TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

O ANGUSTIA VITAL

Ansiedad (Concepto) Conducta compleja de

activación y alerta urgentes que resulta de la integración de los distintos niveles de organización del ser humano: Genético Fisiológico Emocional Comportamental Cognitivo

MIEDO Y ANSIEDAD

Miedo: – El sujeto conoce el objeto externo

que le amenaza– La magnitud y la duración de la

respuesta fisiológica son proporcionales al estímulo desencadenante

– No surge de un conflicto interno Ansiedad:

– El sujeto desconoce el objeto– Existe conflictividad interna – Existe prolongación de la

reacción

ANSIEDAD

A. normal– Cumple una función adaptativa– Mejora el rendimiento– Es más leve– Afecta al plano psíquico más que

al corporal– No afecta la libertad personal

A. patológica– Dificulta la adaptación– Deteriora el rendimiento – Es más profunda y persistente– Se sitúa en el plano corporal– Reduce la libertad personal

ANGUSTIA Y ANSIEDAD

Ansiedad– Hay más sobresalto– En el terreno de lo psíquico– Ligada a sistema muscular

voluntario Angustia (Estrechez)

– Hay más sobrecogimiento– En el terreno de lo físico– En el esquema corporal se

localiza más profundamente y se manifiesta como sensación opresiva en la garganta, el pecho, el corazón o el estómago

Suelen emplearse como sinónimos

ANGUSTIA JUAN JOSÉ LÓPEZ IBOR

Identifica la angustia con el temor a la disolución del yo, a la nada.

Diferencia: Angustia existencial o normal

Aparece cuando el hombre descubre que es un “ser-para-la-muerte”

Experiencias de la vida cotidiana que manifiestan el carácter finito de la existencia

Le brinda la posibilidad de una existencia más auténtica, más libre, más profunda, más relaciones

Angustia patológica o vital o neurótica “No puede soportarse” Constituye una respuesta desmesurada

del sujeto que surge como consecuencia de la actualización de conflictos internos e inhibe el desarrollo del yo.

Limita al hombre Impide su desenvolvimiento en la

realidad (Tiempo – Espacio)

ANGUSTIA ZUBIRI

Se trata de la reacción del ser humano ante la amenaza de la aniquilación.

Esta respuesta es una conducta compleja, resultado de la integración de los diferentes niveles de organización de la materia (de la biología molecular a la experiencia del cuerpo propio)

Perspectiva integradora para la explicación de la conducta humana

ANSIEDAD - DEPRESIÓN

El espectro ansiedad – depresión sería la vía final común de respuesta ante la amenaza de disolución del yo, ante la “nada”.

Controversia entre lo dimensional y lo categorial

Desde lo dimensional serían los dos modos extremos de reaccionar ante la experiencia de amenaza a la supervivencia.

En un extremo se situarían las experiencias de sobrecarga que acaban generando ansiedad

En el otro las situaciones de pérdida que provocan depresión.

Entre ambos se extiende la vasta gama de trastornos ansiosos-depresivos y neuróticos, para los que no es posible encontrar una etiopatogenia clara, capaz de diferenciarlos como entidades morbosas independientes.

Aplicación útil cuando resulta muy difícil delimitar unas categorías de otras.

CONCEPTO NOSOLÓGICO

El término TAG surgió en 1980 cuando la APA decidió diferenciarlo del Trastorno de Angustia en el DSM-III.

Después de los resultados obtenidos por Klein en 1964 en los que se evidenciaba una clara diferencia en la respuesta de los trastornos de ansiedad a la imipramina.

Hasta entonces se unificaba bajo el término “neurosis de angustia” (Freud: 1895)

CONCEPTO NOSOLÓGICO

En 1987 en el DSM-III-R aparece como diagnóstico psiquiátrico adicional en el eje I

La sintomatología esencial: ansiedad y preocupación no realista o excesiva (expectación aprensiva-ansiedad psíquica) sobre dos o más circunstancias vitales, que se presenta la mayor parte de los días durante un mínimo de 6 meses.

Debía cumplirse 6 de los 18 síntomas propuestos.

Quedaban muchos pacientes afuera. La OMS, en la CIE-10 no fue tan restrictiva. Síntoma esencial: el padecimiento de una

ansiedad generalizada y persistente que no se limita y no predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (“angustia libre flotante”). La mayor parte de los días durante al menos varias semanas, debiendo estar presente (sin mínimo de síntomas):

– a) aprensión (preocupaciones sobre calamidades venideras, sentirse <al límite>, dificultades de concentración

– b) tensión muscular (inquietud, cefalea tensional, temblores, dificultad para relajarse

– c) hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia, taquipnea, molestias epigástricas, sequedad de boca.

CONCEPTO NOSOLÓGICO

DSM-IV (1994) define el TAG como ansiedad y preocupación excesiva por diferentes sucesos o actividades durante la mayoría de los días durante al menos un período de 6 meses.

La preocupación es difícil de controlar y está asociada a síntomas somáticos como tensión muscular, irritabilidad, dificultad para dormir e inquietud.

Se requieren 3 de los 6 síntomas propuestos– a) inquietud o impaciencia– b) fatigabilidad– c) dificultad para concentrarse o tener la mente en

blanco– d) irritabilidad– e) tensión muscular– f) alteraciones del sueño

La ansiedad no está basada en características de otro trastorno del eje I

No está provocada por el consumo de sustancias O por una enfermedad médica Y no ocurre durante un trastorno del estado del

ánimo o psiquiátrico. La ansiedad es difícil de controlar Es estresante de una manera subjetiva Y produce deterioro en áreas importantes de la

vida personal.

CONCEPTO NOSOLÓGICO

CIE-10 y DSM-IV permiten incluir un mayor número de pacientes.

Se agrupa a un grupo muy heterogéneo de pacientes

El diagnóstico pierde validez y fiabilidad respecto del pronóstico y a la orientación terapéutica.

Se aumenta la sensibilidad pero no la especificidad.

El DSM-IV – clarifica lo nuclear del trastorno, – pone más énfasis en los criterios de

temporalidad (ansiedad psíquica), – así como en el impacto de la

enfermedad en la calidad de vida del paciente.

DIFERENCIAS ENTRE CIE-10 Y DSM-IV

CIE-10 – Admite que los síntomas son

proporcionales a las situaciones que los desencadenan

– No considera imprescindible la repercusión del cuadro sobre el bienestar y/o la actividad del sujeto para poder realizar el diagnóstico

DSM-IV exige que los síntomas sean excesivos

Esta discordancia influye en la identificación y manejo del trastorno en atención primaria.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Varía según la clasificación especialmente duración requerida.

Criterios americanos– prevalencia anual en la población general en torno al

3%– Prevalencia vida se sitúa en el 5%

Criterios CIE-10 – Prevalencia vida 9%

En población clínica es más frecuente en mujeres 55 al 60% de los casos.

En población general las mujeres representan los 2/3 partes.

Edad: comienzo variable. Acuden por primera vez entre los 20 y los 30 años

3% de los casos se inician después de los 65 años. Menos del 1% en adolescentes. Estado civil: más frecuentes en casados que ya no

lo están: separados, divorciados y viudos. Situación laboral: dedicadas a labores del hogar,

desempleados por incapacidad laboral o por jubilación anticipada

1/3 de los pacientes con esta patología no llegan a solicitar ayuda médica

Muchos pacientes consultan al médico de cabecera o a diversos especialistas buscando tratamiento para los síntomas somáticos

Criterios diagnósticos pocos delimitados, pacientes heterogéneos y con elevada comorbilidad.

ETIOPATOGENIA

Factores biológicos– Factores genéticos– Factores neuroquímicos y

neuroanatómicos– Modelos animales. Ansiedad

por separación Factores psicosociales

– Teorías conductistas– Teorías cognitivas– Teorías psicodinámicas

FACTORES GENÉTICOS

Los resultados acerca de la determinación genética son discordantes.

La escuela escandinava niega un condicionamiento y sí en la crisis de angustia.

Otros trabajos: – ¼ de los familiares de 1º grado lo padecen.– En los familiares masculinos es más

frecuente el trastorno por abuso de alcohol– Kendler en 1992 demostró una relación

genética entre el TAG y el TDM en mujeres. Con una concordancia de un 50% en gemelos monocigotos y de un 15% en dicigóticos. Aunque son estudios con poca población.

Se ha descrito la posible asociación entre un polimorfismo del gen transportador de la serotonina y la aparición de determinados rasgos de ansiedad en pacientes y sus familiares.

Hay hipótesis que relacionan el TAG con la disregulación de los receptores periféricos de benzodiazepinas en estudios que determinan la densidad de éstos en plaquetas

FACTORES NEUROQUÍMICOS Y NEUROANATÓMICOS

Hechos: Respuesta terapéutica favorable a benzodiazepinas y a las azapironas (buspirona).

Se investigó los sistemas de neurotransmisión de la serotonina y del ácido γ-aminobutírico (Gaba).

En TAG hay una disminución de las [] de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en líquido cefalorraquídeo

El test de estimulación con mCPP (agonista serotoninérgico) provoca un aumento considerable de la ansiedad y del miedo.

FACTORES NEUROQUÍMICOS Y NEUROANATÓMICOS

El GABA disminuye la sensibilidad de los receptores periféricos

En los estudios funcionales (PET y SPECT) se registra menor actividad del sistema GABA en el polo temporal izquierdo.

Se estudió – noradrenalina (respuesta plana de la hormona de

crecimiento a la estimulación con clonidina) – acetilcolina– glutamato– colecistocinina (inducción de pánico tras el test

de estimulación de la pentagastrina)– Stein propone un modelo de relación entro los

circuitos seotoninérgicos y dopaminérgicos en fobia social y TAG.

En FS resultarían afectados los circuitos dopaminérgicos estriatales,

En TAG las anomalías serían más prominentes en las áreas prefontrales.

– La vía final común: la ansiedad, se genera en el circuito de la amígdala cerebral.

– A ese nivel actuarían los ISRS modulando a largo plazo la activación de ésta.

Neuroendocrinología: – las [] de cortisol son normales en TAG – En el test de supresión con dexametasona es

anormal en el 38% En los estudios de neuroanatomía funcional se

observa una aumento de la tasa metabólica en los ganglios basales en condiciones de estrés.

Circuitos cerebrales y síntomas en el TAG- Nutt y cols

Corteza frontocingulada

HipervigilanciaPreocupación

Tálamo

Lóbulotemporal

Cambiosautonómicos

Tensiónmotora

Ganglios basales

Modelos animales. Ansiedad por separación

Se objetivaron reacciones de ansiedad en mamíferos superiores ante la separación de progenitores.

Bowlby (1969) observó respuestas similares en niños al separarles de sus padres. Describió la depresión anaclítica que se produce en niños menores de un año que sufren privaciones afectivas graves.

Klein (1987) postula una teoría del pánico como alteración de los mecanismos de defensa innatos que subyacen a la ansiedad de separación.

Las manifestaciones observadas pueden obedecer a disfunciones del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal.

En este sentido los estudios en niños y adolescentes de Kagan sugieren más que la existencia de factores traumáticos en la génesis de la ansiedad patológica, un patrón de conducta caracterizado por la inhibición conductual

Desde lo neurofisiológico, puede concebirse como el resultado de la disminución de los umbrales de la actividad límbica (en la amígdala y en el hipotálamo) junto con una hiperactividad del sistema nervioso simpático.

Factores psicosociales

Teorías conductistas– La teoría del aprendizaje postula que la

ansiedad está condicionada por el miedo a estímulos ambientales específicos, según se desprende de la formulación de Watson y Rayner relacionada con el condicionamiento clásico.

– Para Eysenck (1968) los síntomas neuróticos son patrones aprendidos de conducta por procesos de condicionamiento clásico pavloviano de la misma naturaleza que los que generan la conducta normal y que se mantienen en contra de la esperada extinción, porque la ansiedad acaba por reforzar la asociación estímulo condicionado (EC)-repuesta condicionada (RC).

– Estas teorías resultan sobre todo útiles para explicar las conductas fóbicas y de evitación.

Factores psicosociales

Teorías cognitivas– Las personalidades neuróticas

presentan patrones cognitivos peculiares, caracterizados por una visión amenazante de la realidad externa, lo que acaba provocando estados de ansiedad agudos o crónicos.

– Epstein (1972) define la ansiedad como un estado desagradable de excitación difusa (arousal) que sigue a la percepción de una amenaza.

– Beck (1972) explica la creación de círculos viciosos entre la cognición, la ansiedad y los síntomas físicos, aunque acepta una participación significativa de la predisposición individual en la génesis del trastorno.

Factores psicosociales

Teorías psicodinámicas– Freud (1894) propuso que la ansiedad era

resultado de una reacción de la memoria inconsciente ante peligros, reales e imaginarios, en su mayor parte relacionados con deseos infantiles.

– Se trataba de una respuesta fisiológica que provenía de la transformación y acumulación de tensión sexual (libido) que no había sido descargada.

– En 1926 y propuso que no era la represión del impulso lo que produce ansiedad, sino que es la ansiedad la que conduce a la represión del instinto.

– Trabajó diferencia entre miedo y ansiedad– La ansiedad se relaciona, en un nivel de

desarrollo primario, con el miedo a la aniquilación o a la fusión con otra persona.

– En un nivel de desarrollo más maduro, se genera tras la separación del objeto amado.

– En un nivel de desarrollo superior, con la pérdida de amor de un objeto importante.

– La angustia de castración se relaciona con el complejo de Edipo; la angustia del Superyo, resultado de no alcanzar las expectativas generadas en la infancia y que asociamos con los propios valores, es la forma más madura de ansiedad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Primero descartar las causas médicas que generan ansiedad.

Realizar análisis de sangre con hemograma y bioquímica completos

Electrocardiograma Función tiroidea Descartar drogas

– Intoxicación con cafeína– Abuso de estimulantes– Abstinencia de sedantes– Hipnóticos– ansiolíticos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno de angustia Trastorno de personalidad Depresión Trastornos somatomorfos Trastorno adaptativo con

ánimo ansioso Otros trastornos

– Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el adulto

– Hipocondría

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno de angustia– Se puede decir que el TAG es un trastorno de

angustia subclínico. – Habría un continuum entre estas dos entidades. A

veces el TAG precede y/o persiste al TdeA. Los TAG han sufrido alguna vez de TdeA.

– Genéticamente son diferentes. Trastorno de personalidad

– Comienza en edad temprana– No recuerdan el inicio de los síntomas– El curso es crónico y fluctuante– Se puede diagnosticar como trastorno de la

personalidad. Para Akiskal el TAG es una forma de temperamento ansioso.

Depresión– Es difícil distinguir entre SDM o Distimia y TAG.– La comorbilidad ansiedad depresión es muy

frecuente– Entre el 70 y el 95% de los enfermos deprimidos

presentan también ansiedad– Entre el 20 y el 65% de los pacientes ansiosos se

deprimen en algún momento.– Con distímia tienen en común la evolución crónica

y fluctuante con una sintomatología depresiva leve que incluye, ánimo depresivo y otros síntomas que también tiene el TAG como fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, inquietud o impaciencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastornos somatomorfos– Lo somático es parte del TAG.

Consultan por eso, con exploraciones infructuosas.

– En los trastornos somatomorfos aparece ansiedad.

Trastorno adaptativo con ánimo ansioso– El TAG se exacerba en el estrés,

lo relaciona con algún acontecimiento vital.

– Tiende a sobrevalorar las dificultades en su vida interpersonal y laboral

CURSO Y PRONÓSTICO

Crónico, fluctuante, con exacerbaciones en relación a estrés, dependiente de incidentes negativos y síntomas variables. Mejora con la edad.

Un 25% sufrirá un trastorno de angustia

Otro alto porcentaje puede desarrollar un TDM

Trastornos depresivos

CURSO Y PRONÓSTICO

Consumo y abuso de alcohol u otras drogas

Trastornos depresivos Enfermedades

psicosomáticas (úlcera gastroduodenal)

Consumo innecesario de recursos sanitarios

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS

Métodos psicológicos– Psicoterapia de apoyo o esclarecimiento– Técnicas de relajación

Relajación progresiva de Jackobson (1938) Entrenamiento autógeno de Schultz (1969) Técnicas inspiradas en la filosofía oriental

– Yoga– Meditación trascendental

Retroacción biológica (biofeedback) Hipnosis y sugestión

– Terapia cognitiva– Terapia de la conducta (entrenamiento asertivo y

en habilidades sociales)– Terapia psicodinámica

Opciones farmacológicas– Benzodiacepinas– Agentes serotoninérgicos

Buspirona– Antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos y derivados (Imipramina) Inhibidores selectivos de la recaptación de la

serotonina (paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina y citalopram)

Venlafaxina Otros antidepresivos (trazodona (anti 5-ht) y

mirtazapina.– Otros fármacos de interés (Bloqueadores Beta,

antihipertensivos alfa2 adrenérgicos, neurolépticos, antihistamínicos, ansiolíticos de nueva generación como las B-carbolinas.