Trastorno de ansiedad generalizada: farmacoterapia

Dr. Flavio Guzmán

Revisión: Dr. Agustín Agasso

Generalidades

Fármacos de primera línea

Fármacos de segunda línea

Terapia adyuvante

Recomendaciones terapéuticas

Fármacos de primera línea para el TAG

ISRS

• Escitalopram

• Sertralina

• Paroxetina

• Paroxetina LC

IRSN

• Duloxetina

• Venlafaxina XR

Otros

• Agomelatina

• Pregabalina

Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.

ISRS para el TAG

¿Cómo elegir?

Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.

ISRS para el TAG

¿Cómo elegir?

Eficacia similar

• Tasa de respuesta

• ISRS: 60-70%

• Placebo: 40%

Diferente perfil de efectos adversos

• Selección guiada por el perfil del efectos adversos

Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.

ISRS para el TAG

Dosis terapéutica

TAG TDM

Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.

ISRS para el TAG

Dosis terapéutica

Dosis baja al comienzo para evitar activación inicial

TAG TDM

Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.

ISRS para el TAG

Efectiva cuando hay comorbilidad con el TDM

TDM TAG

ISRS

Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.

IRSN para el TAG

Duloxetina y Venlafaxina XR

IRSN ISRSEficacia

Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.

Otros antidepresivos: agomelatina

• Agonista de los receptores de M1 y M2

• Antagonista de los receptores 5HT2C

• Aprobado en Canadá, América Latina y Europa

• No aprobado por la FDA

• Dos ECA doble ciego de 12 semanas: más eficaz que el placebo para el TAG

Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.

Pregabalina

Anticonvulsivante

Estado regulatorio

• Aprobado para el TAG en Europa

• No aprobado para el TAG por la FDA

Eficaz en

• Tratamiento agudo

• Prevención de recaída

Posología

• Dosis entre 150-600 mg/día

Baldwin, David S., et al. "Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder: an update." Neuropsychiatric disease and treatment 9 (2013): 883.

Pregabalina para el TAG

Se usa comúnmente en:

Tratamiento de primera línea

Tratamiento de segunda línea

Fármaco potenciador

Baldwin, David S., et al. "Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder: an update." Neuropsychiatric disease and treatment 9 (2013): 883.

Pregabalina – Mecanismo de Acción

Baldwin, David S., et al. "Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder: an update." Neuropsychiatric disease and treatment 9 (2013): 883.

Pregabalina – Ventajas y desventajas

Ventajas Desventajas

Útil como potenciador Riesgo dosis dependiente :• Sedación• Mareos • Aumento de peso

Dosis más altas: se pueden asociar con mayores índices de respuesta

Costo elevado

FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA

Fármacos de segunda línea para el TAG

BDZ

• Alprazolam

• Bromazepam

• Lorazepam

• Diazepam

Ansiolítios

• Buspirona

• Hidroxizina

Otros AD

• Bupropion

• Vortioxetina

Antipsicóticos

• Quetiapina XR

ATC

• Imipramina

Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.

Benzodiazepinas para el TAG

Eficacia demostrada:

•Alprazolam

•Bromazepam

•Diazepam

•Lorazepam

Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.

Benzodiazepinas para el TAG

Reducción sintomática en minutos a horas

Tratamiento agudo antes de

que los ISRS o los IRSN tengan

efecto

Las BZ pueden contrarrestar la activación inicial causada por ISRS

Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.

Benzodiazepinas para el TAG

Efectos secundarios: dependencia, tolerancia

Uso a corto plazo

Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.

Buspirona

Dosis

• 20-30 mg/día

Inicio de acción

• Gradual, alrededor de 4 semanas

Perfil de síntomas

• Los síntomas psíquicos responden mejor a la buspirona en comparación con las BZ

Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.

Buspirona: mecanismo de acción

Buspirona: mecanismo de acción

Hidroxicina

• Antihistamínico

• Eficacia superior al placebo

• Experiencia clínica en el tratamiento del TAG limitada

Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.

Quetiapina XR

Eficacia en el TAG

• Buena evidencia para la quetiapina XR

• Dos meta análisis: significativamente superior al placebo

Tratamiento de segunda línea

• Mayor aumento de peso y sedación que con el placebo

• Mayores tasas de abandono en comparación con los antidepresivos

• Preocupación por la tolerabilidad y seguridad a largo plazo

Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.

Terapia adyuvante

• Segunda línea: pregabalina

• Tercera línea: aripiprazol, olanzapina, quetiapina, quetiapina XR, risperidona

• No se recomienda: ziprasidona

Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

Tratamiento agudo

• Utilizar un ISRS como tratamiento de primera línea

• Se puede considerar a los IRSN y la pregabalina como tratamientos iniciales alternativos si los ISRS resultan inadecuados

• Recordar que dosis más altas de pregabalina pueden estar asociadas con mayores tasas de respuesta

Baldwin, David S., et al. "Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder." Journal of Psychopharmacology 28.5 (2014): 403-439.

Tratamiento agudo

4 semanas

Evaluar eficacia hasta por 12 semanas

Sin beneficio: respuesta poco probable

Baldwin, David S., et al. "Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder." Journal of Psychopharmacology 28.5 (2014): 403-439.

Tratamiento a largo plazo

Hasta por 18 meses más

Mantenimiento del tratamiento: ¿por cuánto tiempo?

Baldwin, David S., et al. "Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder." Journal of Psychopharmacology 28.5 (2014): 403-439.