“Tractament? Actual d?e? ?l?'a?l.l?èr?g?i?a? ?a? ?a?l?i?m?e?n?t ...
33
“Tractament actual de l’al·lèrgia a aliments. Futur?” Laura Valdesoiro Navarrete Unitat d’Al·lèrgia i Pneumologia Pediàtriques. Servei de Pediatria. Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell 19 octubre de 2016
Transcript of “Tractament? Actual d?e? ?l?'a?l.l?èr?g?i?a? ?a? ?a?l?i?m?e?n?t ...
“Tractament actual de l’al·lèrgia a aliments. Futur?”
Laura Valdesoiro NavarreteUnitat d’Al·lèrgia i Pneumologia Pediàtriques.
Servei de Pediatria. Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell
19 octubre de 2016
Desenvolupament
• Novetats en els coneixements de l’al·lèrgia a aliments
• Objectius del tractament
• Tractament actual
• La nostra experiència ITO i Omalizumab
• Futur en el tractament de l ‘al·lèrgia a aliments
Novetats en els conceptes fisiopatològics de l’al·lèrgia a aliments
Nous conceptes
• Fallida de la tolerància oral........
• Alteració de les cèl·lules T reguladores (Treg)
– Fallida de l’estat de supressió immune
antígen-específic mediat per cel Treg.
• On pren contacte l’aliment amb sistema immune
– Pell/Aparell digestiu (orofaringe i sistema gastrointestinal)
• Microbiota o Microbioma
– Flora microbiana que habita i interacciona en una determinada localització de l’organisme.
Boyce 2010; Burton 2014, Noval Rivas 2015
Sensibilització Al·lèrgia
• Sensibilització necessària per a que succeeixi una reacció al·lèrgica
• On es produeix el contacte amb l’aliment
– Aparell digestiu/ Pell
– Diferent resposta cel Treg
• Microbioma-Microbiota d’on es produeix el contacte
Martin 2015; Brown 2011; Han 2014; Ling 2014; Du Toit 2016; Berin and Shreffer 2016
Contacte de l’aliment aparell digestiu
Tracte digestiu-microbiota
• Contacte precoç
• Factor protector: Cel Treg “educades” a la tolerància
• Dieta -Finestra d’Introducció de la dieta - Microbiota
• Ús de Probiotics-Prebiòtics?
Contacte de l’aliment a la Pell
Dermatits atòpica/Barrera Cutània-Microbiota
• D.A és factor de risc d’al·lèrgia a aliments
– *6 d’al·lèrgia a l’ou
– *11 d’al·lèrgia a cacauet
• Contacte precoç
• Cèl·lules Treg facilitaran la Sensibilització
• Al·lèrgens aliments a la pols domèstica
• L’ús d’emol·lients
Martin 2015; Brown 2011; Han 2014; Ling 2014; Du Toit 2016; Berin and Shreffer 2016
Objectius del tractament
Objectius del tractament
• Sempre
– Evitació
– Tractament de reaccions adverses
• Ara
– Assolir dieta lliure de l’aliment
• Futur
– Prevenció
– Inducció de tolerància ....amb adjuvants, molt precoç
Tractament de l’al·lèrgia a aliments
Davant la Reacció Al·lèrgica
• Prevenció de Reaccions al·lèrgiques
– Dieta de evitació dels aliments implicats
– Etiquetatge
• Tractament de les Reaccions
– Adrenalina, antihistamínics, corticosteroides, salbutamol
• Protocols d’actuació per al pacient, la família, l’escola, ...cuidadors
Modificant la Reacció: “No” al·lèrgica
• Assolir tolerància en al·lèrgics a aliments
• Prevenció de l’al·lèrgia a aliments en el lactant
– Introducció precoç: període finestra
– Introducció com els nens no al·lèrgics
Modificat de Prescott
Tractaments actualment en estudi
Alérgeno específicos
Ensayos clínicos
Ensayos pre-clínicos
Alé
rge
no
sN
ATI
VO
SA
lérg
en
os
MO
DIF
ICA
DO
S
• IT alérgenos conjugados con manósidos• IT plásmidos –DNA o específicos• IT proteínas recomb. genéticamente• Heat- Killed E. Coli o L. Monocytogenes
expresando recombinantes mutados de Ag mayores
• Lactobacillus que expresan IL-10 o IL-12
• Agonistas de TLR-9
Modificado de Nowak-Sampson, JACI 2011
• Dieta leche o huevo cocidos• Inmunoterapia (IT) oral• IT subcutánea• IT epicutánea• IT sublingual• IT con extracto de polen
cruzado con alimentos• IT oral combinada con anti-IgE
• Hierbas Chinas FAHF-2• Anti IgE• Anti IL-5• Probióticos y Prebióticos• DARPins
Alérgeno inespecíficos
Alérgeno inespecíficos Alérgeno específicos
Ensayos clínicos
Ensayos pre-clínicos
Alé
rge
no
sN
ATI
VO
SA
lérg
en
os
MO
DIF
ICA
DO
S
• IT alérgenos conjugados con manósidos• IT plásmidos –DNA o específicos• IT proteínas recomb. genéticamente• Heat- Killed E. Coli o L. Monocytogenes
expresando recombinantes mutados de Ag mayores
• Lactobacillus que expresan IL-10 o IL-12
• Agonistas de TLR-9
Modificado de Nowak-Sampson, JACI 2011
• Dieta leche o huevo cocidos• Inmunoterapia (IT) oral• IT subcutánea• IT epicutánea• IT sublingual• IT con extracto de polen
cruzado con alimentos• IT oral combinada con anti-IgE
• Hierbas Chinas FAHF-2• Anti IgE• Anti IL-5• Probióticos y Prebióticos• DARPins
Alérgeno inespecíficos Alérgeno específicos
Ensayos clínicos
Ensayos pre-clínicos
Alé
rge
no
sN
ATI
VO
SA
lérg
en
os
MO
DIF
ICA
DO
S
• IT alérgenos conjugados con manósidos• IT plásmidos –DNA o específicos• IT proteínas recomb. genéticamente• Heat- Killed E. Coli o L. Monocytogenes
expresando recombinantes mutados de Ag mayores
• Lactobacillus que expresan IL-10 o IL-12
• Agonistas de TLR-9
Modificado de Nowak-Sampson, JACI 2011
• Dieta leche o huevo cocidos• Inmunoterapia (IT) oral• IT subcutánea• IT epicutánea• IT sublingual• IT con extracto de polen
cruzado con alimentos• IT oral combinada con anti-IgE
• Hierbas Chinas FAHF-2• Anti IgE• Anti IL-5• Probióticos y Prebióticos• DARPins
Alérgeno inespecíficos Alérgeno específicos
Ensayos clínicos
Ensayos pre-clínicos
Alé
rge
no
sN
ATI
VO
SA
lérg
en
os
MO
DIF
ICA
DO
S
• IT alérgenos conjugados con manósidos• IT plásmidos –DNA o específicos• IT proteínas recomb. genéticamente• Heat- Killed E. Coli o L. Monocytogenes
expresando recombinantes mutados de Ag mayores
• Lactobacillus que expresan IL-10 o IL-12
• Agonistas de TLR-9
Modificado de Nowak-Sampson, JACI 2011
• Dieta leche o huevo cocidos• Inmunoterapia (IT) oral• IT subcutánea• IT epicutánea• IT sublingual• IT con extracto de polen
cruzado con alimentos• IT oral combinada con anti-IgE
• Hierbas Chinas FAHF-2• Anti IgE• Anti IL-5• Probióticos y Prebióticos• DARPins
Tractament actual amb Immunoteràpia oral amb o sense adjuvants
Inmunoterapia oral (ITO)
• Objectiu: Dieta sense mirar etiquetes
– Dessensibilització/ Tolerància a llarg termini
• A quins aliments: Llet, Ou, Cacauet, avellana
• Com: Aliment Cru o Cuit
• On: Hospitals UCI pediàtrica
ITO. Mecanismes d’acció
Basat en coneixements d'immunoteràpia aeroal·lèrgens
• Augment d’anticossos bloquejants:
– IgA i IgG4 específiques
• Disminució de IgE específiques
Precoç: Disminució en l’activitat de Mastòcits/ Basòfils
Inducció de tolerància induïda per cel Treg, mecanismes de supressió
Tardà: Disminució de Mastòcits, Basòfils i Eosinòfils dels teixits i dels seus mediadors
ITO. Resultats
• Assoleixen Dieta Normal, sense mirar etiquetes.
• 10-20% dels pacients persisteixen reaccions al final
• Hi ha pacients que assoleixen dessensibilització tornen a reaccionar al aturar les dosis diàries de l’aliment
Inmunoterapia oral (ITO)
• Tractament al·lergen específic eficaç
• I si tenen Reaccions sistèmiques greus..........
• Què més podem fer? Teràpia combinadaITO + adjuvants
Inmunoterapia oral i Omalizumab
Present
• Disminueix la capacitat de fer reacciones al·lèrgiques.
• Impedeix unió IgE al receptor(FcɛRI)
• No redueix la capacitat de resposta immunològica per a obtenir tolerància
• Adjuvant per assolir tolerància mitjançant
Immunoteràpia oral específica
Kullis, Vickery and Burks Immunol Res 2010
Immunoterapia oral i DARPins
Futur
• Proteïnes repetides ankyrin (DARPins), com a
tractament anti-IgE adjuvant per a ITO
• Proteïnes no-inmunoglobulines petites i molt
estables que s’uneixen al receptor(FcɛRI)
• Eviten la unió a la cèl·lula
i afavoreixen la dissociació.
J. Allergy Clin.Immunol. 133(6), 1709–1719 e1708 (2014).
La nostra experiència amb ITO i Omalizumabcom a adjuvant
Protocol de ITO amb omalizumab
Nens de més de 5 anys que presenten al·lèrgia a ou o llet i
fan anafilaxi
Protocol de ITO amb omalizumab
• Dessensibilització
• Comprovar tolerància
Administració diaria de la dosi màxima
tolerada
Fase de escalonamiento3 m amb OM
Fase de mantenimiento4 anys
6m OM/ 4 S
6 m OM/ 8 S
3 anysSin OM
Dieta d’exclusió
2m
Prova de provocació
oral
Cada setmanaIncrement de dosi
Prova de provocació
oral
Resultats
Inici a l’any 2007
19
50
69 Pacients inclososEdat 5-15 anys
ou
llet
• Poques reaccions greus
• Tots tenen IgG4 elevades
• Actualment 32/69 nensfan dieta lliure de ou o llet
Futur Prevenció d’al·lèrgia a alimentsDessensibilització o ITO precoç?
Prevenció d’al·lèrgia a aliments
Prevenció d’Al·lèrgia a aliments
• Disminuir el contacte d'al·lèrgens amb la pell
– Potenciar el tractament de la Dermatitis atòpica
• Contacte amb cèl Treg de l’aparell digestiu
– Lactància materna, Inici precoç de l’alimentació en lactants
• Microbiota gastrointestinal
– Noves generacions de probiòtics?
• Microbiota cutània
• Teràpies Cel Treg “sanes”
Teràpies de futur.....
Facilitar la tolerància
• Contacte amb cèl Treg de l’aparell digestiu
– Lactància materna, Inici precoç de l’alimentació en lactants
– Dessensibilització o ITO precoç, inclús en el lactant
• Teràpies microbianes en funció microbioma?
– Ús de Probiòtics-Prebiòtics
• Administrar cel Treg sanes???
• Tractaments microbians o adjuvants que millorin la eficàcia de la immunoteràpia oral
Resum
• Hi ha nous avenços en la fisiopatologia de l’al·lèrgia a aliments
– Cèl·lules Treg , la microbiota, lloc de cte de l’aliment
• Nombrosos estudis en curs
• Inducció de tolerància: Immunoteràpia específica amb/sense adjuvants
• Futur: Prevenció de l’al·lèrgia a aliments
Trabajo en equipo
