FORMATO

PERMISO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOSPrincipio de

Procedencia:XXXX.XXX

  No de permiso:Desde el día:____ Mes: _____ Año: ______ Hora: __________ Hasta el dìa: ____ Mes: _____ Año: ______ Hora:______

No. de personas que ejecutan el trabajo : ________ AEROPUERTO:TRABAJO A REALIZAR

 

AREA Ó LUGAR DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:  

LISTA DE VERIFICACIÓNCON EL PERSONAL

SI NO NA SI NO NA SI NO NA

Casco dieléctrico Protección respiratoria Línea de Vida

Botas dieléctricas Protección auditiva Tapete aislanteGuantes de seguridad Arnés de seguridad Otros cuál?:___________________________

EN EL TRABAJO

El trabajo es en circuito de:Alta tensión Media tensión Baja tensión SI NO NA  El circuito se encuentra desenergizado  

Se comprueba que el circuito esta desenergizado  

Se tiene un sistema de bloqueo y señalizado  

Se tiene una adecuada conexión a tierra  

Existe la posibilidad de activar el circuito desde otro lado fuera de los bloqueados  Las condiciones climáticas son aptas para el trabajo  

Hay presencia de sustancias inflamables  Se hacen pruebas antiexplosivas  Las herramientas están aisladas eléctricamente  Se dispone de sistemas contra incendios  El operario conoce los riesgos y medidas de control  El trabajo es realizado por personal calificado  

OBSERVACIONES  

El incumplimiento de las anteriores recomendaciones genera la cancelación del Permiso de Trabajo

TRABAJADORES QUE PARTIPAN EN EL TRABAJO JEFE, COORDINADOR, ENCARGADO O LIDER DE GRUPO

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

1  

 

2  

3  

4  

5

RESPONSABILIDAD: Me responsabilizo por hacer cumplir las instrucciones emitidasObservaciones:

 SI: Se cuenta o se cumple con el ítem NO: No se cuenta o se cumple con el ítem NA: No aplica el ítme al trabajo a realizar

Clave: GDIR-2.3-12-35Versión: 02

Fecha: 01/03/2013Página: 1 de 1