TRASTORNOS ADAPTATIVOS

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Dra. Angela Palao Tarrero.

Servicio de psiquiatría-programa de psico-oncología HU La Paz

TRASTORNOS ADAPTATIVOS

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

CONCEPTO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CURSO

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICOTÉCNICAS PSICOTERAPÉUTICAS

FACTORES PACIENTEHistoria AP Psiquiátricos/abuso de sustancias.Historia de depresión y suicidio.Daño cognitivo.Barreras comunicativas.Comorbilidad de enfermedad grave.

Problemas sociales. Familia/cuidador. Vivir solo. Económico. Acceso. Hijos dependientes. Ser joven/mujer.Aspectos espirituales ó religiosos.

PERIODOS DE VULNERABILIDAD

Hallazgo síntomas sospechosos.Durante el diagnóstico.Confirmación diagnóstico.Esperando el tratamiento.Cambios en la modalidad de tratamiento.Final del tratamiento.Seguimiento.Fracaso de los tratamientos.Recurrencia/progresión.Cáncer avanzado.Final de la vida.

En todas las fases de la enfermedad oncológica, anticipación, diagnóstico, tratamiento, remisión, exacerbación, periodo terminal, el paciente y su familia han de afrontar un nivel importante de estrés.

Los pacientes, durante cualquiera de esos periodos, pueden llegar a presentar trastornos psiquiátricos graves, como una depresión mayor o un trastorno delirante o un trastorno de ansiedad severo.

O pueden reaccionar presentando un malestar emocional, poniendo en marcha sus mecanismos habituales de afrontamiento y continuando con su vida adelante sin que haya un deterioro significativo de esta en función de los síntomas psiquiátricos

TRASTORNOS ADAPTATIVOS

Los trastornos adaptativos (TA) constituyen un estado psicológico intermedio entre la patología psiquiátrica franca y el afrontamiento normal bajo circunstancias estresantes

El paciente presentará dificultades de adaptación en las distintas esferas familiar, laboral, interpersonal y social que se traducen en un deterioro de su calidad de vida

En el caso del cáncer, el VIH, el ELA... el estigma y miedo que causa la enfermedad puede generar un estrés mayor y, por tanto, hacer la adaptación más difícil.

La fase terminal de la enfermedad, al suponer el enfrentamiento del paciente con su propia muerte, es uno de los periodos de tiempo en el que se va a hacer más importante la atención a los aspectos emocionales y existenciales que se suscitan tanto en el paciente, como en sus familiares y en el equipo asistencial

DIAGNÓSTICO

DSM IV Desarrollo de síntomas emocionales y conductuales

clínicamente significativos en respuesta a un estresor psicosocial identificable.

Los síntomas han de presentarse dentro de los tres meses después del principio del estresor.

El significado clínico viene dado o bien por la presencia de un malestar marcado, mayor que el esperado dada la naturaleza del estresor, o bien por un deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral.

Excluye otros trastornos del eje I o II No incluye las reacciones de duelo Se resuelve en los seis meses siguientes a la terminación

del estresor, aunque los síntomas pueden persistir por más tiempo si el estresor es crónico, como en el caso de la enfermedad médica.

El estrés asociado a la enfermedad médica, al final de la vida, no tiene por qué desaparecer en seis meses, por lo que el trastorno puede continuar indefinidamente.

ICD-10 (diferencias)

El inicio del trastorno tras un mes desde el comienzo del estresor.

Los subtipos son: reacción depresiva breve, reacción depresiva prolongada (hasta dos años), reacción mixta ansiosa y depresiva, trastorno de otras emociones, trastorno de conducta, otros síntomas predominantes específicos.

La vaguedad de los criterios diagnósticos hace que el trastorno pierda especificidad, pero facilita que se reconozcan síntomas subumbral diagnóstico o que se detecten antes.Los TA representan entre el 11 y el 21% de las interconsultas psiquiátricas en Hospital General. La distribución (CP) sería:Trastornos adaptativos: 68%.

Trastorno depresivo mayor: 15%*.(30% sintomatología depresiva).

En resumen, los TA son trastornos etiológicamente relacionados con el estrés, que dan por resultado una dificultad en la adaptación de la persona que persiste hasta que el estresor desaparece o tiene lugar un nuevo estado de adaptación.

*Hotopf M. Palliat Med 2002.

La relación entre estrés y trastorno psiquiátrico no es una relación lineal. A veces son acumulaciones de acontecimientos lo que desencadena el trastorno, al mismo tiempo multitud de variables mediadoras que amortiguan o agravan el impacto del estrés.

El estrés agudo es diferente del crónico en términos psicológicos y fisiológicos.

El significado del estrés está mediado por la fortaleza del yo, el sistema de apoyo, la capacidad de afrontamiento previo

Tan importante como el estresor es, a veces, la forma en la que la persona maneja el estrés.

ESTILOS DE AFRONTAMIENTO

Espíritu de luchaEvitaciónFatalismoPreocupación ansiosaNegación.Indefensión/desesperanza

Positivos

Negativos

Los estilos pasivos de afrontamiento son los que se han asociado a peores pronósticos (Greer, 1988)

EL AFRONTAMIENTO DE LA MUERTE

    Estadíos de E. Kübler-Ross:

·   Negación

·    Ira

·    Negociación / Pacto.

·    Depresión

·    Aceptación

No tienen que existir todos esos estadíos, ni

por ese orden, con frecuencia se alternan o

se solapan.

TRASTORNOS ADAPTATIVOS. EVOLUCIÓN

En el seguimiento, la mayoría de los adultos con TA estuvieron libres de síntomas a los cinco años. En cambio, los adolescentes, presentaron en casi la mitad de los casos algún trastorno psiquiátrico mayor en el seguimiento.

Con frecuencia los TA desaparecen cuando el paciente deja el hospital/ se distancian las visitas.

Por lo que el clínico ha de ser cauto en la prescripción de la medicación y solo utilizarla cuando haya patología relevante que la justifique.

El distress psicológico en los pacientes al final de la vida, es el mayor predictor de distres y disminución de la calidad de vida de las parejas/padres/cuidadores.

TRATAMIENTO

Las guias y recomendaciones hablan de la combinación de la psicoterapia y/o farmacoterapia.

El tratamiento se basa sobre todo en abordajes psicoterapéuticos que persigan: la reducción del estresor, la mejora de la capacidad de afrontamiento cuando el estresor no puede ser mitigado, y la máxima adaptación posible actuando sobre el estado mental y el sistema de apoyo.

Analizar el estresor, clarificar e interpretar el significado del estresor para el paciente.

ESTRATEGIAS DE LA INTERVENCIÓN DE AYUDA:

Clarificar y discutir el significado del estresor para el paciente.

Poner los sentimientos y emociones en palabras e impedir pasos al acto como el suicidio.

Se han descrito abordajes psicoterapéuticos basados en la intervención en la crisis, la terapia interpersonal de la depresión, abordajes cognitivo conductuales, tratamientos grupales, terapias existenciales/significado.

Tratamiento.FARMACOLÓGICO

Ansiedad.

Depresión

Considerarlo cuando persiste el trastorno pese a terapias verbales/narrativas.

Considerar los ansiolíticos cuando la sintomatología predominante sea de ansiedad.

Considerar los antidepresivos. Sobre todo los ISRS por su perfil de tolerancia y escasos efectos secundarios e interacciones. Los que mejor se ajustan a estas condiciones son el Citalopram (Prisdal o Seropram, entre 20 y 40mg/día) , Escitalopram (Cipralex o Esertia entre 10 y 20 mg/dia) y la sertralina (Besitran o Aremis entre 50 y 100 mg es la dosis estandar). Bupropion(Elontril). Mirtazapina (15 mgr /d).

Considerar los derivados anfetamínicos como el metilfenidato (Rubifen) en depresiones en estadíos avanzados de la enfermedad con mucha astenia.

TRATAMIENTO DE LA ANSIEDADLa elección de la medicación depende de numerosos factores como son:

La intensidad de la ansiedad, el tiempo para el inicio de acción del fármaco, la disponibilidad de ruta de administración, la presencia o ausencia de metabolitos activos y problemas metabólicos a considerar.

El clonacepam (Rivotril)(1mg. dos veces al día, con una dosis inicial de 0.5) es útil en el tratamiento de síntomas de pánico e insomnio, también ante la recurrencia de los síntomas ansiosos antes de la siguiente dosis, en la retirada del alprazolam (Trankimazín) o ante pacientes con trastornos orgánicos afectivos con síntomas maníacos y como analgésico adyuvante en dolor neuropático.

El loracepam (orfidal) (1mg. tres veces al día, con una dosis incial de 0.2-0.5) y el diacepam(5mg. dos veces al día) son útiles en el tratamiento de síntomas agudos de ansiedad.

El tratamiento farmacológico de la ansiedad en el paciente en la fase final de la vida incluye el uso racional e individualizado de benzodiazepinas (BZD), neurolépticos, antidepresivos, antihistamínicos y opioides.

Aunque no existen ECA específicos en CP, las BZD son la base del tratamiento farmacológico. Las BZD de acción corta (como alprazolam y midazolam) o intermedia (como lorazepam o lormetazepam) son las más seguras, ya que evitan la acumulación de sus metabolitos en el organismo debilitado. Su mayor inconveniente es la posibilidad de aparición de ansiedad entre dosis o al final de la misma, en cuyo caso está indicada la administración de una BZD de acción más larga, como diazepam, clorazepato dipotásico o clonazepam.

Normalmente se administran por vía oral, pero en el paciente moribundo puede ser útil la administración de diazepam por vía rectal o midazolam por vía subcutánea.

La ansiedad anticipatoria que se origina antes de la quimioterapia o de procedimientos dolorosos puede controlarse mediante benzodiacepinas de acción corta como el loracepam, que además produce amnesia anterógrada y reduce los vómitos y las naúseas relacionados con la quimioterapia.

El midazolam (Dormicum) es útil para controlar la ansiedad y la agitación de las fases terminales de la enfermedad (con dosis de 2 a 10mg. al día es suficiente aunque se han descrito dosis de hasta 30 y 60mg. al día).

Las benzodiacepinas de acción corta como el lorazepam, alprazolam u oxacepam (Adumbram), son las más seguras por evitar acumulaciones tóxicas. El lorazepam y el oxacepam son más seguros en pacientes con problemas hepáticos, en contraste con el alprazolam que por su mecanismo de metabolización hepático por vías de oxidación en el hígado, puede interferir más en casos de daño hepático .

Considerar los antidepresivos de la familia de los ISRS

Los neurolépticos típicos —haloperidol, clorpromazina— o atípicos — olanzapina, risperidona, quetiapina— pueden ser útiles:

1. cuando la ansiedad no se controla con BZD,2. cuando se acompaña de alucinaciones o delirium; 3. son más seguros en caso de compromiso respiratorio.4. Tienen el inconveniente de provocar efectos adversos

extrapiramidales —especialmente cuando el paciente está tomando otro neuroléptico, como antiemético (metoclopramida) —, o la acatisia.

Los opioides son útiles para el alivio de la ansiedad asociada a la disnea o al dolor

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN

Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) son un grupo de fármacos con especiales ventajas en el paciente terminal.

Tienen un mayor margen de seguridad que los tricíclicos y, por su baja afinidad a receptores adrenérgicos, colinérgicos e histaminérgicos, presentan pocos efectos del tipo de hipotensión ortostática, retención urinaria, problemas de memoria o sedación.

Salvo la fluoxetina que tiene una vida media de eliminación entre 2 y 4 días, y un metabolito activo alrededor de tres semanas, el resto, Fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citalopram, escitalopram se eliminan entorno a las 24 horas. Circunstancia importante para tener en cuenta en el tratamiento.

Lo mismo que es relevante para las posibles interacciones farmacocinéticas conocer el efecto de la droga sobre la familia de isoenzimas del citocromo P450. Así, la potencia de inhibición del CYP2D6 de más a menos potente es: paroxetina, fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram, clorimipramina y amitriptilina . Venlafaxina.

La venlafaxina (Vandral, Dobupal), un inhibidor potente de la recaptación de serotonina y norepinefrina, tiene un índice de unión a proteinas bajo, por lo que se espera que pueda jugar un papel en el tratamiento del enfermo terminal.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN

Los psicoestimulantes (dextroanfetamina, metilfenidato y pemolina) se pueden utilizar en casos de enfermedad avanzada, con intenso enlentecimiento psicomotor e incluso deterioro cognitivo medio, apatía, fatiga y síntomas depresivos, sedación asociada a opiáceos (potenciando a estos) y en el delirium hipoactivo.

Estos fármacos disminuyen el sentimiento de fatiga y producen un sentimiento de bienestar. Se pueden iniciar dosis de metilfenidato de 2,5 mg (5mgr) a las 8h y a las 12h y se aumentan las dosis lentamente. No se suelen requerir dosis mayores de 30mg durante 1 o 2 meses. Si a los 3 dias no hay respuesta retirarlos. Monitorizar la TA y el pulso antes y durante el ttº. Niveles de INR (warfarina y antiepilépticos)Incluso combinación citalopram +metilfenidato, mejoría a las 2 semanas de ttº.

Bien tolerados a dosis de 20-30 mgr /d (ES 5-30%-Alzheimer. Aumentan en combinación con desimipramina ó nortryptilina-ADT). No dependencia. ES: agitación, TQ sinusales o palpitaciones, delirium o confusión e insomnio.

Hardy ES. Am J Geriatr Pharmacother. 2009. Jones MC. Cochrane Database sys Rev.Psychostimulants for depression. 2008.

Resumen de la evidencia

1+ Las terapias no farmacológicas son eficaces en la depresión leve a moderada de los pacientes en CP. 1+ Los antidepresivos tricíclicos y los ISRS son eficaces en el tratamiento de la depresión en el paciente en CP. 2+ Existen grupos de pacientes en CP con mayor riesgo de suicidio. 3 Los psicoestimulantes, como metilfenidato, mejoran los síntomas depresivos en pacientes con cáncer con una respuesta más rápida que los antidepresivos.

ANTIDEPRESIVOPSICOESTIMULANTES

Facilitar la comunicación acerca de la muerte, alivia los miedos del paciente y les permite tomar decisiones, en cuanto al manejo de su cuidado al final de la vida.

(Palliat Med. Oct 2009).

ACTITUD TERAPÉUTICA

Mantener una actitud optimista, flexible, práctica “Lo que dices realmente importa”: Aceptar tus limitaciones ayuda al paciente a aceptar las suyas Promete sólo aquello de lo que tú personalmente puedes estar seguro.No interrumpir de manera prematura la expresión de emociones intensas. Decir “sé lo que sientes” puede no ayudar porque limita la expresión de la experiencia personal interna del paciente Pedir una actitud positiva puede ser una demanda no realista: Permitir a la persona que exprese emociones negativas es importante.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

La intervención de ayuda emocional tiene como objetivo la adaptación a la enfermedad en cualquiera de sus estadíos. Tiene la forma de una intervención en crisis:

Limitada en el tiempo Centrada en el aquí y ahora Su foco es la experiencia de enfermedad y sus

implicaciones Su objetivo es ayudar a reestablecer el equilibrio.

INTERVENCIÓN EN CRISIS CON PACIENTES ONCOLÓGICOS

Intervenciones que puede llevar a cabo el oncólogo o el MAP (el médico no Psiquiatra):

Facilitar a la persona hablar de sus sentimientos

Facilitar el autocontrol emocionalExplorar cuestiones acerca de la autoimagenManejo de síntomas (dolor, náuseas, vómitos

anticipatorios)Utilización de psicofármacos.

TRASTORNOS ADAPTATIVOS CON ÁNIMO TRISTE

Facilitar a la persona hablar de sus sentimientos y estar atento a las respuestas del paciente para adecuarse a su ritmo:

Animar a continuar hablando. Reflejar los sentimientos. Utilizar las propias palabras del paciente. Conectar sentimientos . Señalar aspectos de la comunicación no verbal del

paciente. Suscitar temas interpersonales claves. Ayudar a la expresión de sentimientos considerados

como negativos.

TRASTORNOS ADAPTATIVOS CON ÁNIMO TRISTE

Atender a la autoestima Tratar con respeto Opinión que tiene de sí mismo Desencadenantes que hayan atacado la autoestima Devolver una imagen de la persona como alguien

valioso Buscar situaciones relacionales que cuestionen la

autoestima

Relacionar circunstancias impactantes de la vida del paciente con su situación actual Señalar continuidad donde no la hay. Atención a las

pérdidas

TRASTORNOS ADAPTATIVOS CON ÁNIMO TRISTE

Explorar ideas o deseos de suicidio u otra forma de auto-daño Terminar la entrevista con alguna anotación positiva Enmarcar la situación crítica dentro de un periodo en la vida

Transmitir esperanzaEn la entrevista con familiares devolver la dignidad al paciente. Facilitar un lugar para la actuación de los otros significativos en apoyo al paciente

Enmarcar el tratamiento farmacológico dentro de un plan global

TRABAJAR CON LAS IDEAS DE SUICIDIO

Alentar y acompasar la expresión de sentimientos

Revisar conjuntamente el inicio del deseo de suicidarse

Buscar la emoción predominante que lo suscita y explicitarla Demostrar interés genuino por el conflicto de esa persona sin juzgar

TRABAJAR CON LAS IDEAS DE SUICIDIO

Discutir las consecuencias de un posible acto suicida.

Acordar un aplazamiento del acto suicida. Introducir el tiempo

Trabajar con la visión en túnel.

Preveer lo que va a hacer en las próximas horas o días.

Conectar con la red de apoyo familiar o social. Disminuir riesgos en la familia.

Si el riesgo es grave abandonar la neutralidad terapéutica.Disponer el seguimiento de la ayuda psicoterapéutica.

Para terminar….Resumen

Los trastornos adaptativos son de los trastornos psiquiátricos más frecuentes.

Reconocerlos y plantearse intervenciones terapéuticas desde el médico no psiquiatra (oncólogo, map, etc..).

Evaluar la necesidad de tratamiento farmacológico.

DESARROLLO DEL YO OBSERVADOR

Hacerse cargo de la propia historia de pérdidas

Sufrir pérdidas de personas queridas es dolorosos,

pero también lo es ser testigo de las pérdidas de los

otros.

Aumento de la conciencia de la propia mortalidad

¡ MUCHAS GRACIAS

POR SU ATENCIÓN !

¿Dudas, preguntas, comentarios, …?