Trastornos de ansiedad y depresin en el adulto mayorDr. David E. Saucedo MartnezPsiquiatra & PsicogeriatraServicio de geriatra

IntroduccinProblemas complejos de diagnstico y pronstico en la psicogeriatra

Los trastornos mentales en el adulto mayor no encajan claramente con criterios del DSM-IV-TR.

Cambio de paradigma para un diagnstico sindromtico.

Sndromes psiquitricos en geriatraConfusin agudaPrdida de memoriaInsomnioSuspicaciaHipocondraAnsiedadDepresinAmerican Psychiatric Association. 2001

Ansiedad en adultos mayores

Sntoma frecuente acompaante en diversos cuadros clnicos (mdicos y psiquitricos)

Frecuentemente no es identificada (no es explorada, se acompaa de somatizaciones o se le de mas importancia a los sntomas depresivos)

Estado emocional de malestar y aprensin, son sntomas subjetivos y objetivos

Ansiedad en adultos mayoresLa ansiedad patolgica aumenta la mortalidadDisminuye la calidad de vidaReduce el rendimiento cognoscitivoGenera agotamientoAgrava los cuadros depresivos y aumenta el riesgo de suicidioInterfiere con la actividad social e interpersonal

EpidemiologaEs mas frecuente como sntoma que como trastornoPrevalencia global: 1-18.6%Mujeres > 65 aos: 10-12% y hombres >65 aos: 5-6%Fobia trastorno mas frecuente: 10%; mujer 2:1 hombre.Agorafobia (la mas frecuente): 7.8%Fobia simple: 2.1%; suele tener inicio tempranoFobia social: 1.3%

EpidemiologaFrecuente comorbilidad somtica: cardiovascular, digestiva y neurolgica

El TAG es el segundo mas frecuente: 1-7%

Trastornos de angustia: 0.1-0.5%, frecuente inicio temprano y complicarse con agorafobia.

Agorafobia de inicio tardo suele tener origen mdico.

TOC: 0.8-1%; poco frecuente de inicio tardo

Clasificacin DSM-IV-TRTrastorno de angustia con/sin agorafobiaAgorafobia sin trastorno de angustiaFobia especficaFobia socialTrastorno obsesivo compulsivoTrastorno por estrs postraumticoTrastorno por estrs agudoTrastorno de ansiedad generalizadaTrastorno de ansiedad secundario a enfermedad mdicaTrastorno de ansiedad inducido por sustanciasTrastorno de ansiedad no especificado

Manifestaciones fsicasManifestaciones psquicas-Taquicardia y palpitaciones-Hipervetilacin, sensacin de falta de aire-Hiperhidrosis-Poliuria, polidipsia, polaquiuria-Alteraciones del sueoSensacin de fatiga-Tos seca-Cefaleas- Mareo y sensacin de desvanecimiento

-Despersonalizacin y desrealizacin-Sensacin de peligro inminente, temores vagos e injustificados y aprensin generalMiedo a perder el juicio o el control de los actosSensacin de prdida de memoria- Tensin motora e inquietud- Inseguridad

Factores psicolgicosConsecuencia de conflicto psicolgico y su represin

Teoras psicoanalticas (pulsin sexual no resuelta)

Teoras antropolgico-existenciales (angustia vital)

Teora conductistas: conducta aprendida (favorece aparicin de fobias)

Teora cognoscitiva: visin amenazante del mundo exterior (ansiedad anticipatoria y respuestas desajustadas)

Enfermedades mdicas asociadas con ansiedad

Endcrinas y metablicasFeocromocitoma, hipoglucemia, hipoparatiroidismo, menopausia, sndrome carcinoide, sndrome premenstrual, trastornos tiroideosCardiovascularesArritmias, HAS, IAM, insuficiencia coronaria, prolapso de vlvula mitral, taquicardia paroxstica supraventricular RespiratoriasAsma bronquial, EPOC, hipoxia por embolia, neumona, Sd hiperventilacinNeurolgicasEVC frontal o temporolmbico, cora de Huntington, demencias, E. Parkinson, E. Wilson, E. desmielinizantes, TIA.Otras enfermedadesDficit de vitamina B12

Etiologa: factores biolgicosDisfunciones de estructuras del SNCCambios en el envejecimiento en NA Disminucin del sistema Ach (sueo y ansiedad)Disminucin de receptores a 5-HTDisminucin de receptores GABAMayor efecto de estrs sobre sistema neuro-inmuno-endocrino (glucocorticoides)Hiptesis panicognica: alcalosis metablica por lactato e hiperventilacin ( pH intraneuronal).PCO2LCcentro respiratorioANGUSTIA

Diagnstico

Historia clnica y exploracin psicopatolgica antecedentes personales y/o familiares

Exploracin fsica

Exploraciones complementaria: electroltios sricos, ECG, PFT, curva de glucemia, folatos y B12

Escalas de ansiedad: HARS, escala de ansiedad de Zung, Inventario de ansiedad de Beck, Escala de Covi

Tratamiento farmacolgicoConsiderar la queja subjetiva de temor y malestarBenzodiacepinas propiedades farmacocinticas; efecto sobre las FMS.Neurolpticos: uso en delirium; vigilar efectos secundariosAntidepresivos: efecto dual sobre depresin y ansiedadOtros: -bloqueadores, antihistamnicos (H1), buspirona (azapirona, agonista parcial de 5-HT)

Tratamiento no farmacolgicoMedidas psicoteraputicas y ajustes psicosociales

Tcnicas cognoscitivas y de autocontrol (pensamientos distorsionados y creencias irracionales que llevan a inadecuada interpretacin de la realidad)

Tcnicas de exposicin

Depresin: definicinEstado mental caracterizado por sentimientos de tristeza, soledad, baja auto estima y auto-reproches.Puede presentarse con: retrazo psicomotriz o agitacin, aislamiento de las relaciones interpersonales y sntomas vegetativos (insomnio y anorexia).El trmino se refiere a un estado o trastorno del nimo.

Kaplan & Sadock 2000

EpidemiologaPrevalencia global > 65 aos: 1.4% en mujeres y 0.4% en hombres.

2% tiene un trastorno distmico.

4% tiene un trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido.

15% tiene sntomas depresivos que no cumple con criterios diagnsticos para TDM.

Clasificacin y formas de la depresin Dificultad diagnstica en DSM-IV-TR Sueo, funcionamiento sexual y apetito no son indicadores confiables.Los subtipos incluyen: melancola, depresin psictica y trastornos afectivos estacionales.Presencia de distimia, depresin sub-clnicas, trastornos de personalidad.

Clasificacin (DSM-IV-TR)Trastorno depresivo mayorTrastorno distmicoTrastorno depresivo no especificadoTrastorno bipolar (subtipos)Trastorno del estado del nimo secundario a enfermedad mdica, sustancias o no especificado

Depresin y enfermedad mdica en adultos mayoresPresencia de TDM del 20%-25%.

Cerca del 90% de los pacientes con TDM han presentado alguna enfermedad mdica.

La depresin aumenta la morbi-mortalidad en cualquier edad.

Presencia de la enfermedad mdica como rol desencadenante del TDM.

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Caractersticas clnicasSegunda causa de discapacidad en AMPresencia de prdida de pesoNo expresan sentimientos de inutilidad o culpaLas quejas cognitivas aumentan de acuerdo a la severidad del cuadro depresivo.Aumenta la posibilidad de presentar sntomas psicticos en relacin a los jvenes.

Caractersticas clnicasDepresin geritrica encaja con el modelo biopsicosocial de los trastornos psiquitricos.Menor carga gentica en la DITInfluencia de mala regulacin del eje HHS, ciclo sueo-vigilia y otros ciclosSatisfaccin en la vida como factor protector a la depresin en la vejez.

Concepto de depresin vascularInicio de ECV 2-3 aos previo al inicio de sntomas neuropsiquitricos (depresin). Los pacientes con enfermedades vasculares por lo general tienen depresinPredominio de lesiones hiperintensas en sustancia blancaMayor predominio de fallas cognitivas que en pacientes con depresin de inicio tardo; mayor afeccin de funciones ejecutivas.

Pacientes con DIT y factores de riesgo vasculares tienen lentitud psicomotriz, apata, falta de insight, menor agitacin y menor culpabilidad que aquellos de inicio temprano sin factores de riesgo vasculares.

CURSO DE LOS TRASTORNOS DEL AFECTO

Diagnstico de la depresinDSM-IV-TR como estandard de oro

No existen estudios de laboratorio o gabinete especficos

Importante una buena entrevista

Apoyo con escalas auto-aplicables y aplicadas por el clnico

Medicamentos asociados a depresinAntiinflamatoriosAntibiticosAntihipertensivosAntiparkinsnicosAntipsicticosSustancias de abusoHormonasMedicamentos cardiolgicosCorticoesteroides

QuimioteraputicosSupresores del apetitoTranquilizantes e hipnticos sedantesAnfetaminas y otros estimulantes del SNCAntagonistas H2AnticonvulsivantesCafenaEtanol

Interacciones biolgicas y clnicas: demencia y depresinDepresin: causa o efecto en EA?Secrecin excesiva de glucocorticoides y otras hormonas del estrs factores neurotrficos, inhiben la neurognesis, y pueden promover la neurotoxicidad amiloidea..Contrariamente, la degeneracin de ncelos aminrgicos en EA contribuye a depresin.Elevacin del factor neurotrfico en hipocampo (antidepresivos 5-HT2a y -adrenrgicos).

Factores de riesgoEsta asociada al sexo femeninoPersonas separadas o divorciadasNivel socioeconmico bajoSin apoyo socialHaber vivido acontecimientos recientes inesperados.Discapacidad como consecuencia del estado de salud.

Otros factores de riesgoDepresin antigua

Presencia de enfermedad fsica

Dolor crnico

Experiencias recientes adversas

Pobreza en sus relaciones interpersonales

Suicidio en la mujerTasa de suicidio en hombres > 65 aos: 40.7/100,000 y mujeres: 5.9/100,000.Tasa de suicidio en mujeres blancas: 6.3/100,000 y no blancas: 2.8/100,000.Aumenta mas el riesgo por arriba de los 80 aos.60% de suicido consumado son hombres y 75% de quienes lo intentan son mujeres.

Depresin recurrenteHasta 50% de posibilidades de presentar segundo episodio

Con 3 EDM aumenta el riesgo hasta en un 90%

En las recadas los episodios aparecen cada vez mas cercanos uno al otro, con mayor severidad y se agregan nuevos sntomas

Demencia y depresincomorbilidadTDM en EA: 0-87%En pacientes con EVC presencia de depresin hasta en el 24% de los casos.Lesiones de hemisferio izquierdo en EVC (cercanas al polo frontal): depresinAtrofia subcortical como factor de riesgoDepresin en 50%: EA, EP, DV.

Tratamiento de la depresin

Farmacoterapia sola

Farmacoterapia + Psicoterapia

Considerar la terapia ocupacional

PsicoterapiasPsicoterapia individual o grupal (familiar)

Psicoterapia de apoyo

Terapia cognitivo conductual

Psicoterapia psicodinmica breve

Psicoterapia orientada a objetivos (insight)