes correlaciones con indicadores de ansiedad. La comprensión de la naturaleza de la comorbilidad entre el TDAH y los TA se puede obtener observando la posible comorbilidad entre el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el TDAH, factores de riesgo compartido para TDAH y la ansiedad y los modelos patogénicos actuales del TDAH. El tratamiento de TDAH y los TA comórbidos debe ser iniciado por un especialista frecuentemente se requieren tratamientos combinados utilizando ISRS en escolares y adolescentes y/o ADT en escolares, bupriopon en adolescentes asociado preferentemente a atomoxetina y en segunda línea a estimulantes.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DISRUPTIVA

Trastorno Negativista Desafiante El TND se presenta en el 30%-50% de los pacientes tanto en muestras clínicas como epidemilógicas. El TND es tal vez una de los trastornos mas frecuentes que se presentan en la consulta diariamente. Este se caracteriza por un patrón conductual negativista, hostil y desafiante persistente de inicio entre los 4-5 años. Cuando el TND y el TD están asociados al TDAH los pacientes tienen mayor agresividad y suelen persistir los síntomas por mas tiempo y el riesgo de evolucionar a un TD es mayor. Estos hallazgos son congruentes con la hipótesis que el TND sería un expresión subsindromática del TD aunque asimétrica, ya que frecuentemente el TD está precedido por el TND, sin embargo no todos los TND evolucionan con un TC. La mayoría de los autores coinciden en que el TND, está dentro del espectro fenomenológico de los trastornos externalizados. El sustrato neurobiológico estaría asentado en el área de la corteza prefrontal y los neurotrasmisores involucrados serían la dopamina, serotonina y noradrenalina, incluyendo bajos niveles de cortisol y altos niveles testosterona. Dentro de los factores que generan conducta disruptiva se interrelacionan aspectos genéticos y ambientales (adversidad social temprana, trastornos del comportamiento), que producen deficiencias neurobiológicas, cognitivas y emocionales las cuales determinan el desarrollo del comportamiento antisocial. La combinación de TDAH con TND es un

factor de mal pronóstico, y de hecho el TDAH es un factor que facilita la aparición de TND, y a la inversa los niños con TND que presentan TDAH es el 14% En Argentina se ha encontrado TND en el 38% de las poblaciones con TDAH estudiadas el tratamiento debe incluir medidas psicoeducativas a los padres y maestros, los estimulantes son fármacos de primera línea seguidos de atomoxetina y alfa adrenérgicos, en casos severos puede requerirse de terapia farmacológica combinada. El tratamiento con atomoxetina a dosis de 1.8mg/kgdía reduce significativamente los síntomas de TDAH tanto en pacientes con TND como sin comorbilidad

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Los pacientes con TDAH tienen un desarrollo académico inferior al de sus pares, tienen mayores índices de repetición y menores calificaciones requieren de mas apoyos pedagógicos. Algunos de ellos por trastornos específicos del aprendizaje, la frecuencia oscila entre 10-92%. Los trastornos de aprendizaje son etiológicamente independientes del TDAH y puede co-ocurrir. Del Homme determina la presencia de trastornos específicos de la lectura, las matemáticas y la escritura en pacientes con TDAH con un fuerte componente familiar. Datos de prevalencia en Venezuela, Maracaibo reportan a pacientes con TDAH en el 7.19% y de éstos el 50% con problemas académicos o de aprendizaje en la versus el 7% encontrado en la población control. El tratamiento en éste grupo de pacientes incluye fármacos de primera línea para el manejo de TDAH (estimulantes) y atomoxetina (2a línea) y apoyo pedagógico específico.

TICS Este trastorno no contribuye a la disfunción del TDAH, mas que por las alteraciones sociales que los movimientos condicionan, sin embargo con tics se tiene una mayor frecuencia de trastornos sociales y del comportamiento. El síndrome de Guilles de la Tourette (GT) es altamente comórbido con TDAH involucrándose un traslape entre factores neurobiológicos genéticamente determinados. En el GT existe frecuentemente conducta obsesivo compulsiva, trastornos conductuales y sociales que incrementan el grado de discapacidad del TDAH cuando coexisten. El tratamiento incluye medicamentos como la atomoxetina. Los estimulantes como el metilfenidato no están contraindicados, aunque es controversial que pueden eventualmente incrementar los tics. Los medicamentos alfa adrenérgicos, los ADT y los antipsicóticos atípicos pueden tener un efecto benéfico en 3a línea.

TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS Datos de diferentes estudios retrospectivos indican que los jóvenes y adultos con TDAH tiene un riesgo incrementado para fumar, usar y abusar de sustancias en la juventud; esto es cierto en particular en pacientes con TDAH+TBP, TDAH+TD, quienes además tienen un inicio más temprano -16 años vs 17-22. El 15-25% de pacientes con abuso de alcohol y drogas tiene TDAH de manera comórbida, y pareciese que el TDAH es por sí mismo un factor de riesgo para abuso de sustancias. También estos pacientes tienden a volverse dos veces más rápidamente adictos al tabaco que pacientes sin TDAH y mantienen por mayor tiempo su adicción. Tienen también mayor riesgo de psicopatología asociada. Prefieren drogas al alcohol y el abuso de cocaína y estimulantes no está sobre representado en este grupo de pacientes. El tratamiento incluye manejo de grupos de autoayuda y tratamiento farmacológico con fármacos como: Atomoxetina, Bupropion, Modafinil, Clonidina, y Guanfacina, y en segunda línea en casos selectos se puede utilizar Metilfenidado o Anfetaminas.

TRASTORNOS DEL DORMIR

El insomnio crónico inicial se presenta en el 28% de los pacientes con TDAH sin medicación, contra el 8%-15% de los pacientes controles. El insomnio es un problema severo que afecta el ánimo, el comportamiento y la cognición, por lo que puede simular o exacerbar los síntomas del TDAH. El trastorno del sueño se ha asociado a problemas conductuales relacionados con higiene de sueño, hiperactividad, conducta negativista y desafiante y a una alteración cicardiana que involucra la secreción de melatonina. Se ha demostrado disminución del patrón de sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) en algunos de estos pacientes. En población de adolescentes y adultos se informa también sobre síndrome de piernas inquietas (SPI) y apnea de sueño condicionantes. La evaluación de meta análisis demostró que los pacientes con TDAH tienen mayor frecuencia de SPI, sin embargo no se pudo concluir que la edad, el género o las comorbilidades tengan algún papel determinante en las características del dormir en los pacientes con TDAH. El tratamiento para este grupo de pacientes incluye medidas de higiene del dormir, evitar bebidas estimulantes en la tarde noche, actividad deportiva relajante, de primera línea para el TDAH indicar atomoxetina; puede usarse por tiempos cortos la melatonina y clinidina con dosis nocturnas.

ENURESIS Del 15% al 30% de los niños enuréticos tienen TDAH, 22% son inatentos y tienen poluria nocturna, una comorbilidad frecuente es el TND. El tratamiento del TDAH es inicialmente con estimulantes y se utilizan medidas conductuales y alarma nocturna; en caso de respuesta insuficiente se indica desmopresina. También existen reportes sobre el uso de ADT. Hay informes sobre el beneficio atmoxetina para el control tanto de los síntomas de TDAH como de enuresis.

CONCLUSIONES Estudios epistemológicos de diferentes países concluyen que las comorbilidades en el TDAH se presentan en 2/3 partes de los pacientes. La comorbilidad es más la regla que la excepción en los problemas de salud mental, en particular los índices de comorbilidad son elevados para el TDAH con depresión, bipolaridad y ansiedad; los problemas de conducta se presentan de forma frecuente asociados al TDAH es especial el problema negativista y desafiante. El TDAH es altamente comórbido con problemas de aprendizaje, tics, uso de sustancias, trastornos del dormir y enuresis. Es necesaria una evaluación integral de la psicopatología y con visión longitudinal para contar así con una visión clínico completa. 1.- Neuróloga Pediatra, México 2.- Psiquiatra de Niños y Adolescentes, Argentina 3.- Psiquiatra de Niños y Adolescentes, México 4.- Psiquiatra de Niños y Adolescentes, Uruguay

EL FUNCIONAMIENTO COGNITIVO DEL NIÑO TDAH. ORJALES, V; I. DEFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. ED. CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN PREESCOLAR Y ESPECIAL. MADRID, 2005.

La atención es necesaria porque procesar la información que recibimos del entorno es un proceso lento, secuenciado y que requiere esfuerzo.

La conducta desatenta del niño hiperactivo tiene origen cognitivo.

Las últimas investigaciones tratan de determinar el perfil de atención de los niños hiperactivos con el fin de elaborar programas de intervención más específicos: ¿Qué tipo de problemas de atención tiene el niño hiperactivo?, ¿tiene dificultades en mantener la atención durante tiempo prolongado?, ¿depende su atención de la dificultad de la tarea o de los sentidos que intervengan (visual, auditivo, etc.)?, ¿es por el contrario, un problema de motivación, o existe una dificultad en procesar distinta información al mismo? Estas y otras preguntas se formulan los investigadores en un intento de especificar el problema. No obstante, los resultados encontrados hasta el momento son muy diversos, y, en ocasiones hasta contradictorios.

Es muy probable que la falta de acuerdo entre los investigadores se

deba a dos razones básicas: 1º. la atención es una compleja función neuropsicológica de difícil estudio y, 2. la variabilidad de los niños hiperactivos puede dar lugar a un sinfín de razones por las que los niños no atienden de forma adecuada .

En la actualidad, parece que la mayoría de los autores se inclinan

por afirmar que los niños hiperactivos no tienen una menor capacidad de atención que los niños normales (Shachar y Logan, 1990), sino que estos niños difieren en la forma en que focalizan y dirigen su atención. No se trataría tanto de un déficit de atención en sí mismo como de una disfunción en la atención (Raine y Jones, 1987; Calaynes y Polaina- Lorente, 1997b).

Es importante por tanto, elaborar un perfil individualizado de las

alteraciones cognitivas específicas e individuales de cada niño con TDAH. Con fines de orientación diagnóstica, presentamos a continuación,

algunas de las dificultades atencionales que, con mayor frecuencia, se observan.

Dificultad de la Atención Controlada frente a la Automática

Para entender las dificultades de atención del niño hiperactivo tenemos que distinguir entre procesamiento automático y controlado. Cuando una tarea es nueva o no ha sido bien aprendida realizamos un procesamiento controlado, toda nuestra corteza cerebral está concentrada en la realización de la tarea y eso requiere un esfuerzo. Cuando la tarea no es difícil o ya es conocida, podemos relegar esa función a sistemas automáticos realizando un menor esfuerzo. Es lo que ocurre con los conductores novatos, no permiten que se les hable mientras están conduciendo porque atender a la conversación les obligaría a relegar la conducción a sistemas automáticos para los que todavía no están preparados. Cuando la tarea es conocida y bien aprendida procesamos automáticamente y ello nos permite, por ejemplo, mantener una discusión en el coche mientras atendemos automáticamente a la conducción. Experimentalmente se ha comprobado que los niños TDAH muestran un buen rendimiento en pruebas de procesamiento automático y peor rendimiento en aquellas que requieren esfuerzo, las de procesamiento controlado (Borcherding y col., 1988), Por ejemplo, en una investigación realizada hace unos años, se observó que los niños TDAH no cometían errores al clasificar una baraja de cartas con figuras geométricas siguiendo un criterio sencillo que en los niños mayores es automático (separar los círculos y cuadrados en dos montones), Sin embargo, si la consigna se hacía más compleja, obligando a un procesamiento no automático (por ejemplo, “separa por un lado cuadrados grandes junto con círculos pequeños y por otro, círculos grandes con cuadrados pequeños”), los niños hiperactivos cometían el mayor número de errores (Orjales, 1991). El niño hiperactivo parece tener más dificultades en adaptar una nueva tarea a nuevas consignas y mantener un buen rendimiento cuando la tarea es compleja. No se ha probado experimentalmente, pero cabría preguntarse si los niños hiperactivos tienen mayor dificultad no sólo para realizar tareas no automatizadas, sino también para convertir en automático procesos que en principio son controlados.

Dificultad en procesar varios estímulos en forma simultánea

A este proceso se le llama atención focalizada y obliga al niño a seleccionar la información de entre los distintos estímulos que recibe, aquellos que son más relevantes para realizar la tarea. Se ha comprobado que el rendimiento de los niños hiperactivos es peor cuantos más estímulos irrelevantes presente la tarea que se le ha encomendado (Zentall, 1985). Este aspecto puede ser muy relevante a la hora de diseñar materiales o actividades para estos niños. Este aspecto puede ser muy relevante a la hora de diseñar materiales o actividades para estos niños. Es popularmente aceptado que un niño hiperactivo al que le cuesta trabajo mantener la atención debe disponer de un material muy motivante, lleno de dibujos, colores

y actividades. Sin embargo, debemos tener en cuenta que un exceso de estímulos irrelevantes, por motivadores que parezcan, puede dificultar enormemente su rendimiento.

Dificultad en distinguir los estímulos relevantes de los irrelevantes La siguiente investigación puede aclararnos éste aspecto. Se entregó una baraja con figuras geométricas a un grupo de niños hiperactivos y se les pidió que clasificasen las cartas en montones atendiendo a la FORMA de las figuras (estímulos relevante). La tarea debía realizarse en el menor tiempo posible. Cuando las cartas no presentaban estímulos irrelevantes (no cambiaban el color o la posición) los niños hiperactivos tuvieron el mismo éxito que los niños no hiperactivos. No obstante, si la baraja de cartas incluían estímulos irrelevantes (distractores), como el que las figuras cambiasen de color, de posición o de tamaño, los niños hiperactivos cometían muchos más errores. Esto indica que los niños hiperactivos dependen en mayor medida de las características de las figuras.

Dificultad para mantener la atención de forma continuada

Se ha demostrado que los niños hiperactivos tienen peor rendimiento en las pruebas largas. La mayoría de las investigaciones constatan que los niños hiperactivos en comparación con los niños no hiperactivos no tienen más dificultades para concentrar su atención en tareas simples, pero sí tienen dificultades para mantener este grado de atención durante períodos largos de tiempo. Este hecho hace referencia a dificultades en los procesos de alerta y vigilia y en la incapacidad para inhibir la distracción en las tareas que demandan un procesamiento continuado (Sainz, Mateos y González, 1988). Para realizar estas investigaciones se utilizan tareas de vigilancia (estar atento y alerta a un estímulo) y de tiempo de reacción (tiempo que tarda en dar respuesta ante un estímulo). Estas investigaciones parecen probar, pues, la existencia real en los niños hiperactivos de un déficit en el procesamiento de estímulos de forma continuada en un tiempo prolongado de tiempo.

Dificultad en aprender y recordar lo aprendido por procesar la información de forma más superficial La información es aprendida y recordad de a más fácilmente si ha sido procesada de forma significativa (con sentido para nosotros) y durante un largo período de tiempo (estudiándola varias veces); o cuando el niño establece una relación entre la información que quiere recordar y las estrategias que utilizó para aprenderla (“recuerdo esto porque me lo aprendí con este truco que era muy divertido”). Por el contrario si la información ha sido procesada sin sentido (de memoria), demasiado rápidamente o de forma desorganizada, se almacena de forma temporal en la memoria en inmediata y no llega a almacenarse en la memoria a largo plazo. Los niños hiperactivos utilizan para aprender estrategias simples, propias de niños mucho más pequeños. Por ejemplo, si se les pide que traten de recordar una lista de palabras, las procesan más por su sonido que por su significado. Esto puede explicar, en cierto modo, por qué cuando se comparan niños normales e hiperactivos no se encuentran diferencias en las tareas de recuerdo inmediato, pro sí en las de recuerdo retardado (largo plazo).

Mayor sensibilidad a las variaciones del contexto o del ambiente de trabajo El rendimiento de los niños TDAH es mucho más susceptible a las modificaciones de entorno, Esto sucede tanto en el plano cognitivo como en el comportamental y emocional. En el plano cognitivo ya hemos visto que se confunden más con la información irrelevante dispersándose y cometiendo mayor número de errores. En el plano comportamental, su comportamiento y su rendimiento es mejor si el profesor se encuentra presente en el aula que si está fuera, cometen menor numero de errores si trabajan cara a la pared que si están sentados en torno a otros niños, se aceleran más si el ambiente es estresante (ruido, colores, movimiento…) que si es tranquilo, etc. En el plano emocional, dependen en mayor medida de la aprobación de los adultos, son menos autónomos y más susceptibles de cambios de humor y actitud en función de la estabilidad emocional del hogar o de la clase.

Estilos de procesamiento cognitivo inadecuados para el aprendizaje escolar Los estilos cognitivos se refieren a la forma específica en que las personas perciben y procesan la información. No se considera una deficiencia, sino un estilo que puede facilitar o dificultar el aprendizaje y la percepción del mundo que nos rodea. Los estudios realizados con niños hiperactivos parecen determinar que este grupo de niños tiende a tener mayores dificultades escolares porque tienen estilos cognitivos ineficaces para el rendimiento escolar. Todos son los estilos cognitivos que nos interesa estudiar en los niños hiperactivos:

Si poseen un estilo cognitivo impulsivo o reflexivo

Si poseen un estilo dependiente del campo perceptivo o independiente

Si posen flexibilidad o rigidez cognitiva Por lo general los niños hiperactivos tienen un estilo cognitivo impulsivo, dependiente de campo perceptivo (es decir, su pensamiento es poco analítico) y cierta rigidez cognitiva. Veamos estas características con más detenimiento.

El predominio del procesamiento impulsivo sobre el procesamiento reflexivo

En este apartado nos referiremos a la impulsividad cognitiva (estilo cognitivo impulsivo), es decir, a la rapidez, inexactitud y pobreza en los procesos de percepción y análisis de la información de los niños hiperactivos y análisis de la información de los niños TDAH cuando se enfrentan a tareas complejas. Como ya mencionamos anteriormente, esta impulsividad cognitiva no siempre está presente en los niños comportamentalmente (responde antes de que se termine la pregunta, insulta antes de saber si es a él al que han mencionado, pega antes de enterarse por qué le han empujado, etc.) y ser reflexivo cuando trabaja (lee despacio las instrucciones de las fichas, piensa el camino que va a seguir antes de empezar a hacer un laberinto, pregunta si tiene dudas respecto a las instrucciones, etc.). Antes de hablar de impulsividad cognitiva hay que aclarar un nuevo concepto que se denomina impulsividad evolutiva. Todos los niños evolucionan desde una impulsividad cognitiva propia de la inmadurez a la reflexividad cognitiva de la edad adulta. En el caso del niño hiperactivo, la

evolución es más lenta, es decir, muestra durante mucho más tiempo un modo de pensar, de procesar la información impulsivo.

El predominio del procesamiento global (poco analítico) del niño hiperactivo La independencia de campo perceptivo se refiere a la capacidad del sujeto para percibir independientemente de la organización del campo perceptivo circundante, es decir, el grado en que la persona percibe una parte del campo visual, un dibujo, por ejemplo; como un todo independiente, más que como una parte misma de ese campo. La dependencia-independencia del campo perceptivo, la vamos a entender como el grado en que la persona percibe una parte del campo perceptivo, como separado del contexto que lo rodea, en vez de hacerlo como si estuviera incluido en él, o, lo que es lo mismo, el grado en que la persona percibe de manera analítica,

La falta de flexibilidad cognitiva en el procesamiento de la información

Es la habilidad para cambiar rápidamente, y de forma apropiada, de un pensamiento o acción a otro de acuerdo con las demandas de la situación (Grattan y Eslinger, 1990). La flexibilidad cognitiva implica dos procesos: 1º frenar una respuesta activada, (inhibición de la primera respuesta), y 2º, la habilidad para ejecutar una respuesta alternativa más adecuada a la situación (activación de una nueva respuesta). En resumen podemos decir, que los niños TDAH reúnen características cognitivas que en gran medida dificultan el buen rendimiento intelectual: son dependientes de campo, es decir, poco analíticos, carecen de flexibilidad cognitiva y trabajan de forma impulsiva. Estos tres estilos cognitivos que tan poco favorecen su rendimiento escolar debe ser modificados a través de un apoyo específico.

Dificultades para organizar la información Debido a las dificultades atencionales de los niños hiperactivos, una de sus características principales es la dificultad para organizar la información. Ya hemos dicho antes que los niños TDAH tienen dificultad para discriminar la información relevante de la información secundaria, su impulsividad hace que tomen decisiones en función de datos pobres y la flexibilidad cognitiva puede parcializar el procesamiento y la elaboración de la información. Por ésta razón su

pensamiento parece ser caótico y desordenado, y necesitan más pautas de organización del exterior y un seguimiento y refuerzo continuado.

Falta de estrategias de solución de problemas

Los niños TDAH, aplican menor número y variedad de estrategias de solución de problemas. Por ejemplo, resuelven los rompecabezas tomando al azar piezas y funcionando por ensayo y error de una forma poco sistemática, o arman el rompecabezas siguiendo una sola estrategia, aunque ésta no resulte eficaz.

Dificultades de aprendizaje: ¿fracaso escolar?

No todos los niños TDAH tienen trastornos de aprendizaje, ni todos los niños con trastornos de aprendizaje tienen TDAH. No obstante los problemas de atención, la hiperactividad y la impulsividad dificultan el aprendizaje en todos los niños hiperactivos. Cuando no existen dificultades de aprendizaje específicas, es corriente encontrar en el niño hiperactivo un rendimiento insatisfactorio. Es decir, su rendimiento puede ser suficiente como para aprobar, pero resulta insuficiente si pensamos en el nivel que debería tener en función de su capacidad intelectual. Este rendimiento más pobre puede pasar desapercibido en los primeros cursos de primaria y hacerse mucho más patente a partir del tercer curso, cuando la exigencia escolar es mayor.

Dificultades en la comprensión y fluidez lectora

Además de los problemas de atención, los niños hiperactivos pueden tener dificultades de integración del lenguaje (Narbona, 1997). De los niños estudiados por Love y Thompson (1988), dos tercios de ellos tenían dificultades de lenguaje. En relación con estos problemas de lenguaje, se calcula que el 9% de los niños TDAH, tienen problemas de lectura de los que cabría esperar si tenemos en cuenta su capacidad intelectual y su edad (Halpering, Gittelman, Klein y Rudel, 1984). Muchos estudios revelan que los niños hiperactivos, igual que los niños con problemas en lectura no hiperactivos, tienen un cociente intelectual verbal inferior. Pero, además, se ha comprobado que si se comparan dos grupos de

niños normales e hiperactivos que tienen el mismo nivel intelectual verbal, las puntuaciones de lectura de los niños hiperactivos siguen siendo más bajas. Estos problemas de lectura parecen estar relacionados con las características propias del funcionamiento cognitivo del niño hiperactivo. Veamos algunos de los problemas lectores más frecuentes:

Los niños hiperactivos cometen frecuentes omisiones en la lectura. Se “comen “ palabras y sustituyen unas letras por otras.

Su comprensión lectora es deficiente. Los niños hiperactivos no tienen puntuaciones inferiores a los no hiperactivos en vocabulario pero sí en comprensión lectora de textos largos. En la mayoría de los casos porque, debido a la impulsividad y a los problemas de atención, omiten palabras e interpretan mal el contenido de la lectura.

Dificultades en el cálculo y en la resolución de problemas matemáticos

Los niños hiperactivos tienen más dificultades en tareas matemáticas que los niños sin este problema y ello no se debe a un nivel intelectual inferior o a dificultades de memoria. En los estudios que se han realizado con niños hiperactivos de igual capacidad intelectual, se observa un peor rendimiento en el grupo TDAH en tareas matemáticas (Zentall, Smith, Lee y Wieczoreck, 1993). Algunas dificultades se reflejan a continuación:

No suelen tener dificultades cuando se trata de hacer cálculos matemáticos mecánicos, pueden ser buenos en cálculo mental o en multiplicar con cifras sencillas, pero encuentran dificultades para mantener la concentración en cuentas de varias cifras, sobre todo si es “de llevar”.

Son muy comunes las dificultades en solución de problemas matemáticos. Estas dificultades pueden deberse a dos motivos: 1. Dificultades en pasar del pensamiento concreto al pensamiento

abstracto. Cuando la hiperactividad viene asociada a inmadurez general, podemos observar dificultades para realizar operaciones abstractas. Estos niños pueden solucionar problemas matemáticos de igual dificultad que los niños no hiperactivos siempre y cuando se les enseñe a representar gráficamente los problemas matemáticos (mediante un dibujo por ejemlo), para poder así operar con datos concretos visuales o táctiles, reduciendo el nivel de abstracción necesario para su resolución).

2. Existen un buen número de niños hiperactivos que tienen una buena capacidad de abstracción y un buen desarrollo lógico matemático. Estos niños cometen errores en los problemas porque, debido a su impulsividad, leen demasiado rápido la información, saltándose datos relevantes para la comprensión del problema.

En algunos niños hiperactivos, la relativa facilidad para realizar operaciones de cálculo matemático puede hacer que pasen desapercibidas sus dificultades en la comprensión lógica de las operaciones matemáticas más simples durante los primeros años de escolaridad. El niño puede sacar buenas notas en matemáticas en los dos primeros cursos de primaria cuando las operaciones de cálculo matemático se basan principalmente en la memoria y la automatización y los problemas matemáticos son sencillos de representar mentalmente. En general, las dificultades en las pruebas matemáticas dependen de cada niño en concreto y pueden ser debidas a una combinación de factores como la lentitud del cálculo mental (Zentall y Smith, en presa), una menor rapidez vasomotora, un estilo de procesamiento impulsivo, la falta de atención en las pruebas, dificultades de abstracción, malas estrategias en la solución de problemas e incluso una mala calidad en la enseñanza de las matemáticas.

Dificultades de escritura y coordinación

Frecuentemente se ha asociado el TDAH infantil con problemas de coordinación motora. En la actualidad existen datos suficientes como para afirmar que los niños hiperactivos tienen déficits vasomotores, tiempos de reacción motriz mayores (necesitan mayor tiempo para dar respuesta motriz ante la aparición de un estímulo) y cometen mayor número de errores (Zentall y Smith en prensa).

Los niños hiperactivos suelen tener dificultades en actividades de psicomotricidad fina: son torpes para ensartar, modelar con plastilina, colorear en forma controlada, servir agua sin derramarla, tienen dificultades en abrir bolsas y paquetes prensados, en abrochar botones pequeños y hacer el nudo a los zapatos.

Escriben con dificultades. Su letra es mala, excesivamente grande o demasiado pequeña y frecuentemente desorganizada. Si se insiste, puede controlarla de forma adecuada, pero normalmente a costa de ejercer una presión excesiva sobre el bolígrafo. Al cargar tanto, se cansan de escribir y realizan este tipo de tareas con desgana. Además de estas dificultades, su pensamiento es mucho más rápido que su mano, lo que contribuye a empeorar la situación.

La escritura y la ejecución visomotora están influidas por una tercera variable, el mantenimiento de la atención que requiere la práctica, por tanto los niños cometen más errores en función de la longitud de las tareas de copia (Zentall, 1993).

Dadas las dificultades que estos niños tienen para responsabilizarse de su ropa y aspecto, para ser autónomos en las tareas diarias y para responsabilizarse del oren de su cuarto, es lógico que los padres busquen recursos que faciliten estas tarea. De otro modo, las dificultades en la motricidad fina se agravarán y se traducirán en una falta de coordinación manual que afectará a la escritura y dificultará en gran medida su adaptación escolar.

Dificultades para seguir instrucciones y mantener la motivación En los últimos años se han realizado muchas investigaciones dirigidas a mejorar el rendimiento académico de los niños TDAH. De estos estudios se derivan datos muy interesantes:

Los niños hiperactivos mejoran el rendimiento académico si la presentación de la información se realiza de forma rápida (Conte y cols., 1987).

Tienen más dificultad en completar tareas cuando la información que se les da al principio es detallada que cuando es global (Zentall y Gohs, 1984)

Rinden mejor en actividades novedosas libres de detalles irrelevantes (Schroyer y Zentall, 1986).

Su rendimiento es mejor si se les permite responder a la tarea con movimiento y no sólo de forma verbal y estática.

Su rendimiento mejora con la sola presencia de un adulto, aunque este no esté prestando atención a la tarea que está realizando el niño (Van der Meere y col.,1995).

EL DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL DEL NIÑO TDAH

Se desmoralizan con facilidad, cambian frecuentemente de estado de ánimo, no toleran la frustración, les cuesta aceptar sus errores, y culpan con frecuencia a los demás, les cuesta ponerse en el lugar del otro y tener en cuenta sus deseos y sentimientos, se muestran tercos y malhumorados con frecuencia y parecen tener una autoestima muy baja o falsamente elevada. Analizaremos algunos de los comportamientos más frecuentes.. La baja tolerancia a la frustración Indudablemente los niños TDAH, se ven sometidos a mayor número de situaciones frustrantes a lo largo de su desarrollo. Estas frustraciones aumentan considerablemente con la exigencia escolar.

Una situación se convierte en frustrante para un niño cuando siente que no puede responder correctamente a las demandas de la misma. La sucesión de situaciones frustrantes en combinación con las escasas experiencias de éxito, producen en el niño un sentimiento de indefensión que contribuye de forma clara, a hacerle cada vez más intolerante ante situaciones de exigencia. Cuando la exigencia no está controlada, el niño se desespera, se niega a trabajar o a obedecer.

La baja autoestima o autoestima aparentemente elevada

Cuando un extraño comenta algo positivo de un niño de 5 años y su madre asiente satisfecha, el niño aprende que tiene cualidades positivas que gusta a los demás. Con la información que recibe de las personas que le rodean y contrastando esa imagen con la realidad, el niño forma su autoconcepto. El autoconcepto es pues, el concepto o la imagen que cada uno tiene de sí mismo. Si esa imagen que tiene un niño de sí mismo (autoconcepto) y que se ha forjado en relación con la información de los adultos y de sus propias experiencias, le gusta, diremos que el niño tiene una autoestima positiva o buena autoestima. Si, por el contrario, la imagen que tiene de sí mismo no le gusta, diremos que tiene una autoestima negativa o mala autoestima. El niño TDAH es, en este sentido, un niño más que se refleja en los adultos para conocerse a sí mismo. Dadas sus características, no es fácil que el autoconcepto del niño hiperactivo y, posteriormente, su autoestima, se desarrollen de una forma sana. Por una parte, es un niño más difícil de educar por lo que con mayor frecuencia suele recibir una información más negativa de su comportamiento y de su capacidad. Por otra parte, la realidad es que crece sometido a mayor número de fracasos que los demás niños, se mete con mayor frecuencia en dificultades, comete muchos más errores y con mayor frecuencia que los niños de su edad y cuando se compara con sus hermanos es prácticamente imposible que no sea consciente de sus propias dificultades. Las malas experiencias se acumulan en torno a un sentimiento de indefensión, es decir, de falta de autocontrol de los efectos de su comportamiento sobre la realidad: “yo me esfuerzo, pero no veo que ello me conduzca al éxito, haga lo que haga, fracaso”. Todo ello contribuye a la formación de una baja autoestima. Los estudios revelan que esta baja autoestima está relacionada con el mal rendimiento escolar y que se agrava al llegar la adolescencia, de tal forma que los niños hiperactivos tienen una imagen de sí mismos peor que los niños normales al llegar esta edad. Es el eterno problema con el que se enfrentan padres y

profesores: “¿es que no puede hacerlo o no quiere hacerlo?. Podemos decir que en el niño hiperactivo se dan ambas cosas: “tiene dificultad para hacerlo y no quiere hacerlo”. Esta mala imagen agravada con la crisis de la adolescencia redunda, en la edad adulta, en un menor nivel de formación educativa y laboral. En un intento de proteger su autoimagen los niños, tienden a atribuirse a sí mismos los éxitos pero no los fracasos. Cuando se trata de los fracasos, el niño hiperactivo tiende a responsabilizar a los demás de su mala actuación o se excusa atribuyendo la responsabilidad a factores que están fuera de su propio control: la profesora me tenía manía, el examen era muy difícil, el otro niño empezó, llovía demasiado y no podía concentrarme, etc. Por lo general, la mala imagen que estos niños tienen de sí mismos, se traduce en comportamientos fácilmente observables que varían según las características individuales. Podríamos distinguir tres grupos:

a) Los niños que manifiestan abiertamente que se sienten incapaces. Estos niños suelen quejarse constantemente de su incompetencia, solicitan ayuda para las cosas más elementales, rehúyen la responsabilidad, evitan el trabajo que requiere esfuerzo y todas aquellas actividades en las que no pueden saber de antemano que realizarán con éxito, se muestran excesivamente sensibles ante situaciones frustrantes y reaccionan con descontrol o agresividad ante experiencias de fracaso (rompen la hoja cuando no le salen las cuentas, tiran los libros, pegan cuando les insultan, etc.).

b) Los niños que tratan de esconder sus sentimientos de incapacidad. Estos niños tratan de ocultar su gran miedo que tienen a no ser capaces. Por este motivo, evitan cometer errores demandando de forma excesiva instrucciones y dirección del profesor para tratar por todos los medios de conseguir resultados escolares aceptables. Esta actitud suele ser más propia de las niñas hiperactivas que de los niños hiperactivos y sus manifestaciones más claras son: ansiedad elevada ante el rendimiento académico, excesiva dedicación a tareas escolares sin que los resultados sean acordes con su esfuerzo y gran frustración cuando no alcanza los niveles de autoexigencia que se autoimponen.

c) Los niños dan muestras de arrogancia y prepotencia. En algunos casos puede sorprender que algunos de estos niños muestren conductas de arrogancia, prepotencia y una aparente autoestima positiva. Decimos lo de “aparente” porque, en realidad, una observación más profunda no permite descubrir la inconsistencia de esta imagen. Detrás de una conducta de este tipo, suele esconderse un niño frustrado que desea ocultar una imagen negativa de sí mismo. Estos niños se sienten “atacados” por sus experiencias de fracaso y necesitan cubrir esas evidencias fanfarroneando ante los demás incluso con mentiras, metiéndose con los más débiles y

burlándose de niños con peor rendimiento para poder compararse y sentirse así más capaces. Por lo general, estos niños son frecuentemente rechazados por compañeros y por adultos que los interpretan como egoístas, desconsiderados y crueles. Entran, de este modo, en un círculo que se retroalimenta de forma negativa. Cuanto peor es la autoestima del niño, peor será su comportamiento de cara a los demás, más censuras obtendrá de los adultos y más rechazo de sus compañeros, lo que, como es lógico, redundará en una autoestima todavía más negativa y el ciclo se repetirá de nuevo.

En esta situación la actitud de los adultos y padres es muy importante. Veamos algunos consejos de interés:

a) Tener presente que el niño tiene una mala imagen de sí mismo y desea reconocimiento, aunque lo busque de forma inadecuado, burlándose y humillando a los demás.

b) Darle ese reconocimiento por cualquier cosa que haga correctamente adelantándose a su mal comportamiento.

c) Tratar de evitar situaciones en las que sabemos que se pondrá agresivo, sobretodo al principio.

d) Ignorar, en la medida de lo posible su mala actitud e) No confirmar su etiqueta “eres malo”, sino utilizar frases “lo que has

hecho no está bien , tendrás que arreglarlo” f) No desvelar al niño que hemos entendido lo que le pasa, actuaremos

en consecuencia, pero no le haremos consciente de su “juego inconsciente “.

La aparición de sentimientos depresivos Los resultados de las investigaciones parecen reflejar un mayor índice de sentimientos depresivos en los niños TDAH, en comparación con aquellos que no tienen este padecimiento de la misma edad y condición social (Orjales, 1991) A pesar de que experimentalmente no esté probado, la experiencia cínica nos permite observar dos modos de reacción de los niños hiperactivos ante las adversidades que provoca su cuadro sintomatológico. Por un lado, un grupo de niños que tiende a la depresión infantil con una autoestima muy deteriorada. Y por otro lado, un grupo que tiende a la euforia infantil, cuyo comportamiento parece ser contrario al de un depresivo y cuyo autoconcepto perece ser contrario a un depresivo y cuyo autoconcepto parece ser tan extremadamente positivo que parece rozar la irrealidad. Es la imagen de “aquí no pasa nada”, y normalmente se trata de un infructuosa intento de huir de la frustrante realidad.

El niño debe aprender a evaluar por sí miso y de forma objetiva su propia conducta, sus propias dificultades, sus propios recursos y sus propios progresos. Por ejemplo, si un niño tiene dificultades para controlar su movimiento, si le cuesta trabajo guardar turno, porque no soporta las esperas, probablemente una de las técnicas más adecuadas para él sea que aprenda distintas técnicas de relajación y autocontrol. Pero además de esto, tan importante como la propia técnica es enseñarle a autoevaluar sus dificultades formulando las siguientes preguntas:

¿Me cuesta realmente esperar turno?

¿En que situaciones me pasa con mayor frecuencia?

¿Cómo reacciono cuando tengo que esperar?

¿Qué ocurre cuando reacciono d esta manera?

¿Podría evitar de alguna forma estas situaciones?

¿Puedo aprender a controlarlas? Si el niño llega a comprender la respuesta de estas preguntas, aprenderá a manipular su entorno, controlarse en situaciones de tensión ; ello le permitirá, que el entorno le provoque menos dificultades.

Las dificultades en las relaciones sociales

La gran mayoría de los niños TDAH, tienen dificultades en la interacción con sus compañeros, tanto si presentan problemas de conducta como si sólo muestran una sintomatología hiperactiva. Veamos como es esa relación según se ha detallado en recientes investigaciones:

Los niños hiperactivos son más rechazados por sus compañeros (Pope, Bierman y Mimma, 1989)

Aunque parece que el exceso de actividad no es problemático en relación con los compañeros si no está acompañado de impulsividad y dificultades de atención (Pope, Bierman y Mimma, 1989)

Los niños hiperactivos agresivos parecen mantener una conducta de interacción inadecuada con sus compañeros de forma más estable y duradera que los niños que sólo son hiperactivos. Estos últimos mejoran con los años (Johntson, y Pelma, 1986)

La preocupación por las malas interacciones sociales de los niños hiperactivos llevó a realizar estudios sobre qué tipo y cantidad de estrategias de relación social conocían los niños hiperactivos para relacionarse con sus iguales.

Miranda, Presentación y López (1994), tres investigadoras expertas en hiperactividad infantil, aplicaron a un grupo de niños hiperactivos agresivos y no agresivos, y un grupo normal el Cuestionario de estrategias de interacción con los compañeros (Díaz Aguado, 1986). Este cuestionario consta de una serie de una serie de problemas de interacción social que frecuentemente se dan entre los niños (intentar hacerse amigo de alguien, cómo recuperar un bocadillo que le han quitado a un amigo, como conseguir que me dejen jugar, cómo consolar a un pequeño que llora, etc). Los resultados de esta investigación resultan interesantes:

Los niños TDAH tienen el mismo conocimiento de estrategias prosociales (ayudar a os más pequeños) que los niños normales.

Pero tienen menos estrategias y de menor calidad para iniciar una amistad o para solucionar conflictos.

Y utilizan estrategias menos adecuadas para conseguir algo de otras personas (que me dejen jugar, que me devuelvan mi bocadillo, que me den un caramelo, etc.).

Además de la cantidad y calidad de estrategias para la relación social que tengan los niños hiperactivos, otro factor incide de manera determinante en las relaciones con los demás: la impulsividad. Los niños hiperactivos, al comportarse impulsivamente, no son capaces de predecir las consecuencias sociales de sus conductas. Les interesa la satisfacción inmediata, no pueden pensar en las consecuencias de sus acciones les pueden limitar sus relaciones futuras. Por ejemplo, un niño hiperactivo que desea llamar la atención de los compañeros, no chuta la pelota la pelota en un partido de fútbol y hasta puede ser que la tire fuera del campo para que no se la quiten y ser, durante unos instantes, el centro de atención. No es capaz d predecir que mañana no será elegido para jugar debido a su mal comportamiento. Cuando al día siguiente sus compañeros le recriminen sus actitudes y se nieguen a dejarle participar, él negará sus errores y culpará a los demás.

DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Fundamentos y estrategias para el manejo docente en el salón de clases Volumen I Laura Frade Rubio Proyectodah, serie pedagogía Fundación Cultural Federico Hot A.C.

¿Cuáles son los impactos de la inatención en el trabajo escolar? El proceso enseñanza-aprendizaje es básicamente una secuencia de pasos. En cualquier materia que se imparta, lo que se enseña son secuencias de procedimientos, acontecimientos, hechos, razones, razones, etc. Por ejemplo si se instruye a un alumno/a sobre cómo se hace una suma, esto se hace de manera gradual, al construir una red de información: primero se enseñan los números, luego cómo se forman las decenas, y finalmente qué pasa cuando se suman dos cantidades, ya que normalmente se tiene que “llevar una” y colocarla en el lugar que le corresponde. Este es un proceso que lleva una secuencia graduada. Cuando la persona padece Déficit de Atención del tipo inatento o bien mixto, es por que no pone atención a todo este proceso y secuencia de pasos, aprende el contenido brindado con vacíos, no se fijó en todo el proceso porque no mantuvo la atención todo el tiempo. La persona por tanto observa algunos hechos pero no otros. Esto mismo sucede con la lectura, la historia, las matemáticas, etc. Las personas que padecen Déficit de Atención tienen problemas académicos, ya que no aprendieron el proceso completo, no vieron todo el escenario, solo partes del mismo. Adquieren los conocimientos de manera incompleta y cuando esto sucede, tendrán serios problemas en la medida que avancen, no contarán con buenos cimientos, solo con partes del mismo. Por ésta razón tendrán un bajo rendimiento académico.

Por esta razón, en el Déficit de Atención, se pueden presentar, además otros problemas de aprendizaje: dislexia, no pueden leer bien; disgrafía, no pueden escribir correctamente en un espacio determinado y siguiendo una línea; disortografía, no aprende las reglas ortográficas porque no observa el detalle ortográfico, valga la redundancia; y discalculia, no realizan de manera adecuada las operaciones matemáticas.

La atención es un proceso cognitivo, una parte del mecanismo por medio del cual el cerebro entiende y reconoce el mundo; cuando falta o está disminuida impacta el deseo escolar. A la larga, la inatención, afecta profundamente la manera como se comportan y trabajan las personas. Aunque un niño/a sea muy inteligente, cuando no puede poner atención y concentrarse en un estímulo determinado, no trabaja de una manera eficiente, ya que solo se concentra en algunas partes de su labor, no en todo lo que tendría que hacer. A lo largo de la vida, el principal

impacto que puede tener el TDAH y el DAH en una persona, es que su desempeño laboral se vea terriblemente afectado. Esto porque la atención sirve para llevar a cabo muchas de las acciones que las personas realizan: planear el trabajo, llevarlo a la práctica, terminar lo que está haciendo, escuchar las contribuciones de los demás, y evaluar la actividad que se hizo. Es decir cuando se pone atención al objetivo, también se realizan las acciones consecutivas que de manera gradual ayudarán a llegar a la meta.

En general, las investigaciones reconocen que si se evalúa el desempeño de una persona con TDAH a la edad de 17 años, es probable que para entonces ya haya perdido un año escolar ( B Ingersoll, 1988) O QUE UN 35% haya dejado la escuela ( G Weiss & L.T. Herchtman,1993). Además otras investigaciones advierten que a la edad de 11 años, el 80% de los niños con TDAH tienen un retraso de 2 años en el aprendizaje de habilidades relacionadas con la lectura, la escritura, la ortografía, el cálculo y la resolución de problemas matemáticos (S Zental, 1993.) lo que se refleja en la siguiente prevalencia de trastornos de aprendizaje: dislexia entre el 8% y el 38%, discalculia entre le 12% y el 30% y disortografía entre el 12% y el 27% (P.J Frick, y Col., 1991). Por estas razones, resulta indispensable que se desarrollen estrategias docentes inteligentes para abordar el TDAH y el DAH en el salón de clase, ya que este es un trastorno que afectará de manera crucial el desempeño laboral de una persona en el largo plazo.

¿Qué otros factores pueden afectar la atención en el salón de clases? Existen otros factores que pueden impactar negativamente la atención de las alumnas/os en el salón de clase, mismos que no solo afectan a los y las niñas que padecen TDAH o DAH sino a todos los demás. Estos factores son:

Clases aburridas llevan al alumno a distraerse.

El cansancio físico o mental lleva a los niños/as a pensar en otra cosa.

Cualquier necesidad básica no atendida: el hambre el frío, la sed, las ganas de ir al baño, requiere ser satisfecha antes de que el niño/a regrese mentalmente a clase.

El cambio de una materia a otra cuando se trabaja en el salón. Por ejemplo si se está dando clase de matemáticas, y se va a empezar con español, se propician lapsos de inatención mientras que se buscan el cuaderno, se abre donde se debe, etc.

Las materias que desagradan a los niños y a las niñas, o bien en las que sienten que no pueden hacerla como los demás. Es común observar niños con Déficit de Atención, que cuando empieza su dolor de cabeza, por ejemplo, matemáticas, empieza a echar relajo.

Un ambiente hostil o negativo en un salón perturba la atención; cuando hay miedo se impide la concentración.

Un ambiente impredecible, es decir, cuando los alumnos/as no saben lo que tienen que hacer, que sigue, que se espera de ellos, cuáles son las reglas, qué se gana y qué se pierde. Uno como alumno se puede preguntar ¿si no se qué sigue cómo pongo atención? La expectativa genera lucubración: ¿Qué hará ahora el maestro? Eso quiere decir que ya estoy pensando en otra cosa.

La tristeza, la depresión y la baja autoestima afectan también la atención de los niños y niñas, de tal manera que aunque físicamente estén, sus pensamientos están en otro lado.

Los trabajos que requieren mucha atención, como lista de opraciones que a los alumnos/as parecen interminables planas largas, etc.; cansan rápido, por lo que no se termina el trabajo.

Las metodologías de enseñanza poco participativas, o bien en las que no se crean situaciones didácticas que puedan impulsar la construcción del propio aprendizaje de manera activa, pueden también promover poca atención y con eso aburrición. Es mas interesante lo que descubro, que lo que solamente escucho.

Las clases con poco orden y estructura, en las que los y las niñas no saben hacia dónde se dirige el docente, ya que pierden el hilo conductor de su atención.

Los factores anteriormente mencionados afectan el desempeño de una persona que padece TDAH o DAH, pero también afectan el proceso de trabajo de otros estudiantes, que sin tenerlo pueden responder negativamente ante un ejercicio que implica mucha atención. Por ejemplo los niños/as con estilo de trabajo lento, los que no ven bien, los que tienen un coeficiente intelectual por debajo de lo normal, o por el contrario, muy por arriba. Por eso es necesario considerar dichos factores, buscando mas la calidad en el desempeño que la cantidad en el trabajo. Además de lo anterior, la manera en que se da la clase puede tener un impacto positivo o negativo en un niño/a con TDAH o DAH. Si la clase cuenta con una muy buena estructura, secuencia organización por parte del docente, y la disciplina es firme pero no rígida, el niño o niña con ese trastorno pondrá mas atención que si la clase que si la clase no cuenta con cuenta con mucha estructura y orden. Esto no quiere decir que se imparta de manera tradicional: El maestro/a habla y el niño/a escucha. Por el contrario, una clase muy activa y participativa puede promover más la atención de los alumnos/as. Sin embargo, si dicha clase no cuenta con una

estructura clara, por mas interesante que sea el niño/a que padece TDAH o DAH tampoco se beneficiará de ella. Por estructura se entiende: orden, organización, secuencia de los pasos; en fin, una buena planeación con procedimientos claros y bien definidos, así como con un resultado concreto. Un indicador característico de la inatención de un niño o niña en clase es el siguiente: el alumno/a hace otra cosa mientras el maestro/a habla: En este contexto, una buena clase para un niño con TDAH o DAH, ya sea tradicional, activa, Montessori, etc., impactará positivamente si y sólo si cuenta con las siguientes características: 1.- Orden y estructura 2.- Instrucciones precisas y claras 3.- Objetivos y productos bien definidos 4.- Fechas de entrega específica 5.-Actividades bien estructuradas y concretas con principio, proceso y resultado esperado. 6.-Procesos y pasos preestablecidos en orden de prioridad (qué va primero y qué va después). 7.- Una buena supervisión sobre el alumno/a que padece DAH de manera que pueda seguir el proceso de la clase, llevar a cabo los procedimientos, terminar el producto y entregarlo. Que no se quede de ninguna manera a medias.

¿Qué tiene que ver la memoria en el DAH? ¿Qué relación tiene la memoria y el DAH? La memoria es la capacidad que se tiene para registrar, almacenar, guardar y recuperar en el cerebro la información que se genera en el medio ambiente. Dicha información puede ser: palabras, conceptos, valores, recuerdos vivos visuales o auditivos, procedimientos, procesos, trabajos, secuencia de acciones o movimientos. La memoria es también la impresión, retención y reproducción de una experiencia anterior, es decir, con la memoria se puede guardar la información como una fotografía o una película. La memoria permite recordar una sensación, una experiencia, o una figura, una cara, un ruido, un sentimiento, lo que tengo que hacer para realizar algo y la secuencia de pasos que tengo que seguir, hasta para servir una jarra de agua, por ejemplo. La memoria tiene diferentes fases o etapas:

Fijación. Todo lo que se capta mediante sensaciones, imaginación, sentimientos, pensamientos y el aprendizaje son almacenados en la mente. Prácticamente la memoria de fijación es el resultado de la interacción entre la atención que puse al estímulo y la memoria. A lo que se le pone atención se le recuerda.

Codificación. Los recuerdos son registrados de manera entendible por las neuronas del cerebro, ya que no se puede guardar el objeto en sí mismo, sino su recuerdo, su imagen o el ruido que tiene.

Conservación. Los recuerdos se guardan de manera permanente, independientemente del tiempo que pase.

Evocación. Cuando se necesita el recuerdo existe la capacidad de sacarlo del almacén para utilizarlo.

Locación. El recuerdo se localiza cuando se necesita ubicarlo dónde está.

Reconocimiento. Se puede reconocer el recuerdo cuando está frente a uno. Además de que la memoria tiene fases, o sea, un proceso por medio del cual se desarrolla, también existen diferentes tipos de memoria por el trabajo que realizan en el cerebro.

La memoria sensorial es inconsciente y es específica para cada órgano de los sentidos. Soy capaz de recordar que cuando baja la temperatura tengo frío, por ejemplo y recuerdo la sensación que implica.

La memoria a corto plazo, con la que puedo recordar algo sólo de manera momentánea, como un número de teléfono que me acaban de dar. Dicha memoria es muy limitada, ya que las personas normalmente sólo pueden guardar entre 3 y 7 elementos en su cabeza por un tiempo de 15 a 30 segundos.

La memoria a largo plazo, cuya capacidad es limitada, brinda la posibilidad de que los recuerdos permanezcan largo tiempo en el acervo.

La memoria episódica es la capacidad que se tiene para relacionar lo que se vive, las experiencias pasadas en el tiempo y espacio. Esta memoria se encuentra organizada considerando cuándo fue, con quién y en dónde, lo que permite recordar episodios de tiempo claramente y con detalles.

La memoria operativa o de trabajo es la que ayuda a poner los procedimientos en marcha para trabajar. Es a partir de ella que la persona mantiene su memoria lo que quiere hacer y tiene control sobre los pasos que necesita lograr la actividad.

La memoria prospectiva es la que ayuda a poner los pasos para lograr el objetivo, es la que se usa para alcanzar las metas futuras.

Cómo se observa, cada tipo de memoria se utiliza para algo distinto. Cuando la persona sufre algún daño cerebral, alguna de estas memorias se puede ver afectada, por ejemplo: cuando a alguien le da amnesia de fijación, no puede recordar los nuevos aprendizajes o conocimientos; cuando tiene amnesia de rememoración, se ve afectada la memoria a largo plazo y la memoria episódica, por lo que no puede recordar su pasado.

La atención y la memoria son dos funciones cerebrales ligadas entre sí para que la persona funcione normalmente. Cuando se interactúa con el mundo, como se ha mencionado anteriormente, primero se siente un estímulo, luego se percibe, o sea, se interpreta qué es, para después atenderlo, o sea que se dirige la concentración al mismo. Cuando se hace esto, se inicia el proceso de fijación en la memoria, se queda fijado en el cerebro lo que se tiene que recordar. La atención y la memoria entonces están vinculadas por el proceso de fijación. Cuando se selecciona el estímulo, se atiende, se fija en la mente, y entonces se le recuerda, ya sea por un corto lapso de tiempo ( memoria a corto plazo), o bien por un largo periodo de tiempo (memoria a largo plazo y memoria episódica). Posteriormente la memoria también ayuda a llevar a cabo el trabajo, ya que se va recordando lo que tiene que hacer para realizar el plan adoptado, entonces se usa la memoria operativa o de trabajo, pero también la memoria prospectiva, que es la que señala lo que se hará en el futuro inmediato, es decir recuerda el paso que sigue. Como se observa, en una persona que tiene Déficit de Atención la fase inicial de fijación se ve afectada, pero también la memoria de trabajo ( lo que sigue en lo que se tiene que hacer) y la memoria prospectiva ( lo que tiene que hacer para llegar a la meta). Esto quiere decir que la persona que padece DAH no se le olvidan las cosas porque quiere sino por que no puso atención al estímulo y por lo tanto no se le quedó grabado; o bien, no atendió a todo el proceso para llevar a cabo la tarea y terminarla con éxito. En la vida escolar la fijación es muy importante para acordarse de las cosas, ya que los niños y las niñas retienen lo que tienen que hacer cuando pusieron atención. Por esto es muy fácil que a los niños/as se les olviden los detalles; no recuerden hechos o datos que los demás niños/as si recuerdan. Pero además debido a que la memoria de trabajo se ve afectada, ciertos detalles del proceso en la tarea se les olvidan, como llevar una decena en las suma o quitarla en la resta. Es como cuando una persona está trabajando en casa recogiendo la ropa y la va llevando a su lugar….de repente la labor es tan mecánica que se pone a pensar en otra cosa…y entonces se para un momento y dice ¿Qué iba a hacer? Y ya no se acuerda, su memoria de trabajo se ve afectada por que se distrajo en otra cosa. Lo mismo le pasa a alguien que tiene Déficit de Atención. Ya no recuerda lo que sigue, y por tanto tampoco termina la tarea, por lo que también su memoria prospectiva también se ve dañada…. Más aún, si se recuerda que en el caso de Déficit de Atención a las personas no les funciona bien la atención sostenida, misma que se ve afectada por lo aburrido o lo interesante que puede ser un estímulo, se puede afirmar que mientras más interesante sea, más fácil es que se recuerde, como Don Olvidadizo, que puede

acordarse de detalles de películas pero de la tarea. No es que lo haga a propósito, sino que al no atender, al no fijarse, no lo grabó en su memoria. Como se observa, la atención resulta entonces vital en la memoria, y ambos subprocesos impactan directamente al aprendizaje. ¿Qué otros factores afectan la relación atención-memoria? Así como la atención, el movimiento y la impulsividad se ven afectados por factores internos y externos, también lo es la memoria. ¿Cómo puede ser afectada la memoria de fijación? Factores externos, cuando se presentan las siguientes condiciones: 1.- La clase resulta aburrida, baja la atención y con esto la fijación 2.- Lo que se enseña no tiene sentido para el alumno/a, no es significativo, como repetir como perico las capitales del mundo. Las dirá en el momento pero no al día siguiente. 3.- Lo que se tiene que recordar cuenta con un procedimiento lleno de detalles, de tal manera que podemos perder algunos, mismos que afectan el resultado, como llevar una decena en la suma. 4.- Los procesos fisiológicos naturales no resueltos: hambre, sueño, cansancio, etc., también afectan la memoria. 5.- Cuando la cantidad de información sobrepasa el “cupo” de la memoria de corto plazo del niño o la niña solo podrá recordar lo primero o lo último, pero sobre todo lo que le sea mas significativo. Si por ejemplo, ayer en su casa alguien cumplió 20 años, el alumno se está aprendiendo los datos mas importantes de la Revolución Mexicana ( 20 de noviembre) muy probablemente sólo recuerde 20 de marzo, día de la Revolución…. si se está en ese mes. Factores internos: 6.- La falta de conocimiento del lenguaje que representa el objeto que se quiere enseñar y aprender. Por ejemplo, un día se le preguntó a un niño: Cuando piensas ¿Cómo lo haces? ¿En imágenes o en palabras? Y contestó “Cuando no se la palabra lo hago en imágenes”. Este caso es ilustrativo, porque en términos de los procesos de instrucción implica que cualquier objeto que no pueda ser comprendido, que no obtenga su representación mental inmediata en el cerebro del niño/a, o sea, que no se la pueda imaginar rápidamente, no se guardará tampoco en la memoria de fijación. En otras palabras, lo que no se entiende, no se memoriza. 7.- Cuando no se pone atención y no se fija en lo que dice el maestro/a, tampoco se guardará en la memoria de fijación. Como cuando se toma una pastilla de manera automática y luego uno se pregunta: “ Me la tomé o no me la tomé” 8.- Cuando la persona se siente amenazada es mas fácil que olvide las cosas, porque le da ansiedad de desempeño, le sudan las manos, o se le olvida todo.

Los factores anteriores se evitan de la siguiente manera:

1.- Diseña tus clases y situaciones didácticas de manera inteligente e interesante. 2.- Incluye conceptos, lenguaje, actividades y procesos que sean significativos, que le gusten al estudiante y que o motiven. 3.- Observa si tiene sueño, hambre, cansancio o ganas de ir al baño, y trata de resolverlo porque de otra manera es difícil que haya un proceso de aprendizaje. 4.- Mira a los ojos e identifica si realmente su pensamiento está en clase o en otro lado. La experiencia como maestro te dice generalmente cuando están o no están. 5.- Si observas que le da ansiedad en el desempeño, lo que puedes hacer es evitar hacerle preguntas en público o de manera muy directa, haciendo que participe de otras formas que no sean las de contestar preguntas abiertas en el salón de clase. Probablemente el obstáculo más difícil de superar es el relacionado con el hambre, por que no siempre puede ser resuelto. Los desayunos escolares son indispensables en los casos en que los niños no tienen una buena alimentación.

Consejo Práctico Central para mejorar la relación memoria-atención Si quiere ayudar a una persona con DAH se debe recordar lo siguiente: 1.- No olvida los detalles o las cosas por que quiere, es porque no se fijó. La fase inicial de la memoria, la fijación, se ve afectada cuando no pones atención. 2.- Cuando no termina las tareas, no es por flojo/a, es porque la memoria de trabajo y la memoria prospectiva se ven afectadas porque no dirige su atención a los pasos que siguen. Por esto cuando una persona padece DAH es importante que las personas que conviven con ella recuerden estas limitaciones y la ayuden precisamente en:

Fijar la información dándose cuenta de lo que hace.

Recordar el procedimiento, el paso que sigue resaltándolo con colores; subrayando o con apoyo de imágenes.

Recordar la meta, hacia dónde va, hacia dónde dirige sus pasos, qué es lo que sigue.

Estrategias para el manejo docente en el salón de clases. 1.- Para que una persona recuerde algo se tiene que fijar en el estímulo. Para ayudar a que una persona lo haga, hay que enfatizar lo que se quiere que recuerde. Por ejemplo si se olvidan las cosas de la escuela, acuérdate que hay que aconsejar a los padres que tienen que supervisar al niño/a en el sentido de verificar qué mete en la mochila diariamente, buscando que los escuche durante la supervisión, viendo sus ojos repitiéndole varias veces la información. De regreso de la escuela también recuérdele al alumno/a lo que tiene que hacer para no olvidar nada. Para que la persona se fije puedes usar recordatorios de colores, letreros por todo el salón de clases, en su mochila, en sus cuadernos, pegados con cinta adhesiva. Utiliza herramientas externas para mejorar la efectividad de la memoria, por ejemplo: listas, letreros, rutinas, alarmas, etc. Si una herramienta parece que no funciona es que no está bien adaptada para ayudar a la memoria. Toma en cuenta que a todos nos gusta recordar y tener el control de lo que se hace, y que cuando se pierde ésta capacidad da mucha frustración. Hay que recordar también la necesidad de tener un horario, una rutina clara y establecida de todas las actividades que realiza el alumno/a. Dicha rutina ayuda a su memoria de trabajo y a su memoria prospectiva. Por esto es indispensable contar en el salón de clases con horario, reglamento, agenda del día, el pizarrón dividido por secciones y un estricto orden cuando das clases. Cabe señalar que una rutina no es hacer las clases aburridas, sino tener orden y estructura, que el alumno/a sepa que sigue y lo pueda predecir, nada mas. 2.- Si alguien no recuerda algo y se le somete a presión para recordarlo se puede generar en la persona “ansiedad de desempeño”, lo que empeorará la forma de trabajar de la memoria. Por eso no hay que presionar, solo hay que ayudar a que recuerde, haciendo que ponga atención en lo que se quiere, ignorando sus olvidos. 3.- En el salón de clases, además de que se les ayude a fijarse en sus cosas para evitar los olvidos, también se debe promover que los conocimientos sean significativos para ellos/as. Cuando lo que aprenden en el salón de clases es aburrido y tedioso hay que tratar de que sea importante y que tenga sentido para el alumno/a. Por ejemplo, si tiene que acordarse de la historia de Benito Juárez, se debe contar de manera interesante, con algo que tenga sentido, que se relacione a su propia vida. Esto ayudará a que se fijen en lo que se quiere. 4.- Cuando una persona que padece DAH esté haciendo sus actividades, seguramente se le va a olvidar lo que sigue y hacia dónde quiere llegar, ya que su memoria de trabajo y su memoria prospectiva están afectadas. Por esto es necesario recordar que todo el conocimiento que adquieren en el salón de clases es un proceso, una secuencia de pasos. Sumar una cantidad con otra es una secuencia en la que se tienen que juntar dos cantidades y luego formar nuevas

decenas, o bien centenas. Este proceso implica “llevar una”, por ejemplo, A una persona que padece DAH, fácilmente se le olvidará llevarla. Apoyarla consiste en enseñarle a revisar el proceso, para que vea dónde está el error. La persona tiene que descubrir por sí misma cuál es la dificultad y corregirla. Si esto no se puede entonces se lo haces ver. El objetivo es que sepas hacer el proceso correctamente, y que lo termine. Esto a veces toma tiempo y más de una explicación, el caso es que poco a poco le “caiga el veinte” de que se puede corregir sola si se fija. Al principio le dará flojera, pero puedes utilizar incentivos para que lo haga. 5.- Con el objeto de lograr un mejor aprendizaje sigue estos consejos: deja que se aprendan solo 5 elementos por día cuando están en 1°, 2° y 3°, cuando están en 4°, 5°, y 6°, 7 elementos por día, es decir: conco combinaciones de las tablas, cinco elementos naturales, 5 sumas, etcétera, o bien 7 palabras en 6° de primaria. Esto por que está comprobado que la capacidad de memorizar está limitado a 7 objetos y que de pequeños/as se recuerdan con facilidad los 5 primeros. No en balde son 7 días de la semana, 7 las maravillas del mundo, etc. De alguna manera la propia forma que se ha categorizado señala la capacidad de memoria que tenemos como seres humanos. 6.- Utiliza todos los estilos de aprendizaje para que los niños/as se aprendan aquellos conocimientos que resultan tediosos, como las tablas, las capitales del mundo, los meses del año, etc. Esto implica no solo el uso del lenguaje, sino también de la música, el dibujo, el baile, el teatro, etc. Por ejemplo una vez que se ha entendido el mecanismo para construir una tabla se puede aprender jugando. 7.- Utiliza juegos y otras técnicas de memoria para recordar lo aburrido, por ejemplo, para aprender las tablas, días de la semana, meses del año, las estaciones, los diferentes ecosistemas, las capitales, los ríos o los elementos químicos, se pueden hacer juegos de memoria, o bien crucigramas o mapas mentales. Si logras que dichos juegos sean significativos para los niños y las niñas, tendrán mejores resultados. Puedes hacer también loterías y jugar con todo el salón: levantas una tarjeta y dices Inglaterra y el que tenga Londres pone el fríjol. Es fácil de hacer, sólo necesitas tarjetas, unos plumones y una regla. 8.- Si en tu escuela no hay desayuno escolar búscalo en tu municipio o bien con alguna organización no gubernamental de las que venden tarjetas, y explícales el problema. Si bien es cierto que es difícil conseguirlo, puedes mejorar en mucho el aprendizaje de tus alumnos/as cuando tienen el estómago lleno.

Qué habilidades del pensamiento se ven afectadas por el DAH?

¿Qué son las funciones ejecutivas y cómo se relacionan con la atención? Las personas desarrollan ciertas habilidades que las diferencían de los animales. Pueden vislumbrar un estímulo, reconocerlo e interactuar con él, o sea que lo manipulan, lo analizan, y además toman decisiones con respecto a él. Así por ejemplo, si una persona ve una naranja, piensa: es una naranja, se ve buena. Se dirige a ella, la pela, la parte, se la come y reflexiona: “Efectivamente está sabrosa”, evalúa su acción y dice: “! Que bueno que me la comí!” En este ejemplo la persona no solo elogió el estímulo de la naranja y se concentró en el, también pudo planear, ejecutar y evaluar su acción. Cuando una persona ve un estímulo que se encuentra fuera de ella en el medio ambiente, o sea cualquier cosa que llama su atención, es capaz de:

Elegir el estímulo.

Concentrarse en él.

Anticiparse, reconocer lo que puede o no puede hacer con él.

Tener la iniciativa de actuar sobre él.

Tomar una decisión con respecto al estímulo y ejercer su voluntad para:

Planear una acción con el estímulo Ejecutarla Controlarla Evaluarla

Todas estas actividades se hacen con el pensamiento; son actividades que se realizan con el cerebro y se llaman: funciones ejecutivas. Su papel en el desempeño de las personas resulta fundamental para llevar a cabo cualquier actividad o tarea. Las funciones ejecutivas son un concepto que incluye la colección de acciones que interrelacionadas entre sí son responsables del comportamiento de una persona cuando tiene un propósito. Dirigen a la persona al objetivo, a la solución de un problema, incluyen a su vez: la anticipación, la planeación, el monitoreo de la acción, la retroalimentación, la conciencia, la toma de decisiones, el control y la evaluación de la tarea. Las funciones ejecutivas empiezan y se guían por la atención. Cuando una persona puede elegir el estímulo y concentrarse en él, también es capaz de centrar su atención en la decisión que tiene que tomar, en el plan que debe

realizar, en las acciones que tiene que hacer y en el proceso de evaluación para saber si consiguió algo. Para llevar a cabo las funciones ejecutivas de la toma de decisiones, la voluntad, la anticipación, planeación, la ejecución, el control de la tarea y la evaluación de la misma, se necesita poner atención a cada paso, que se convierte en un estímulo en sí mismo, y que tiene que ser elegido, reevaluado y centrado por la atención. El estímulo alimenta y cada persona retroalimenta su acción sobre el estímulo mediante su concentración en él. Volviendo a la naranja, sí la persona centra su atención en esa fruta, se dirige a ella, planea comérsela, pero algo se le cruza en el camino que desvía su atención, por ejemplo, un ruido extraño muy fuerte, como un disparo, ya no llega a la naranja, sale a la cale y ve que pasó. La atención se dirige hacia otro estímulo, entonces ya no finaliza la acción inicial que era comérsela, mas bien se desvía y no concluye lo que iba a hacer, no cumple con la meta y se pierde el control de la tarea. Como se observa, las funciones ejecutivas son las habilidades necesarias que permiten establecer y alcanzar los objetivos, tomar la iniciativa para desarrollarlos, desempeñar y observar cómo se llevó a cabo y finalmente controlar lo que uno realiza. Cuando se padece DAH, dichas funciones se ven alteradas porque la base de todo ese proceso es la atención. Las funciones ejecutivas son: la anticipación, la toma decisiones, la voluntad e iniciativa, la planeación, la acción con un propósito, el desempeño eficaz (control de la tarea mediante la retroalimentación, el uso de las emociones y de la memoria para identificar qué sigue en el proceso) y la evaluación de lo que se hizo al analizarlo para visualizar lo que falta por hacer, lo que tiene que corregir y lo que es un acierto. Todas son necesarias para lograr un comportamiento adecuado ante la comunidad, es decir, para actuar con responsabilidad y compromiso ante las demandas que la sociedad, la escuela, el trabajo y la familia imponen; pero sobre todo para obtener productos y resultados. Lo importante a señalar es que nunca en una sociedad como la nuestra, el énfasis ha estado en la eficiencia, la productividad y la competitividad. La voluntad se refiere a la capacidad para tener una conducta intencional, es decir, dirigida a un objetivo. Un elemento importante para lograrla es tener la motivación interna para iniciar la actividad y mantenerla hasta ver consolidado el objetivo. La voluntad, implica por tanto, la toma de decisiones. Una persona es capaz de tener voluntad cuando decide qué hacer. Esta ligada a la iniciativa, tener la idea de hacer algo y llevarlo a cabo. El desempeño eficaz es la habilidad para monitorear, autocorregir, regular y controlar la conducta. Aquí se incluye la ejecución, el uso de la memoria de

trabajo para ver que sigue, la evaluación de la acción sabiendo qué falta por hacer, qué se hizo mal, qué se tiene que volver a hacer y qué se hizo bien. En general estas habilidades o funciones ejecutivas suelen desarrollarse en el orden presentado, es decir, primero la voluntad, después la planeación y la acción propositiva, y finalmente se logra el desempeño y la evaluación eficaz. Para ejemplificar lo anterior se observa el desarrollo de una habilidad en los niños/as, como puede ser patear una pelota. A cierta edad los bebés comienzan el deseo de lanzar pelotas (voluntad), pueden aplaudir al verla o señalarla. Conforme se desarrollan, tendrán la capacidad de identificar dónde está la pelota y decidir qué hacer para llegar a ella ( planeación ); posteriormente aprenderán la acción de pegarle a la pelota ( acción positiva ), y finalmente; conforme la lanza muchas veces, en diferentes ocasiones, comenzarán a descubrir qué sucede cuando se le pega de diferentes maneras: que cuando lo hace de una forma determinada logra lo que quiere y que cuando lo realiza de otra manera no, terminando por establecer formas específicas de dominio de los golpes que le den a la pelota. Esto puede representar un fenómeno cíclico, o sea repetitivo, ya que el resultado de este desarrollo puede llevar al incremento de la motivación y comenzar de nuevo con la voluntad. Como se observa, en ese proceso de selección del estímulo, concentración, toma de decisiones, planeación, ejecución y evaluación, el estímulo se convierte en el motivo de la acción. En el ejemplo anterior; en la naranja, la motivación es comerla, la fuerza que mueve a la persona es la fruta en sí misma. En el caso de la pelota, a fuerza que mueve al bebé es descubrir lo que puede hacer con ella. La motivación es interna, es el gusto de jugar con este objeto. Ambos tipos de motivación juegan un papel muy importante en las funciones ejecutivas porque la gente se mueve por la motivación, ya sea interna o externa. En general si se le dice a un niño “te doy un dulce si contestas bien la pregunta” se está utilizando la motivación externa para impulsarlo. El niño o niña seguramente tratará de contestar bien en la espera de un dulce. Sin embargo esto no es muy correcto, por que siempre va a esperar el premio para hacerlo, al darlo de manera inmediata. No se fomentó que hiciera otra serie de acciones que en su conjunto lograran que se le diera el incentivo, como pegar calcomanías. Para que lleve a cabo la tarea o actividad existe otro tipo de motivación, la interna, o sea que yo no le tengo que dar un dulce para que conteste bien, él solo lo hace porque se siente a gusto al hacerlo: su motivación es cómo se siente. Este tipo de motivación es la más importante a la larga. En el desempeño de las funciones ejecutivas: selección del estímulo, concentración, toma de decisiones, planeación, ejecución de la tarea y evaluación de la misma, el desarrollo de la motivación juega un papel fundamental, ya que la persona motivada para la acción terminará más eficientemente su tarea que la que no está. Por esto es bueno motivar para impulsar el desarrollo de las funciones ejecutivas.

Más aún, la motivación está muy ligada a la volición. Soy capaz de hacer algo cuando tengo voluntad para hacerlo. En las personas deprimidas, lo que se pierde muchas veces es la motivación, las ganas de hacer las cosas, por lo cual su volición y toma de decisiones se ve afectada. Es importante señalar que cuando la persona padece DAH estos procesos se realizan de manera adecuada, lo que impone serias dificultades para que la persona logre sus objetivos, con lo cual se ve severamente afectada su actuación. El DAH es un padecimiento que afecta el desempeño, no la inteligencia. Por tanto una deficiencia en la utilización de las habilidades ejecutivas implica que cuando la persona es inteligente no sabe aplicar sus conocimientos en acciones que resulten exitosas. En la vida cotidiana parece que no aprende de la experiencia, por lo que es capaz de repetir los errores de manera constante. Asimismo se le dificulta organizar y planear sus actividades en situaciones diferentes, por lo que difícilmente alcanza lo que quiere, no termina lo que hace, se distrae con otros estímulos, empieza varias actividades que no llegan a su fin. Una madre de familia comentaba un día: “yo no entiendo cómo mi esposo, siendo tan inteligente, pierde todos los trabajos que tiene”. A la larga el DAH suele ser muy incapacitante si no es tratado. Es importante señalar que las funciones ejecutivas se encuentran localizadas en los prefrontales en el cerebro. Por evolución, son las actividades cognitivas que cuentan con un mayor nivel de complejidad. Solo los humanos pueden planear, organizar, controlar la acción, impulso, etc.

¿Qué otros factores afectan las funciones ejecutivas?

Existen factores que afectan las funciones ejecutivas cuando las personas padecen DAH, entre estos destaca la falta o carencia de: 1.- Estructura: horario, rutina, espacios adecuados para estudiar o trabajar. 2.- Sueño 3.- Un ambiente que genere una toma de decisiones con base en opciones, así como procedimientos claros en los que se señale qué se tiene que hacer primero y qué se tiene que hacer después. 4.- Un contexto educativo en el que los niños y niñas puedan aprender a planificar sus acciones.

5.- Entornos estimulantes para autocorrección, el descubrimiento del error y con esto la metacognición. 6.- Un proceso de apropiación de la tarea, o sea, en qué medida se enseña a hacer las cosas: porque se den órdenes o bien porque la alumno/a haya decidido llevarlas a cabo por propia iniciativa. Los factores anteriores se superan en la medida que se desarrollen las actividades descritas, pero sobre todo haciendo conciencia de la necesidad que se tiene de trabajar las funciones ejecutivas en cada uno de los alumnos/as en el salón de clases; observando hasta qué punto toman decisiones, tienen la voluntad para llegar a término, planifican, organizan y evalúan el desempeño de sus acciones con éxito. Consejo práctico central para desarrollar las funciones ejecutivas en el salón de clases Hay que recordar que el DAH afecta de manera importante la toma decisiones y la voluntad, lo que dificulta que los niños o personas con DAH realicen tareas o actividades tediosas de manera voluntaria. No lo hacen porque quieren, no son desidiosos, simplemente su falta de atención afecta la voluntad de hacer las cosas. Se puede decir que se les olvida “qué iban a hacer”. Por esto no son perezoso, flojos o apáticos. Tómese en cuenta también que para que una persona con DAH desempeñe sus tareas con éxito, se tienen que llevar a cabo todos los pasos del proceso: selección del estímulo, concentración, toma de decisión, volición, planeación, ejecución y evaluación de la tarea. Es necesario que se observe a la persona y se identifique en dónde está la falla en el proceso para ayudarla con estrategias que la apoyen para que finalice lo que se propone. Por ejemplo, normalmente una persona con DAH va a llegar hasta la toma decisión: Ya decidió hacer la tarea escolar, pero en cuanto se sienta no sabe que hacer, qué va primero y que va después, por lo que mejor se levanta y se pone a jugar otra vez. Es aquí donde el adulto, maestro o padres de familia, tiene que ayudarla a planear su actividad, supervisar que realice los pasos necesarios hasta que termine, hacer que se pregunte qué le falta, dónde está el error y cómo lo corrige, identificando además lo que hizo bien. Esto es autoevaluarse. No hay que olvidar que el desarrollo de las funciones ejecutivas requiere de la construcción de un ambiente de aprendizaje y disciplinario en el cual los alumnos/as puedan desarrollarlas, y para hacerlo tiene que haber un propósito educativo con una metodología propia.

Estrategias para el manejo docente Dadas las consideraciones anteriores, se sugiere llevar a cabo lo siguiente: 1.- Dado que las tareas son difíciles de hacer para una persona con DAH, porque se distraen de su intención original, es importante la supervisión para favorecer que lo que empiece lo termine. Para impulsar esto se puede promover la motivación. Por ejemplo se le ayuda a planear su tarea, y se le impulsa a terminarla con frases positivas: “Tú puedes”, “órale”, “síguele”, “camina un rato y regresas”. Cuando termina se le dice: ¡felicidades! Terminaste. Uno no tiene que observar si hizo mal la tarea, sino que la terminó. Lo que interesa es desarrollar la función ejecutiva, que a lo largo de la vida llega a ser más importante que la propia tarea. Después en otro momento se busca la oportunidad para corregir el error realizado. 2.- Hay que recordar que la motivación interna es la mejor, porque la externa se acaba fácilmente. Cuando un niño ya se hartó de dulces, ya no volverá a hacer la tarea, por esto es más importante que descubra los sentimientos positivos que le provoca hacer las cosas. Con el objetivo de promover el desarrollo de la motivación interna es indispensable que se le dé valor a los sentimientos que provoca la tarea. Por ejemplo: “Ya terminaste?” “Cómo te sientes de haberlo logrado?” “Bien, pero cansado” “Muy bien, pero terminaste, te felicito”, y le das palmaditas de apoyo y aprobación. 3.- Para desarrollar las funciones ejecutivas, principalmente la toma de decisiones adecuada, la planeación, ejecución y evaluación de la tarea, es necesario que se ayude a los alumnos/as que padecen DAH a realizar éstas acciones. Para lograr esto es indispensable:

Hacer planes de trabajo, horarios, rutinas de lo que tiene que hacer.

Poner marcas cuando ya realizó una tarea en estos planes, por ejemplo una palomita, para luego poner un sellito o calcomanía que le permitan ver al niño o niña ver que estuvo bien cumplida la tarea.

Ayudarlo a evaluar lo que hizo. Es necesario evitar decirle: “hiciste esto malo”, “hiciste esto bien”. Poner adjetivos al trabajo del alumno/a no lo ayuda a descubrir que hizo mal. Ayudar al niño/a a autoevaluarse implica hacer que se pregunte diciéndole: Pregúntate “¿Cómo te quedó esto?” “Qué crees que hiciste bien?” “Qué crees que te falló?” Lo importante es que él o ella aprenda a evaluar, no que tu hagas un juicio de lo que hizo.

4.- Una de las funciones ejecutivas mas es la toma decisiones, enseñar a un niño/a, con o sin DAH, a hacerlo desde pequeño, resulta fundamental. En general las esuelas no están diseñadas para crear ambientes en los que se tomen decisiones y además los niños y las niñas se hagan responsables de las mismas,

como ya se mencionó. En este contexto, la escuela tiene que empezar a cambiar, estableciendo ciertos procesos en los que se impulse que los niños y las niñas tomen decisiones de manera adecuada, por ejemplo con actividades tan concretas como el semáforo para ir al baño, o bien dejando tareas o trabajos que busquen la resolución de problemas sobre los que tengan que decidir observando varias variables; o bien estableciendo tareas optativas mediante incentivos, para que los alumnos/as puedan elegir lo que les conviene en términos disciplinarios. 5.- El resto de las funciones ejecutivas tienen que ser consideradas dentro del currículo explícito en el salón de clases. Los y las docentes debieran observar los procesos de planeación, ejecución, control de las tareas, metacognición y evaluación mediante acciones concretas, observables y medibles, tal y como han sido descritas con anterioridad. Entre ellas se encuentran: la realización de proyectos y actividades en los que tengan que planear, el modelaje y la realización de autopreguntas concretas para que puedan desarrollar la metacognición, encontrando los aiertos y errores para modificarlos. Hay que recordar que lo importante es ayudar a la persona con DAH a desarrollar las funciones ejecutivas, para lo cual necesita de ayuda externa: recordatorios, papeles que le digan que hacer, horarios, rutinas, dirección para planear, supervisión, preguntas constantes, verificación de lo que se ha llevado a cabo la actividad establecida, y sobre todo, mucho cariño y motivación.

¿Qué problemas de aprendizaje se presentan en DAH? El DAH rara vez viene solo, casi siempre se presenta con otro tipo de problemas de aprendizaje que traen como consecuencia que los niños/as, además del bajo rendimiento, reprueban materias, principalmente español y matemáticas que son las que resultan claves para aprobar el año. Los problemas de aprendizaje se presentan casi siempre como resultado de varias causas, entre ellas:

i) Cuando no existen ambientes escolares o familiares propicios donde los chicos/as puedan aprender con una buena metodología didáctica.

ii) El padecimiento como tal no les permite aprovechar el proceso de enseñanza-aprendizaje por su distracción o inquietud, ya que, como se mencionó, no observan el escenario completo.

iii) Existe un trastorno específico de aprendizaje asociado a DAH Normalmente, para identificar los problemas de aprendizaje se requiere de una valoración psicopedagógica de manera que se evalúan las dificultades y fortalezas en el aprendizaje de una persona. Para hacerlo se aplican exámenes que

observan sus habilidades y destrezas, lo que puede y lo que no puede hacer, buscando las razones por las cuales no lo hace. Además se busca obtener información sobre los diferentes ambientes en los que se mueve el niño o la niña, ubicando cómo afectan dichos ambientes en el proceso académico. Los niveles que se evalúan son: la escuela, la familia, el medio social y personal. Sin embargo, en las escuelas públicas y aún privadas, muchas veces esto no es posible, debido a que no se cuenta con psicólogos o psicopedagogos que puedan abordar ésta problemática. Cuando esto sucede, el docente puede tratar de identificar si el niño/a padece algún trastorno de aprendizaje, o bien requiere de mas apoyo familiar, o si finalmente la escuela como tal no está contribuyendo al desarrollo del niño o de la niña. Para lograr esto es necesario observar lo siguiente: 1.- Muchas veces la metodología de aprendizaje o el sistema educativo empleado por la escuela no resulta el adecuado para impulsar el desarrollo del niño o niña debido a su temperamento, necesidades especiales, capacidades o personalidad. En este país existen múltiples sistemas educativos, entre los que se encuentran:

El tradicional: el maestro/a expone una clase, los niños y niñas escuchan, y luego hacen ejercicios sobre lo aprendido bajo la dirección del maestro/a.

El activo: en el que los niños y niñas tiene que hacer diferentes proyectos y actividades por sí mismo, construyendo de esta manera su propio aprendizaje, al descubrir el conocimiento desarrollando diferentes competencias curriculares.

El Montessori: en él cada niño o niña tiene su propio ritmo de aprendizaje con base en el uso de materiales didácticos como cubos, rompecabezas, letras de lija, etc. En este sistema cada quien decide qué hacer, con qué material y cuándo.

La educación personalizada de Piere Faure, parecida a la Montessori, cuenta con una dirección mas consolidada en cuanto a la elección de los trabajos que hace el niño/a su responsabilidad en la toma de decisiones y la planeación de sus labores. Esto es, el niño/a elige lo que quiere, señalando además qué va a hacer primero y qué después, siempre y cuando cumpla con un mínimo plenamente establecido por el maestro/a, cuándo lo entregará y de qué manera. Se utilizan además otras técnicas como la elaboración de proyectos de investigación, la lectura guiada y el trabajo colectivo.

High Scope (alta proyección): que promueve el desarrollo del niño/a a través de la planeación propia del trabajo, la socialización mediante juegos, la labor en equipo, el diseño y la realización de proyectos de investigación por áreas en interacción con los adultos y la solución de problemas de manera conjunta.

El trabajo por proyectos de Kil Patrick: que parte de un tema para generar productos que implican la articulación de actividades de todas las materias de clase, como español, matemáticas, ciencias, historia y geografía.

Y muchos más….. Cómo se observa de acuerdo al temperamento y personalidad del niño o de la niña se dará un impacto diferenciado. As{i, las niñas y niños que son inquietos, extrovertidos y con ganas de aprender por sí mismos, difícilmente podrán adaptarse a un sistema tradicional, mientras que los niños/as mas tímidos e inseguros que prefieren que les digan lo que hay que hacer tendrán un reto mayor para integrarse en sistemas activos. En general los niños que padecen DAH responden mejor a los sistemas que consideran sus diferencias, sean tradicionales o no. Sin embargo, cuando además se presentan otros trastornos como el de oposicionismo desafiante, por ejemplo, la escuela tradicional no sería la más adecuada, sino una con un sistema en el que el niño/a pueda decidir libremente, con un Montessori o con educación personalizada. Cabe señalar que en todos los sistemas se tiene que observar que estén bien llevados. Por ejemplo una escuela Montessori tiene que funcionar con ciertas reglas y procedimientos, no se trata de que los niños/as hagan lo que quieran, como se cree que este sistema trabaja; este es un mito bastante generalizado. La realidad es que las escuelas Montessori que son buenas, son estrictas en sus procedimientos. Si bien es cierto que los alumnos/as tienen libertad para elegir lo que quieren hacer, también lo es que tienen que terminar el trabajo, regresar el material a su lugar, tomar uno de cada área de aprendizaje en lapsos definidos y cumplir ciertos mínimos. Por esto, lo que se debe observar en una escuela con este sistema es que se aplique como lo establecen los estándares definidos por las propias organizaciones Montessori tienen impactos negativos en los niños/as que padecen DAH, por que cuentan con muchos estímulos al alcance de los y las alumnas y el potencial distractor es mayor que en otros sistemas. Sin embargo, la libertad de movimiento, la toma decisiones y lo interesante que resulta el material, puede proveer de un ambiente más adecuado las demandas que tiene un niño/a que padece DAH. Es fundamental destacar que la escuela como tal debe estar abierta a la inclusión de las diferencias, a lograr la adaptación de los niños/as a buscar que aprendan a su propio ritmo. En la experiencia de la autora, cualquier sistema puede funcionar o no para un niño/a que padece DAH, sí y solo sí se consideran sus necesidades específicas en cuanto a la disminución de la atención, la hiperactividad y el bajo rendimiento que ocasiona la subutilización de las funciones ejecutivas antes descritas. La mirada no debe centrarse tanto en el sistema como en el niño/a. La pregunta es: ¿qué necesitan para desarrollarse mejor? 2.- Los docentes también tienen que observar qué tipo de apoyo recibe el alumno/a a nivel familiar. A veces los padres no pueden ayudar con las tareas por que ellos a su vez desconocen lo que están estudiando. En otras ocasiones, aunque la familia conozca el contenido escolar, no aceptan los problemas de aprendizaje de su hijo/a por lo que difícilmente podrán apoyarlos, ya que sus expectativas con respecto a sus pequeños son mas altas, y por eso se

desesperan. Lo que tienen que saber los padres y madres es que la ayuda brindada tiene que ser mas bien psicológica y emocional que de orden académico. Entonces cuando los padres y madres traten de ayudar a sus hijos/as con las tareas tendrán que ser muy pacientes, adoptando un papel de maestro y no de padres, fijándose en lo que pueden hacer y no en lo que no. El docente puede sugerirles ideas prácticas sobre cómo apoyar en casa, como por ejemplo “pregúntele a su hijo o hija qué es lo que no entiende”, “explíquele sólo lo que quiere”, “tenga paciencia si no entiende”, “repita varias veces la instrucción”, “observe que llegue hasta el final”. Esto porque es común que cuando un niño/a les pregunta algo a los padres o madres, estos responden con un discurso completo y no contestan lo que se les pidió. Un niño/a sin DAH probablemente escuche todo “el rollo”, pero no un chico/a con DAH; éste se distraerá inmediatamente. 3.- A nivel personal es necesario valorar las capacidades y habilidades de acuerdo al desarrollo psicológico del niño/a, qué es lo que pueden hacer y hasta dónde, y esto tiene que estar de acuerdo a la edad que tienen. En general las personas con DAH cuentan con trastornos de aprendizaje. A veces el simple hecho de no poner atención por lapsos largos trae como consecuencia que no puedan aprender como los demás, ya que solo pueden observar una parte de la clase. Esto hace que cuenten con vacíos académicos, como con agujeros en una red de conocimientos que se van construyendo poco a poco. Muchas veces éstos vacíos no se notan hasta la secundaria, cuando llevan a cabo tareas muy complicadas. En otras ocasiones los problemas de aprendizaje son más complejos en los niños/as que padecen DAH ya que además de que no pueden poner atención, tampoco pueden aprender ciertas cosas. Dichos problemas son: discalculia (no pueden aprender bien las matemáticas; hacer las operaciones o escribir los números), dislexia ( no pueden aprender a leer bien ), disgrafía ( no pueden hacer bien las letras), y disortografía ( no adquieren la ortografía, o bien se les dificulta). La valoración psicopedagógica ubica exactamente qué problema tienen, cuál es la razón y que posibilidades tienen de superarlo. Cabe señalar que el análisis de de las variables anteriores: metodología, familia y capacidades, busca ubicar dónde está el problema y cómo se puede solucionar; pero esto no es suficiente. Lo importante es diseñar un plan de trabajo para superar los obstáculos y seguirlos al pie de la letra, observando periódicamente si el niño o la niña presentan avances en la superación de las dificultades que se han establecido. Una vez que se haya investigado cómo impacta la familia, la escuela y la propia capacidad del niño o niña en su desempeño escolar mediante las observaciones, se debe tratar de identificar en que área en lo específico (matemáticas, lenguaje, etc.) se encuentran los mayores problemas de aprendizaje. ¿Cómo se sabe que tipo de problema de aprendizaje tiene el alumno/a? En general es difícil que los docentes digan qué tiene exactamente. Si la escuela y los padres de familia llevan a cabo una valoración psicopedagógica, se sabrá el

resultado definido muy probablemente con los siguientes términos: discalculia, dislexia, disgrafía o disortografía, problemas de lateralidad o coordinación motora, etc. Sin embargo, si no se puede tener acceso por falta de recursos humanos, técnicos o económicos, se podrá identificar al menos en dónde están los obstáculos al observar qué tanto se presentan los siguientes indicadores en la conducta diaria de los niños/as.

A.- Detección de las dificultades de lenguaje y su comprensión que pueden afectar los procesos de aprendizaje de la lecto-escritura Se tardó en aprender a hablar.

No modula la voz apropiadamente, habla de manera monótona o muy fuerte.

Tiene problemas para nombrar los objetos o personas.

Usa un lenguaje vago, impreciso, o tiene vocabulario pequeño.

Habla lentamente.

Usa una gramática pobre, por ejemplo tiene mas de 8 años y sigue conjugando mal los verbos, o tiene menos de 7 años y no utiliza correctamente los plurales.

Pronuncia mal las palabras frecuentemente.

Confunde las palabras con sonidos similares, por ejemplo tiene 6 años y para él es igual la palabra gato que pato.

Usa el lenguaje corporal para darse a entender.

No le interesan los cuentos y las historias.

No responde apropiadamente a las historias.

No responde adecuadamente las preguntas, por ejemplo se le pregunta: ¿a qué escuela vas? Y responde: el lunes.

No entiende las instrucciones.

B.- Detección de los problemas de dislexia y de comprensión lectora. Por mas que lo intenta no puede aprender a leer, o se le olvida lo aprendido, o

no puede asociar la letra y su sonido, o bien la palabra y lo que dice.

Se tardó mucho en aprender a leer.

Tiene dificultades para nombrar las letras.

Muestra problemas para asociar el sonido con la letra que lo representa.

Le cuesta trabajo discriminar entre palabras que son parecidas: pato y gato, reza y mesa, besa y mesa.

Confunde sonidos, le da lo mismo “p” que “b”.

Tiene dificultad en analizar secuencias de sonidos, al leer le da lo mismo: pito que pinto.

Pregunta lo que no entiende o lo pasa por alto, sin analizar qué quiere decir dentro del contexto que está leyendo.

Lee muy lento.

Se salta palabras para leer.

Se brinca de renglón para leer, no sigue en el renglón que le corresponde.

Su lectura se deteriora cuando el lenguaje se complica, lee bien su libro de 2° año, pero no puede leer el periódico, por ejemplo.

Su comprensión de lo que lee es poca o casi nula; si se le pregunta qué leyó no lo puede explicar completamente.

Su comprensión lectora se deteriora cuando las frases o párrafos son largos: mientras más extenso, menos entiende.

No retiene lo que lee, lo que se observa es que cuando llega al final del párrafo no es capaz de repetir algo de lo que leyó con sus propias palabras.

No le gusta leer, lo evade.

C.- Detección de los problemas para escribir, disgrafía o disortografía Su letra no se entiende; por mas que se esfuerce le sale horrible o ilegible.

Su escritura no tiene forma ni tamaño adecuado.

No puede trazar en un espacio determinado.

Voltea los números o letras cuando escribe.

Hace las letras demasiado grandes para el tamaño en el que tiene que hacer.

Tiene errores de ortografía que no son propios para su edad. Por ejemplo va en 6° año y sigue escribiendo: baca en lugar de vaca.

Se salta letras para escribir, por ejemplo: vede en lugar de verde.

Se brinca palabras al escribir.

Las tareas que requieren escritura son cortas e incompletas; se caracterizan por frases cortas y un vocabulario limitado.

Tiene problemas con la gramática cuando escribe, no la entiende, no hace frases con estructura gramatical, por ejemplo un artículo en singular con un sustantivo en plural, ejemplo: la casas.

No organiza sus ideas para escribir; no hay principio ni fin.

No desarrolla adecuadamente sus temas al escribir; escribe listas de oraciones o frases en lugar de un párrafo.

Puede contestar mejor los exámenes de opción múltiple, o sea en los que se escoge la respuesta, que aquéllos en los que se necesita escribir mucho, como responder preguntas.

D.- Detección de los problemas de aprendizaje en matemáticas y discalculia. No puede clasificar por tamaño, forma, color, figura, fondo.

Le cuesta mucho trabajo hacer seriaciones, o sea acomodar objetos por tamaño, figura, color, fondo, etc.

No se fija en dónde tiene que hacer las operaciones.

Se salta los pasos en las operaciones.

Hace solo parte de las operaciones.

Puede hacer la operación mentalmente, pero no la hace siguiendo un procedimiento matemático con papel y lápiz.

Hace los problemas matemáticos de una manera muy lenta.

Los pasos que sigue para hacer un problema son los correctos, pero el resultado está mal porque no observa los detalles, se le olvida la que lleva, confunde el signo + con el -, etc.

Tiene dificultad para resolver los problemas porque no entiende lo que lee.

E.- Detección de los problemas de lateralidad y de coordinación motora fina y gruesa

Si presenta cualquiera de estas conductas después de los 6 años y habiendo ido al jardín de niños/as: No distingue la izquierda de la derecha en su propio cuerpo.

Si distingue la izquierda de la derecha en su propio cuerpo pero no en el espacio; si le preguntas por la izquierda de otra persona no te lo puede decir.

Le cuesta trabajo ubicar posiciones: arriba, abajo, adelante, atrás, de un lado, del otro.

No puede hacer líneas.

Le cuesta mucho trabajo seguir una línea.

Tiene mucha dificultad para recortar derecho.

Se cae con facilidad.

Tira los objetos muy fácilmente, es torpe, por ejemplo cuando sirve agua la tira.

No se orienta bien, se pierde fácilmente.

No puede hacer movimientos finos: insertar, ensartar, pegar, rasgar, etc.

Muestra problemas para cachar una pelota cuando ya tiene la edad para hacerlo (mas de tres años)

Tiene mala letra por mas que se esfuerce para hacerla bien.

F.- Detección de problemas relacionados a los anteriores que se pueden presentar como signo de dificultades de aprendizaje. Malinterpreta lo que oye en el radio o en la tele.

Tiene problemas para explicar lo que oye; puede repetir un refrán pero no explicar lo que quiere decir.

No entiende las bromas, los chistes, le cuesta trabajo enontrar el significado.

Encuentra obstáculos para hacer comparaciones, clasificar objetos o ideas.

Muestra dificultad en recordar información o en producir ideas propias.

No puede contar una historia, cuento o lo que le pasó a él o ella misma en orden, señalando qué pasó primero y qué pasó después.

Tiene problemas para seguir instrucciones, pasos en un problema matemático, o a las instrucciones en los libros.

Le cuesta trabajo leer una historia en orden.

Tiene conflictos para aprender otro idioma; los mismos errores que tuvo en el aprendizaje de la lengua materna los tendrá con una segunda lengua.

Muestran dificultades para mantener una conversación.

Consejo práctico central para detectar los problemas de aprendizaje que se presentan en el salón de clase

Hay que recordar que la valoración psicopedagógica ubica en dónde se encuentran los problemas de aprendizaje, identifica que estrategias didácticas se pueden utilizar en el salón de clases, y qué tiene que hacer el maestro/a. Sin embargo no siempre se pueden llevar a cabo dadas las condiciones de recursos humanos, técnicos y financieros con las que cuenta el país. No obstante el maestro/a puede identificar algunas variables que afectan el desempeño del niño/a entre ellas:

i) El nivel de impacto que tiene el propio sistema educativo en el niño/a: si la metodología empleada en la escuela lo ayuda o por el contrario impide su desarrollo dadas las características de su personalidad, carácter y capacidad.

ii) Cómo lo apoya la familia, si existe un ambiente de colaboración o bien tratan de ayudarlo con presión, regaños y amenazas porque no aceptan sus problemas de aprendizaje.

iii) Cuáles y en dónde están las debilidades y fortalezas que requiere un alumno /a para salir adelante.

Posteriormente el maestro/a debe observar si sus alumnos/as presentan deficiencias en sus procesos de aprendizaje al identificar la presencia de conductas relacionadas con problemas de lectura, escritura, matemáticas, coordinación motora fina, gruesa y lateralidad para buscar estrategias remediales que lo ayuden a salir adelante dentro del salón de clase.

Estrategias para que el docente identifique los problemas de aprendizaje

1.- Investigar que variables están afectando el desempeño del alumno/a. La metodología de la escuela, la familia o si efectivamente existe algún problema en las capacidades del niño/a.

2.- Si el problema se encuentra en la metodología de la escuela, a veces un cambio puede ayudar mucho al niño/a, encontrando una escuela que que se adecúe más a su personalidad, temperamento, capacidades, etc. 3.- Si el obstáculo es la familia, en el sentido de que no lo apoyan, no saben cómo, o bien ejercen mucha presión sobre el alumno/a, hay que hablar con los padres o tutores tratando de establecer estrategias de colaboración mutua. Diles exactamente a los padres y madres qué quieres que hagan y que no, de tal manera que no haya excusa. Por ejemplo: “necesito que lo ayude en la tarea. No se trata de que usted la haga. Lo que quiero es que vea que se siente en un lugar determinado, saque los libros que le corresponden, los abra en la página indicada y observe que termine lo que tiene que hacer. Si se cansa déle tiempo para descansar y luego vuélvalo a sentar. No le grite para que trabaje porque lo desmotiva; déle ánimos y dígale que sí puede. Si es mucha la lectura, lo que puede hacer es que lea usted un párrafo y otro él, pero no conteste usted el ejercicio. Si se equivoca no rediga que está mal, yo ya lo corregiré en clase. Lo importante es que traiga la tarea hecha y al día siguiente”. Esto le clarifica a los padres qué se espera de ellos, evita conflictos familiares y sobre todo la presión innecesaria sobre el alumno/a. Cuando no se le dan las indicaciones así a los padres muchos terminan haciendo la tarea en lugar de sus hijos/as porque no quieren que queden mal o, como dicen ellos, “no quiero que mi hijo parezca como tonto, le va a afectar su autoestima”. 4.- Si el problema se encuentra en las capacidades del niño, se debe ubicar exactamente qué tipo de problema tiene y dónde está, en que área (en español, matemáticas, la coordinación, etc.), y en qué consiste: no puede escribir en un renglón determinado, por ejemplo. Esto permitirá diseñar un plan de acción para superar los obstáculos que se presenten. 5.- Si se ha detectado que el alumno/a padece un problema de aprendizaje, y se puede canalizar para que le hagan una valoración psicopedagógica, es mejor hacerlo lo más rápido posible. Pero si no se puede por la falta de recursos, al menos hay que diseñar un plan de acción junto con su padre y madre. 6.- Hay que buscar a las personas que estén capacitadas para llevar a cabo la valoración psicopedagógica; no cualquiera puede ubicar realmente cual es el problema. Si se sospecha que además del problema de aprendizaje padece DAH, entonces hay que canalizarlo a un médico, ya que las causas pueden ser biológicas y requieren de atención especializada. Es recomendable destacar primero lo orgánico y luego lo emocional, salvo raras excepciones en donde la problemática del niño/a nos dirija a observar que su trastorno puede deberse a conflictos en su vida personal y/o familiar. Para elegir al profesional se puede aconsejar a los padres que pregunten dónde y qué estudio, que sabe del DAH y cómo piensa que puede ayudar al alumno/a. Se recomienda también que se le

diga a los padres que si ellos observan que las respuestas del médico no son convincentes busquen a otras personas. 7.- Se debe alentar al alumno/a a salir adelante, sabiendo de antemano hasta dónde podrá llegar de acuerdo al diagnóstico que se haya entregado en cuanto a sus capacidades. Si no se pudo hacer una evaluación psicopedagógica se puede tomar en cuenta el principio de que si cuenta con algunas limitaciones, se le debe enseñar lo que más se pueda. Esto implica aceptar que probablemente no podrá hacer algunas cosas como los demás niños/as, pero también ser consciente de que puede hacer otras. Por ejemplo los alumnos/as que no son buenos para leer a veces lo son para los números, y esa será entonces su fortaleza. Se debe trabajar sobre ella, a los mejor podrá ser buen matemático/a, aunque no escriba muy bien por que tiene disortografía; o al revés, es bueno para leer y escribir, pero las matemáticas no le entran, entonces se puede trabajar con esa fortaleza para subir su autoestima.

4.- LOS ESTUDIANTES CON TDAH Y SU EVOLUCIÓN ACADÉMICA

4.4.1. Trastorno de la lectura en alumnos con TDAH. La categoría de trastorno de la lectura se aplica a los niños que no pueden aprender a leer a pesar de unas capacidades sensoriales e intelectuales normales. Frecuentemente se denomina «dislexia» o «incapacidad específica para la lectura». Las habilidades para la lectura son complejas, incluyendo varias dimensiones que contribuyen a identificar palabras, leer con fluidez y comprender textos. El indicio más fiable del Trastorno de la Lectura1 (TL) es la incapacidad para desarrollar rápidamente la habilidad de identificar palabras fuera de contexto (Lovett, 1992; Stanovich, 1986, 1994). Típicamente, la causa de esta incapacidad para identificar palabras es un déficit subyacente en habilidades específicas propias del lenguaje, denominadas procesamiento fonológico (para revisiones, v. Adams, 1990; Brady y Shankweiler, 1991; Vandervelden y Siegel, 1996; Wagner y cols., 1994; Wolf, 1991, citadas por Brown, 2000). Modelos más recientes también implican déficit en nombrar de forma automatizada y rápida al no poder desarrollar habilidades eficaces para identificar palabras (Bowers, 1995; Meyer y cols., 1998; Wolf, 1991). El procesamiento fonológico implica habilidades auditivas que permiten reconocer, diferenciar y manipular los sonidos simples del habla en palabras (llamados fonemas), lo que a su vez favorece la habilidad para procesar el lenguaje oral y escrito (Adams, 1990; Wagner y cols., 1994). Es una estructura multidimensional que puede incluir varias habilidades latentes:

1) recuperación de códigos fonológicos o pronunciaciones asociados a letras, segmentos de palabras y palabras enteras a partir de su almacenamiento a largo plazo; 2) análisis y síntesis fonológicos, referidos a la capacidad de dividir palabras enteras en unidades constituyentes (p. ej., fonemas) y mezclar fonemas aislados para formar palabras enteras, respectivamente, y 3) codificación fonológica de la información en la memoria de trabajo para almacenarla a corto plazo durante el procesamiento en curso (para revisiones más completas, v. 1 Trastornos de Lectura son aquellos por los cuales un niño lee por debajo del nivel esperado dada su edad, grado escolar e inteligencia. Los niños que tienen un trastorno de lectura leen despacio y tienen dificultades para entender lo que leen. Pueden tener dificultades para reconocer las palabras y confunden palabras que parecen similares. A partir de ahora lo expresaremos por TL. Adams, 1990;; Wagner y cols., 1994; Wolf, 1991). Los déficit de estas habilidades dificultan mucho el aprendizaje de las correspondencias entre letra y sonido (grafema-fonema) porque el niño no tiene ninguna base para dividir los patrones ortográficos que corresponden a las unidades de sonidos, no extrae reglas para su síntesis ni las usa para descodificar por analogía (Lovett,1992). Se cree que una denominación rápida, que exige la pronunciación veloz de los nombres de los estímulos visuales (letras, dígitos, colores, objetos), es distinta del procesamiento fonológico e influencia el desarrollo de habilidades para identificar palabras y, posiblemente, para la comprensión lectora (Bowers,1995; Meyer y cols., 1998; Wolf, 1991). Las deficiencias en denominación rápida pueden reflejar insuficiencias en un mecanismo preciso de sincronización necesario para desarrollar códigos ortográficos e integrarlos con códigos fonológicos (Bowers y Wolf, 1993). Se ha observado que los niños con déficit en conocimiento fonológico y en velocidad de denominación visual (doble déficit) presentan una alteración mayor y responden menos al tratamiento que los individuos que sólo muestran un déficit fonológico (Wolf,1991). Los efectos de los déficit de procesamiento fonológico ejercerán su impacto a través del sistema de lenguaje y probablemente afectarán otros procesos lingüísticos basados fonológicamente, tales como ortografía, escritura,

denominación evocación de palabras, memoria verbal, percepción y producción del habla, y escuchar (Shaywitz y cols., 1994). Típicamente, aunque no de forma invariable, el TL se acompaña por déficit en el habla y en el desarrollo del lenguaje. Niños (y adultos) con TL a menudo presentan una historia de producción de frases cortas y sintácticamente simples, pronunciación incorrecta y deficiencias en el vocabulario receptivo y en el nombramiento de objetos (v.,p. ej., Scarborough, 1990). Frecuentemente, también experimentan una dificultad incluso mayor con la ortografía, que continúa siendo un inconveniente a lo largo de la vida aun cuando ha mejorado la dificultad para la lectura (DeFries y cols., 1991; Stevenson y cols., 1993, citados por Brown). Muchos también presentan déficit en la recuperación de datos aritméticos, lo que sugiere un déficit cognoscitivo/neuropsicológico común subyacente (para revisión, v. Geary, 1993). Por otra parte, estudios longitudinales no sólo indican que el TL tiene un curso crónico, sino también que las diferencias individuales en las habilidades para el procesamiento fonológico son muy estables (Bruck, 1992; Wagner y cols., 1994). Estos problemas de lectura basados en el lenguaje son heredables y se han relacionado con los cromosomas 6 y 15, aunque el modo de transmisión no está claro (Cardon y cols., 1994; DeFries y Gillis, 1991; DeFries y cols., 1987; Grigorenko y cols., 1997; Pennington, 1995; Pennington y cols., 1991; Smith y cols., 1990, 1994, en Brown, 2000). Sorprendentemente, se ha observado que dos fenotipos diferentes relacionados con la lectura, la codificación fonológica y la lectura de palabras sueltas, están asociados a dos regiones cromosómicas diversas, aunque los hallazgos aún no se han replicado (Grigorenko y cols., 1997). Sin embargo, en contraste con la creencia más extendida, no parece que la dislexia sea una entidad discreta (es decir, un síndrome específico), ni tampoco que afecte necesariamente sobre todo a varones (Flynn y Rahbar, 1994; Shaywitz y cols., 1990, 1992). Por ejemplo, estudios recientes indican que la dislexia muy probablemente representa el escalón más bajo de una distribución normal de las habilidades para la lectura (ShayWitz y cols., 1992). En otras palabras, el TL no es una entidad categórica (todo o nada), pero se da, al igual que la hipertensión, a diferente nivel a lo largo de un continuo. Por consiguiente, no hay ninguna razón para esperar diferencias cualitativas (que no puedan explicarse por el Cociente Intelectual) entre los lectores con un bajo nivel y sin discrepancias entre capacidad y rendimiento. Esta suposición se ha confirmado empíricamente: tanto lectores deficientes con bajo rendimiento como lectores con bajo rendimiento que cumplen el criterio de capacidad-discrepancia, comparten el déficit fundamental en procesamiento fonológico (Fletcher y cols., 1994, 1998; Shaywitz y cols., 1992; Stanovich y Siegel, 1994). La creencia de que el trastorno de lectura afecta primariamente a varones no ha sido confirmada por los hallazgos de un estudio epidemiológico en el que se observó que dicho trastorno afectaba por un igual a chicos y a chicas 85 (Shaywitz y cols., 1990). En este estudio los investigadores propusieron que los informes anteriores sobre proporciones genéricas diferentes reflejan un sesgo en la selección de la muestra: basarse en muestras identificadas en escuelas frente a muestras identificadas en investigaciones. La alta proporción de chicos en las

muestras identificadas en escuelas puede reflejar las tendencias erróneas de los profesores a afirmar que algunos chicos presentan trastorno de lectura, basándose en problemas de comportamiento (que son más comunes en varones), sin atender a sus habilidades para la lectura. Por otra parte, un estudio epidemiológico posterior de alumnos británicos (Lewis y cols., 1994) sugirió una explicación alternativa de las diferencias entre sexos en el trastorno de lectura. Los investigadores del estudio británico hallaron un numero igual de niños de ambos sexos con discapacidades para la lectura y el cálculo, pero una preponderancia de varones en un grupo que sólo presentaba discapacidades para la lectura. (La simultaneidad de discapacidades para la lectura y el cálculo no fue observada en el estudio anterior [Shaywitz y cols.,1990].) Algunos estudios epidemiológicos y clínicos sugieren una tasa de comorbilidad del 15-30 % cuando se utilizan criterios relativamente rigurosos para definir los trastornos (Shaywitz y cols., 1992). Hasta ahora, no hay evidencias consistentes de que la presencia del TL comórbido altere sistemáticamente el perfil conductual del TDAH ( Halperin y cols., 1984), aunque el TL puede asociarse más comúnmente a TDA sin hiperactividad ( Barkley y cols., 1990a). Actualmente se cree que la categoría diagnóstica de TDA sin hiperactividad, incluida en el DSM-III [American Psychiatric Association, 1980], corresponde al subtipo con predomini9 del déficit de atención del TDAH en el DSM-IV [American Psychiatric Association, 1994]. Sin embargo, es importante tener presente que los criterios DSM-lll requieren pruebas de impulsividad, mientras que los del DSM-IV no.) De modo similar, varios estudios basados en criterios del DSM-IV observaron que los problemas académicos y las discapacidades del aprendizaje (particularmente en cálculo) son más comunes en los niños con los subtipos con predominio del déficit de atención y combinado de TDAH, sugiriendo que estos problemas están más relacionados con la desatención que con la hiperactividad-impulsividad 86 (Baumgaertel y cols., 1995; Faraone y cols., 1998; Gaub y Carlson, 1997; Lahey y cols., 1994; Marshall y cols., 1997, citados por Brown, 2000). Cada vez hay más evidencias de que el TL comórbido se suma tanto a los problemas de procesamiento cognoscitivo como a los problemas sociales asociados al TDAH, aunque la naturaleza del impacto del TL en este contexto no se conoce suficientemente. Por ejemplo, la mayoría de los estudios cognoscitivos sobre TDAH, TL y TDAH, y TL (o subconjuntos de estos trastornos) comórbidos indican que algunos niños con TDAH y TL comórbidos presentan los déficit asociados al TL (es decir, déficit en el procesamiento fonológico, velocidad de denominación, déficit de memoria verbal) y los asociados al TDAH (es decir, déficit en atención sostenida, inhibición de respuestas y otras funciones ejecutivas) (p. ej., Douglas y Benezra, 1990; Felton y Wood, 1989; Korkrnan y Pesonen, 1994; Martinussen y cols., 1998; Nigg Y cols., 1998; Narhi y Ahonen, 1995, citados por Brown, 2000). Por otra parte, algunos estudios sugieren que el grupo comórbido puede presentar algunas alteraciones únicas que no se observan en los grupos «puros». Por ejemplo, Korkman y Pesonen (1994) observaron que el grupo con TDAH y TA comórbidos presentaba más problemas generalizados de atención y más problemas visomotores que los niños con TDAH solo o TA. Asimismo, el

estudio de Flicek (1992) sobre problemas de conducta social asociados a TA y TDAH reveló que sólo los niños con TDAH y TA comórbidos fueron rechazados por sus compañeros y se les relacionó con la iniciación de peleas. Los problemas del grupo de niños con TDAH y TA comórbidos en cuanto a popularidad, liderazgo y cooperación representan la contribución de los trastornos de aprendizaje, y sus altas tasas de conducta negativista desafiante y perturbadora representan la contribución del TDAH (Flicek, 1992). Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis de que el TDAH y el TL comórbidos representan un subtipo etiológico. Según esta hipótesis, un tercer factor causa los dos trastornos en un subtipo etiológico, pero por otro lado ambos son etiológicamente distintos (para análisis, v. Pennington y cols.,1993). En cambio, algunos estudios indican que el grupo con trastornos comórbidos presenta los déficits cognoscitivos del TL, pero no los del TDAH. 87 Por ejemplo, Pennington y cols. (1993) dirigieron un estudio en dos áreas cognoscitivas contrastadas (procesamiento fonológico y funciones ejecutivas) con cuatro grupos de niños (con TL, TDAH, TDAH Y TL comórbidos, y sujetos control). El grupo con TDAH mostró una alteración significativa en la función ejecutiva (comparado con los sujetos control y el grupo c;on TL), pero ninguna alteración en el procesamiento fonológico, mientras que el grupo con trastornos de lectura presentó una alteración en el procesamiento fonológico (comparado con los sujetos control yel grupo con TDAH), pero no en la función ejecutiva. Esta doble disociación entre el grupo con TDAH solo y el grupo con trastornos de lectura solo implica que el TDAH y el TL representan dos síndromes clínicos distintos con procesos cognoscitivos subyacentes separados. El otro conjunto importante de hallazgos consistía en que el grupo con TDAH y TL comórbidos se parecía en ambas áreas cognoscitivas al grupo con trastorno de la lectura solo (es decir, presentaban una alteración en el procesamiento fonológico, pero no en las funciones ejecutivas) y se diferenciaba significativamente del grupo con TDAH solo en las dos áreas. Estos hallazgos sugieren que por lo menos en algunos niños con TDAH y TL comórbidos, este último trastorno puede ser el problema primario, que conduce a los síntomas conductuales del TDAH. Este patrón de hallazgos se ha interpretado como un apoyo a una «hipótesis de la fenocopia», al postular que un trastorno (en este caso, el trastorno de la lectura)conduce a síntomas secundarios, pero no al síndrome completo del segundo trastorno (es decir, TDAH) (Pennington y cols., 1993). También ha apoyado esta hipótesis de la fenocopia un estudio de la organización motora de la decisión/respuesta que utilizó un paradigma de compatibilidad/incompatibilidad de la respuesta según un diseño de cuatro grupos (Hall y cols., 1997). Aunque ni los grupos de TDAH ni los de TDAH y TL comórbidos se diferenciaron en la corrección del rendimiento en la situación de compatibilidad/incompatibilidad (y ambos eran menos correctos que el grupo de trastorno de la lectura solo y el grupo control), sí se diferenciaron en la velocidad de rendimiento. Los sujetos del grupo de TDAH eran más lentos en generar una respuesta incompatible, un hallazgo que sugiere la existencia de alteraciones en los procesos de toma de decisiones 88 motoras, mientras que los del grupo con TDAH y TL comórbidos eran más lentos en generar una respuesta compatible, lo que sugiere dificultades en el desarrollo cronológico de las respuestas. Sin embargo, otros estudios no

consiguieron apoyar la hipótesis de la fenocopia ( Reader y cols., 1994; Weyandt y Willis, 1994). En resumen, algunas investigaciones recientes de la base causal del desarrollo de la comorbilidad entre TDAH y TL son consistentes con dos hipótesis: 1) el trastorno de la lectura puede conducir a una fenocopia del TDAH (es decir, el TDAH es secundario al trastorno de la lectura), y 2) el TDAH y el TL comórbidos constituyen un subtipo etiológico. Los mecanismos subyacentes de la comorbilidad entre TDAH y TL tienen importantes implicaciones en el tratamiento de este trastorno comórbido, particularmente porque los enfoques terapéuticos del TDAH y del TL son muy diferentes.

4.4.2. Los trastornos del cálculo y TDAH.

Los trastornos de aprendizaje en el área del cálculo son relativamente comunes: las estimaciones de prevalencia van del 4 al 6 % en niños de escuelas primarias y secundarias (Badian, 1983; Baker y Cantwell, 1985; Garnett y Fleischner, 1987; Kosc, 1964; Lewis y cols., 1994; Share y cols., 1988, citados por Brown, 2000). A pesar de su prevalencia y superposición con el trastorno y discapacidades para la lectura (Ackerman y Dykman, 1995; Lewis y cols., 1994), todavía se sabe relativamente poco sobre el trastorno del cálculo. Además, en contraste con la investigación sobre lectura infantil, se sabe muypoco sobre las relaciones entre la capacidad para el cálculo en edades tempranas (p. ej., contar, comprensión de relaciones matemáticas) y el éxito posterior en matemáticas2 Se han propuesto tres tipos de déficit cognoscitivos que podrían cimentar el trastorno del cálculo: aspectos metodológicos del cálculo, recuperación automática de hechos numéricos de la memoria semántica y habilidades 2 Para revisiones más completas, ver Bryant, 1995; Sokol y cols, 1994. visoespaciales3. Probablemente también algunos problemas con conceptos matemáticos básicos (significado de número) y ciertas variables cognoscitivas contribuyen al trastorno del cálculo (Geary, 1993). Algunos problemas de cálculo se manifiestan por el uso de procedimientos aritméticos evolutivamente inmaduros (p. ej., contar con los dedos), una alta frecuencia de errores de procedimiento y una baja precisión (Geary y Brown, 1991). Estas dificultades tienden a desaparecer hacia el final del segundo curso y pueden reflejar un retraso evolutivo en la adquisición de conceptos subyacentes (Geary y cols., 1992). Los problemas relacionados con hechos numéricos se manifiestan por dificultades en adquirir y mantener datos matemáticos básicos suficientemente automatizados para que sean adecuados en la adquisición y el uso de habilidades superiores para el cálculo (Geary, 1990; McCall, 1999). Los hechos numéricos, que constituyen el conjunto más básico de datos en el cálculo, pueden ser considerados similares a un vocabulario básico visto durante la lectura. Reflejan bits aislados de información que se pueden utilizar para completar un problema y son más útiles si se pueden recordar rápidamente para poder prestar mayor atención a un procesamiento de alto nivel.

La precisión y la fluidez en hechos numéricos básicos son fundamentales para un buen rendimiento en cálculo. Los niños con este tipo de déficit recuperan menos hechos de la memoria y, cuando ello ocurre, su velocidad es más lenta y asistemática, y presentan una gran proporción de errores. Estos déficit en la recuperación de hechos persisten típicamente durante la escuela primaria y a menudo se producen simultáneamente con ciertas formas de déficit verbales del lenguaje y de la lectura, como un escaso conocimiento fonológico (Siegel y Linder, 1984; Siegel y Ryan, 1989). Algunos trabajos epidemiológicos recientes sugieren que aproximadamente un 2 % de niños de 9 y 10 años de edad presentan discapacidades tanto en cálculo como en lectura, con una representación igual de niños yniñas (Lewis y cols., 1994). La superposición de los trastornos del cálculo y de la lectura sugiere un déficit neuropsicológico 3 Para revisión ver Geary, 1993. común subyacente en procesos relacionados con el lenguaje, quizá implicando las regiones posteriores del hemisferio izquierdo (Geary, 1993). Los déficits visoespaciales implican problemas en la representación espacial y en la interpretación de la información numérica, tal como la alineación defectuosa de números en problemas de cálculo con varias columnas numéricas y la interpretación incorrecta del lugar que debe ocupar el valor. Aproximadamente un 1 % de escolares, con un número igual de niños y de niñas, presentan este tipo de déficit (Lewis y cols., 1994). En contraste con el déficit asociado al subtipo de memoria semántica, no parece que este déficit se asocie a otros déficits de la lectura por causas fonéticas. Más bien se asocia con dificultades visuoespaciales (Siegel y Linder, 1984) y se puede relacionar con una disfunción del hemisferio derecho, particularmente en las regiones posteriores (Dahmen y cols., 1982). Los conceptos básicos aritméticos, o el significado de número, incluyen la comprensión de símbolos, contar, descomponer y componer números (p. ej., 67 = 6 dieces + 7 unos = 5 dieces + 17 unos), el valor del lugar ocupado por el número, propiedades asociadas a cada operación (p. ej., propiedad conmutativa de la suma [a + b =b + a), y la estimación (Greeno, 1991). Algunos niños con trastorno del cálculo presentan una base más inestable en los conceptos básicos del cálculo (McCall, 1999; Russell y Ginsberg, 1984). Puesto que estos conceptos básicos tienden a construirse mediante influencias mutuas, algunos niños con trastorno del cálculo fracasan ante sus compañeros en la etapa inicial del significado de número y entonces deben esforzarse para recuperarse y/o continuar construyendo sobre unos cimientos inestables. Finalmente, es posible que algunos niños cometan errores aritméticos a causa de unos déficit cognoscitivos más generales, más que por un déficit matemático específico (Badian, 1983). Algunos déficit asociados se observan en la memoria de trabajo, la memoria a corto plazo y largo plazo, la velocidad de procesamiento, el enfoque de la atención y las habilidades para establecer una secuencia, así como en las habilidades visuoespaciales mencionadas previamente (Geary, 1993; Swanson, 1993). Estos déficit generales no se 91 consideran un déficit de una

habilidad específica integrante del cálculo per se (Geary, 1993). Algunos niños con TDAH son particularmente vulnerables a dificultades en el cálculo, así como a discapacidades específicas para el cálculo (Zentall y cols., 1994). La superposición entre TDAH y trastorno del cálculo es sustancial, con estimaciones que van del 10 al 60 % (Barkley, 1990; Frick y cols., 1991; Semrud-Clikeman y cols., 1992). Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que todas las estimaciones disponibles proceden más de muestras clínicas que de grandes muestras escolares. Asimismo, esa superposición tan variable depende en parte del rigor de los métodos usados para evaluar el trastorno del cálculo (Barkley, 1990). El trastorno del cálculo comórbido se da con más frecuencia en niños con TDA sin hiperactividad (DSM-III) y en niños con subtipos de TDAH combinado y con predominio del déficit de atención (DSM-IV), lo que sugiere que el trastorno del cálculo está más estrechamente relacionado con la desatención que con la hiperactividad-impulsividad (p. ej., Hynd y cols., 1991a; Faraone y cols., 1998; Marshall y cols., 1997, citados por Brawn, 2000). Las pocas investigaciones sobre la naturaleza exacta de los problemas de cálculo asociados con el TDAH han identificado dos tipos de dificultades para el cálculo: memoria semántica y discapacidades para el procedimiento. Por ejemplo, algunos niños con TDAH (con TA y sin ellos) presentan una recuperación de hechos más lenta que los niños control (Ackerman y cols., 1986a, 1986b; Zentall, 1990) y continúan utilizando métodos de contar inmaduros durante el sexto curso (Ackerman y cols., 1986a; Benedetto y Tannock, 1999). En cambio, algunos niños con habilidades para el cálculo normalmente desarrolladas cambian típicamente de una estrategia para contar de manera física o mental a otra de recuperación de la memoria en el cuarto curso (Ashcraft y Fierman, 1982). Por ejemplo, observaron que los niños con TDAH contaban con los dedos con mayor frecuencia que sus compañeros, emparejados por edad y nivel de cálculo (Benedetto y Tannock, 1999). Estos hallazgos sugieren que los problemas de recuperación de la memoria pueden ser subyacentes tanto al TL (recuperación de códigos fonológicos) como al trastorno del cálculo (recuperación de hechos matemáticos básicos) en niños con TDAH y explican las altas tasas de superposición entre ambos tipos de trastorno del aprendizaje con el TDAH. Durante la escuela primaria, algunos niños con TDAH también presentan déficit en el procedimiento, particularmente en las restas que implican reagrupar (Benedetto y Tannock, 1999.) Sin embargo, uno de los problemas más destacados está en la productividad: los niños con TDAH terminan pocos problemas de cálculo y cometen más errores que sus compañeros de rendimiento normal. Así, no es raro que sus puntuaciones de rendimiento académico sean un tercio más bajas que las de sus compañeros, incluso cuando no sufran un trastorno del cálculo o del lenguaje general comórbidos (Benedetto y Tannock, 1999; DuPaul y Rapport, 1993; DuPaul y cols., 1991). Las puntuaciones de rendimiento académico reflejan el número de problemas finalizados correctamente, expresado como una proporción del número total de problemas que se deben finalizar (DuPaul y cols., 1991).

La vulnerabilidad del cálculo en el TDAH se puede atribuir a un fallo de automatización, que a su vez resulta de un déficit de memoria y de velocidad de procesamiento (Ackerman y cols., 1986a). Una escasa velocidad de recuperación altera la adquisición y el mantenimiento de hechos numéricos, y esta interferencia da lugar a una computación lenta e inexacta y la consiguiente alteración en la adquisición y uso de operaciones de cálculo más avanzadas (Ackerman y cols., 1986; Geary, 1993). Alternativamente, o además, el escaso automatismo de los niños puede atribuirse a su tendencia a evitar ejercicios reiterativos ya sus habilidades limitadas para atender (Marshall y cols., 1997).

4.4.3 Trastorno de la expresión escrita y TDAH. Se hace referencia a este aspecto, por las manifestaciones deficientes de muchos alumnos con TDAH a la hora de expresarse en el nivel escrito, dentro de la resolución de problemas. Es importante que el trastorno del lenguaje escrito no se confunda con la disgrafía, la cual se refiere simplemente a un trazado manual de la escritura muy deficiente. Según el DSM-IV, el trastorno del lenguaje escrito puede ir acompañado de múltiples errores de ortografía y de una grafía muy deficiente (es decir, ilegible). Sin embargo, el DSM-IV observa que no debe darse este diagnóstico si sólo se presentan errores de ortografía o una mala caligrafía en ausencia de cualquier otro problema en la expresión escrita. Los problemas de ortografía solos podrían indicar un trastorno de la lectura; una muy mala caligrafía podría clasificarse como un trastorno del desarrollo de la coordinación (si el problema es atribuible a descoordinación motora). La disgrafía ha sido descrita por Deuel (1992,1995), señalando que incluye tres tipos diferentes, dependiendo de la base del problema subyacente: disgrafía disléxica, disgrafía debida a torpeza motora y disgrafía debida a problemas en la discriminación espacial. La disgrafía disléxica se asocia típicamente a alteraciones del lenguaje y trastorno de lectura y se caracteriza por una mala ortografía (así como un mal deletreo), una baja productividad y un rendimiento motor fatigoso durante la escritura espontánea, pero no al dibujar o al copiar un texto escrito, que resultan relativamente correctos. A menudo, las palabras más cortas y más simples se escriben más cuidadosa y uniformemente que las palabras largas o desconocidas. En cambio, en individuos con disgrafía debida a torpeza motora, la copia de un texto escrito demuestra que es poco legible y el dibujo probablemente esté afectado, pero la lectura, la ortografía y el deletreo están preservados. También, este subtipo puede diferenciarse de los otros dos tipos de disgrafía por ciertos problemas asociados a la velocidad motora fina (golpeteo con el dedo). El tercer tipo, disgrafía debida a una percepción espacial anormal, se caracteriza por problemas graves en el dibujo, así como por ser poco legible el texto escrito copiado. Por otra parte, la lectura, el deletreo, la ortografía y la velocidad motora fina (golpeteo con el dedo) están relativamente preservados.

Obsérvese que los tres subtipos comportan escrituras espontáneas difícilmente legibles; los problemas son evidentes en la distribución espacial de la escritura en toda la página, la separación de frases, palabras, y letras, la inclinación del texto escrito y el trazado de letras. Puesto que el trastorno de la expresión escrita aún no se reconoce y ni distingue de forma generalizada, es difícil evaluar su superposición con el TDAH. Estos pocos estudios relevantes tienden a agrupar alteraciones de la expresión escrita junto con la disgrafía y la ortografía deficiente. Muchos niños con TDAH presentan una ortografía deficiente y una caligrafía desorganizada, desigual y a menudo ilegible (v.,p. ej. Barkley, 1990). Sin embargo, se han llevado a cabo pocos estudios sistemáticos acerca de esta comorbilidad, por lo que no está claro si los problemas correlacionan con el TL comórbido más que con el TDAH per se.