Trastorno Disforico ppt

5/11/2018 Trastorno Disforico ppt - slidepdf.com

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TRASTORNOTRASTORNO DISFORICODISFORICO

PREMENSTRUALPREMENSTRUAL

DRA. ASTRID ARRIETADRA. ASTRID ARRIETAPSIQUIATRAPSIQUIATRA




La primera asociaciLa primera asociacióón descritan descritaentre un evento biolentre un evento biolóógicogico

observable y un cambio psobservable y un cambio psí í quicoquicoconductual o ambos a la vez enconductual o ambos a la vez enun sujeto, es la descrita porun sujeto, es la descrita por

HipHipóócrates encrates en ““La enfermedad deLa enfermedad delas v las v í í rgenesrgenes””, al atribuir la, al atribuir la

menstruacimenstruacióón sn sí í ntomas similares antomas similares alos del TDPlos del TDP




DesordenDesorden Disf Disf óóricorico PremenstrualPremenstrualDesorden de la FaseDesorden de la Fase LuteLuteí í nicanicaDesordenDesorden Disf Disf óóricorico de la Fasede la Fase

LuteLuteí í nicanica TardTardí í aa




““TensiTensióón Premenstrualn Premenstrual”” RobertRobert T.T.FrankFrank 1931:1931:

Tensi Tensi ó ó n ps n ps í í quica, irrefrenable dificultad quica, irrefrenable dificultad en el control de sus impulsos,en el control de sus impulsos,

irritabilidad, desasosiego,irritabilidad, desasosiego, fatigabilidad fatigabilidad y alteraciones de la concentraci y alteraciones de la concentraci ó ó n n

que limitan la vida normal que limitan la vida normal




Durante 60 aDurante 60 añños se agregan mos se agregan múúltiplesltiples

ssí í ntomas y tratamientos quentomas y tratamientos queoscurecen el cuadrooscurecen el cuadro

PolPoléémicas para la inclusimicas para la inclusióón comon comopatologpatologí í a, posibles repercusiones dea, posibles repercusiones de

estigmatizar la condiciestigmatizar la condicióón femeninan femenina ““DesordenDesorden Disf Disf óóricorico del Final de ladel Final de la

fasefase LuteLuteí í nicanica DSMIIIDSMIII--R en 1987R en 1987No asNo así í en el CIE 10en el CIE 10




Aparece en el DSM IV con Trastorno Aparece en el DSM IV con TrastornoDisf Disf óóricorico PremensturalPremenstural Ubicado entreUbicado entre

los trastornos dellos trastornos del áánimo.nimo. Se diferencia delSe diferencia del SindromeSindrome Disf Disf óóricorico

Premenstrual, por la intensidad de losPremenstrual, por la intensidad de losssí í ntomas.ntomas.




Definiciefinición

Conjunto de sConjunto de sí í ntomas emocionales ,ntomas emocionales ,comportamentalescomportamentales y somy somáá ticos que se ticos que sepresentan durante la fasepresentan durante la fase luteluteí í nicanica, que va, que va

desde la ovulacidesde la ovulacióón hasta la menstruacin hasta la menstruacióón,n,durante varios ciclos menstruales, condurante varios ciclos menstruales, con

resoluciresolucióón de los sn de los sí í ntomas despuntomas despuéés de las de lamenstruacimenstruacióón.n.




FOLICULAR LUTEAL

1 7 14 21 28

Inicio de

Sangrado

Ovulación




EpidemiologEpidemiologí í aa

20 % de la mujeres no20 % de la mujeres no

experimentan sexperimentan sí í ntomasntomaspremenstruales.premenstruales.Severo2 al 9 % de la mujeres enSevero2 al 9 % de la mujeres en

edad f edad f éértil.rtil.Moderado 20% a 75 %.Moderado 20% a 75 %.




EpidemiologEpidemiologí í aa

Desde la menarquia.Desde la menarquia.

Alcanza su mayor Alcanza su mayor prevalenciaprevalencia en la cuartaen la cuartaddéécada de la vidacada de la vida

Desapareciendo durante el embarazoDesapareciendo durante el embarazo Y la menopausiaY la menopausia

Curso tCurso tóórpido y crrpido y cróónico.nico. Padecer de TDP aumenta el riesgo de TDMPadecer de TDP aumenta el riesgo de TDM

y depresiy depresióónn pospartopospartoPearlsteinPearlstein T,T, StoneStone A. A. PsychPsych CLIN NCLIN N Am Am 2121--3: 5773: 577--9090




Si el per Si el per í í odo reproductivo de una odo reproductivo de una mujer es de 30 a mujer es de 30 a ñ ñ os y la disforia os y la disforia

compromete el 20% del tiempo de compromete el 20% del tiempo de cada ciclo, podemos concluir que se cada ciclo, podemos concluir que se puede llegar comprometer hasta seis puede llegar comprometer hasta seis a a ñ ñ os de la vida, limitando el os de la vida, limitando el desarrollo biogr desarrollo biogr á á fico y calidad de fico y calidad de

vida de la paciente vida de la paciente Correa Donoso E, Revista Latinoamericana de Correa Donoso E, Revista Latinoamericana de Psiquiatr Psiquiatr í í a Vol1 Numero1 2001 a Vol1 Numero1 2001



TDPM:DPM: Impactompacto en eln el Desempeesempeño

• Una mujer que presenta por primera vez el trastorno a los 26años de edad, experimenta más de 200 ciclos sintomáticos(unos 1,400-2,800 días sintomáticos 1

• TDPM (DSM-IV): Los síntomas son lo suficientementeseveros para tenen un marcado impacto en el desempeño

social, ocupacional y familiar 1,2

• El desempeño social se ve más afectado que el desempeñoindividual

• Las mujeres con TDPM suelen tener un compromiso en eldesempeño de sus actividades sociales y familiares de unamagnitud similar a la de la depresión 1

11Yonkers et. al.,Yonkers et. al., JAMAJAMA,1997;278(12):983,1997;278(12):983--988988

22Steiner et. al.,Steiner et. al., N N Engl Engl J Med J Med , 1995;332(23):1529, 1995;332(23):1529--15341534




SintomatologSintomatolog í í aa PremenstrualPremenstrualUnUn espectroespectro dede ssí í ntomasntomas f f í í sicossicos yy afectivosafectivos

SSí í ndromendrome premenstrualpremenstrual

LosLos ssí í ntomasntomas ffí í sicossicos sonsonpredominantespredominantes

-- sensibilidadsensibilidad mamariamamaria,,embotamientoembotamiento,,

LosLos ssííntomasntomas afectivosafectivos sonson menosmenos

severosseverosPocPocáá oo ningunaninguna alteracialteracióónn funcionalfuncional

PrevalenciaPrevalencia: 70: 70--80%80%

TrastornoTrastorno DisfDisfóóricorico PremenstrualPremenstrual

LosLos ssí í ntomasntomas afectivosafectivos sonsonpredominantespredominantes yy severosseveros

-- IrritabilidadIrritabilidad,, áánimonimo bajobajo,, ansiedadansiedad

AlteracionesAlteraciones funcionalesfuncionales

SSí í ntomasntomas ffí í sicossicos-- sensibilidadsensibilidad mamariamamaria,, embotamientoembotamiento

PrevalenciaPrevalencia: 3: 3--5%5%

Los síntomas aparecen regularmente durante la semana anterior al inicio de la

menstruación (fase luteal del ciclo menstrual) y desaparecen con la llegada de lamenstruación

S P MS P M

TDPMTDPM




Etiolog Etiolog í í a a Es heterog Es heterog é é nea y multifactorial.nea y multifactorial.1.1. Esteroides Esteroides gonadales gonadales y y gonadotrofinas gonadotrofinas

1.1. Deficiencia de progesterona Deficiencia de progesterona 2.2. Alteraci Alteraci ó ó n de la relaci n de la relaci ó ó n estr n estr ó ó genos genos - -

progesterona progesterona

3.3. Alteraci Alteraci ó ó n en la secreci n en la secreci ó ó n de testosterona n de testosterona




RegulaciRegulacióónn estrogestrogéénicanica a los ritmosa los ritmoscircadianoscircadianos ““KindlingKindling”” La exposiciLa exposicióón repetida an repetida a

disforias premenstruales influirdisforias premenstruales influirí í a en sua en surepeticirepeticióón futura, bajo influencia den futura, bajo influencia de

hormonashormonas gonadalesgonadales, en mujeres, en mujeresgengenéé ticamente susceptibles. ticamente susceptibles.




Se utilizSe utilizóó mifepristonamifepristona RU 486 de potenteRU 486 de potenteacciaccióónn antiprogesteronaantiprogesterona en la mitad delen la mitad delciclo, con el fin de impedir la fase lciclo, con el fin de impedir la fase lúú tea, tea,

provocando en las pacientes la mismaprovocando en las pacientes la mismarespuestarespuesta disf disf óóricarica habitual.habitual.

SchmidtSchmidt p,p, NiemanNieman l,l, GloverGlover G,G, LackLack of of effecteffect of of inducedinduced mensesmenses onon symptomssymptoms inin womenwomen withwithprementrualprementrual syndromesyndrome. N EJ. N EJ MedMed. 1991; 324:1174. 1991; 324:1174--




““...Un cuadro aut...Un cuadro autóónomo ,nomo ,ccí í clico y unido al cicloclico y unido al ciclo

menstrual, sin posibilidad demenstrual, sin posibilidad dedisociarse dedisociarse de éél...l...””




2.2.Neurotransmisosres Disminución de la actividad de la enzima

MAO por acción de la progesterona

Aumento de la actividad noradrenérgica Disminución del tono serotoninérgico por

acción de los esteroides sexuales Disminución de la acción gaba-inhibición de

la progesterona




CORRELACION ENTRE NIVELES DEORRELACION ENTRE NIVELES DE

5HT Y TDPMHT Y TDPM

Los niveles sLos niveles s

ééricos dericos de

triptofano triptofano

correlacionancorrelacionan

positivamente con los niveles de estrpositivamente con los niveles de estróógenosgenos En la fase lEn la fase lúú tea los niveles de 5HT s tea los niveles de 5HT séérica son masrica son mas

bajos en mujeres con TDPM que en controlesbajos en mujeres con TDPM que en controlesnormalesnormales La recantaciLa recantacióónn plaquetariaplaquetaria de 5HT y sude 5HT y su

concentraciconcentracióónn plaquetariaplaquetaria es menor en pacienteses menor en pacientescon TDPMcon TDPM




EtiologEtiologí í aaInteraccionesnteracciones entreentre hormonashormonas ov ov ááricasricas yyneurotransmisoresneurotransmisores (5(5--HT y GABAHT y GABA

• disminución de la

serotonina plaquetariaen la fase luteal

• recaptación sináptica

de serotonina alterada




3. Factores hormonales3. Factores hormonales

Alteraci Alteracióón en la secrecin en la secrecióón de prolactinan de prolactina Alteraci Alteracióón en la secrecin en la secrecióón de la hormona deln de la hormona delcrecimientocrecimiento

Alteraci Alteracióón del eje hipotn del eje hipotáálamolamo--hiphipóófisisfisis-- tiroides tiroides Alteraci Alteracióón de la secrecin de la secrecióón den de cortisolcortisol basalbasal Alteraci Alteracióón de la secrecin de la secrecióón den de melatoninamelatonina Alteraci Alteracióón en la secrecin en la secrecióón de prostaglandinas En de prostaglandinas E

y Fy F4. Gen4. Genéé ticos ticos Concordancia en gemelos eConcordancia en gemelos e

Historia familiar de SPM.Historia familiar de SPM.




DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

IrritabilidadIrritabilidadEnfadoEnfado

Animo deprimido Animo deprimido Ansiedad AnsiedadLabilidad AfectivaLabilidad AfectivaFatigaFatiga

Apetencia por Carbohidratos Apetencia por Carbohidratos




CRITERIOS DSMIV CRITERIOS DSMIV

A. A.

SxSx semana previa a la menstruacisemana previa a la menstruacióón, presente 5,n, presente 5,y 1 de los cuatro primerosy 1 de los cuatro primeros A. A. Tristeza, disforia desesperanzaTristeza, disforia desesperanzaB.B. Ansiedad, tensi Ansiedad, tensióón internan internaC.C. Labilidad emocionalLabilidad emocionalD.D. Irritabilidad acentuada o aumento de conflictosIrritabilidad acentuada o aumento de conflictos

interpersonalesinterpersonalesE.E. PPéérdida de interrdida de interéés por las actividades cotidianass por las actividades cotidianasF.F. Dificultad para concentrarseDificultad para concentrarseG.G. LetargiaLetargia,, fatigabilidadfatigabilidadH.H. Cambios de apetito, atracones o antojosCambios de apetito, atracones o antojos

I.I. HipersomniaHipersomnia o insomnioo insomnioJ.J. SensaciSensacióón de estar rebasada o fuera de controln de estar rebasada o fuera de controlK.K. SxSx f f í í sicos Hipersensibilidad o aumento de tamasicos Hipersensibilidad o aumento de tamañño mamario,o mamario,

cefalea, molestias articulares, aumento de pesocefalea, molestias articulares, aumento de peso




B. Los sB. Los sí í ntomas deben interferir con elntomas deben interferir con el trabajo estudios actividades habituales o trabajo estudios actividades habituales osociales.sociales.

c. Los sc. Los sí í ntomas no deben ser solontomas no deben ser soloexacerbaciexacerbacióón de otro trastornon de otro trastorno

LOS CRITERIOSLOS CRITERIOS A,B,C A,B,C DEBEN SERDEBEN SER

CONFIRMADOS CON AUTOREPOTECONFIRMADOS CON AUTOREPOTEPROSPECTIVO DE DOS O MAS CICLOSPROSPECTIVO DE DOS O MAS CICLOS




CLINICA DEL TDPLINICA DEL TDP

Las pacientes se aprecian sombrLas pacientes se aprecian sombrí í as y mustias,as y mustias,con una tristeza que no proviene decon una tristeza que no proviene demotivo exterior sino que aparecemotivo exterior sino que aparece

bruscamente a la conciencia de la mujer ,bruscamente a la conciencia de la mujer ,y le sorprende, se acompay le sorprende, se acompañña de falta dea de falta de

áánimo, dificultad para disfrutar, francanimo, dificultad para disfrutar, francainhibiciinhibicióón al pensar, en la capacidad paran al pensar, en la capacidad paraconcentrarse y de tomar decisionesconcentrarse y de tomar decisiones




CLINICACLINICA

“ “Refieren sentir que el cuerpo enteroRefieren sentir que el cuerpo enteroparticipa, los movimientos se vuelvenparticipa, los movimientos se vuelven

mas lentos, las extremidades pesadas ymas lentos, las extremidades pesadas yfrfrí í as, como una cenestesiaas, como una cenestesiahipertrofiada aunque no amenazantehipertrofiada aunque no amenazantede la integridadde la integridad ““

““S s ritm s bi lSus ritmos biolóógi s stgicos estáán alt rad sn alterados




“ Sus ritmos biol Sus ritmos biol ó ó gicos est gicos est á á n alterados,n alterados, predominando la predominando la hipersomnia hipersomnia con somnolencia con somnolencia diurna, evacuaci diurna, evacuaci ó ó n intestinal lenta o ausente, y n intestinal lenta o ausente, y falta de apetito acompa falta de apetito acompa ñ ñ ada por una forma ada por una forma

particular de antojos . ... Este antojo surge como particular de antojos . ... Este antojo surge como una abrupta e intensa avidez, que no da tiempo una abrupta e intensa avidez, que no da tiempo a fantasear el alimento o representarse a fantasear el alimento o representarse

comi comi é é ndolo. Hay urgencia o ausencia de lucha ndolo. Hay urgencia o ausencia de lucha por postergar el impulso se presenta la ilusa idea por postergar el impulso se presenta la ilusa idea que el s que el s ó ó lo probar lo antojado les har lo probar lo antojado les har á á

desaparecer esa vaga tensi desaparecer esa vaga tensi ó ó n interna que les n interna que les embarga embarga ” ” ..D D ö ö rr rr O. Psiquiatr O. Psiquiatr í í a antropol a antropol ó ó gica. Santiago, Editorial Universitaria gica. Santiago, Editorial Universitaria

Correa E. Trastorno Correa E. Trastorno Disf Disf ó ó rico rico Premenstrual. En: Correa E y Premenstrual. En: Correa E y Jadresic Jadresic E: E: Psicopatolog Psicopatolog í í a a de la mujer de la mujer




Parece que la inmediatez Parece que la inmediatez espacial, propia del sentido del espacial, propia del sentido del

gusto se expresa tambi gusto se expresa tambi é é n n como inmediatez temporal y como inmediatez temporal y

altera el orden biol altera el orden biol ó ó gico gico - - natural en la urgencia de natural en la urgencia de

satisfacer necesidades del satisfacer necesidades del medio externo medio externo ” ”




El chocolate suele ser el mas El chocolate suele ser el mas antojado, siendo antojado, siendo

infrecuentemente buscado infrecuentemente buscado algo ajeno al apetito habitual.algo ajeno al apetito habitual.




La paciente se angustia, no se siente La paciente se angustia, no se siente confortable con lo que ocurre,confortable con lo que ocurre,reconoce y recuerda las experiencias reconoce y recuerda las experiencias

pret pret é é ritas y ritas y f f á á sicas sicas , aspira y espera que , aspira y espera que el tiempo transcurra para volver a su el tiempo transcurra para volver a su

normalidad normalidad ””




““L i it bilid d l l hL i it bilid d l l h




““La irritabilidad y el mal humor La irritabilidad y el mal humor

surgen al despertar y van aumentando surgen al despertar y van aumentando a lo largo del d a lo largo del d í í a y en la a y en la

susceptibilidad permanente con gran susceptibilidad permanente con gran dificultad para controlar sus impulsos dificultad para controlar sus impulsos agresivos, con la aparici agresivos, con la aparici ó ó n de n de

sentimientos de inseguridad personal sentimientos de inseguridad personal con una reactividad de complejos con una reactividad de complejos

f f í í sicos o intelectuales anteriores,sicos o intelectuales anteriores,como exacerbaci como exacerbaci ó ó n del rasgo m n del rasgo m á á s s negativo de su personalidad negativo de su personalidad ” ”




TRATAMIENTOTRATAMIENTO No farmacolNo farmacolóógicogico

Medidas generales y sintomMedidas generales y sintomááticasticasPsicoeducaciPsicoeducacióónn

PsicoterapiaPsicoterapia Ejercicio f Ejercicio f í í sicosico

Dieta baja en azDieta baja en azúúcares refinados ycares refinados yfraccionadafraccionada

EvitarEvitar ciogarrillosciogarrillos y caf y caf éé




PrivaciPrivacióón de suen de sueññoo LuminoterapiaLuminoterapia Farmacoterapia:Farmacoterapia: Tratamientos hormonalesTratamientos hormonales

DiurDiurééticosticos

Inhibidores de la ovulaciInhibidores de la ovulacióónn

Inhibidores selectivos de la recaptura deInhibidores selectivos de la recaptura deserotoninaserotonina

Premest rua lPremest rua l




estud iosestud ios dobledoble --c iegoc iego aleator izadosaleator izados

Stone et al,1991 20 mg DAF, GAS FLX > plac. (p <.0003)

Steiner et al, 1995 20 o 60 mg VAS FLX 20 y 60 > plac. (p< .001)

Ozeren et al, 1997 20 mg COPE FLX > plac. (p < .009)

Pearlstein et al, 1997 FLX 20 mg CGI FLX > plac. y bupr. (p< .005)

Bupr. 300 mg

Wood et al, 1992 20 mg COPE FLX > plac. (p < .005)

Menkes et al, 1993 20 mg PAF, DRF, VAS FLX > plac. (p < .03)

Su et al, 1997 20 - 60 mg DRF, VAS FLX > plac. (p < .01)

Romano et al., 1999EstudioEstudio dosisdosis

Medidas de

eficaciaResultados




TDP moderadoTDP moderadoIRSS intermitente oIRSS intermitente o semiintermitentesemiintermitente??

((FluoxetinaFluoxetina,, sertralinasertralina,, citaloprancitalopran en la faseen la fasellúú tea. tea.

TDP severoTDP severoDosis mayores de IRSS intermitenteDosis mayores de IRSS intermitente

Cambiar IRSS o usarlo todo el ciclo asociarCambiar IRSS o usarlo todo el ciclo asociarotras medidasotras medidas




TDP refractarioTDP refractario

Replantearse el diagnReplantearse el diagnóóstico, pensar enstico, pensar encomorbilidadcomorbilidad

Descartar patologDescartar patologí í a dea de tiriodes tiriodes Terapia hormonalTerapia hormonal Casos excepcionalesCasos excepcionales quirquirùùrgicorgico

Porque laPorque la FluoxetinaFluoxetina actactúúa desdea desde




Porque laPorque la FluoxetinaFluoxetina actactúúa desdea desde

el 1el 1erer Ciclo ?Ciclo ? LaLa FluoxetinaFluoxetina actactúúa directamente sobre la produccia directamente sobre la produccióónn

de esteroides sedativos como lade esteroides sedativos como la pregnenolonapregnenolona y lay laprogesterona a nivel centralprogesterona a nivel central Agonismo Agonismo GABAGABA

En modelosEn modelos murinosmurinos lala FluoxetinaFluoxetina aumenta losaumenta los

niveles de laniveles de la DeshidrogenasaDeshidrogenasa dede HidroxiesteroidesHidroxiesteroidestipo 3. Esta enzima refuerza la vtipo 3. Esta enzima refuerza la ví í a de laa de lapregnenolonapregnenolona quitando sustrato para otras vquitando sustrato para otras ví í asasalternativas. En los humanos a nivel central sealternativas. En los humanos a nivel central se

encuentran los tipos 2 y 3 de la HSD.encuentran los tipos 2 y 3 de la HSD. Drogas como laDrogas como la ImipraminaImipramina que no actque no actúúan sobre laan sobre la

HSD no han tenido efecto en el tratamiento del TDPMHSD no han tenido efecto en el tratamiento del TDPM

ConclusionesConclusiones




ConclusionesConclusiones

El TDPMEl TDPM eses unauna entidadentidad clclí í nicanica comocomo tal tal queque sese

presentapresenta en el 3% al 5% deen el 3% al 5% de laslas mujeresmujeres enen edadedad

reproductivareproductiva

El TDPMEl TDPM tiene tiene perfilesperfiles clclí í nicosnicos yy biolbiolóógicosgicos

diferentesdiferentes aa loslos de lade la depresidepresióónn

El TDPMEl TDPM eses unauna formaforma severasevera del SPMdel SPM queque afectaafecta eleldesempedesempeññoo normalnormal

El TDPMEl TDPM deberdeberí í aa serser mejormejor diagnosticadodiagnosticado yy tratado tratado

C l iConclusiones fi lfinales




ConclusionesConclusiones finalesfinales

TrastornoTrastorno Disf Disf óóricorico Premenstrual (TDPM):Premenstrual (TDPM):

EsEs unauna entidadentidad clclí í nicanica diferentediferente yy puedepuede serser

diferenciadadiferenciada de lade la depresidepresióónn mayor ymayor y loslostrastornostrastornos dede ansiedadansiedad..

EsEs

unauna

formaforma

severasevera

deldel

SSí í ndromendrome

PremenstrualPremenstrual

(SPM)(SPM) queque causacausa unauna alteracialteracióónn deldel desempedesempeññoo

enen diferentesdiferentes actividadesactividades

El TDPMEl TDPM eses inadecuadamenteinadecuadamente reconocidoreconocido yy

tratadotratado

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