TRACTAMENT ENDOSCÒPIC DE L’ESTENOSI BILIAR MALIGNA: … · 2013. 5. 11. · 9L’expectativa de...
39
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU DE BARCELONA Dra. Cristina Gómez Oliva Metge Adjunt de Patologia Digestiva TRACTAMENT ENDOSCÒPIC DE L’ESTENOSI BILIAR MALIGNA: PRÒTESIS BILIARS
Transcript of TRACTAMENT ENDOSCÒPIC DE L’ESTENOSI BILIAR MALIGNA: … · 2013. 5. 11. · 9L’expectativa de...
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU DE BARCELONA
Dra. Cristina Gómez Oliva
Metge Adjunt de Patologia Digestiva
TRACTAMENT ENDOSCÒPIC DE L’ESTENOSI BILIAR MALIGNA:
PRÒTESIS BILIARS
L’expectativa de vida dels pacients amb estenosi biliar
maligna no quirúrgica és curta i l’objectiu és millorar la
qualitat de vida amb la menor morbi-mortalitat.
El tractament pal·liatiu d’elecció és la col·locació
endoscòpica d’una pròtesi biliar.
La “pròtesi ideal” hauria de romandre permeable fins
l’èxitus del pacient.
ESTENOSI BILIAR MALIGNAINTRODUCCIÓ
ESTENOSI BILIAR MALIGNAOBJECTIUS DIAGNÒSTICS-TERAPÈUTICS DE
L’ENDOSCÒPIA
Confirmar l’etiologia (maligna vs benigna)
Identificar si la lesió es resecable
Oferir la millor pal·liació a pacients amb malaltiairresecable (80-90% dels pacients en el moment deldiagnòstic): evitar la colangitis, millorar la pruïja i laicterícia
ESTUDI D’EXTENSIÓ PREVI A LA COL·LOCACIÓ DE LA PRÒTESI
Determinació de la resecabilitat
Laparotomia exploradora
Tipus de pròtesi
Pròtesi endoscòpica o percutània
Via d’abordatge
Drenatge
temporal o
definitiu
Plàstic o metàl·lica
Factors pronòstic de
supervivència
TCRMUSE
Tractament Pal·liatiu de l’Estenosi Biliar Irresecable
TIPUS DE DRENATGE BILIAR PAL·LIATIU
ENDOSCÒPIC PERCUTANI QUIRÙRGIC
0
20
40
60
80
100
Eficiència Complicacions Mortalitat precoç
Estància mitja
Recurrencia
ictericia
Obstrucció gàstrica
*p<0,05
** **
Smith AC, Lancet 1994
T. Endoscòpic
(n=100)
T. Quirùrgic
(n=101)
El drenatge endoscòpic és efectiu en > 80% casos amb menormorbilitat que la cirurgia.
Drenatge Biliar Endoscòpic versus Quirùrgic
Meta-anàlisi* (3 estudis randomitzats i prospectius)
Similar eficàcia tècnica i clínica
Similar supervivència i qualitat de vida
Menys complicacions totals, estància hospitalaria imortalitat en el tractament endoscòpic.
Més obstrucció biliar en el tractament endoscòpic ambpròtesis biliars de plàstic, però “sense diferencies amb pròtesismetàl·liques als 4 mesos”
*Moss et al. Cancer Treat Rev 2007
Drenatge Biliar Endoscòpic versus Quirùrgic
Ben estudiat i millors resultats publicats
Via endoscòpica: millors resultats i menyscomplicacions que la via percutània
Èxit en la col·locació: 90-97%
Procediment més complex
Èxit en la col·locació: 70-80%
Més risc de colangitis en funció del graud’afectació:
Obstrucció hepàtic comú: 1 pròtesi
Obstrucció bifurcació: 2 pròtesis. Amb mésfreqüència serà necessària la via transhepàtica
Múltiples obstruccions intrahepàtiques: pocprobable fer un bon drenatge
DISTAL O EXTRAHEPÀTIC
PROXIMAL O INTRAHEPÀTIC
DOS GRUPS EN FUNCIÓ DE LA
LOCALITZACIÓ DE L’ESTENOSI BILIAR
ESTENOSI A NIVEL DEL CONDUCTE HEPÀTIC COMÚ I
MÚLTIPLES METÀSTASIS HEPÀTIQUES AMB ESTENOSIS
INTRAHEPÀTIQUES
Econòmica
Fàcil de col·locar
Fàcil de remoure
Diàmetre adequat per un bon drenatge
Que no fos fàcil d’obstruir per romandre
permeable fins l’èxitus del pacient
PRÒTESI IDEAL
Encara s’està buscant!!!!!
Tipus de Pròtesi BiliarPròtesi Metàl·licaPròtesi Plàstic
Diàmetre: 8,5-11,5 Fr (10 Fr mésutilitzada) i longitut variable
No diferencies entre les diferentsmodificacions del disseny
Temps permeabilitat: 3-4 mesos
Freqüents complicacions a llarg plaçper l’obstrucció: colangitis, recidivaicterícia (més ingresos hospitalaris)
No coberta (no extraible)
Parcialment coberta
Totalment coberta
Diàmetre de 30 French (1 cm)
Temps permeabilitat: 6-8 mesos
Inserció de la Pròtesi
L’esfinterotomia biliar no ès necesaria per la inserció depròtesi de plàstic o metál·lica. Pot facilitar la realització deprocediments endoscòpics més complexes: recanvisposteriors durant el seguiment o la col·locació de mùltiplespròtesis
L’eficàcia tècnica ès > 90%.
*Dumonceau J-M et al. ESGE Clinical Guideline for biliary stenting. Endoscopy 2012
Localització de la papil·la de Vater:
Peri o intradiverticular
Infiltració tumoral:
Alteracions anatòmiques:
Gastrectomia B-II
Cirurgia bariàtrica
Fracàs en la Inserció de la Pròtesi Biliar
Infiltració duodenal
Estenosis filiformes o infranquejables amb la guia
Experiència de l’endoscopista i volum de procediments
del centre (no clarament demostrat)
El tipus de pròtesi no influeix en l’eficàcia de la inserció
Fracàs en la Inserció de la Pròtesi Biliar
Fracàs en la Inserció de la Pròtesi BiliarOpcions no Quirùrgiques
Nova CPRE
Drenatge percutàni
Colangiografia guiada per ecoendoscopia
Eficàcia tècnica > 80%
*Dumonceau J-M et al. ESGE Clinical Guideline for biliary stenting. Endoscopy 2012
Complicacions Precoces del Drenatge Biliar
Colangitis: 1-35%. Ús rutinari
d’antibiòtics. Es recomana un
drenatge complert de la via
biliar.
Migració precoç: 3%
En relació amb la Pròtesi Derivades de l’Esfinterotomia Biliar
Hemorràgia: 23%. Enrelació amb alteracions dela coagulació.
Pancreatitis: 1-15%
Perforació: 6%
*Dumonceau J-M et al. ESGE Clinical Guideline for biliary stenting. Endoscopy 2012
Eficàcia a Curt Plaç del Drenatge Biliar (< 1mes)
Factors del paciente relacionats amb el fracàs de la resolucióde la icterícia són:
Nivell basal de bilirrubina elevat (> 13 mg/ dl)
Metàstasis hepàtiques difuses
Estenosi biliar multifocal o intrahepàtica
INR > 1,5
En colangitis o disminució de bilirrubina < 20% del basal als 7dies de la inserció es recomana la realització d’una tècnica deimatge o una revisió endoscòpica.
*Dumonceau J-M et al. ESGE Clinical Guideline for biliary stenting. Endoscopy 2012
Complicacions Tardanes del Drenatge Biliar
Disfunció de la Pròtesi Biliar
1. Migració de la pròtesi
Distal (intestinal)
Proximal (intrahepàtic)
2. Obstrucció de la pròtesi
Fang biliar: Plàstic (3-4 mesos) i metàl·liques cobertes (6-8 mesos)
Creixement tumoral: Metàl·liques no cobertes (6-7 mesos)
Creixement tumoral
(ingrowth)
Fang Biliar
Colecistitis en relació amb la Pròtesi Biliar Metàl·lica Coberta
La infiltració tumoral del conducte cístic i la colelitiasis són factors de
risc.
La cobertura de la pròtesi metàl·lica no sembla augmentar el risc de
colecistitis. Però, alguns autors recomanen insertar una pròtesi metàl·lica
coberta només en pacients amb colecistectomia prèvia o per sota de la
inserció del conducte cístic.
Saleem et al. Meta-analysis of randomized trials comparing the patency of covered and uncovered self-expandable metal stents for palliation of distal malignant bile duct obstruction. Gastrointest Endosc 2011
PRÒTESI DE PLÀSTIC O
METÀL·LICA ?
Pròtesi biliar de Plàstic o Metàl·lica
FACTORS PREDICTIUS DE SUPERVIVÈNCIA
Absència de metàstasis en el
moment del diagnòstic
Tamany del tumor (< 3 cm)
Pereira-Lima, Am J Gastroenterol 1996
Yeoh, Gastrointest Endosc 1999
Kaasis, Gastrointest Endosc 2003
Gómez, Surgical Endoscopy 2011
Prat, Gut 1998
Tractament adjuvant
Gómez, Surgical Endoscopy 2011
Supervivència > 4 mesos
Les pròtesis metàl·liques tenen un menor risc d’obstrucció allarg terme que les de plàstic, sense diferencies en la mortalitat
350300250200150100500
pp
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Pròtesi Metàl·lica
Pròtesi de Plàstic
Davids, Lancet 1992Kaassis, Gastrointest Endosc 2003Gómez, Abstract Gastroenterology 2006
P<0,05
Prob
abili
dad
de p
erm
eabi
lidad
de
la p
róte
sis
Pròtesi Metàl·lica versus Pròtesi de PlàsticProbabilitat Actuarial de Permeabilitat
Pròtesi Metàl·lica versus Pròtesi de PlàsticEstrategia Econòmica
1 CR= 2700 dolars
Yeoh et al. Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies for malignant obstructive jaundice by decision analysis. Gastrointest Endosc 1999
< 4 mesos:
Pròtesi de plàstic és més econòmic
> 4 mesos:
Pròtesi metàl·lica és més econòmic
Pròtesi Metàl·lica no Coberta versus Metàl·lica CobertaProbabilitat Actuarial de Permeabilitat
Kullman et al. Gastrointest Endosc 2010
Estudi randomitzat (coberta versus nocoberta)
N=400 pacients amb estenosi distaletiologia maligna (72 % N. pàncrees)
No diferencies en incidènciade pancreatitis o colecistitis
Més migració en el grup depròtesi coberta
p=NS
Pròtesi Metàl·lica no Coberta versus Metàl·lica CobertaMETAANÀLISI
Metaanàlisi
Saleem et al. Meta-analysis of randomized trials comparing the patency of covered and uncovered self-expandable metal stents for palliation of distal malignant bile duct obstruction. Gastrointest Endosc 2011
Pròtesi Metàl·lica no Coberta versus Metàl·lica CobertaMETAANÀLISI
Saleem et al. Meta-analysis of randomized trials comparing the patency of covered and uncovereself-expandable metal stents for palliation of distal malignant bile duct obstruction. Gastrointest Endosc 2011
DRENATGE BILIAR PRE-IQ
INDICACIONS PRÒTESI PRE-QUIRÙRGICA EN PACIENTS AMB CÀNCER DE PÀNCREES POTENCIALMENT
RESECABLE
Colangitis aguda
Pruïja intensa amb cirurgia diferida
Tractament adjuvant amb QMTP-RTP previ a lacirurgia: descompressió adequada i prolongada
Dumonceau et al. Biliary stenting: Indications, choice of stents andresults: European Society of Gastrointestinal (ESGE) clinicalguideline. Endoscopy 2011
PRÒTESI DE PLÀSTIC O METÀL·LICA ?
DRENATGE PRE-QUIRÙRGIC EN CÀNCER DE PÀNCREES
Tractament Neoadjuvant Previ a la Cirurgia
El tractament amb QMTP-RTP prèvia a la cirurgia sembla que indueix
una resposta parcial amb disminució del tamany tumoral i augmenta la
probabilitat de tenir marges quirùrgics negatius.
Identificar pacients amb malaltia rapidament progressiva o metastàsica
no evidenciada inicialment.
Bon drenatge per:
Normalització de la funció hepàtica per la QMTP
Evitar la colangitis per la immunosupressió
Evans et al. J Clin Oncol 2008
Abrams et al. Ann Surg Oncol 2009
DRENATGE PRE-QUIRÙRGIC EN CÀNCER DE PÀNCREES
Van Der Gaag et al. N Engl J Med 2010
Drenatge biliar amb pròtesi de plàstic pre-
IQ (4-6 setmanes)
n=106
Cirurgia precoç < 1 setmana sense
drenatge
n=96
74% complicacions en drenatge biliar previ
(26% colangitis) versus 39% en cirurgia precoç
DRENATGE BILIAR PRE-QUIRÙRGIC EN CÀNCER DE PÀNCREES
DRENATGE PREOPERATORI EN CÀNCER DE PÀNCREES
AVANTATGES DE LES PRÒTESIS METÀLIQUES
Pròtesis metàl·liques cobertes de curta longitut (4-6 cm) per no
interferir en les anastomosis quirùrgiques
Si es confirma la resecabilitat del tumor, la pròtesi es retira amb la peça
quirùrgica
Si és irresecable a la cirurgia, el malalt ja està drenat, i no precisa un
cirurgia descompresiva o una CPRE adicional
Valorar adequadament un pacient amb ictericia obstructiva abans de
col·locar una pròtesi biliar
Todd H. Baron and Kozarek. N Engl J Med 2010
Decker et al. Surg Endosc 2011Azid Aadam et al. Gastrointest Endosc 2012
ESTENOSI A NIVELL DEL HIL HEPÀTIC
Dumonceau et al. Biliary stenting: Indications, choice of stents andresults: European Society of Gastrointestinal (ESGE) clinicalguideline. Endoscopy 2011
ESTENOSI A NIVELL DEL HIL HEPÀTIC
Classificació de Bismuth pel Colangiocarcinoma
Dumonceau et al. Biliary stenting: Indications, choice of stents and results: European Society of Gastrointestinal (ESGE) clinical guideline. Endoscopy 2011
ESTENOSI A NIVELL DEL HIL HEPÀTIC
Dumonceau et al. Biliary stenting: Indications, choice of stents andresults: European Society of Gastrointestinal (ESGE) clinicalguideline. Endoscopy 2011
L’estadiatge del tumor per TAC o RMN es pot
afectar per la presència d’una pròtesi biliar
En estenosi hiliar tipus Bismuth > 2, el drenatge
percutani sembla que té menys complicacions
infeccioses comparat amb l’endoscòpic
Escollir entre drenatge biliar endoscòpic o
percutani dependrà de l’experiència local del
centre hospitalari. Cal un equip multidisciplinari
ESTENOSI A NIVELL DEL HIL HEPÀTIC
Dumonceau et al. Biliary stenting: Indications, choice of stents andresults: European Society of Gastrointestinal (ESGE) clinicalguideline. Endoscopy 2011
Col·locar pròtesis metàl·liques no cobertes com
a pal·liació (millor permeabilitat a llarg plaç). Si
l’expectativa de vida > 3-4 mesos o colangitis.
Pròtesis de plàstic: es recomanen si no està clar
el tractament definitiu
Drenatge unilateral o bilateral: millor
supervivència i menys incidència de colangitis
amb el drenatge bilateral.
MOLTES GRÀCIES
