TRASTORNO FACTICIO Y SIMULACIÓN

Dr. Manuel Valencia

Introducción

Los pacientes con un trastorno facticio fingen o simulan estar enfermos; se considera que no son conscientes de los motivos que les impulsan a ello, y mantienen en secreto esta simulación o inducción de la enfermedad.

En la nomenclatura psiquiátrica oficial, el nombre de trastorno facticio ha sustituido al de síndrome de Munchausen, para describir a los pacientes con comportamiento facticio crónico.

Etiología

Abuso, negligencia o abandono paterno. Experiencias temprana de enfermedad

crónica u hospitalización. Una relación significativa con un médico

en el pasado. Experiencias de errores médicos que dan

lugar a un rencor contra este colectivo. Trabajo relacionado con la medicina. Alteración cerebral orgánica.

Epidemiología

Los trastornos facticios son relativamente infrecuentes pero probablemente están infradiagnosticados.

La tasa de prevalencia para el trastorno facticio con predominio de signos y síntomas psicológicos en pacientes menores de 65 años en un hospital psiquiátrico es aproximadamente del 0.4%.

Manifestaciones Clínicas

Son heterogéneas. Habitualmente se inician antes de los 30

años; existen frecuentemente comportamientos prodrómicos en la infancia y la adolescencia.

Refieren haber tenido un número inesperadamente elevado de enfermedades y operaciones durante la niñez, y ello puede tener alguna relación con la atención médica recibida.

Manifestaciones Clínicas

Se han hallado tasas elevadas de abuso de sustancias, trastornos del humor y trastorno límite de la personalidad.

Clasificación

En el DSM-IV se diferencian 4 subtipos principales de trastorno facticio.

1. Con predominio de signos y síntomas psicológicos.

2. Con predominio de signos y síntomas somáticos.

A) Infecciones autoinducidas. B) Enfermedades simuladas. C) Obstaculizar la recuperación de lesiones

o heridas preexistentes. D) Automedicación subrepticia.

Clasificación

3. Con combinación de signos y síntomas psicológicos y somáticos.

4. No especificado.

Criterios Diagnósticos CIE-10 F68.1 A. El individuo muestra un patrón persistente de

producción intencionada o simulación de síntomas y/o daño auto infringido para producirse los síntomas.

B. No hay evidencia de una motivación externa, tal como una compensación económica, escapar de un daño o tener mayor asistencia médica (si existe tal evidencia ha de utilizarse la categoría de simulación Z76.5)

C. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. No existe evidencia de un trastorno mental o físico que pueda explicar los síntomas.

Criterios Diagnósticos DSM-IV 300.xx

A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos.

B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.

C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación).

Criterios Diagnósticos DSM-IV 300.xx

Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos [300.16]: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los psicológicos

Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos [300.17]: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los físicos

Trastornos facticios con signos y síntomas psicológicos y físicos [300.18]: si existe una combinación de signos y síntoma psicológicos y físicos sin que en el cuadro clínico predominen unos sobre otros.

Trastorno facticio no especificado [300.19]

Diagnóstico Diferencial

Los trastornos facticios se diferencian de los trastornos somatomorfos, en los que los síntomas físicos, aunque no están causados por una alteración física, no están producidos intencionadamente.

La distinción entre el trastorno facticio y la simulación es más difícil. Los simuladores, tienen objetivos bien definidos, a menudo un beneficio personal, y ausencia de antecedentes azarosos y de procedimientos innecesariamente agresivos.

Evolución y pronóstico

El trastorno facticio puede limitarse a uno o más episodios breves, pero habitualmente es crónico.

El pronóstico puede estar determinado por el modo de tratar a los pacientes cuando se descubren sus falacias.

El apoyo psicológico posterior al alta hospitalaria podría estar asociado a un mejor pronóstico.

Los no errantes con una red social más estable pueden tener un mejor pronóstico que los errantes.

Tratamiento y Prevención

No hay estudios sistemáticos o controlados sobre el tratamiento en pacientes con trastornos facticios.

Las emociones negativas que afloran en el médico deben tratarse antes de dar cualquier para para intentar ¨atrapar¨ al paciente en cualquier intento terapéutico.

El tratamiento esencial es el psicológico, utilizando estrategias de confrontación y no confrontación.

Estrategias de confrontación Este proceso es más sencillo si el médico

tiene pruebas tangibles de la farsa del paciente.

El modus operandi durante la confrontación y después de ésta debe ser no punitivo y de apoyo, resaltando la necesidad de seguir recibiendo asistencia sanitaria, y manifestando, que el paciente es una persona enferma que necesita ayuda.

Estrategias que evitan la confrontación

Se interesan menos por el origen de la enfermedad y más por modelar comportamientos futuros.

Una estrategia es el ¨doble ciego¨ terapéutico. En este enfoque, el paciente debe elegir entre dos opciones: probar que su trastorno no es facticio, respondiendo a una intervención médica relativamente menor y benigna, o probar que el trastorno es facticio, no respondiendo al tratamiento.

Trastorno de Simulación

Introducción

La simulación consiste en fingir o exagerar deliberadamente síntomas físicos o psicológicos para conseguir beneficios obvios y comprensibles. (p. ej., una compensación monetaria, un estatus de minusvalía, evitar un juicio criminal, etc.)

Definición

DSM-IV: sugiere que la simulación debe sospecharse fuertemente, cuando pueden aplicarse dos o más de los siguientes factores: contexto médico-legal, trastorno antisocial de la personalidad, discrepancia entre las quejas y los resultados obtenidos y falta de colaboración en la evaluación diagnóstica.

CIE-10: La producción intencionada o fingida de cualquier síntoma o discapacidad física o psicológica, motivada por incentivos o factores estresantes externos.

Etiología

Existen tres modelos de análisis de este complejo comportamiento, el cual es considerado ¨loco¨, ¨malo¨ o ¨adaptativo¨.

La teoría del comportamiento ¨loco¨ conceptualiza que los sujetos intentan tener un sentido de control incipiente de los síntomas reales sobreenfatizándolos y presentándolos de forma dramática ante los médicos. Esta teoría predice que posteriormente a la simulación puede desarrollarse una trastorno genuino.

Etiología

El modelo criminológico (comportamiento ¨malo¨) parece haber influido fuertemente en los criterios del DSM-IV, pero fracasa en dar una explicación a la generalidad de los comportamientos de simulación.

Etiología

La ´´adaptación ´´ se ha propuesto como el modelo más simple para explicar la simulación: ¨es más probables que ocurra la simulación cuando la evaluación se percibe como enemiga, cuando las metas personales son muy elevadas y cuando no hay otras alternativas que parezcan viables¨.

Epidemiología

Existen pocos datos sistemáticos sobre la prevalencia, aunque generalmente se considera que la exageración de síntomas reales es más común que la simulación completa.

Características Clínicas

Las psicosis simuladas, pueden tener lugar en diferentes circunstancias, en personas sin hogar, pacientes psicóticos cuya alta es inminente o en delincuentes acusados.

Los síntomas positivos de las enfermedades son frecuentemente imitados.

Los síntomas son obvios durante la evaluación y menos obvios cuando el paciente no se siente observado.

Características Clínicas

Están ausentes muchas características sutiles de las psicosis verdaderas, como las alteraciones del pensamiento y los síntomas negativos. Las alucinaciones floridas pueden no ir acompañadas de ideas delirantes, cosa poco común en las psicosis auténticas.

En el marco forense, incluye fingir déficit mnésicos, y la aparición de amnesia aislada en un presunto delincuente obliga a incluir la simulación en el diagnóstico diferencial.

TEPT Simulado o exagerado

La mayoría de los casos, implican traumas civiles menores dramáticos, habitualmente accidentes de tráfico. En mucho más común la exageración de los síntomas verdaderos que la simulación completa.

Simulación de un déficit cognitivo Los pacientes litigantes con una lesión cerebral

leve realizan una ejecución peor que un grupo no litigante con una lesión cerebral grave.

En la evaluación clínica, la memoria reciente es importante, pues incluso, los paciente amnésicos orgánicos (p. ej., con síndrome de Korsakoff) ejecutan con normalidad las prueba que la evaluán.

Las afirmaciones de ser incapaz de recordar información personal (nombre, fecha de nac. Etc. ), son sumamente sugerentes, pero sólo se observan en casos grotescos.

Simulación de una alteración física Lesiones posterior a accidentes en la

espalda y cuello, que esta involucrado un litigio o que busca el pago de indemnización.

Diagnostico

La evaluación de una supuesta simulación requiere el uso metodológico de todas la fuentes de información:

Estar atentos a la posibilidad de exageración. Actitud neutral. Preguntas abiertas al inicio. Preguntas desagradables. Estado mental: cambio de humor adecuado al tema. Informantes. Observación abierta o encubierta. Informes médicos. Buscar la coherencia de las explicaciones. Tests Pisométricos estándar.

Tests Psicológicos

1. Patrones incongruentes de respuestas en instrumentos estándar.

2. Subescalas como la del inventario multifásico de personalidad de Minnesota Índice 2

3. Diversos instrumentos especializados (Inventario estructurado de síntomas intencionados, pruebas de respuestas forzadas, test de reconocimiento de dígitos de portland)

4. Entrevista clínica estructurada.

Curso y Pronostico

Los simuladores son tan heterogéneos, que es imposible realizar un pronóstico general.

Hay pocos estudios de seguimiento aceptables.

La simulación habitualmente es episódica, asociada a circunstancias particulares, como un alta inminente, un juicio o cambio en las condiciones de encarcelamiento.

El comportamiento habitualmente cesa cuando las circunstancias no empeoran a lo largo del tiempo, aunque pueden repetirse.

Tratamiento y posibilidades de prevención

Hay muy pocos datos sobre su tratamiento, que dependerá en gran parte de si se trata del médico responsable del caso, o bien ha solicitado la opinión de una tercera persona.

En la prevención se limitan a la simulación posterior a la lesión. En primer lugar debe acelerarse el sistema judicial. En segundo lugar, un tratamiento de rehabilitación.

Neurastenia

Introducción

El término neurastenia ha tenido una historia con altibajos y, aunque se mantiene como entidad diagnóstica en la CIE-10, no aparece en el DSM-IV.

Entidad nosológica. Expresión para designar malestar Comportamiento relacionado con la enfermedad

culturalmente sancionada. Modelo explicativo de una constelación de

síntomas somáticos. Eufemismo para evitar el estigma de un

trastorno mental .

Etiología

Predisponentes: genéticos, personalidad. Sociales: industrialización, exceso de trabajo,

complejidad de la civilización moderna. Orgánicos: toxinas, infecciones, desequilibrio

endocrino, desnutrición, efectos tóxicos de reprimir la libido, hipotonía muscular, desequilibrio electrolítico.

Psicológicos: pereza, evitación de trabajo, represión de conflictos psíquicos.

Mecanismos mediadores: debilitación de la energía nerviosa o psíquica.

Epidemiología

La prevalencia de la neurastenia, definida según los criterios de la CIE-10 era de un 1% durante un período de 10 años.

Igual entre varones y mujeres durante las etapas iniciales, pero las mujeres presentan una tasa 1.6 veces más alta que los varones en etapas posteriores.

En centros de atención primaria se encontró una prevalencia del 1.7% de neurastenia, y de 5.4% cuando el síndrome se diagnosticaba comórbidamente a la depresión o la ansiedad.

Tiende a afectar a pacientes más jóvenes, menos de 45 años.

Criterios Diagnósticos CIE-10 F48 A. Presencia de alguno de los siguientes: 1. Quejas persistentes y molestas de sensación de

agotamiento tras esfuerzos mentales mínimos (tales como realizar o intentar realizar tareas cotidianas que no requieren un esfuerzo mental inusitado).

2. Quejas persistentes y molestas de sensación de cansancio y debilidad corporal tras esfuerzos físicos mínimos.

B. Al menos uno de los siguientes síntomas debe estar presente:

1. Sensaciones de dolores o molestias musculares. 2. Mareos. 3. Cefaleas tensionales. 4. Alteraciones en el sueño. 5. Incapacidad para relajarse. 6. Irritabilidad.

Criterios Diagnósticos CIE-10 F48 C. El paciente es incapaz de recuperarse de los

síntomas del criterio A. 1 o 2 tras descansar, relajarse o entretenerse.

D. La duración del trastorno es de al menos tres meses.

E. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. El trastorno no se produce ante la presencia de un trastorno de labilidad emocional (asténico) orgánico (F06.6), un síndrome postencefalítico (F07.2), algún trastorno del humor (afectivo) (F30-F39), un trastorno de pánico (F41.0) o un trastorno de ansiedad generalizada (F41.1).

Diagnóstico Diferencial

La fatiga es un síntoma omnipresente. En culturas donde el termino se utiliza

holgadamente probablemente los pacientes cumplan criterios para un trastorno de ansiedad o trastorno depresivo.

Las causas físicas también se hallan entre causas frecuentes de fatiga.

Evolución y pronóstico.

Aproximadamente el 50% de los pacientes continuaban presentando síntomas al final de 10 años de seguimientos en estudios clínicos.

Pacientes con un diagnóstico de neurastenia habían estado incapacitados un promedio de 7-8 días durante el mes anterior al diagnóstico.

Tratamiento

Los pacientes se pueden manejar mejor mediante una relación de apoyo que contemple sus necesidades psicológicas y psicosociales.

Estrategias generales no específicas: incremento gradual del ejercicio regular, la promoción de una mejor higiene del sueño, técnicas cognitivas para romper el círculo de síntomas que conducen a un decremento en la actividad, y fortalecimiento del apoyo social.

GRACIAS