Trastorno Obsesivo Compulsivo: Comorbilidad y Diagnóstico Diferencial Enzo Cascardo Resumen El TOC es un desorden que, como el resto de los trastornos de ansiedad, difícilmente se presenta de manera aislada, frecuentemente lo encontramos asociado a otras entidades. Entre estas se cuentan, otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos de personalidad, desórdenes por abuso de sustancias, enfermedades neurológicas y, por último, otros trastornos del espectro obsesivo compulsivo. Detectar esta situación tiene mucha importancia debido a que, haciendo esto, podemos categorizar y jerarquizar las patologías comórbidas, de manera tal que estemos en condiciones de brindar el mejor pronóstico y la estrategia terapéutica más adecuada. Por otra parte, hacer el diagnóstico del TOC, habitualmente no presenta dificultades. Sin embargo, en algunas circunstancias, nos vemos en la necesidad de diferenciarlo de otros cuadros clínicos que iremos viendo en el presente capítulo. Comorbilidad La primera consideración que debemos hacer es que la probabilidad que el TOC se presente de manera pura, no asociado a otro trastorno, es muy baja. Por otra parte, esto ocurre en todos los trastornos de ansiedad y el Trastorno Obsesivo Compulsivo no es la excepción. Llamamos comorbilidad, a la concurrencia de procesos etiopatogenicamente diferentes en un mismo individuo o a la superposición de diagnósticos en situaciones patológicas complejas que no pueden tipificarse con uno solo. Se habla de comorbilidad real cuando a un trastorno bien definido, se agrega otro sin relación etiopatogénica conocida con el anterior. Esta asociación puede potenciar los efectos nocivos de ambos trastornos. Es la coincidencia de dos o más patologías y es de la mayor importancia en el momento de formular una estrategia terapéutica y un pronóstico certero. Hablamos de comorbilidad secundaria (complicación) cuando un cuadro clínico aparece sobre otro distinto como consecuencia de este, aunque no presenten una etiopatogenia en común. El segundo cuadro no hubiera aparecido sin la aparición del primero y no desaparece totalmente sin el tratamiento del primero. Por último, denominamos comorbilidad aparente, o pseudocomorbilidad a la que se produce por deficiencia en la validez y especificidad de los diagnósticos. Aparece cuando una única enfermedad es susceptible de dos o más diagnósticos. A propósito del TOC, José Yaryura Tobías, considera comorbilidad cuando el segundo desorden aparece casi simultaneamente con el trastorno principal, el TOC. El autor habla de una ventana menor a un año. Cuando el desorden se presenta después de un año del TOC, lo denomina trastorno o síndrome relacionado al TOC, no lo considera como una comorbilidad sino que habla de un espectro obsesivo compulsivo (ver capítulo correspondiente en este libro).

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En verdad, no hay muchos estudios que hayan investigado la comorbilidad del TOC. La frecuencia con que este desorden se presenta asociado a una o más trastornos está entre el 32 y 82 por ciento, de acuerdo con los distintos estudios clínicos (Tabla 1). Tabla 1: Tasas de Comorbilidad en diferentes estudios clínicos

Estudios Clínicos Comorbilidad Yaryura Tobías J. 2000 (USA) 32.2 % Tukel R, Polat A. 2002 (Turkía) 68.7% du Toit P, van Kradenburg J, Stein D. 2001 (Sudáfrica) 57.6 % Cascardo E, Resnik P. 2003 (Argentina) 82.0 %

Si consideramos solamente los trastornos del eje 1, encontramos que el 32.2 por ciento de los sujetos con TOC desarrollan al menos un trastorno de ese eje, (Yaryura Tobías, 2000) ya sea como primer trastorno o luego de la aparición del TOC (tabla 2) Tabla 2: Probabilidad de aparición de un trastorno del Eje 1, asociado a TOC (Yaryura Tobías, 2000)

Trastorno del eje 1 Odds Ratio Primer trastorno

T. de Ansiedad 3.76 * T. del Estado de Animo 2.22 * T. de la Alimentación 1.71 * T. por Tics 1.92 * Psicosis 1.21 T. Somatomorfos 0.88

Segundo trastorno T. de Ansiedad 2.86 * T. del Estado de Animo 2.44 * T. Somatomorfos 2.00 * T. de la Alimentación 1.84 * Psicosis 0.99 T. por Tics 0.84

Tercer trastorno T. de Ansiedad 1.93 * T. del Estado de Animo 1.88 * T. por Tics 1.37 Psicosis 0.94 T. de la Alimentación 0.12 T. Somatomorfos 0.07

* P< 0.05

En el mismo estudio, el autor muestra la prevalencia de los distintos trastornos asociados al Trastorno Obsesivo Compulsivo (tabla 3).

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Tabla 3: Prevalencia de los trastornos asociados al TOC (Yaryura Tobías, 2000) Trastorno Prevalencia (% y n) Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad 4.5 (n = 6) T. Dismórfico Corporal 6.8 (n = 9) Síndrome de Tourette 6.1 (n = 8) T. de Control de los Impulsos 9.1 (n = 12) Anorexia Nerviosa 8.3 (n = 11) Fobia Específica 28.8 (n = 38) Esquizofrenia 10.6 (n = 14) Hipocondriasis 3.8 (n = 5) T. de Pánico 3.0 (n = 4) Trastornos Afectivos 29.5 (n = 39) Dependencia de Sustancias 9.8 (n = 13) En un estudio llevado a cabo el Buenos Aires (Cascardo - Resnik, 2003), encontramos una comorbilidad del 82 por ciento, dentro del grupo comórbido, se categorizó al TOC como diagnóstico principal al 62 por ciento de estos pacientes. Vale aclarar que consideramos diagnóstico principal, en los casos de comorbilidad real, a aquel trastorno que más está afectando la calidad de vida del sujeto en el momento de la consulta. Con respecto a la aparición cronológica, solo en el 29.4 por ciento de los casos, el TOC se inicia de manera secundaria al otro trastorno asociado, de manera tal que podríamos considerar al Trastorno Obsesivo Compulsivo como un factor de riesgo para tener otros trastornos de ansiedad o del estado de ánimo. En esta población clínica, la comorbilidad fue la que se muestra en el gráfico 1. La importancia de tener en cuenta la presencia de comorbilidad es que, el conocimiento de tal evento permite, luego de categorizar los diferentes trastornos asociados, efectuar una adecuada estrategia de tratamiento, farmacológico, pero, sobre todo, psicoterapéutico. Seguramente dirigiremos nuestros mayores esfuerzos, en primer término, al abordaje del trastorno que mayor está impactando sobre la actividad global del individuo. Por otra parte, conociendo los trastornos asociados, podremos formular el pronóstico más acertado, tanto al paciente como a sus familiares.

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32,3

26,5 26,5 26,5

8,8

0

10

20

30

40

50

TP-AGF FS TAG DEPRESION OTRO

Gráfico 1: Comorbilidad total del TOC, expresado en porcentajes (Cascardo – Resnik, 2003)

TP-AGF: Trastorno de Pánico-Agorafobia FS: Fobia Social TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada

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Steketee, en un estudio llevado a cabo con el auspicio del NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental, USA), muestra como la presencia de comorbilidad en el TOC, predice pobres resultados a la Terapia Conductual, luego de 16 semanas de tratamiento. Los hallazgos indican que la asociación con Depresión Mayor predice pobres resultados, para los síntomas de TOC, en los test post-tratamiento, y que los diferentes rasgos de personalidad también pueden afectar los resultados inmediatos, aunque no a largo plazo. El Trastorno de Ansiedad Generalizada fue el que estuvo relacionado con mayor tasa de abandono de tratamiento y malos resultados en el seguimiento de los pacientes. Para considerar el estudio de las patologías en comorbilidad (fundamentalmente los trastornos del eje 1 y 2), las podríamos agrupar como sigue:

1. Trastornos de Ansiedad 2. Trastornos del Estado de Animo 3. Trastornos de Personalidad 4. Trastornos por Consumo de Sustancias 5. Psicosis 6. Trastornos del Espectro Obsesivo Compulsivo 7. Trastornos Neurológicos

Otros Trastornos de Ansiedad El Trastorno Obsesivo Compulsivo frecuentemente está asociado a otro trastorno de ansiedad. Datos obtenidos de poblaciones clínicas sugieren que aproximadamente la mitad de aquellos que sufren TOC, tienen al menos un desorden de ansiedad adicional, a lo largo de sus vidas (Weissman, 1994). La mayoría de los estudios sobre comorbilidad muestran resultados dispares (tabla 4), si examinamos un trastorno específico podemos observar que, para la Fobia Específica, la asociación con el TOC se encuentra entre el 19 y el 46.5 por ciento. 14 a 42 por ciento para Trastorno de Ansiedad Social, y por último, 12 a 45 por ciento para Trastorno de Pánico (Austin, Lydiard y col 1990; Crino y Andrews, 1996; Karno, Golding y col, 1988; Rasmussen y Eisen, 1991) Tabla 4: Trastornos de Ansiedad en Comorbilidad con el TOC (expresado en porcentajes)

TAG T. de Pánico T. Ansiedad Social Anthony 1998 12 12 41 Yaryura Tobías 1996 5 6 Moras 1994 31 54 42 Crino 1996 4 12 24 Rasmussen 1989 6 11 Pigott 1993 36 11 Cascardo – Resnik 2003 26 32 26

Trastornos del Estado de Animo

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La depresión es otro de los trastornos que a menudo se asocia con TOC. Las tasas de comorbilidad varían considerablemente, dependiendo de las muestras clínicas y de los criterios y métodos para medir el desorden depresivo. Sin embargo, la presencia de depresión entre los sujetos que padecen TOC es un hecho altamente frecuente. Las tasas de prevalencia están entre 12 y 80 por ciento, pero, la mayoría de los estudios, estiman que aproximadamente un tercio de los individuos con TOC tienen una historia significativa de depresión. Algunos autores señalan que la probabilidad de que aparezca una depresión en un individuo con TOC, a lo largo de su vida es del 80 por ciento. Si consideramos el momento de la consulta, podemos observar que el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) aparece en el 39.5 por ciento de los pacientes que consultan por TOC, mientras que este aparece en el 35 por ciento de las personas que presentan un diagnóstico principal de TDM o Trastorno Bipolar (TBP). En lo que concierne a la asociación con TBP, algunos autores que se han ocupado del tema señalan que la tasa de comorbilidad entre ambos trastornos está alrededor del 15 a 20 por ciento a lo largo de la vida y, el más frecuentemente asociado con el TOC es el de Tipo II (relación 2:1 con respecto al de Tipo I). Perugi y Akiskal (1998) muestran que, en el 27 por ciento de los casos, el TOC cursa de manera episódica. Estos pacientes tienen una significativamente baja tasa de rituales de chequeo, y una tasa alta de historia familiar de trastornos del estado de ánimo y comorbilidad con TBP de tipo II. Si consideramos a los pacientes que son diagnosticados como TBP, como trastorno principal, el 35.1 por ciento de ellos reúnen, también, criterios para TOC, esto no difiere del grupo con T. Depresivo Mayor (35.2 por ciento). Esto sugiere que el Trastorno Obsesivo Compulsivo es igualmente prevalente en la depresión unipolar que en la bipolar. Con respecto a esto, Perugi y Akiskal (1997) muestran que en los bipolares se observa aumento del número de episodios depresivos, mayor riesgo de asociación con T. de Pánico y con abuso de sustancias, diferente respuesta al tratamiento (administración de ISRS asociada a switch hipomaníacos), peor pronóstico, más obsesiones de tipo sexuales y religiosas y menos compulsiones de verificación que en los unipolares. Por el contrario, en estos últimos, se observa un curso más crónico de la patología, mayor índice de hospitalización, mayor índice de intentos de suicidio y más obsesiones agresivas y supersticiosas que en los bipolares. Trastornos de Personalidad La mayoría de los estudios sugieren que la mitad de los individuos con TOC, presentan, al menos, un trastorno de personalidad asociado. Los reportes de comorbilidad están entre 33 y 91.7 por ciento. A la hora de considerar un trastorno específico, los datos son inconsistentes, probablemente debido a lo variable de las mediciones utilizadas en los diferentes estudios, y al escaso número de individuos de las muestras. Algunos autores sugieren que el trastorno del eje II más frecuentemente asociado al TOC es el T. Dependiente de Personalidad, otros señalan al T. Obsesivo Compulsivo de Personalidad como el más prevalente (A. Cía, 1995). Otros trastornos de personalidad asociados al TOC son la Evitativa, la Esquizoide y la Histriónica (Steketee, 1990).

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Trastornos por Consumo de Sustancias Hay pocos estudios publicados con relación a la asociación del TOC con el consumo de sustancias. En investigaciones a cerca de pacientes alcohólicos en búsqueda de tratamiento, entre 3 a 12 por ciento de los individuos presentaba un Trastorno Obsesivo Compulsivo. Basados en datos del ECA (Área de Captación Epidemiológica, USA), el riesgo de desarrollar TOC fue estimado en 5.6 veces más, entre individuos consumidores de cocaína y marihuana, comparados con los no consumidores. Aunque las manifestaciones clínicas son bien distintas, unos pocos casos publicados muestran algunas similitudes, por ejemplo, se puede observar en cocainómanos conducta compulsiva de búsqueda y, transitoriamente, obsesiones y compulsiones en individuos intoxicados con opiáceos y alucinógenos. Psicosis La comorbilidad y el diagnóstico diferencial con psicosis, tienen un capítulo exclusivo en otra parte de esta obra, motivo por el cuál este tema no se desarrollará aquí. Trastornos del Espectro Obsesivo Compulsivo Igual que los trastornos psicóticos, los trastornos relacionados al TOC tienen un capitulo aparte, pero podemos efectuar algunas consideraciones. Algunos autores expresan una alta prevalencia de trastornos del espectro obsesivo compulsivo en muestras de pacientes con TOC. Particularmente, una investigación (du Toit P y col, 2001) indica que el 57.6% de los pacientes con el trastorno, tienen, además, criterios para, por lo menos, un trastorno del espectro obsesivo compulsivo, y que el 67.1% tiene por lo menos un trastorno del espectro en comorbilidad a lo largo de la vida. Dentro de estos, los de mayor prevalencia son el trastorno por auto-injuria (22.4%), compras compulsivas (10.6%), y trastorno explosivo intermitente (10.6%). En cuanto a la comorbilidad con Trastornos Alimentarios (TA) podemos señalar que el TOC es bastante común en muestras de pacientes con T. Alimentarios Kaye y col, 1993), sin embargo, en muestras de pacientes con TOC, no se observa igual prevalencia de aquellos desórdenes. El Trastorno Obsesivo Compulsivo está asociado con un elevado riesgo de padecer bulimia nerviosa (5 a 15 por ciento) y anorexia (10 a 20 por ciento), en la tabla 5 podemos observar algunos estudios. Cuando el TOC y los Trastornos Alimentarios están asociados podemos señalar lo siguiente: • Esta comorbilidad se asocia con una gran severidad de los TA. • La severidad del TOC no predice el desarrollo o el pronóstico del TA. • La mejoría del TA no se asocia con cambios significativos en el tipo o la severidad de

los síntomas de TOC.

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• Los síntomas de TOC generalmente persisten luego de la recuperación del TA Tabla 5: Trastornos Alimentarios en Comorbilidad con el TOC (Pigott T. ADAA, Miami 2004) Estudio (Tamaño de la muestra)

Prevalencia del Trastorno Alimentario en Muestras con TOC

Tamburrino y col. 1994 (31 mujeres con TOC)

42% prevalencia a lo largo de la vida de AN - BN 26% AN (anorexia) 13% con AN y BN 3% BN (bulimia)

Noshirvani y col. 1991 (307 adultos con TOC)

12% prevalencia a lo largo de la vida de AN (36 mujeres / 0 hombres)

Fahy y col 1993 (105 mujeres con TOC)

11% prevalencia a lo largo de la vida de AN Mujeres con TOC e historia de AN tuvieron una edad de inicio del TOC más temprana que aquellas sin historia de AN

Rubenstein y col. 1992 (31 mujeres y 31 hombres con TOC)

13% prevalencia a lo largo de la vida de AN - BN AN: 13% en hombres y 6.5% en mujeres BN: 3.2% en hombres y 6.5% en mujeres

El Síndrome de Tourette también se asocia frecuentemente al TOC. De hecho, se observan síntomas de este último trastorno en el 30 a 90 por ciento de muestras de pacientes con Tourette. Cuando examinamos muestras de pacientes con TOC podemos detectar síntomas de Tourette o Tics entre el 6 y el 20 por ciento de los casos. El TOC asociado con Síndrome de Tourette - Tic se asocia con mayor prevalencia de género masculino, edad de inicio temprana, mayor severidad en los síntomas, mayor frecuencia de síntomas compulsivos, pobre respuesta a los ISRS y aumento del riesgo familiar de padecer TOC (Pigott, 2004). Por último, existe evidencia de la alta asociación con la Hipocondriasis y el Trastorno Dismórfico Corporal (TDC). Según diferentes autores, la probabilidad a lo largo de su vida de que un paciente con TOC padezca TDC está entre 7% y 37%. En tanto que en muestras de pacientes con TDC, del 34 a 78% de ellos, presentan también diagnóstico de TOC. Trastornos Neurológicos Algunos autores plantean que entre un 20 a 30 por ciento de los pacientes con TOC son refractarios al tratamiento, tanto conductual como farmacológico y, que una parte importante de estos sujetos podría presentar un desorden orgánico cerebral asociado (Yaryura Tobías J y cols, 2000). Por esto, ponen énfasis en la necesidad de detectar esta eventualidad ya que la mayoría de estos pacientes son indiferentes a su enfermedad, suelen estar inmotivados para el tratamiento, no responden al abordaje conductual y farmacológico y no cumplen con las instrucciones conductuales. En algunos pacientes con enfermedades neurológicas se observan criterios del Trastorno Obsesivo Compulsivo, y, en muchos casos, podemos ver una comorbilidad real. Entre estos desórdenes podemos señalar a la Corea de Huntington (De Marchi, 2000), a la Encefalitis Letárgica con Parkinsonismo (Bronstein R, Fernandez L, 2000), Enfermedad de

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Parkinson, en distintos tipos de ACV y Epilepsias y, por último, en la Corea de Sydenham se observa que más de la mitad de los pacientes presentan síntomas obsesivo– compulsivos. Diagnóstico Diferencial Habitualmente, hacer el diagnóstico del TOC, no presenta dificultades. Sin embargo, en algunas circunstancias, nos vemos en la necesidad de diferenciarlo de otros cuadros clínicos que iremos viendo a continuación. Más allá de la importante comorbilidad con los trastornos depresivos, a veces estos cuadros se pueden confundir. En la depresión, la constante cavilación sobre acontecimientos potencialmente desagradables o sobre posibles acciones alternativas es una característica frecuente y se considera un aspecto de la depresión congruente con el estado de ánimo. Este tipo de cogniciones no deben considerarse como una idea obsesiva. Por otra parte, estas ideas no son egodistónicas (a diferencia del TOC). En cuanto a la respuesta al tratamiento farmacológico antidepresivo, los pacientes con TOC responden bien al los ISRS, y lo hacen pobremente a fármacos más noradrenérgicos, mientras que los depresivos responden a los duales (serotonérgicos – noradrenérgicos). Además, los sujetos con TOC responden dosis más altas de ISRS y de manera más tardía que los pacientes con depresión (Cía, 1995). En cuanto a los Trastornos de Ansiedad, muchas veces es difícil el diagnóstico diferencial con Trastorno de Pánico, en sujetos con TOC que presentan antecedentes o crisis de pánico en el momento de la consulta (sin que esto signifique verdadera comorbilidad). En una investigación (Cascardo-Resnik, 2005), mostramos que el 38.2 por ciento de una muestra de pacientes con TOC tenía el antecedente de crisis de pánico, mientras que el 26.5 presentaba crisis panicosas al momento de la consulta, con una antigüedad menor a un mes. Pero sin dudas, el trastorno que más se puede confundir con el TOC es el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). En este último, las preocupaciones excesivas, pueden parecerse a las ideas obsesivas, aunque los pacientes con TAG, a diferencia de los TOC, suelen ser egosintónicos con sus preocupaciones, las áreas sobre las cuáles se preocupan son las mismas que la población “normal”, es decir, la salud y seguridad propias o de sus allegados, el futuro laboral o económico, etc, mientras que en el Trastorno Obsesivo Compulsivo el contenido tiene que ver con la obsesión, la contaminación, el orden, la simetría, etc. La preocupación excesiva es automática (no intrusiva), el sujeto quiere seguir preocupándose. En tanto que la idea obsesiva es intrusiva y el paciente quiere rechazarla. La naturaleza de las cogniciones en el TAG se basan en la sobre-estimación de la probabilidad de que ocurran eventos negativos y el pensamiento catastrófico. El TOC se produce por otras distorsiones cognitivas, como ser: 1. Pensar en algo significa que se va a cumplir 2. El fracaso en tratar de prevenir un daño a si mismo o a terceros, es lo mismo que

inducir el daño. 3. Esta responsabilidad no es atenuada por otros factores (la baja probabilidad de que

ocurra el evento). 4. La no-neutralización de una idea intrusiva es igual a que, el daño involucrado en ella,

ocurra.

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5. Uno puede ejercer control sobre sus pensamientos. 6. Creencias irracionales de patrones distorsionados de pensamiento. 7. Estimación irracional sobre la posibilidad de que ocurra un evento (percepción de

amenaza). 8. Disfunciones en la organización e integración de la experiencia (establecen categorías

conceptuales estrechas y rígidas), más que en el contenido. 9. Evaluación poco (o nada) realista de la amenaza percibida. Con respecto a la psicosis, cabe consignar que muchas veces las ideas obsesivas pueden parecerse a las sobrevaloradas y/o a las delirantes. Pero una cuidadosa escucha, nos pondrán en la pista del trastorno involucrado. Nada más, recordemos las definiciones de estas alteraciones cualitativas de la ideación del Manual de Psiquiatría del Profesor Juan C. Betta: • Idea obsesiva: idea errónea, reconocida por el sujeto, egodistónica, que sobrecarga su

potencial con angustia y perturba el pensamiento pero no desvía el juicio. • Idea sobrevalorada: originada por sobrecarga afectiva, está en los lindes de la idea

delirante, creada por un juicio parcialmente interferido por estados emocionales surgidos de creencias, conceptos religiosos, filosóficos, científicos o sociales.

• Idea delirante: error patológico elaborado por una desviación del juicio, es irreductible, condiciona globalmente la conducta y es defendida por el sujeto, convencido de su realidad.

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