Trasplante cardiopulmonar y pulmonar

J. Herreros

Selvicio de Cirugh Cardiovascular y Torácica Clínica Universitaria. Facultad de Medicina.

Universidad de Navarra.

(Rev Med Univ Navarra 1994; 38: 165-173).

El trasplante pulmonar y cardiopulmonar es el últi- mo tratamiento para paliar la insuficiencia respiratoria o cardiorespiratoria terminal, cuando los órganos dete- riorados no tienen otras posibilidades de tratamiento médico o quirúrgico. Sus indicaciones son amplias porque responden tanto a la insuficiencia respisatoria aislada o complicada con una insuficiencia cardíaca en las enfermedades de origen broncopulinonar, como a la insuficiencia cardíaca primitiva complicada de liiper- tensión artenal pulinonar.

El trasplante pulmonar es joven y su retraso en in- corporarse a la terapéutica de la insuficiencia respirato- ria o cardiorespiratoria ha sido secundario a la natura- leza y función del órgano trasplantado. Dotado de un alto poder inmunológico, el pulmón trasplantado de- sencadena reacciones importantes y precoces de re- chazo. Por otra parte, comunicado con el exterior, está expuesto a todo tipo de contaminación y sometido a un potente tratamiento inmunosupresor, tiene sus de- fensas muy disminuidas.

Desde 1963, primer intento de trasplante pulinonar por Hardy, hasta 1982, se realizaron en el mundo unos cuarenta trasplantes pulmonares. Un enfermo sobrevivió diez meses y otro doce meses; los demás Fallecieron en las primeras semanas por complicacio- nes de la anastomosis bronquial, desequilibrio de la ventilación/perfusión entre los dos pulmones y conta- minación cnizada. Resultados tan desalentadores fue- ron obtenidos en los trasplantes cardiopulmonares re- alizados por Cooley en 1968, Lillehei en 1970 y Bar-

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ndrd en 1971 (1). Fue necesasio esperar el descubri- miento de un nuevo agente inmunosupresor más efi- caz y es la razón por la cual la historia del trasplante p~ilmonar está estrechamente ligada al descubrirnien- to de las propiedades inmutiosupresoríis de la ciclos- porina A por Borel en 1978: Primer trasplante cardio- pulmonar por el Giupo de Stanford en 1981, primer trasplante unipulmonar por el Grupo de Toronto en 1983, primer trasplante bipulmonar por el mismo Glupo de 1986.

Actualmente, el Registro de la Sociedad Internacio- nal de Trasplante Cardíaco y Cardiopulmonar (I.S.H.T.), incluye en SLI informe de 1992, 1.212 tras- plantes cardiopulmonares, 289 bipulmonares y 716 unipulmonares, con una supei~ivencia respectivamen- te del 42% a los cinco años, 51% a los dos años y 62,5% a los dos años (2).

Indicaciones. Contraindicaciones Las indicaciones del trasplante agrupan un amplio

campo de la patología pulmonar y cardiopulmonar irreversible y descompensada (1-4). Las indicaciones respectivas de cada tipo de trasplante están representa- das en la Tabla 1.

Trasplante Cardiopulmonar Esta técnica ha sido la más desarrollada en la déca-

da de los ochenta. Su polivalencia, la solución de los casos más extremos y complicados, las escasas compli- caciones tráqueo-bronquiales por la revascularización de la anastomosis traqueal a partir cle las aiterias coro- narias, ha conducido a algunos equipos a emplear esta técnica incluso en los receptores con corazón sano, implantando el coi-azón del receptor a un tercer pa-

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/ Tabla I 1 v la asociación de un tras~lante unitiiilriiotiar o bi~ul-

1 TRASPIANTE CARDIOPUIM -Complejo Eisenmege 1

l - Hipertension pulmonor primorio. - Miocardiopotío can hiperknrion pulmonor. 1 - Hiperiensión pulmonor por - Cardiopotias congbnitas co - ~Silicosis? ;Sarcoidosir?

- Lesión por aqente

ciente (Trasplante Cruzado o Procedimiento Dominó) (5-7). Estas indicaciones tan amplias, justificadas en los orígenes del desai~ollo del trasplante bipulmonar, son en la act~ialidad excesivas. Esta técnica es un gran con- sumidor de coi-azones y es lógico pensar que un cora- zón nativo en buen estado es la mejor garantía de lon- gevidad en un txasplante.

Las eilfeimedades cardíacas y respiratorias asociadas son la indicación indiscutible del trasplante en bloque cardiopulmonar:

- En los pacientes cuya patología inicial primitiva era cardíaca, la necesidad cle asociar un trasplante pul- inonar al trasplante cardíaco está definido por tina hi- peitensión arterial pulmonar irreversible, con resisten- cias p~ilmonai~es superiores a 6 unidades Wood. Los pacientes con hipeitensión arterial pulmonar secunda- ria a hipeitensión venosa pulmonar de larga evolución por insuficiencia cardíaca izquierda, son una indica- ción de trasplante cardiopulmonar, aiinque algunos giupos proponen la realización de un trasplante cardí- aco oitotópico con un corazón donante con hipertrofia ventricular derecha, obtenido de un i-eceptor de tras- plante cardiopnlmonar con enfemedad pulmonar irre- versible. Algunos giupos han propuesto en el Comple- jo de Eisenmeger el cierre de la comunicación interau- ricular, inteiventricular o de la ventana aoito-pulmonar

monar. Los resultados con esta técnica muesti-an una siipeivivencia menor que con la realización de un tras- plante cardiopulinonar, aunque son resultados prelimi- nares con veintidos casos de trasplante unipulinonar y cuatro bipulinonar, incluidos en el Registro de la td.S.H.T.. (2).

L.a evolución natural de los pacientes con Complejo de Eisennleger nos indica la importancia de la priiden- cia al indicar el trasplante a este giupo de pacientes. A pesar del desarrollo precoz de la hipertensión pulmo- nar, la edad media del fallecimiento está al final de la cuaita década de la vida y los Eisenmeger secundarios a una comiinicdción interauricular, no suelen presentar problemas graves hasta la quinta década de la vi& (8). La muerte ocurre con frecuencia súbitamente (40%- 50%) por arritmia o síndrome de bajo gasto. Las otras cuasas de fallecimiento son la insuficiencia cardíaca, hemoptisis, endocarditis y accidentes msculai-es cere- brales. La revisión de la literatura muestra la dificultad para precisar los factores de riesgo en estos pacientes. Partic~ilaimente los síncopes y la hemoptisis, con una reputación de pésimo pronóstico a corto plazo, no permiten predecir satisfactoriamente la supeivivencia. En la serie de la Clínica Mayo, la mortalidad después del primer episodio de hemoptisis es del 64% a los siete años y varios pacientes han presentado síncopes, al menos veinticinco años antes del fallecimiento. Estos resultados exigen la mayor ptudencia al predecir el pronóstico de los pacientes con Complejo de Eisen- meger, porque la mayoría de los pacientes no fallecen tan rápidamente como pudiera hacer pensar el priiller examen; es la tolerancia al esfuerzo y los signos de in- suficiencia cardíaca, los que deben guiar la indicación de trasplante a este giupo de pacientes.

En los pacientes cuya patología primitiva era pulino- nar, la necesidad de asociar iin trasplante cardíaco está definida por los signos de irreversibilidad de la insufi- ciencia cardíaca derecha, corazón derecho engrosado y dilatado, desviación izquierda del tabique interventri- cular. La irreversibilidad de estos signos ecocardiográfi- cos después de reducir la insuficiencia cal-díaca clínica, implica al trasplante cardíaco, aún a sabiendas que en la insuficiencia respiratoria crónica, la oxigenoterapia y la depleción plasmática son en ocasiones capaces de hacer regresar una insuficiencia cardíaca derecha de larga evolución.

A las indicaciones mencionadas anteriormente, es necesario añadir otras indicaciones de seguridad o de confoit técnico. Son los receptores con grandes adeno-

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patías hiliai-es por silicosis o sarcoidosis y cuya indica- ción obedece a razones técnicas de abordaje de los hi- lios pulmonares. Han sido realizados trasplantes car- diopuliiionares a pacientes con infecci»nes bronq~iia- les de 1-epetición por gérmenes resistentes, en los cua- les un trasplante cardiopulmonar parecía más seguro que un bipiilinonar con doble anastomosis séptica e isquemia bronquial. Sin embargo, esta indicación Iia q~iedado obsoleta, si se 1-calira un trasplante l>ipulino- liar con anastomosis traqueal y revascularización bron- quial (9, 10).

Trasplante Unipulmonar El trasplante unipulmonar exige la presencia de un

árbol bronquial contralateral sin infección ni dilatacio- nes bronquiales que al permanecer en su lugar, supon- diía el principal factor de riesgo infeccioso del injeito. El trasplante unipulmonar tiene a su favor su relativa simplicidad quiríirgica. El clampaje puliiionar habitual- mente bien tolerado, a pesar de una elevación de la pC02 y de Las presiones de arteria pulmonar, permite realizar el tratamiento quirúrgico sin necesidad de ~itili- zar circulación extracorpórea.

La indicación electiva e indiscutible del trasplante unipulmonar es la fibrosis pulmonar. La derivación del flujo ventilatorio y circulatorio después del trasplante se realiza hacia el piilmón trasplantado que tiene unas resistencias inenoi-es. El resultado funcional inmediato es excelente y, bajo el efecto de la retracción fibmsa progresiva del pulmón contralateral nativo, la mejoría funcional presenta una progresión continua, alcanzan- do unos valores de función respiratoria entre el 70% y el 80% de los valores teóricos normales.

Los enfiseinas son una indicación discutida de tras- plante unipulmonar. Su adopción o rechazo es en la actualidad una decisión de escuela y la controversia se desarrolla con relación a la indicación de trasplante bipulmonar (4, 9, 11, 12, 13, 14). Los gi~ipos que pre- conizan el trasplante unipulmonar argumentan que los resultados funcionales son sitiiilares a los obtenidos en la fibrosis pulmonar; es una técnica más sencilla y de menor agresividad quiiúrgica que no precisa habi- tualmente circulación extracorpórea; permite realizar el trasplante a dos receptores con un útiico donante; es la única técnica posible cuando el paciente enfise- matoso ha sido tratado quirúrgicamente por un neu- motórax recidivante. Este último argumento debe ser el único válido y debe constituir la única indicación 1í- cita de trasplante unipulmonar en el enfisema pulmo- nar. Aunque algunos autores afirman la ausencia de

coiripresión del pulirión trasplantado por el puliiión nativo enfisematoso con buen resultado funcional (4, 13, 14) y la supervivencia e n cl Registro de la ,,I.S.H.T.., es menor eii los trasplaiites bipiiltiiotiai-es (2); Los resultados del Registro agrupan las cuatro téc- nicas de trasplante bipulmonar realizadas por centros con capaciclad técnica diferente y los resultados fiin- cionales a medio plazo después de trasplante iinipiil- inonar son de baja calidad y aleatorios. El Grupo cle la Universidad de Uurdeos ha demostrado por eshidios evolutivos con 'SAC y exploración fiincioiial respirato- ria, que en el ti-asplante unipulinc~iiar se produce pre- coz o tardíameiite una corilpresión del pulmóii tras- plantado por el pulmón enfisematoso (9.12). Esta compresión del p~iltiión reduce el valor funcional del trasplante e incretneiita el riesgo de infección broii- q~iial. La recuperaciótl funcional es peor y tiene una tendencia itidisciitible a degradarse con el paso del tiempo (9, 11).

I,a Iiipertensión arteria1 pultnotlar primaria y el Coillplejo de Eisetuneger son itidicacioties recientes dc ti-asplante unip~ilinonar, coino Iia sido inencionado en el apaitado de trasplante cardiopulmonar, que debeti considerarse todavía como indicaciones en fase de in- vestigación clínica.

Trasplante Ripiúmonar El trasplante bipulmonar exige la ausencia de una

insuficieticia cardíaca irreversible. Una insuficiencia cardíaca de corta duraci6n y que ha regresado sin dejar secuelas en el corazón dereclio, 1x0 es una con- traindicacióil definitiva.

Sus indicaciones indisciitibles son los edisemas pul- monares compresivos, así como todos los enfiseinas y fibrosis con supuraciOn brc~nquial, destacandc en este gmpo los pacientes con inucoviscidosis (15). Más dis- cutibles son las indicaciones por fibrosis si11 supura- ción y las hipertensiones pulmonares primarias.

La discusión en los trasplantes bipiilmonares radica más en las variantes técnicas que en las indicaciones. Hay que distinguir cuatn) técnicas de ti-asplante bipul- monas:

- Bz@~~liii.oiznr "en bloqc~e-, con anastomosis traqueal segíin la técnica original de Patterson (161, que ha sido abandonada por la elevada frecuencia de tiecmsis de la anastomosis traqueal, alcanzando un 43% en la serie de su promotor (17). - Biyzlliizorznr e n bloq~le-, con ariastomosis a nivel

del origen de los dos bronquios principales para mini- mizar la isqiieinia de los bronquios del donante (18).

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- Bipulmonar secuencial. Propuesto por Bisson y Cooper (19) es en realidad un doble trasplante unipul- inonar. Realiza la anastomosis bronquial más dista1 hacia el liilio y reduce la importancia de la isquemia. Si la tolerancia al clampaje del pulmón es buena y si el primer pulmón trasplantado funciona inmediatamente, este trasplante puede ser realizado sin circulación ex- tracorpórea. Sin embargo, es una cirugía larga que prolonga de forma impoitante el período de isquemia del segundo pulmón, con las secuelas consiguientes y no elimina totalmente las complicaciones de la sutura bronquial. - Bipulmonar .en bloques, con anastomosis traqueal

y revascularización arteria1 bronquial, según la técnica de Couraud (10, 20). Esta técnica hasta ahora al alcan- ce de un redncido número de equipos quirúrgicos, im- plica un corto período de circulación extracorpórea y asocia las ventajas de su relativa rapidez y de una cica- trización traquela perfecta.

Contraindicaciones Las contraindicaciones absolutas son las mismas que

en los trasplantes de otros órganos, neoplasia, enfer- medad psiquiátrica girave, infección activa, hepatitis evolutiva, serología VIH positiva, insuficiencia polivis- cera1 irreversible. La edad superior a 60 años ha dejado de ser una contraindicación. Una ventilación artificial o una traqueotomía, si no está acompañada de una sep- ticemia o de una supuración profusa de las vías respi- ratorias es compatible con la indicación del trasplante.

A estas contraindicaciones absolutas hay que consi- derar unos factores de riesgo especíFicos que aunque ninguno de ellos por separado es una contraindica- ción, su asociación puede hacer renunciar a la realiza- ción del trasplante. En los casos límites, la capacidad del pacientes y de su familia para asumir todos los riesgos de la cinigía son un elemento importante en la decisión quirúrgica: - Infecciólz bronquial. Es con frecuencia recidivante

por gérmenes resistentes. Su resistencia no es una con- traindicación pero el mejor control posible debe ser la preocupación piincipal en un paciente inscrito en lista de espera. - Cor-ticodepepelzdelzcia. La supresión de los corticos-

teroides es un objetivo de la preparación antes del tras- plante. Sin embargo, la corticoterapia es con frecuencia indispensable y en estos casos debe realizarse un es- fuerzo para reducir la dosis hasta el mínimo tolerable. - A~lher.enciaspleurales. Que sean secundarias a la

enfermedad original que ha conducido a la insuficiencia

respiratoria, a enfermedades intercurrentes o a trata- mientos quirúrgicos previos, las adherencias pleurales son sieinpre un factor agravante que conllevan una ele- vada morbilidad por hemorragias peroperatorias. En al- gunos casos, la impenetrabilidad de las adherencias ha obligado a renunciar o a modificar el planteamiento quirúrgico. La búsqueda de adherencias firmes foima parte del estudio preoperatorio, tanto en la anarnnesis conlo en algunos aspectos de la densitometría, aunque no siempre pueden ser apreciadas en toda su magnitud. - El estado ~zutricional. La masa corporal magra

debe ser considerada para estimar la capacidad de re- habilitación del receptor. La oxigenoterapia no es un factor agravante. Delle instituirse o ampliarse porque puede salvaguardar el trofismo inuscular o restaurar la función de un corazón derecho insuficiente.

Donante Los requerimientos del donante pulmonar o del blo-

que cardiopulmonar son más rigurosos, estimándose que únicamente un 20% de los donantes de injertos cardíacos sisven como donantes de pulmón (21). A los requerimientos necesallos para un donante cardíaco se añaden:

a) La ausencia de infección pulmonar confirmada con la negatividad de la tinción de Gram en los aspira- dos traqueo-bronquiales.

b) La ausencia de cirugía torácica previa. c) El intercambio de gases con p02 superior a 100

mHg con Fi02 del 40$ y una función mecánica ade- cuada.

d) La ausencia de contusión piilmonar. e) Discrepancia entre el ?amaño del donante y re-

ceptor inferior a 20 Kg o a 10 cm de perímetro toráci- co. La compatibilidad de tamaño se confirma midiendo en la radiografía de tórax del donante y receptor el diámetro transverso del tórax a nivel del diafragma y el longitudinal desde el apex hasta la cúpula diafragmáti- ca. No debe existir una discrepancia superior a dos centímetros. En el trasplante unipulmonar se acepta un injerto donante ligeramente mayor, mientras que en el trasplante bipulmonar es mejor un injerto donante lige- ramente menor para no prodiicir restricción después de la implantación.

0 En la medida de lo posible y dependiendo de la premura en la necesidad del trasplante, debe evitarse el trasplante de un donante CMV positivo a iin recep- tor CMV negativo.

Si se considera que una intubación superior a cuatro días es sinónimo de infección y que un daño cerebral

irreversible se asc~cia habit~ialtiieiite a partir del tercer día a edema puli~ionar de origen neuiógeno, la des- proporción injettos donantes dispoiiibles/receptores es evidente. Tainbién es preciso considerar que con los métodos de preservación actuales, el período de isque- inia pertnitido para el pulnión es inferior al de otros órganos, liinitando aún más el número de injeltos pul- monares y desaconsejando el trasplante bipulmonar secuencia1 (19). Estas limitaciones han hecho que algu- nos grupos acepten donantes con contusiones limita- das, atelectasias cuyos tapones mucosos han podido ser extraídos por fibroscopia, heinotórax y heridas pul- monares corticales, sin qlic estas patologías hayan etn- peoraclo los resultados (9).

La realización del trasplante exige la compatibilidad sanguínea a nivel del Grupo Al30 y la presencia de un ,~crosstnatch,~ negativo entre los linfocitos del donante y el suero clel receptor, que puede ser sustituido por la negativiciad de los tests de linfocitotoxicid;id. Dada la premura de tienipo y el número limitado de donantes, el estlidio de los antígenos de histoconlpatibilidad HLA se realiza retrospectivametite, a pesar cle la influencia de los antígenos Clase11 (13R) en la supervivencia del injerto (23).

Complicaciones postoperatorias específicas

E1 postoperatorio del trasplante pulmonar puede verse ensonibrecido por una serie de complicaciones. Las principales y más específicas son el recliazo agudo, las infecciones, las lesiones de cicatrización tra- queal y bronquial y tardíamente la bronq~iiolitis oblite- rante que pone en entredicho el pronóstico hincional.

Rechazo Agudo El trataiiiiento inmunosupresor profiláctico pro-

puesto por el Giiipo de Toi-anto, asociaba ciclospori- na, azatioprina y globulina antilinfocitaria, iiiiciando el tratamiento con corticosteorides a partir de la tercera semana. Este protocolo aceptado por todos los equi- pos hasta 1989, se acompañaba de una elevada inoiva- lidacl por infecciones. Por otra parte, varios autores (9) obsetvarori que los corticosteroides no tenían un efecto tan nocivo sobre la anastomosis lxonqiiial. Es la razón por la cual los protocolos actuales, variables con cada equipo, han evolucionado hacia una reduc- ción del período y dosis de gl«bulinas antilinfocitarias o de anticuerpos iiionoclonales, una incorporación más precoz de los corticosteroides al tratamiento in- munosupresor y algunos equipos a la supresión de la

azatioprina entre la seg~iiicia y novena seiiiana pos- trasplante (9, 11).

Los signos clínicos de recliazo no tienen ninguna especificidad: tos, disnea, fiebre, crepitantes en la aus- cultacióii. La radiografía de tórax eti los episodios de rechazo precot es aiiorinal en la mayoi-ía de los casos, aunque la aparición de opacidades parenqnitnatosas o intei-sticiales de tipo iilfiltrativo o retic~~lotiodular, no pennite realizar el diagnóstico diferencial con una in- fección, especialmente por citoi~iegaloviiiis (25). Por otra parte, la radiografía cie tórax es normal en el 23% de los episodios de rechazo, ocurridos a partir del pri- mer ines (25). Los equilibrios ácido-base se normali- zan a partir de la primera seinana postrasplante y tie- nen iin valor orientativo. IJna reducción de ki p02 debe hacer pensar en un recliazo agudo si tio existe una causa mecánica evidente. Una infección puede producir una reducción de la p 0 2 pero en un contex- to de fiebre y expectoración. A partir del segundo mes, un descenso clel V.E.IV1.S. superior al 109'0, debe alertar e indicar una liiopsia bronquial (26). La biopsia endoiiiiocárdica lia perdido su valor porque habitual- mente el rechazo pulinonar es posterior al carclí;ic« (27).

Pendiente de confirmar el valor práctico de otros exámenes que están achiaimente en fase de investiga- ción clínica, tales como linfocitos LEU 7 en la mucosa bronquial, niveles de receptor soluble de 11. 2, medida clel flujo sanguíneo en la mucosa bronq~iial por dop- pler-laser y la coinposición del surfactante; la broticofi- broscopia es la única técnica que pemiite confirmar el diagnóstico de rechazo con una sensibilidad del 84% y una especificidacl del 100% (28). Sin einbaigo, la sensi- bilidad de la biopsia transbronq~iial en los casos de in- fección no supera el 38%, inienwas que el lavado bron- coalveolar tiene una sensibilidad del 83% (29). La im- portancia de la biopsia transbronquial para diagnosti- car el rechazo quecla expresada en la propuesta de clasificación del rechazo pulinonar del .Lung Rejection Study Group de la I.S.H.T. (30) (Tabla ID.

Infecciones Traqueoronquiales La incidencia de cotiipiicaci«nes infecciosas respira-

torias es mayor que en el tiíisplante cardíaco (31). Los factores de riesgo para explicar esta alta incidencia son:

a) Pi.eopemtoluo: Infección, desnutrición calórico proteica; cortico-dependencia clel receptor.

b) I?ztiztopeizrlorio: Infección del clonaiite y acto qui- rúrgico.

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-- 1 Tabla ll

A. RECHAZO AGUDO VASCULAR:

O. Normal.

1. Grodo 1: Rechaza Minimo: o: con inflamación bronquiolar. b: sin inflomación bronquiolor. c: con inflomación bronquial. d: sin branquiolor visibles.

2. Grado 2: Rechazo Ligero: a: con inflamación bronquiolar. b: sin inflamación bronquiolar. c: con inflamación bronquial. d: sin bronquiolar visibles.

3. Grodo 3: Rechazo Moderado: o: can inflamación bronquiolar. b: sin inflamación bronquiolar. c: con inflamación bronquial. d: sin bronquiolor visibles.

4. Grado 4: Rechazo Severo: a: con inflomación bronquiolar. b: sin inflamación bronquiolar. c: con inflamación bronquial. d: sin bronquiolar visibles.

B. LESIONES ACTIVAS DE VlAS AEREAS SIN FIBROSIS:

1. Bronquitis Linfocitaria.

2. Branquilitir Linfocitaria.

C. RECHAZO BRONQUIOLAR CRONICO:

1. Bronquiolitis Obliteronte Subtotal: a: Activa. b: Inactiva.

2. Branquilitir Obliterante Total: o: Activa. b: Inactiva.

D. RECHAZO VASCULAR CRONICO

E. ANGEITIS NECROSANTE

c) Postoperzto~~io: Imnunodepi-esión; ventilación asis- tida; fisiología del pulin0n tiasplantado con desapari- ción del reflejo de la tos; interiupción del drenaje linfá- tic« y cle la vascularización bronq~iial; alteración del funcionalismo ciliar; duración clel peiíoáo de isquemia; edeiria postiplanración y posible tiaiisinisión de agentes idecciosos, especialiilente a través del injerto.

j - i a s infecciones bacterianas son las nlás frecuentes. V . ' ,is infecciones virales representan entre el 20% y el

30%. Las neuropatías por Iierpes son las más precoces, seguiclas por las infecciones por citotnegaloviiiis y 11x5s tardíamente el vitus sincitial y el viius de Epstein Barr. La frecuencia y la origitiaiidad de las infecciones por citornegalovir~is exige una atención especial, tanto desde el punto de vista del tratanliento (Gdnciciovir) coino de 121 prevención (procui-ar evitar el trasplante de un donante seropositivo a un receptor seroiiegativo; administxación de productos sanguíneos CMV -; elimi- nación de las células vectoras de CMV con el lavado de los productos sangiiíneos; inhibición de la replica- ción vira1 con la adi~utiiscración de Aciclovir; preven- ción tenlporal de la infección en los receptores serone- gativos con injerto seropositivo con la adininistt-ación cle intnunoglobulinas con un título aiiaholizante eleva- d«. Las infecciones parasitarias son más tardías y apa- recen a partir del primer tiles, a diferencia de las inicc- ciones micóticas que no se presentan habitualmente tardíamente (31). Las infecciones por niicobacterias han sido escasamente citadas en la litei-atusa.

Lesiones de la cicatrización trnqueal o bronquial

Según su importancia y la precocidad de apallción pueden producir una necrosis total de la anasrotnosis con mecliastinitis, necrosis parcial con tnecikistinitis ta- hicada y fístula bronco-tnediastínica o bien lesiones tróficas menos importantes pero capaces de inducir una estenosis de la anastomosis. Su frecuencia val-ía según el tipo de trasplante realizaclo, inferior zii 10% en el trasplante cardiopulmonar (171, entre el 10% y el 20% en los trasplatites unipulmonares (171, 40% para el trasplante hipulmonar con anastotnosis traqiieal y 20%-40% para el trasplante bipulmonar con anastomo- sis bronquial bilateral (18). La principal causa es la is- quemia traq~ieal o bronq~iial. Por ello, si no se realiza una revasctilarización bronquial preoperatoria, han sido propliestas varias maniobras para desarrollar una neovascularización y protección de la anastoinosis, tales como la envoltura con epiplon prácticamente abandonada en la act~ialidad, la envoltura pleuropeil- cárdica o con los tejidos mediastínicos.

Basándose en la iinportailcia de la isquemia, el Grupo de la Universidad de Blirdeos inició la revascu- larización bronquial en los trasplantes bipulinonares (10, 20). Este protocolo de revascularización se basa en el hecho anatómico de que el tronco intercostal bronquial derecho (TICRD) es una arteria presente eti

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.~

el 95% de los casos y re\iasculariza todo el árbol bn~n- quial dereciio y la carina, así como el árliol bronquial izqnieido a través cle utia red anastoiiiótica siibcariiial (10). Si el TICDU está ausente, en su lugar existe un tronco arteria1 coiiiún qne nutre aiiibos broiiquios y eri estos casos se revasculariza diclio tronco coiiiúi~. LOS resultados olitenidns con esta técnica de revasculariza- ción por el Gnipo de Rurdeos cleiiiuestran la pertnea I~ilidad postoperatoria del injerto con una cicatrización de la anastoinosis bronquial (Grado 1 o 11 de la clasifi- cación de Couraucl) (12).

Bronquiolitis Obiiterante La bronq~iiolitis obliterante está ligada a la gravedad

de los episl~dios de rechazo agudo y a las infecciones y se desarrolla tanto en el trasplante cardiopulmonar cotiio en el trasplante pulinonar. Se manifiesta por la aparición de iina disnea progresiva con una expl»ra- ción f~incional respiratoria indicativa de un síndrome obstizictivo. La radic~grafía de tórax es tiortiial, la biop- sia transbroiiqulal es i-aratiieiite significati\~a y la d e mostración histológica exige Iiabihnlinente una biop- sia p~iltiionar quirúrgica. En algunos pacientes, el curso inexorable de la cvoliición es temporalinente iii- terrutnpido por un increiiiento del traiamiento itimu nosupresor. Sin embargo, a largo plazo evol~iclona hacia la insuficiencia respiratoria con la alternativa del reti-asplante 11 la muerte.

Resultados Los resiiltados del Registro de la ?.S.H.T.., muestran

una supervivencia de los trasplantes cardiopulmonares del 59% al año y 45% a los cinco años; cle los trasplan- res hipulinoiiares del 62% al año y 51% a los dos años; de los trasplantes unipulmonares del 69% al año y 62,5% a los dos años (2). La experiencia francesa muestra una supervivencia inferior en los trasplantes cardiopulinonares (63% al añn y 46% a los dos años) (33). Estos resultados parecen más reales que los datos del Registro de la ,d.S.H.T.,,, debido al caricter volunta- rio de este registro, y se correlaciona~i estrechaiiiente con los resulvados del Collaborative Transplant Shidy dirigido por el Pmf. G. Opelz (34). Sin embargo, la ex- periencia creciente y la superaci6n cle la fase de apren- dizaje está mejorando de forrna espectacular estos re- sultados. Así, si comparanios en el Registro de la -1.S.H.T.. los resultados de los trasplantes realizados en 1988 y en 1991, la murtalidad hospitalaria ha pasado en el trasplante bipulmonar del 44% al 13,6% y en el trasplante iitiipulinonar del 22,7% al 12,6% (2). Es ne-

171

~p

cesario desiacar los excelentes resuliados del Grupo de la Universidad de Rurdeos col1 una super\,iveticia clel 64% a los cuatro años y una espectacular cuiva actua- rial de los trasplantes realizados a partir de 1989 que muestra una supeivi\~encia clel 89% a los tres años (9).

Los resultados funcioiiales son excelentes. La f~in- ción respiratoria mejora durante los priineros seis meses Iiasta alcanzar valores normales o subnoriila- les. Estos resiiltados son constantes en los trasplantes carcliopulinonüres, bipulinonares y unip~ilniotiares por fibrosis.

El trasplante cardiopuliiionar y bipiilmonar ofrece un modelo único de pultiióii totalmente separado de sus aferencias y eferencias vagales, de su di-enaje lintático y de su ~.ascularización binnq~~ial. A diferencia del perro, la denei~ación no iuodifica de foriiia iinportante el control de la ventilación. Unicanieiite la dnración total del ciclo respiratori» es niis corta y la frecuencia respi- ratoria es i r i s rápida. 1.a adaptación ventilat~)ria a la hi- percapnia está ligeramente disminuida, mientras que la respuesta a la hipoxia es norinal (35). La respuesta ven- tilatoria al ejercicio es coinplerainente normal (36).

El interc;imbio gaseoso se normaliza ripiclaniente despnés del trasplante si no existe infección o rechazo (37). Las pruebas de función respiratoria muestran iiii

síndn~tiie 1-estrictivo dui.ante las primeras semanas, con una mejoría progresl~ra hasta alcanzar volúinenes nor- males a los dos-tres tneses después del trasplante (37). Una reducción clel VEMS a partir del tercer mes cle postoperatorio indica infección, rechizo « bronquioli- tis obliterante. El reflejo de la tos desaparece después del trasplante cardiopiiltnonar y bipulmonar. Cauclal- niente a la anastotiiosis traqucal, los estíni~ilos inecáni- cos o químicos nl> se acoinpañan de ninguna respues- ta y estos Iialkizgos persisten con el tiempo, represen- tando un argumento en contra de la reine~ación pul- iiionar en el hombre (38). La Suticióti mucociliar está alterada precozmcnte, aunque estudios preliminares sugie~.en la recuperación del movimiento ciliar en el árbol bronquial trasplantado.

Conclusiones El trasplante cardiopulii~onar y p~iliiir~nar lia tenido

que superar durante la pasada décacla prol>letnas téc- nicos con un riesgo <luirúrgIco aceptable. El mejor co- nocimiento del trasplantado y del paciente inmn~lnode- primido lia reducido las complicaciones, especialmen- te el rechazo y la infección.

Con grandes esperalizas de ver iilcjorar aún sus re- s~iltados, el trasplante por la calidad de sus resultarlos

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hospitales. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo dependerá del desarrollo d e la bronquiolitis obliteran- te, cuya patoyenia tieiie iiiuchas incógnitas y c u p pro- filaxis n o está a ú n definida.

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