19 MANEJO DE OTROS

TRASTORNOS DEL HABLA NEUROGÉNICA

“SAAND (tartamudez asociada con trastornos neurológicos adquiridos) no es un trastorno unitario, ni es típicamente unidimensional.

Por lo tanto, es difícil de predecir qué tan bien un determinado paciente va a responder

a la intervención terapéutica.”

DESCRIPCIÓN DEL CAPÍTULO

I. Tartamudez neurogénica a. El tratamiento médico b. gestión del Comportamiento II. Palilalia III. La ecolalia IV. Trastornos cognitivos y afectivos V. Afasia VI. Psudo-acento extranjero VII. Aprosodia VIII. Resumen

Trastornos del habla neurogénicos que tradicionalmente no se clasifican en la disartria o apraxia del habla (AOS) pueden o no pueden ser objetivos legítimos para la gestión. Cuando son un reflejo de o están incrustados dentro, una constelación más amplia afectiva, cognitiva, o déficits lingüísticos, su tratamiento directo puede ser inadecuada o innecesaria. Cuando ellos son la única o la principal deficiencia o cuando representan una fuente importante de discapacidad o limitación de la actividad, su trato directo puede ser apropiado y necesario.

Gestión de los "otros trastornos del habla neurogénica" que se discutieron en el

capítulo 13 es el tema de este capítulo. El énfasis está en déficit de producción del habla y no lo afectivo, cognitivo y trastornos lingüísticos que pueden ser la base de la característica de la voz de varios de estos problemas. Hacer lo contrario sería ir mucho más allá del alcance de este libro. Así, por ejemplo, la gestión de la recuperación de palabras y errores fonológicos en personas con afasia no se aborda, ya que tales dificultades reflejan perturbaciones del lenguaje y no déficit del habla.

Poco se sabe sobre el control de la conducta de estos problemas en el habla. Nuestra falta de conocimiento se extiende más allá de la escasez de datos sobre la eficacia e incluye una relativa falta de sugerencias incluso anecdóticos o la opinión de expertos sobre mejores tratamientos en algunos casos. Para algunos de estos problemas, esto refleja probablemente en parte, baja incidencia y el entendimiento limitado de su naturaleza. Para otros refleja el hecho de que los tratamientos se dirigen generalmente a los déficits cognitivos que subyacen a las alteraciones del habla superficie en lugar de la expresión anomalías sí mismos.

TARTAMUDEZ NEUROGÉNICA

Como se señaló en el capítulo 13, la tartamudez neurogénica (NS) es un trastorno heterogéneo que puede existir como una entidad separada o ser incrustado dentro de una constelación de anormalidades que representan disartria, AOS o afasia. Cuando las disfluencias son manifestaciones de una disartria o AOS, y cuando su importancia no es desproporcionada en relación con otra manifestación de los trastornos del habla motor (TME), la gestión probablemente será coherente con los principios y las técnicas generalmente utilizadas para tratar la disartria o AOS.

Estos ya han sido discutidos en los capítulos 16 a 18 y no se repetirán aquí. Cuando la falta de fluidez son prominentes, predominante, o discapacitante, que pueden requerir atención y pueden beneficiarse de algunas de las estrategias que parecen ser eficaces en la gestión de NS.

NS puede ser leve, transitoria, y se resuelven espontáneamente después de un ictus en muchos pacientes.

Esto implica que la tranquilidad de apoyo que la fluidez mejorará de forma espontánea puede ser la estrategia de gestión más apropiada temprana después de la aparición y de que tales garantías puede reducir la ansiedad que podría inhibir la mejora. El problema, por supuesto, es la incertidumbre sobre el pronóstico en casos específicos. Parece razonable introducir el tratamiento directo si el problema persiste por más de unos pocos días a una semana después de la aparición, sobre todo si NS es el único o el problema de comunicación más incapacitante.

Estrategias para la gestión de centro de NS de la intervención médica y el tratamiento conductual. El tratamiento conductual incluye estrategias como tasa de reducción, autocontrol, y otras técnicas, varias de las cuales se utilizan en el tratamiento de tartamudeo del desarrollo.

GESTIÓN MÉDICA

Como se ha indicado en el capítulo 13, el inicio de NS se ha asociado con el uso de muchos agentes farmacológicos, en particular los utilizados para tratar la depresión, ansiedad, esquizofrenia, convulsiones, enfermedad de Parkinson (PD), y el asma. Estos agentes incluyen antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, sertralina, fluoxetina, tranilcipromina), fármacos antipsicóticos (por ejemplo, clozapina, risperidona), derivados de benzodiazepina (por ejemplo Tranxene, Librium), fenotiazinas, anticonvulsivos (por ejemplo Dilantin), levodopa, y la teofilina. Afortunadamente, entre muchos informes de casos de tartamudez inducida por drogas, parece que la falta de fluidez casi siempre remite o mejoran después de suspender el fármaco responsable significativamente. Por ejemplo, un reporte de caso indicó una reducción de la tartamudez en una mujer con un trastorno convulsivo después de una lesión cerebral traumática (TBI), al indicársele Dilantin y fenobarbital; las convulsiones y la tartamudez regresaron pero disminuyó de nuevo cuando el régimen fue cambiado a Dilantin y Tegretol. En otro caso, la tartamudez comenzó después de Dilantin se introdujo para controlar las convulsiones postraumático. Las difluencias disminuyeron después de descontinuar Dilantin y sustituyendo Tegretol.

Cuando a la falta de fluidez se inducen las drogas, por lo general surge en unas pocas semanas de comenzar la droga y la competencia dentro de varios días después de la interrupción. Patología cerebral preexistente (por ejemplo, convulsiones) puede ser un factor pre disponente en los individuos afectados. Se ha sugerido que la aparición de la tartamudez en los pacientes que toman clozapina debe impulsar la investigación para un trastorno convulsivo.

En algunos casos, un medicamento puede tratar eficazmente la NS, por ejemplo la Paroxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina, antidepresivo, que había tenido como resultado en la resolución de NS en tres personas con lesiones cerebrales.

Las difluencias que ocurren en personas con enfermedad de Parkinson (y disartria hipocinética) pueden variar en función de los niveles de fármacos dopaminérgicos. Un estudio observo un aumento en la falta de fluidez durante el estado “encendido” de la lovadopa, en comparación con el estado “apagado” en un hombre con EP, más una historia de tartamudeo del desarrollo. Otro estudio, sin embargo, no logro encontrar diferencias en el porcentaje de falta de fluidez en el grupo de nueve pacientes cuyo discurso fue evaluado antes de tomar la medicación (cuando los niveles de dopamina eran presumiblemente bajos) y después de tomar la medicación (cuando los niveles de dopamina era presumiblemente altos). Estas observaciones limitadas sugieren que los fármacos pueden desempeñar un papel en la causa o en la reducción de síntomas de NS. Parece razonable su posible papel causal en los que los toman y luego desarrollan NS y para hacer frente a la posibilidad de

modificar los regímenes de medicamentos para controlar o reducir la falta de fluidez. Estos temas deben ser abordados y estabilizar cualquier régimen de medicamentos antes de introducir el tratamiento conductual en la mayoría de los casos.

Muchos avances médicos tecnológicos tienen implicaciones para el tratamiento no farmacológico de NS. Por ejemplo, la falta de fluidez adquirida ha remitido durante la estimulación eléctrica terapéutica al tálamo para aliviar el dolor y las discinesias. Una reducción dramática en la tartamudez ha sido reportado en un hombre con Parkinsonismo siguiendo tratamientos regulares con campos electromagnéticos pulsados transcraneal de corriente alterna (CEM); el trastorno del habla regreso con regulares EMF y el tratamiento se interrumpio temporalmente. El habla del paciente también ha mejorado en cierta medida después de que la sertralina fue agregada a este medicamento dopaminérgico, lo que provoco una creencia de que el discurso mejoro en respuesta a los campos electromagnéticos, ya que facilitaron la transmisión serotominergico, quizás en parte a través de una interacción con la sertralina.

El manejo conductual para NS probablemente debería aplazarse estando la neurocirugía pendiente. Por ejemplo, un informe del caso ha documentado la tartamudez, el lado motor derecho, problemas sensoriales y luego remitido tras una endarterectomia carótida izquierda. Es posible que la cirugía tuviera efectos paliativos sobre el tartamudeo, mejorando el

flujo sanguíneo cerebral y quizás restaurar el equilibrio en el sistema motor.

GESTION DEL COMPORTAMIENTO

Algunos expertos clínicos sugieren que el tratamiento de NS tiende a ser exitoso, pero otros no son tan optimistas. En una encuesta los médicos que habían encontrado la tartamudez adquirida que no se consideran parte de la afasia o un MSD encontraron que el resultado del tratamiento fue evaluado favorablemente en el 82% de los casos tratados. Sin embargo, tales informes anecdóticos son una débil evidencia de la efectividad del tratamiento, debido a que no están controlados por los efectos de la recuperación espontánea y otros factores que influyen en el resultado.

En general, las estrategias del tratamiento conductual se centran en la reducción de la tasa, el autocontrol, y otras técnicas que se asocian frecuentemente con la gestión de la tartamudez del desarrollo.

Estrategias de reducción de la tarifa

Técnicas diseñadas para disminuir la tasa de reducción de disfluencia son comúnmente utilizados por los médicos y se han utilizado en casi todos los informes de gestión exitosa de NS. Las técnicas de reducción de la tasa parecen no es diferente de los ya descritos para la gestión de los TME. Por ejemplo, un programa de sílaba discurso programado que ralentiza la tasa a 50 palabras por minuto se asoció con un discurso fluido después de seis sesiones de tratamiento en un paciente con NS, después

de una apoplejía hemisferio derecho: sin embargo, no puede haber certeza de que la mejora se debió a el tratamiento debido a la recuperación espontánea por sí sola podría haber dado lugar a los resultados.

Algunos y tal vez muchas personas con SN tienen dificultad para mantener el ritmo lento y sin ayuda, pero podrían beneficiarse de estrategias de auto-estimulación, tales como caja de ritmo o contar con los dedos o tocando. Retroalimentación auditiva retardada (DAF) también puede ser eficaz, sobre todo cuando la falta de fluidez se asocia con el ritmo acelerado o rápido de la disartria hipocinética, pero puede ser contraproducente o perjudicial para los pacientes ingresados con AOS o afasia. Es posible que muchas de las otras estrategias de tipos de reducciones discutidos en el capítulo 17 son aplicables a las gestiones de comportamiento de NS.

Auto- monitoreo

Whitney y Goldstein reportaron una disminución dramática en la falta de fluidez en los pacientes ingresados con afasia leves que fueron entrenados para auto controlar sus disfluencias. Falta de fluidez incluyen pausas sonoras (como: eh, bueno); palabra o frase seccionada o revisiones (agua es siendo lanzada / viniendo de afuera"): y una parte palabra (pla-platos) palabra, o repeticiones de frases.

Su enfoque puede ser aplicable a pacientes cuyos NS o falta de fluidez están fuertemente ligados a los déficits de lenguaje verbal afásicos, y es posible que puedan ser aplicados a otros tipos de NS también. La formación que utilizan se puede resumir de la siguiente manera: 1) una transcripción

basal de los pacientes no fluentes se les leyó mientras que el clínico identifica cada falta de fluidez (comportamiento objetivo): 2) el paciente escuchó y se identificó cada comportamiento objetivo, con retroalimentación del clínico sobre la precisión: 3) el auto monitoreo del paciente de su falta de fluidez (pulsando un contador) durante las tareas de descripciones de imagen, con retroalimentación similar de la clínico: y 4) un auto monitoreo sin realimentación clínico. Utilizando una línea de base múltiple, sujeta diseño experimental simple, los autores documentaron una disminución drástica de falta de fluidez, con la generalización de las tareas sin tratamiento. De interés, la precisión real de las actividades de autocontrol fue baja durante el tratamiento, por lo que un monitoreo preciso no parecía crucial para el éxito de programas. Aunque la tasa se desaceleró por la comunicación técnica fue más eficiente y fue calificado positivamente por los pacientes y los oyentes desconocidos, porque las expresiones no fueron interrumpidas por falta de fluidez. Se concluyó que las actividades de autocontrol parecía proporcionar una "estrategia de demora", presumiblemente por palabra esfuerzo de recuperación, a pesar de que el retraso no fue enseñado activamente. Los autores también observaron que un paciente tenía AOS que puede haber explicado algunas de sus disfluencias y que la estrategia de retardo puede haber ayudado en la programación del discurso. La simplicidad, la eficiencia y la eficacia de este enfoque hacen que sea un camino viable para gestionar las disfluencias de personas medianamente afásicos y pacientes quizás apráxicos, y probablemente justifica el

exámen de su eficacia para otros tipos de NS también.

Un informe anecdótico ha indicado que la biorretroalimentación y el tratamiento de relajación fueron exitosas para un paciente con NS (tartamudez neurogénica) moderadamente severos asociados con múltiples golpes. Fueron colocados electrodos sobre el músculo masetero, con la consiguiente retroalimentación visual y auditiva para reducir la tensión del músculo masetero. Durante 4 meses, dos veces, programa semanal de biofeedback, terapia del habla y la práctica en casa reduce los disfluencias en un grado "leve" en el momento de la descarga.

Enfoques "tradicionales" para la gestión de la tartamudez del desarrollo se han aplicado a NS, con informes anecdóticos de éxito. Por ejemplo, la mímica, el canto y la lectura pueden ser utilizados terapéuticamente para facilitar la fluidez en algunos pacientes. Terapia centrada en la fonación fácil de aparición y la desensibilización a disminuir la ansiedad era exitosa en la reducción de la falta de fluidez en un niño de 7-años de edad, cuya falta de fluidez surgió durante la recuperación de la afasia secundaria a un derrame cerebral del hemisferio izquierdo.

Un programa de tratamiento 1-semana intensiva durante 8 horas por día que incluyen varias técnicas tradicionales ayudó a un paciente cuyo tartamudeo se asoció con una lesión cerebral traumática.

PALILALIA

Las palabras y frases repetidas que caracterizan la palilalia no puede ser un componente importante de la constelación

de problemas que afectan la comunicación en algunas personas con el trastorno. Por ejemplo, de vez en cuando palabras y frases repetidas pueden ser producidas por los pacientes con disartria hipocinética, pero su sonoridad reducida, ritmo acelerado, y la articulación imprecisa pueden ser mucho más penetrante, obvio, incapacitante y perturbador para la inteligibilidad. En tales casos, la disartria se debe tratar en primer lugar, con una buena posibilidad de que la palilalia se redujera en los enfoques utilizados para gestionar otros aspectos de la disartria. Cuando la palilalia se presenta en personas con deficiencias cognitivas significativas, déficit en la atención, la motivación y la memoria hacen que sea poco probable que los esfuerzos para reducir la palilalia tengan éxito.

Cuando prominente, omnipresente, o incapacitante, y cuando las capacidades cognitivas del paciente son lo suficientemente intacta para permitir que él o ella para cooperar y aprender, los intentos para reducir las expresiones repetitivas son necesarias y justificadas. Por desgracia, poco se sabe acerca de cómo tratar la palilalia o la eficacia de dicho tratamiento. En general, es probable que sea más apropiado basarse en los principios y técnicas que sean apropiadas para la gestión de la disartria hipocinética y NS, así como el análisis cuidadoso de las condiciones, que en aumentar o disminuir la palilalia. Con esto en mente, los siguientes principios y técnicas pueden ser útiles:

1. Algunos medicamentos pueden agravar o reducir la palilalia en los pacientes. En la medicación para la EP (enfermedad de Parkinson). Determinar si la palilalia fluctúa durante el ciclo de drogas es

importante. La Institución de tratamiento de drogas puede disminuir la palilalia y eliminar la necesidad de control de la conducta. Si se produce durante la palilalia niveles de dosis de la medicación peak anti-parkinsonianos e hipercinesia asociada, la modificación en la dosis puede reducirla. Otros medicamentos pueden ayudar a reducir la palilalia en algunos casos. Un reporte de caso observó una reducción después de la administración clorpromazina OS (Thorazine) en un paciente con corea y la evidencia de los ganglios basales bilateral, cortical, y las lesiones del cerebelo, con el empeoramiento cuando se retuvo el medicamento. Otro informe observó mejoría en la respuesta a la trazodona en un paciente con demencia vascular.

2. ya que, la palilalia y la disartria hipocinética ocurren frecuentemente de forma simultánea, enfoques para el manejamiento de la disartria hipocinética podría reducir la palilalia sin prestar atención a la palilalia en si (de forma indirecta) o puede ser efectiva en forma directa para disminuir la palilalia. Técnicas de tasa-reducción parecen ser particularmente aplicables.La descripción inicia de Helms de un tablero de estimulación para pacientes con parkinsonismo, fue designado primeramente para modificar la palilalia. El reporte de Helms representa la única conducta reportada en el tratamiento para la palilalia. Sus pacientes no han sido responsivos a las instrucciones verbales, ni a los golpecitos de manos, ni al metrónomo para reducir

la tasa, pero el uso del tablero resultó en un patrón silaba por silaba “en compañía de palilalia”, el cual pudo ser utilizado (con recordatorios) durante la conversación. El uso de DAF “golpecitos de manos o dedos”, rítmicamente y suplementario a un tablero alfabético provocan una velocidad lenta en ellos y tienen algún suceso reportado para personas con disartria hipocinética. Hay otras posibles técnicas de tratamiento. El tratamiento del Auto monitoreo, similar a la descrita por Whitney y Goldstein, para la dis-fluencia asociada a la afasia (sección previa) puede incluso ser digno de investigación.

3. Análisis cuidadoso de los “modelos de hablando”, cuando la palilalia es la más y la frecuencia es la menos, pueden ayudar el tratamiento de ordenando de tareas. Por ejemplo, leyendo , de repetición (cuando sea asociada con menos reiteraciones) de conversación, narrativas, y licitaciones orales, sugiriendo tratamientos con esfuerzo para pacientes con tales perfiles podría comenzar de manera rentable con repetición o leyendo y su progreso para licitado o narrativas de tareas orales.

ECOLALIA

La repetición no solicitada o repetición parcial de otras expresiones que caracterizan a la ecolalia es típicamente normal motrizmente y asociada con difusa o multifocal patología cortical y afasia severa o generalizados daños en la cognición. El lenguaje asociativo y otro déficit cognitivos representan las verdaderas barreras de la

formulación y la expresión del habla. En un sentido, ecolalia en algunos pacientes representa un residual, relativamente habilidad intacta, incluso aunque esta expresión en más circunstancias es inapropiada. Cuando el manejamiento de conductas es apropiado para tales pacientes y la ecolalia es penetrante, este puede ser necesario para inhibir o reducir la ecolalia antes del lenguaje subyacente y otras deficiencias cognitivas pueden ser abordadas. Sin embargo métodos para hacerlo no han sido descritos. Y el resultado del tratamiento de conductas, para alteraciones en la comunicación de pacientes con ecolalia penetrante, no ha sido reportado.

ALTERACIONES COGNITIVAS Y AFECTIVAS

Las disminuciones del control del discurso que se derivan de los trastornos cognitivos y afectivos, no se abordan en detalle aquí porque el problema fundamental en este tipo de trastornos no es uno de expresión por sí mismo. El control del comportamiento de los déficits cognitivos y afectivos subyacentes generalmente no se centra en los aspectos motores de la producción del habla. La mejoría de los deterioros cognitivos y afectivos subyacentes suele reflejarse en una mayor velocidad de respuesta verbal y el aumento de volumen y más calidad de la voz normal y la prosodia.

Debido al papel hipotético de deterioro en la transmisión dopaminérgica en algunas personas con mutismo acinético, el tratamiento farmacológico dopaminérgico, en combinación con la estimulación adecuada, puede ser beneficioso. Por ejemplo, la administración de bromocriptina, o una combinación de carbidopa / levodopa

y pergolida, ha mostrado mejoria en los signos de mutismo acinético en un pequeño número de casos.

En el capítulo 13 se discutió la similitud entre la hipofonía e intensidad reducida asociada con la fisiopatología del sistema frontal lóbulo-límbico y disartria hipocinética, resultante de la fisiopatología de los ganglios basales. Esta asociación permite plantear la posibilidad de que algunos de los programas de ejercicios vocales que se describen en el Capítulo 17 para la disartria hipocinética, podrían ayudar a pacientes con hipofonía asociados con abulia, quizás como parte de los efectos del tratamiento para aumentar sus niveles generales de control y esfuerzo. Aunque especulativos, los intentos de modificar la producción vocal también pueden justificarse sobre la base del informe de Sapir y de Aronson de dos pacientes con afonía postraumática que recuperaron la fonación normal (pero no con prosodia normal) después de la utilización de una sesión de técnicas de terapia sintomática que se aplica a personas con afonía conversiva. Se pensaba que la afonía persistente podría haber sido el resultado de una respuesta emocional a un trauma o "afonía inercial", que persistió más allá de los efectos de la causa orgánica inicial de la afonía (por ejemplo. Debilidad o parálisis de las cuerdas vocales, los efectos de la intubación, apraxia de fonación). Al menos, estas observaciones sugieren que una prueba de los efectos conductuales para mejorar la intensidad y la fonación puede estar justificada en pacientes con patología del lóbulo frontal e hipofonía o afonía, sobre todo cuando el inicio es agudo y el grado de disminución del discurso se debe a otra dificultad cognitiva o déficits afectivos.

AFASIA

Los errores gramaticales y sintácticos, los retardos, las vacilaciones, la falta de fluidez, los errores en la recuperación de palabras, la falta de palabras de contenido, y errores fonológicos son sólo algunos de los efectos de la afasia expresiva. Estas dificultades afectan a la forma, contenido, la prosodia y fluidez del habla, pero resultan de los déficits subyacentes del lenguaje y no de dificultades en la planificación motora del habla, la programación o ejecución. Su manejo está dirigido a las dificultades en el lenguaje y no a la producción física de la palabra.

Cuando la afasia se acompaña de ADH (Apraxia del habla), el control de la ADH puede complicar el manejo de la afasia, predominando sobre él, realizándose al mismo tiempo que él, o aplazarse a causa de ella. Es esencial reconocer que la terapia para la afasia y ADH son bastante diferentes y que el tratamiento de un trastorno no se puede aplazar para remediar los déficits del otro.

La literatura sobre el manejo de la afasia es extensa, considerablemente mayor que la de los TMH (Trastornos motores del habla). La discusión del manejo de la afasia va más allá del alcance de este libro, si bien el control de la falta de fluidez, asociados a ella se discutió en la sección sobre NS. Cabe destacar que la afasia y los esfuerzos para tratarla pueden tener una influencia importante en el manejo de los TMH que la acompañan.

PSEUDO-ACENTO EXTRANJERO

El trastorno raro e inusual del pseudo-acento extranjero asociado a la enfermedad neurológica se ha descrito en un

número limitado de informes de casos. Ningún informe publicado ha discutido el manejo del comportamiento. El trastorno se puede resolver con bastante rapidez en algunos pacientes y, por lo tanto, pueden no requerir tratamiento conductual. Sin embargo, se sabe muy poco sobre el problema de predecir quién será y no será recuperable de ella. También es evidente que en algunas personas afectadas el problema las hace socialmente minusvalía, incluso cuando no afecta la inteligibilidad del habla.

La frecuente asociación de pseudo-acento extranjero con afasia y AOS, la posibilidad de que la percepción del acento es transportado por los déficits gramaticales y sintácticas atribuibles a la afasia, y errores articulatorios y prosódicos asociadas con una variante de AOS sugieren que el "acento" se puede manejar al menos parcialmente, durante las actividades de tratamiento tradicional para la afasia y la AOS. Puede ser muy conveniente adaptar los principios y técnicas de gestión de AOS (véase el Capítulo 18) a los esfuerzos para modificar los de voz, lugar y forma de distorsiones, sustituciones y variaciones alofónicas en la producción de consonantes que contribuyen a la percepción del acento. Del mismo modo, y tal vez más importante aún, una mayor cantidad de atención que puede necesitar para centrarse en "errores" de la vocal que transmiten acento, que se extiende en algunos casos, a las actividades de perforación de articulación vocal.

El papel crucial de la prosodia en la transmisión de acento sugiere que el tratamiento de pseudo-acento extranjero puede requerir especial atención a las técnicas para mejorar la prosodia, el estrés,

el ritmo y la naturalidad que se discutieron para la gestión de la disartria y la AOS en los capítulos 17 y 18, respectivamente. Cuando estas técnicas se han agotado - o junto con ellos - los materiales que se utilizan para reducir el acento extranjero a algo neurológicamente normal, hablantes de inglés no nativos pueden ser útiles.

APROSODIA

Como se explica en el capítulo 13, la aprosodia asociada con el daño del hemisferio derecho (RHD) no se comprende bien, y no se ha establecido claramente su relación con otros disturbios perceptivos y cognitivos que influyen en la comunicación en personas con lesiones del hemisferio derecho. Esta falta de comprensión, así como la incertidumbre acerca de la prevalencia de déficit prosódicas significativas, duraderas y únicas en las personas con RHD, sugiere que la información sobre gestión de aprosodia es limitada. De hecho, éste es el caso.Myers, reconoció la existencia de problemas para producir la prosodia emocional y el estrés lingüístico en pacientes con RHD, afirmó sin embargo que déficits prosódicos no son generalmente considerados una prioridad alta de tratamiento porque a menudo no son los déficits más importantes que afectan a la comunicación. También ha observado que poco se conoce acerca de cuándo y para quiénes, las intervenciones conductuales para la aprosodia son los más beneficiosos.

Cuando alguien con RHD tiene déficits significativos en la producción prosódica que están aislados o desproporcionadamente severo en comparación con otros déficits de comunicación, cuando esos déficits persisten

más allá de la fase aguda de la enfermedad causal, y cuando los otros individuales o significativos son conscientes y preocupados por el problema, el tratamiento directo debe ser considerado. Al menos, los pacientes y sus parejas pueden beneficiarse de la terapia sobre la naturaleza del problema como consecuencia de RHD. Por ejemplo, saber que la falta de emoción que transmite la prosodia no refleja una ausencia de verdadero sentimiento emocional y que "el tono de voz" no puede ser invocada para transmitir emociones pueden minimizar los errores de interpretación sobre el estado afectivo y puede pedir al paciente y a otros a confiar en mayor medida de los contenidos lingüísticos en lugar de la entonación como un índice de sentimientos. En este contexto, puede ser útil concentrarse en las estrategias de lenguaje verbal que identifican explícitamente los estados emocionales (e.g., indicando aprosódicamente, "Mi brazo no está mejorando" puede sonar como una simple declaración de hecho cuando, en realidad la intención era transmitir que "estoy molesto y deprimido que mi brazo no está mejorando"). Del mismo modo, los miembros de la familia pueden aprender a preguntar. "¿Cómo te sientes sobre eso?" O "¿Eso te hace feliz/triste?" Cuando es probable que se asocia con las emociones fuertes una declaración o tema. Esto puede ser particularmente útil cuando los oradores aprosódicos no son conscientes de sus patrones prosódicos.

Varios estudios han reportado los resultados de tratamientos orientados al deterioro explícito para la aprosodia. Un solo informe del caso ha documentado mejora en la expresión prosódica, para una mujer con aprosodia secundario a TCE. Veinte y cuatro

sesiones de tratamiento, llevado a cabo durante un período de dos meses, consistieron en tareas que requieren imitación de un tono blanco con acompañamiento de retroalimentación visual desde un dispositivo Visi-Pitch y un tono afectivo de voz o expresión facial, con instrucciones sobre cómo mejorar la imitación de modelado. Imitación prosódica y producción mejorada. Anderson y sus colegas informaron del caso de un hombre con aprosodia asociado con el movimiento del hemisferio derecho que recibió tratamiento mediante tres estrategias: repetición de prosodia, una estrategia propia atencional cognitivo-lingüísticas y una estrategia transversal-intercalada de expresión facial. El tratamiento más poderoso era el tratamiento de repetición de prosodia.

El estudio más convincente, debido a su uso de un diseño de una sola materia ABAB, es la de Rosenbek y sus colegas, que utilizaron dos tratamientos para tres personas con aprosodia expresiva de un derrame cerebral del hemisferio derecho. Un tratamiento era imitativo, y el otro era cognitivo-lingüístico (ambos están bien descritos en el informe, que debe consultarse para obtener detalles). El tratamiento imitativo implicaba una jerarquía de seis pasos, empezando por (1) el modelado de una oración con un objetivo tono emocional de la voz, seguida por la producción médico-paciente al unísono, y terminando con el médico (6) al clínico, hacer una pregunta que requiere una respuesta del paciente, utilizando un tono emocional de destino, como el paciente se imagina que él o ella está hablando a un miembro de la familia. El tratamiento cognitivo-lingüístico también implicó una

jerarquía de seis pasos, empezando por (1) proporcionar al paciente una descripción por escrito de las características de un tono emocional específico de la voz (por ejemplo, "fuerte", "duro", "ritmo rápido" ) que el paciente lea en voz alta y luego reafirma en sus propias palabras para asegurar la comprensión, de proceder a las emociones faciales (2) emparejan escritos y luego en la foto (por ejemplo, feliz, triste) a las descripciones de tono emocional de la voz. Eventualmente los alcances de pacientes (6) producción de oraciones que contienen un tono emocional específico sin las descripciones escritas de tono emocional de la voz, la emoción por escrito, o la señal emocional representado. Los análisis de los datos indicaron que ambos tratamientos dieron como resultado modesto para la mejora sustancial para los tres pacientes, aunque no hubo una generalización a una emoción sin tratar. Los resultados de este estudio son alentadores y justifican un mayor estudio de ambos tratamientos.

Muchas de las técnicas que enfatizan la prosodia que se utilizan para el tratamiento de disartrias y AOS- discutido en los capítulos 17 y 18 y puede ser útil. Por ejemplo, algunos médicos hacen hincapié en el uso de tareas de estrés contrastiva usando el estrés emocional (por ejemplo, feliz vs. triste) o lingüística como base de contrastes, reconociendo que el estrés lingüística podría hacerse hincapié en un principio debido a la probabilidad de que sea menos afectada que la prosodia emocional. La imitación de un modelo clínico (similar a las empleadas en los estudios de tratamiento que acabamos de mencionar), en combinación con retroalimentación fundamental sobre tono, la duración y la intensidad, puede ser útil en

las primeras etapas de un programa de tratamiento. El análisis instrumental también puede ayudar a determinar si problemas con tono, intensidad o duración están en el centro de la perturbación y establecen más fácilmente que de esos parámetros se modifica por el paciente en una dirección que facilita la precisión prosódica.

Proporcionar apoyo contextual cuando se trabaja en tareas prosódicas puede hacerlos menos artificial. Por ejemplo, el uso de scripts de cuentos que llevan a una declaración final enfático o emocional puede establecer el estado de ánimo y proporcionar el contenido verbal, dejando al paciente con el objetivo de transmitir de manera adecuada, a través de la prosodia, la emoción o el énfasis adecuado para poner fin a la secuencia de comandos. Estas tareas se pueden realizar por imitación, siguiendo un modelo clínico o pueden basarse únicamente en el guión escrito. Requisitos de inclusión para énfasis o la prosodia emocional dentro de un script, con palabras o frases de destinos resaltados o no, son otras estrategias para variar la dificultad de la tarea.

RESUMEN

1. Cuando las perturbaciones del habla neurogénica no sean ni disartrias y AOS representan la única o la principal deficiencia de la comunicación o cuando representan una fuente importante de discapacidad, su tratamiento puede ser conocido por el trato de tales déficits de producción del habla.

2. Porque NS puede asociarse con efectos de drogas en particular anticonvulsivos y medicamentos psicotrópicos, la modificación de los regímenes de medicamentos puede

ayudar a reducir la falta de fluidez. El tratamiento conductual de NS en general debería aplazarse hasta después de cualquier pendiente, neurocirugía relacionada. La literatura sugiere que la falta de fluidez neurogénica puede ser modificada con las estrategias de reducción de la velocidad que son efectivas para la tasa de modificación en personas con disartria o AOS. La capacitación en el autocontrol de la falta de fluidez ha reducido la falta de fluidez en algunos pacientes afásicos. Los enfoques tradicionales para el manejo de la tartamudez de desarrollo, así como el tratamiento de biofeedback y relajación, representan otras posibles estrategias de tratamiento para el NS.

3. Poco se sabe sobre el tratamiento de la palilalia, pero los enfoques que sean apropiados para la disartria hipocinética y NS puede ser aplicable a su gestión en algunos casos. Pacientes Palilalicos con enfermedad de Parkinson pueden mejorar con la administración de fármacos.

4. Ecolalia y otras anomalías del habla asociadas con los trastornos cognitivos y afectivos primarios en general, no son abordados por los intentos de modificar los aspectos motores de la producción del habla. Hipofonía asociada con patología del lóbulo frontal del sistema límbico-puede, en algunos casos, beneficiarse de ejercicio vocal para aumentar el volumen, similar a la utilizada para algunos pacientes con disartria hipocinética. Esfuerzos conductuales para mejorar el volumen y la fonación pueden ser más apropiados cuando el grado de atenuación del habla es desproporcionado en relación con otros déficits cognitivos o afectivos.

5. Los déficits en la expresión verbal asociada con afasia reflejan la alteración del lenguaje subyacente y por lo tanto no se gestionan adecuadamente, centrándose en aspectos motores de la producción del habla. Las disfluencias asociadas con afasia pueden requerir la intervención directa.

6. Poco conocida es la efectividad acerca de la gestión de acento seudo extranjero, debido a su asociación con la afasia y AOS, sin embargo, la terapia para los trastornos puede mejorar el acento. Técnicas para mejorar la prosodia, el estrés, el ritmo y la naturalidad que sean apropiados para la gestión de la disartria y la AOS puede ser de gran valor, como pueden ser algunas de las técnicas de reducción del acento extranjero en altavoces con discapacidad no necrológica.

7. Los datos relativos a la gestión de aprosodia en pacientes con lesiones del hemisferio derecho son limitadas. El asesoramiento sobre la naturaleza del déficit puede ayudar a los pacientes y sus parejas, como pueden algunas estrategias que se enseñan activamente para expresar o aclarar sentimiento emocional cuando son inadecuados transmitidas por la prosodia. Las técnicas utilizadas en la gestión de las deficiencias Pro-sódicos en pacientes disártricos y apráxicos pueden ser de valor. Un pequeño número de estudios sugieren que las jerarquías de tratamiento que implican estrategias de imitación prosódica o cognitivo-lingüísticas pueden dar lugar a la mejora de la prosodia expresiva.

Universidad de TalcaFacultad de Ciencias de la SaludEscuela de Fonoaudiología

“19 Management of Other

Neurogenic Speech

Disturbances”

Traducción