Trastornos Alimentarios

D o c u m e n t o s T é c n i c o s d e S a l u d P ú b l i c a

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Documentos Técnicos de Salud Pública

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Trastornos delcomportamiento

alimentario


alimentario

Prevalencia de casos clínicosen mujeres adolescentes

de la Comunidad de Madrid




alimentario




alimentario



AutoresAna Gandarillas GrandeBelén Zorrilla TorrasAna Rosa Sepúlveda GarcíaSección de Enfermedades No Transmisibles. Servicio de Epidemiología.Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.

Pedro Enrique Muñoz RodríguezÁrea de Epidemiología y Evaluación de Servicios. Departamento de SaludMental. Servicio Regional de Salud. Comunidad de Madrid.

Equipo de trabajo: Entrevista clínica Violeta Alba Fernández, psicóloga, especialista en psicología clínicaCarolina Antón Monllor, psicóloga, especialista en psicología clínicaEva Castro Álvarez, psicóloga, especialista en psicología clínicaClara Gómez Navarro, psicóloga, especialista en psicología clínicaMiguel Ángel González Ruíz, psicólogo, especialista en psicología clínicaAntonio Pelaz Antolín, médico, especialista en psiquiatría

Diseño muestral, aplicación de la encuesta, grabación de datos:Cuanter S.A.

Agradecimientos:Nuestro más sincero agradecimiento a todas las personas que prestaron suapoyo en la realización de este trabajo, concretamente a Fernanda Revilla, psi-quiatra, por su colaboración en el entrenamiento del equipo, a nuestros com-pañeros Rafael Bueno e Iñaki Galán, por su constante estímulo y revisión críti-ca del informe, a la Dirección General de Centros Docentes y a todos los cen-tros educativos participantes, sin cuya colaboración este trabajo no hubiese po-dido llevarse a cabo.

Coordinación de la ediciónServicio de Promoción de la SaludInstituto de Salud Pública

Página web:www.madrid.org/sanidad


Trastornos del comportamiento

alimentario: Prevalencia de casos clínicos

en mujeres adolescentes de laComunidad de Madrid

4 ● Documentos Técnicos de Salud Pública

Tirada: 2.000 ejemplares

Edición: 07/2003I.S.B.N.: Depósito legal: Imprime:

PRESENTACIÓN

En los últimos años, por diferentes motivos, los trastornos del comportamiento ali-mentario (TCA) han despertado gran interés en medios sanitarios y sociales. Se trata decomplejas enfermedades psicosomáticas de origen multifactorial, influidas por determi-nantes socioculturales, que tienen mucho que ver con modificaciones en los hábitos yestilos de vida alimentarios, y con ideales estético/corporales.

Los trastornos alimentarios evolucionan de forma gradual desde conductas levesy transitorias, que son muy frecuentes en la población general, hasta entidades clínicasmayores bien definidas, que se encuentran entre las enfermedades mentales de mayorletalidad. No está claro el proceso que lleva de aquellas conductas a desarrollar la en-fermedad, pero desde un punto de vista preventivo, la detección precoz de una situaciónde riesgo y su tratamiento es esencial en orden a mejorar el pronóstico. De aquí la im-portancia de diferenciar los síntomas leves de aquellos que con alta probabilidad pue-dan derivar en un TCA.

Por todo ello, y dado el relativo desconocimiento acerca de la epidemiología deestos trastornos en nuestro medio, esta Consejería de Sanidad puso en marcha en 1998una serie de actividades con el objetivo de delimitar la magnitud de estos problemas enla población.

El estudio que aquí presentamos, que ha podido llevarse a cabo con la inestima-ble colaboración de las Autoridades Educativas (Dirección General de Centros Docentes,Consejería de Educación), culmina este área de estudio. Sus resultados ponen de ma-nifiesto que, si bien, la prevalencia de casos completos de TCA en nuestra Región es re-lativamente baja, no podemos decir lo mismo al incluir los casos incompletos, o al con-siderar la población adolescente con conductas alimentarias anormales. Por ello, es ne-cesario seguir promocionando hábitos alimentarios saludables, así como incluir los TCAen los programas preventivos instaurados en el medio educativo o sanitario.

Este estudio incluye la validación de un cuestionario específico, que discrimina lapoblación normal de aquella con trastornos alimentarios, y que puede contribuir a unmejor diagnóstico precoz de la enfermedad.

Esperamos que la información contenida en el presente informe, sea de interéspara los profesionales sanitarios dedicados a tareas asistenciales o de planificación, asícomo para toda la población.

Enrique Gil LópezDirector General del

Instituto de Salud Pública

Documentos Técnicos de Salud Pública ● 5

Trastornos del comportamiento alimentario


ÍNDICE

Presentación

Resumen del estudio

INTRODUCCIÓN

1.1.- La alimentación humana: fenómeno complejo

1.2.- ¿Qué son los Trastornos del Comportamiento Alimentario?

1.3.- Problema relevante de Salud Pública

ANTECEDENTES

2.1.- Evolución de los criterios diagnósticos de los trastornos del comportamiento alimentario

2.2.- Clasificación diagnóstica actual

2.3.- Modelo conceptual de los trastornos del comportamiento alimentario

2.4.- Epidemiología: 2.4.1.- Distribución por edad, género y otros factores2.4.2.- Situación actual internacional:

2.4.2.A.- Estudios en población general en Norteamérica

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ÍNDICE


2.4.2.B.- Estudios en población general en Europa2.4.3.- Situación actual en España2.4.4.- Evolución

2.5.- El EAT como cuestionario de cribado de TCA

OBJETIVOS

POBLACIÓN Y METODOLOGÍA

4.1.- Tipo de estudio

4.2.- Diseño muestral4.2.1.- Ámbito geográfico y poblacional4.2.2.- Tamaño muestral4.2.3.- Selección de los elementos muestrales

4.3.- Fecha de ejecución del estudio

4.4.- Procedimiento en el trabajo de campo e instrumentos de medida

4.5.- Encuesta aplicada y cuestionarios que incluye

4.6.- Entrevista clínica para diagnóstico de caso

4.7.- Definición de caso y de población con riesgo

4.8.- Medidas de frecuencia y asociación

4.9.- Método de validación del cuestionario EAT-26

RESULTADOS

5.1.- Prevalencia5.1.1. Descripción de la muestra y tasas de respuesta5.1.2. Prevalencia de caso y de población ‘con riesgo’5.1.3. Asociación con factores estudiados5.1.4. Demanda de atención sanitaria de los casos

5.2.- Validación del Eating Attitudes Test (EAT-26)5.2.1. Puntuación media del cuestionario, global y por escalas5.2.2. Prevalencia de puntuación >=10 o >=205.2.3. Análisis factorial

5.2.3.1.- Pruebas de adecuación de los datos



262729

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3

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5.2.3.2.- Extracción de factores5.2.4.- Consistencia interna5.2.5.- Coeficientes de validez para su uso como test de cribado

poblacional de TCA5.2.6.- Análisis ROC (Receiver Operating Characteristics)

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ÍNDICE DE TABLAS, GRÁFICOS Y FIGURAS

ANEXOS

Anexo I.- Definición de TCA según la CIE-10 Anexo II.- Preguntas del cuestionario EAT-26 ordenadas por factoresAnexo III.- Encuesta utilizadaAnexo IV.- Relación de los centros escolares participantes en el estudio


Índice

5859

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65

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89

93

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RESUMEN


ANTECEDENTESDada la ausencia de estudios sobre la

epidemiología de los trastornos del com-portamiento alimentario (TCA), unido algran interés generado desde diferentesámbitos sociales y sanitarios, esta Con-sejería de Sanidad, puso en marcha en1998 un área de investigación epidemio-lógica que ha tratado de delimitar la mag-nitud del problema. Entre diciembre de1998 y marzo de 1999, se llevó a cabo elprimer estudio regional en una muestrade 4334 adolescentes de ambos sexos,con el objetivo de estimar la prevalenciade población con conductas de riesgo yanalizar sus características, a través decuestionario autoadministrado. Un 15,3%de las chicas y un 2,2% de los chicos ma-nifiestan síntomas indicativos de riesgode TCA, grupo que se caracteriza por pre-sentar además síntomas comunes aotros trastornos mentales, mayor consu-mo de tabaco, alcohol y otras drogas, asícomo mayor conflictividad familiar que elresto de la población.

OBJETIVOSEl estudio que presentamos estima

la prevalencia actual y acumulada decasos clínicos de TCA en población fe-menina adolescente de la Comunidad deMadrid. Asimismo es uno de sus princi-pales objetivos, validar el cuestionario Ea-ting Attitudes Test en su versión corta de26 preguntas, como cuestionario de cri-bado poblacional de TCA.

METODOLOGÍAEstudio transversal prospectivo en

doble fase, realizado en una muestra re-presentativa a escala regional, de 1534alumnas de 15 a 18 años, de 17 centrosescolares. Se seleccionaron mediantemuestreo por conglomerados bietápicocon estratificación de las unidades de pri-mera etapa (los centros escolares). Laprimera fase del estudio consistió en laaplicación de una encuesta autoadminis-trada en el aula. Posteriormente, se rea-lizó entrevista clínica en el centro escolara todas las alumnas, por un equipo depsicólogos y psiquiatras previamente en-trenados.

La encuesta incluía dos cuestionariosespecíficos de TCA: Eating Disorders In-ventory-I (EDI-I, Garner, Olmstead y Polivi,1983), y el Eating Attitudes Test (EAT-26,Garner, Olmstead, Bhor, Garfinkel, 1982),del que se realizó traducción a partir dela versión original en inglés.

La entrevista clínica utilizada fue laEating Disorder Examination-12ª edición(Fairburn y Cooper, 1993).

Se ha estimado la prevalencia actualy acumulada de casos de TCA, y su in-tervalo de confianza al 95%, una vez co-rregido el efecto de diseño.

Mediante regresión logística se ana-liza la asociación entre la probabilidad deser caso y la de presentar distintos fac-tores.

Se analiza la validez y fiabilidad delcuestionario EAT-26, para su utilización

como cuestionario de cribado poblacio-nal de TCA, mediante análisis factorial,alfa de cronbach, cálculo de los coefi-cientes de validez y curva ROC.

RESULTADOSLa tasa de respuesta al cuestionario

ha sido del 88,3% y a la entrevista del81,4%. Realizaron ambos, cuestionario yentrevista, el 80,7%. El 3,4% (1,9-4,9) delas alumnas presenta en la actualidad unTCA. La prevalencia para anorexia ner-viosa (AN) es del 0,6% (0,1-1), de bulimianerviosa (BN) es del 0,6% (0,2-1,1), y decasos incompletos (TCA-NE: Eating Disor-ders Not Otherwise Specified) del 2,1% (1-3,3). Solo el 19% de los casos se en-contraban en tratamiento, en el momen-to del diagnóstico.

Tanto la validez de constructo (análi-sis factorial), como la consistencia inter-na (alfa de cronbach) del cuestionarioEAT-26, son adecuadas y similares a lasobtenidas por los autores. El punto decorte óptimo para la prevalencia actualde casos se sitúa en >=10, obtenido porel 27,1% de la muestra. Con esta pun-tuación el test arroja una sensibilidad del89,7% (75,8-96,1), especificidad del75,0% (72,4-77,5), valor predictivo posi-

tivo del 10,9% (7,7-14,8), valor predictivonegativo del 99,5% (98,8-99,9) y porcen-taje de bien clasificados del 75,5% (72,9-77,9).

CONCLUSIONESLa magnitud de los TCA en la pobla-

ción femenina adolescente en nuestraRegión, es similar a la observada enotros estudios españoles o de países denuestro entorno socioeconómico, y mues-tra que se trata de uno de los problemasde salud crónicos con mayor prevalenciaen este grupo poblacional. Es convenien-te seguir vigilando estos trastornos asícomo tenerlos en cuenta e incorporarlosen los programas preventivos en el medioescolar o sanitario.

Las características psicométricas delcuestionario EAT-26 en castellano y enpoblación adolescente, son similares alas descritas por los autores. Como cues-tionario de cribado es adecuado para di-ferenciar los casos de TCA de la pobla-ción normal. Sin embargo, hay que teneren cuenta su bajo valor predictivo positi-vo, presente siempre que la prevalenciadel problema es relativamente baja parallevar a cabo un estudio de cribado po-blacional.




1

Introducción

La alimentación humana se ve influidapor múltiples estilos de vida, pautas, há-bitos, preferencias, conductas, actitudes,apetitos, lo que indica la complejidad a laque nos enfrentamos al intentar abordar-la. De esta manera se explica que facto-res psicológicos, sociales y culturales for-men parte del proceso de la alimentación.Por lo tanto la investigación sobre este fe-nómeno no puede limitarse al estudio defactores biológicos, sino que necesita unabordaje multidisciplinar, que permita res-catar la interrelación persona-sociedaddesde una concepción biopsicosocial1. El

comportamiento alimentario se asocia amúltiples circunstancias que suelen estarvinculadas con frecuencia, a las emocio-nes, contribuyendo a que este proceso seenriquezca de significados que van máslejos de la propia necesidad de nutrirse,como ocurre claramente en los trastornosdel comportamiento alimentario (TCA). Detal forma que la preocupación por la co-mida, el peso, la salud, la imagen corpo-ral o el estar en forma, parecen más unadistracción o un vicio conveniente, y acep-tado socialmente, que envuelve razonesmás complejas.


Introducción

1.1. La alimentación humana: fenómeno complejo

Los TCA son enfermedades psicoso-máticas graves, de etiología multifacto-rial, que solo pueden entenderse por lainteracción de muy diversos factores psi-cológicos y fisiológicos que se suscitan,potencian y modifican mutuamente, dan-do lugar a su notable complejidad funcio-nal y estructural. Los factores sociocultu-rales ocupan un papel etiológico esen-cial y tanto la insatisfacción corporal co-mo el anhelo de delgadez son caracterís-ticas necesarias para la aparición de unTCA2.

Tanto la DSM-IV3 como la CIE-104, dis-

tinguen dos trastornos específicos: laanorexia nerviosa (AN) y la bulimia ner-viosa (BN). Los autores anglosajones y laDSM-IV3, definen aparte el ‘Binge Eating’(trastorno por atracón), que puede apa-recer en cualquiera de los TCA. Se dife-rencian además los cuadros atípicos,trastornos severos que no llegan a cum-plir los criterios para ningún trastorno es-pecífico (Trastornos del ComportamientoAlimentario No Especificados o TCA-NE).En el texto (sección antecedentes), setranscribe la definición según la DSM-IV3

y en el anexo I según la CIE-104.

1.2. ¿Qué son los trastornos del comportamiento alimentario?



Los TCA se enmarcan entre aquellosfenómenos sociales y culturales quetranscienden más allá del campo médicoy científico, a la sociedad. Los medios decomunicación, han promovido el conoci-miento de esta problemática, a veces, deforma dramática y sesgada. Esto unidoal aumento de prevalencia de casos in-formado por las asociaciones de afecta-dos, ha generado en poco tiempo unaalarma social que ha llegado a sensibili-zar a las instituciones públicas. En 1998se impulsa en nuestro país el estudio delos TCA en todas las Comunidades Autó-nomas y a su vez, el Senado desarrollauna Ponencia con el objeto de estudiarlos condicionantes extrasanitarios de laAN y la BN y proponer medidas políticasy legislativas oportunas5.

A pesar del interés actual en nuestromedio por estos trastornos, en realidadse han venido estudiando a lo largo deestas últimas cuatro décadas, tanto porsu multifactorial y grave psicopatología,

como por suponer uno de los problemasde salud crónicos más frecuentes entrelas mujeres adolescentes6.

Esto unido a que los síntomas de in-satisfacción corporal y anhelo por la del-gadez estén muy extendidos entre la po-blación y por la posibilidad de prevenir ydetectar precozmente un TCA, los con-vierte en un problema relevante deSalud Pública. En este sentido, son enla actualidad una preocupación priorita-ria, lo que se traduce en que España sehaya convertido en una década en unode los países europeos con más gruposde trabajo y estudios metodológicamen-te rigurosos7. En concreto en nuestraComunidad se han llevado a cabo dosestudios a escala regional, el primeropara estimar la prevalencia y caracterís-ticas de la población de riesgo entreadolescentes de ambos sexos en 1998-19998 y el que aquí se presenta, sobreprevalencia de casos clínicos en muje-res adolescentes.

1.3. Problema relevante de salud pública


2

Antecedentes


Antecedentes

A partir de los años setenta nume-rosas investigaciones pusieron de ma-nifiesto la necesidad de establecer unoscriterios comunes para definir un con-junto de trastornos de la conducta ali-mentaria, para la práctica clínica y des-de el punto de vista teórico, ya quehasta ese momento no se había llegadoa un acuerdo. Los criterios de Feighneret al.9 para AN y los de Russell10 paraBN, fueron propuestos casi individual-

mente por estos dos profesionales es-pecializados, gozaron de una ampliaaceptación en la comunidad investiga-dora, y han sido tomados como referen-cia entre clínicos e investigadores.

En 1979 se elaboró un nuevo siste-ma de clasificación, el Manual Estadís-tico y Diagnóstico de los TrastornosMentales (DSM-III)11, donde bajo la cate-goría de los TCA se define la AN y unnuevo trastorno denominado bulimia.

2.1. Evolución de los criterios diagnósticos de los trastornosdel comportramiento alimentario

Tabla 1Características diferenciales de los criterios diagnósticos

de los TCA respecto a los actuales

FEIGHNER9

(1972)

DSM III11

(1979)

DSMIII-R12

(1987)

RUSSEL10

(1979)

DSM III11

(1979)

DSM III-R12

(1987)

AN BN

–Pérdida de peso al menos un25%

–Amenorrea opcional–Detalla alteración de la imagencorporal: delgadez conllevaéxito


–Alteración imagen corporal:‘sentirse gorda’ aunque esté enestado de emaciación


–Alteración de la imagencorporal ampliada a aspectosperceptivos y cognitivos

–Amenorrea: ausencia de tresciclos menstruales

–Aparecen TCA-NE (incluye elcomedor compulsivo o‘trastorno por atracón’)

–BN como variante de la AN–Incluye alteración imagencorporal

‘Bulimia’:–Episodios recurrentes devoracidad

–Vómito opcional–No menciona alteraciónperceptiva o cognitiva de laimagen corporal

–Alteración de la imagen corporalcon matices cognitivos



2.2. Clasificación diagnóstica actual

Los criterios descritos en el DSM-III-R (1987)12, son muy similares a los ac-tuales. Por primera vez se incluye comocriterio la amenorrea, definida como laausencia de la menstruación durantetres ciclos. Se exige la pérdida de pesode al menos un 15% y se amplia la des-cripción de la alteración de la imagencorporal a aspectos cognitivos y percep-tivos. También aparece por primera vezel término Nerviosa para la bulimia y lainclusión de la imagen corporal como cri-terio diagnóstico en BN, descrita conmatices cognitivos (Criterio “E”: Preocu-pación persistente por la silueta y el pe-so). A su vez, aparece una categoría

nueva definida como Trastornos de laConducta Alimentaria No Especificados(TCA-NE o EDNOS), que son los trastor-nos de severidad clínica, que no cum-plen con todos los criterios para una uotra categoría. Dentro de este grupo seincluye el ‘trastorno por atracón’, carac-terizado por atracones recurrentes sinconductas compensatorias para perderpeso.

El último Manual, DSM-IV (1994)3

supone una evolución de los anterioresy mejora la clasificación y descripciónde las características clínicas, sobretodo para la categoría diagnóstica deTCA-NE.

Vamos a detenernos más explícita-mente en los criterios diagnósticos delDSM-IV.

La AN queda definida en estos cri-terios:

A. Rechazo a mantener el pesocorporal igual o por encima del valormínimo normal para la edad y talla(por ejemplo pérdida del peso queda lugar a un peso inferior al 85%del esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o aconvertirse en obeso, incluso es-tando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción delpeso o la silueta corporales, exa-geración de su importancia en laautoevaluación o negación del pe-ligro que comporta el bajo pesocorporal.

D. En mujeres pospuberales, presen-cia de amenorrea, por ejemplo au-sencia de al menos tres ciclosmenstruales consecutivos.

La CIE-104 propone también comolímite de peso para considerarse crite-rio, un índice de masa corporal (IMC=peso en Kg/talla en m2) igual o menorque 17,5, que es más estricto que elpropuesto por el DSM-IV. Si el comienzodel trastorno es prepuberal, se conside-raría como criterio diagnóstico la faltade ganancia de peso que en condicio-nes normales sucede al aumento detalla propio de esta edad13. Además re-quiere específicamente que la pérdidade peso resulte auto-inducida por la evi-tación de “comida grasa” o “alimentosque engordan”, y en el varón, comporteuna pérdida del interés y de la potenciasexual.

Mientras que en el DSM-IV3 el diag-


Antecedentes

nóstico de AN tiene preferencia sobre elde BN, la CIE-104 excluye el diagnósticode AN si se han dado atracones de for-ma regular.

Últimamente se está replanteandola amenorrea como criterio diagnóstico ysu papel en el curso de la enfermedad.Muchas pacientes tras la menarquia ycon posterioridad a una pérdida de pesosevera o continuas fluctuaciones en elpeso, presentan amenorrea, sin embar-go, la pérdida de peso que lleva a estesigno varía según la constitución físicade la paciente o según factores emo-cionales. Así, mientras que en algunaspacientes la amenorrea se manifiestaantes de una pérdida de peso impor-tante, en otras con un bajo peso nollega a manifestarse.

El manual distingue dos subtipos deAN:

(a) Tipo Restrictivo: durante el epi-sodio de AN el individuo no re-curre regularmente a atraconeso a purgas (por ejemplo, provo-cación de vómito o uso excesivode laxantes, diuréticos o ene-mas)

(b) Tipo Compulsivo/Purgativo: du-rante el episodio de AN el indivi-duo recurre regularmente a atra-cones o a purgas (por ejemplo,provocación de vómito o uso ex-cesivo de laxantes, diuréticos oenemas)

El diagnóstico de BN queda definidocon los siguientes criterios:

A. Presencia de episodios de voraci-dad (atracones) recurrentes. Un

atracón se caracteriza por:

● Ingesta de alimento en un cortoperíodo de tiempo (por ejemplodos horas) en cantidad superior ala que la mayoría de las personasingerirían en un período de tiemposimilar y en las mismas circuns-tancias.

● Sensación de pérdida de controlsobre la ingesta del alimento (sen-sación de no poder parar decomer o no poder controlar el tipoo cantidad de comida que se estáingiriendo).

Aunque la definición de este criterioha mejorado respecto a clasificacionesanteriores al proponer dos característi-cas esenciales para definir un episodiobulímico, (el consumo de una gran can-tidad de comida y la pérdida de controldurante el mismo), sigue siendo difícilde evaluar en la práctica clínica y másen la población general. Definir bien loque se entiende por pérdida de control ypor gran cantidad de comida de modoobjetivo (diferenciando de la sobrein-gesta subjetiva), son los puntos de ma-yor dificultad en su aplicación14.

B. Conductas compensatorias in-apropiadas, de manera repetida,con el fin de no ganar peso, comoson provocación del vómito, uso delaxantes, diuréticos, enemas, ayu-no y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y conductas com-pensatorias inapropiadas tienenlugar, como promedio, al menosdos veces a la semana durante unperíodo de tres meses.



En un principio es muy útil delimitarla frecuencia de las conductas de atra-cón y purga para realizar un diagnósticoapropiado, pero a pesar de ello las pa-cientes bulímicas son inconstantes ensus conductas y no suelen adaptarseperfectamente a este criterio. La ines-tabilidad de su cuadro sintomático lassitúa dentro o fuera de distintos diag-nósticos según etapas de evolución dela enfermedad y el diagnóstico, portanto, dependerá del momento en quese realice la evaluación.

D. La autoevaluación está exagera-damente influida por el peso y lasilueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusi-vamente en el transcurso de la AN.

De cualquier modo, con frecuencia,en la práctica clínica delimitar estricta-mente ambas patologías presenta ciertadificultad. La evolución de algunos pa-cientes plantea dudas sobre si la ANestá en un período de recuperación o siestá evolucionando a una BN, al igualque existen pacientes que cumplen es-trictamente los criterios diagnósticospropuestos, con características clínicasque enfatizan la personalidad distintade las enfermas de ambas patologías.

La DSM-IV especifica dos subtiposde BN:

(a) Tipo Purgativo: Durante el episo-dio de BN, el individuo se provo-ca regularmente el vómito o usalaxantes, diuréticos o enemas enexceso.

(b) Tipo no Purgativo: Durante el epi-sodio de BN el individuo emplea

otras conductas compensatoriasinapropiadas, como el ayuno o elejercicio intenso, pero no recurreregularmente a provocarse el vó-mito ni usa laxantes, diuréticos oenemas en exceso.

La categoría de Trastorno de la Con-ducta Alimentaria No Especificado (TCA-NE), incluye los casos de TCA de severi-dad clínica que no cumplen con todoslos criterios diagnósticos para AN o BN.Esta categoría, también fue recogida porprimera vez en CIE-104. Define seis po-sibles casos:

(1).- En mujeres se cumplen todoslos criterios diagnósticos parala AN pero las menstruacionesson regulares.

(2).- Se cumplen todos los criteriosdiagnósticos para la AN pero elpeso de la persona está dentrode los límites de la normalidad.

(3).- Se cumplen todos los criteriosdiagnósticos para la BN perolos atracones y otras conductascompensatorias inapropiadasaparecen menos de dos vecespor semana o durante menosde tres meses.

(4).- Masticar y expulsar, pero no tra-gar, cantidades importantes decomida.

(5).- Empleo regular de conductascompensatorias inapropiadasdespués de ingerir pequeñascantidades de comida por partede un individuo con peso nor-mal (por ejemplo provocacióndel vómito después de haber


Antecedentes

comido dos galletas).

(6).- Trastorno por atracón: se carac-teriza por atracones recurrentesen ausencia de conductas com-pensatorias inapropiadas.

Este último trastorno se ha denomi-nado también “sobreingesta compulsi-va” o “comedor compulsivo” y unos delos primeros autores que lo describie-ron fueron Schlundt y Johnson15. Aunqueaparece como otro tipo de trastorno tie-ne síntomas comunes a la BN y a la obe-sidad. La DSM-IV3 recoge los siguientescriterios de investigación para este tras-torno:

A. Episodios recurrentes de atraco-nes, definidos como para BN

B. Los episodios de atracón se aso-cian a tres (o más) de los siguien-tes síntomas:

1.- Ingesta mucho más rápida de lonormal.

2.- Comer hasta sentirse desagrada-blemente lleno.

3.- Ingesta de grandes cantidades decomida a pesar de no tener ham-bre.

4.- Comer a solas para esconder suvoracidad.

5.- Sentirse a disgusto con unomismo, depresión o gran culpabi-lidad después del atracón.

C. Profundo malestar al recordar losatracones.

D. Los atracones tienen lugar, comomedia, al menos dos días a la se-mana durante 6 meses.

E. El atracón no se asocia a estrate-gias compensatorias inadecuadas(por ejemplo purgas, ayuno, ejer-cicio físico excesivo) y no apare-cen exclusivamente en el trans-curso de una AN o una BN.

Nota: El método para determinar la fre-cuencia difiere del empleado en el diagnósticode la BN; futuros trabajos de investigación acla-rarán si el mejor método para establecer un um-bral de frecuencia debe basarse en la cuantifi-cación de los días en que hay atracones o en lacuantificación de su número.

Desde la década de los cincuentahasta la actualidad se han elaborado múl-tiples modelos conceptuales tratando deexplicar la etiología, el desarrollo y elmantenimiento de los TCA. Existen tan-tos modelos como teorías psicológicas,con lo cual cada una trata de valorar quéfactores contribuyen y de qué manera lorealizan.

En concreto, el Modelo Psicodinámicotrata de comprender la sintomatología delos pacientes partiendo de una idea bá-sica y es que el estado somático puedeser una representación simbólica de untrauma. Por ejemplo, la delgadez tiene unsignificado simbólico que representa unmiedo actual o teórico. Autores como Da-re y Crowther16 enfatizan que la teoría psi-codinámica no logra ser una teoría etio-lógica, aunque sí debería de valorarse suvaliosa contribución a la comprensión delpaciente.

El Modelo Biológico trata de analizarel papel de los factores genéticos y las al-teraciones neuroendocrinas en el des-arrollo de la enfermedad. Sus estudiosse basan en gemelos monozigóticos y di-zigóticos, donde alguno de ellos padezcaun TCA o estudian variables comunesentre familiares de las enfermas. Existemucha controversia entre los resultados.Aunque la mayoría de los estudios coin-ciden en que existe una probabilidadmayor para padecer un trastorno alimen-tario entre los familiares femeninos deuna AN, esta probabilidad es menor paralos familiares de una BN17, 18, 19.

El Modelo Familiar valora las caracte-rísticas familiares comunes de los pa-cientes de AN con respecto a los de BN.La evidencia empírica para el rol de losfactores familiares en el inicio de los tras-

tornos alimentarios se ha revisadosegún: 1.- Características socio-demo-gráficas familiares20. 2.- Eventos adver-sos en la familia21. 3.- Personalidad y ac-titud de los padres22. 4.- Característicasespecíficas de la relación padre-hija22 y5.- La familia como sistema social23.

El Modelo Cognitivo-Conductual sebasa en la teoría del aprendizaje, princi-palmente en el refuerzo positivo y nega-tivo de estar o no delgada. En concreto,se concibe que el trastorno psicopatoló-gico principal de estos pacientes está ba-sado en ideas y sentimientos sobrevalo-rados acerca del peso y forma corpora-les que determinan su conducta24.

Y por último, el Modelo Socioculturalque asocia la presión cultural hacia ladelgadez y la dieta como factores preci-pitantes de un TCA, entre otros. Desdeesta perspectiva se valora la frecuenciade estos trastornos en Occidente, su ten-dencia y su origen. Una de las conclusio-nes que apunta a que la población jovendel mundo occidental tiende a homoge-neizarse, con similar formación escolar ycon iguales intereses culturales, suponeque el grupo de riesgo para un TCA englo-ba a toda la población femenina adoles-cente20, 25, 26.

Como conclusión, se podría decir quelas diversas hipótesis planteadas desdelos distintos modelos muchas veces noestán verificadas empíricamente y ponende manifiesto la complejidad de estas pa-tologías. Los TCA son enfermedades deetiología multifactorial que sólo puedencomprenderse desde la integración detodos los modelos propuestos anterior-mente, que no deberían de ser vistos co-mo opuestos unos respecto a otros, sinocomo complementarios27.



2.3. Modelo conceptual de los trastornos del comportamiento alimentario

2.4.1.- Distribución por edad,género y otros factores

Si observamos la distribución pobla-cional de este problema que incide prin-cipalmente en la adolescencia, podemosseñalar:

a) Edad: Por lo general, se aceptan dosrangos de edad distintos en los TCA.Uno, para la AN, entre los 10 a los25 años, situándose la edad de ini-cio más frecuente entre los 13 y los18 años28, 29. No obstante, en la prác-tica clínica se están encontrando ca-sos de inicio tanto en niñas prepú-beres como en mujeres adultas29,30.

Por otro lado, la BN se manifiestacon más frecuencia entre los 24 y los 40años de edad ya que al no ser el deterio-ro físico tan severo como en la AN, el cua-dro clínico pasa desapercibido duranteaños, tanto en el ámbito de atención pri-maria como en el familiar.

b) Género: Estos trastornos afectan demodo fundamental a mujeres, ya quesólo el 5-10% son varones. En estosse da con más frecuencia BN ó sín-drome por atracón que AN.

c) Otros factores: Se ha evaluado suposible relación con otras variables,como el estatus socioeconómico ola raza. Actualmente no existen dife-rencias en la frecuencia de estostrastornos por ninguna de estas dosvariables, pero los primeros estudiosencontraban predominio de la AN enlas clases alta y media-alta, y de laBN en la clase media-baja20, 31. Con respecto a la raza, las investi-gaciones iniciales mostraban que los

TCA predominaban más en las muje-res occidentales de raza blanca25,32,pero actualmente los últimos estu-dios que investigan esta caracterís-tica muestran que apenas hay dife-rencias entre razas en occidente yque en países no occidentales comoArabia o Sudáfrica existen casos deTCA33,34,35.

2.4.2.- Situación actual internacional

Los primeros estudios de prevalenciade TCA en población general que incluyenentrevista diagnóstica, se realizaron a fi-nales de los años 80. A continuación sedetallan los más relevantes en el ámbitonorteamericano y europeo, con menciónespecial de los publicados en nuestro país.

2.4.2.A.- Estudios en población general en Norteamérica:

1.- En Estados Unidos, Drewnowskiet al. (1988)36 investigan la prevalenciade BN en la población universitaria, enuna muestra de 1007 estudiantes se-leccionados de 53 universidades dondea su vez se elegía al azar según apare-ciera en el listado telefónico. La tasade respuesta con respecto al listado deestudiantes con teléfono fue del 63,5%y la tasa final con entrevista telefónicade 15 minutos basada en los criteriosdel DSM-III-R, fue de 56,4%. El 8% delos varones realiza dieta frente al 21%de las mujeres. La prevalencia de BNen el género masculino es de 0,2% yen el femenino del 1%. La prevalenciade conductas bulímicas entre los estu-diantes suponía un 1,8%.


Antecedentes

2.4. Epidemiología

2.- Whitaker et al. (1990)37, tam-bién en Estados Unidos, estudia la pre-valencia de trastornos psiquiátricos enuna muestra de 5596 adolescentes es-colares de 14 a 17 años, 2564 varo-nes y 2544 mujeres mediante un estu-dio de dos fases, con el EAT-26 entreotros cuestionarios; se selecciona a468 personas de las que el 76% parti-cipa en la entrevista; encuentra una pre-valencia en la población femenina del0,3% para AN y del 4% de BN. La pre-valencia para toda la población de ANfue de 0,2% y de BN fue de 2,5%.

3.- Garfinkel et al. (1995)38, en Ca-nadá, estudian la prevalencia de BN enuna muestra de 9953 personas de 15 a65 años, 3831 varones y 4285 mujeresmediante un estudio en una fase, conentrevista de dos horas con el CIDI(Composite International Diagnostic In-terview-WHO). Los sujetos fueron selec-cionados aleatoriamente desde el censopoblacional a partir de los 15 años deedad, obteniendo una tasa de respues-ta del 66%. Encuentra una prevalenciade BN según el DSM-III-R en la pobla-ción masculina del 0,1% y en la pobla-ción femenina de 1,1%. Además obser-varon la ocurrencia de depresión y an-siedad entre los sujetos incrementán-dose en el grupo de BN total o parcial.El 47% de su población femenina hacíadieta, el 5,7% usaba laxantes y el 4,7%vomitaba frente a una menor prevalen-cia de estas conductas en los varones(respectivamente 26%, 0,9%, 0,4%).

4.- Lewinsoh et al. (2000)39, tam-bién en Estados Unidos, evalúan unamuestra de 1709 escolares de ambossexos, entre 8 y 23 años de edad, conuna tasa de respuesta del 88%. Admi-nistran un cuestionario y entrevistan alos estudiantes obteniendo una preva-lencia de AN del 0,6% y de BN del 2,8%.

La tasa de prevalencia es distintasegún la edad, más alta entre los 8 alos 19 años, de 1,5% para AN y un 2%para BN.

5.- Woodside et al. (2001)40 sebasan en la misma muestra y con lamisma metodología del estudio de Gar-finkel38 del año 1995, pero aporta laprevalencia para hombres y mujeres deAN. La prevalencia de AN en varoneses del 0,9% frente al 1,8% en mujeres.La prevalencia de un TCA en varones su-pone un 2% frente al 4,8% en mujeres.

2.4.2.B.- Estudios en población general en Europa:

1.- Johnson-Sabine et al. (1988)en Gran Bretaña41, realizan uno delos primeros estudios con doble fasedentro del ámbito europeo. Se evaluóa 1010 mujeres entre 14 y 16 añosmediante el EAT-26 y el GHQ-28. Conuna tasa de respuesta inicial del79%, posteriormente contactaron conlas que no participaron y 29 de ellascompletaron el cuestionario, con loque la participación pasó a ser del91,9%. Se seleccionó a 225 adoles-centes para la entrevista, que suponeun 36%, considerados población deriesgo, según los siguientes criterios:Superar la puntuación de 20 en elEAT-26 ó tener una puntuación en elGHQ-28 mayor de 5. El 64% restante(con EAT-26<20), se utilizó comogrupo de control. Dentro del grupo deriesgo el 24% era caso y dentro delgrupo de control el 1% resultó caso.Se obtiene una tasa de prevalenciade TCA de 2,8% en la población fe-menina. No se diagnostica ningúncaso de AN, pero parece ser que losprofesores escolares confirman doscasos en tratamiento dentro del 8,1%



que no participó. Se diagnostica un1% de casos de BN y un 1,8% de TCA-NE, en concreto de síndrome parcialde bulimia.

2.- King (1989)42 también enGran Bretaña, realiza un estudio muycompleto con tres fases, en pobla-ción que acude a consulta médica:aplicación de cuestionario, posteriorentrevista a la población de riesgocomo y a un grupo control y final-mente seguimiento de los que com-pletan la entrevista. Se evaluó a 748personas de entre 16 a 35 años, me-diante el EAT-26. La tasa de res-puesta fue del 96%, 534 eran muje-res y 186 eran varones. Se entrevis-tó al 91% del grupo de riesgo, esta-blecido al superar una puntuación de20 en el EAT-26. Formaron parte deeste grupo 64 mujeres y 5 hombresmás 40 personas como grupo con-trol. Dentro del grupo control no seencontró ningún caso. Se obtiene unatasa de prevalencia de TCA del 3,9%en la población femenina y 0,5% enmasculina. No se diagnostica ningúncaso de AN. Se diagnostica 1,1%casos de BN en mujeres y 0,5% enhombres y un 2,8% de TCA-NE, enconcreto de síndrome parcial de buli-mia. La tercera fase la completaron61 personas que fueron clasificadascomo casos de BN, TCA-NE, conductade dieta obsesiva, conducta de dietanormal, obesos y otros trastornosmentales, para observar su evolucióny cambios en el diagnóstico despuésde 12 meses.

3.- Rastam et al. (1989) en Sue-cia43, estudiaron a toda la poblaciónde 15 años de la ciudad de Gotebörg:4291 adolescentes de ambos sexosparticiparon en el estudio. Se les ad-ministró un cuestionario, se les midió

la talla y el peso y posteriormentefueron entrevistados por los médicossobre esta problemática. A los ado-lescentes sospechosos de un tras-torno alimentario se les evaluaba unaño después. La prevalencia de ANpara el total fue de 0,5% y en la po-blación femenina suponía un 0,9%.

4.- Rathner y Messner (1993)44,en Italia, en una muestra de 517 chi-cas de 11 a 20 años que viven enuna zona rural italiana, mediante unestudio en tres fases con el EAT-40 yentrevista los grupos de riesgo alto,moderado y a un grupo control, en-cuentran una prevalencia de TCA de1,6%, donde el 0,6% son casos deAN, ningún caso de BN, 0,6% casossubclínicos de AN y 0,4% casos sub-clínicos de BN.

5.- Westenhoefer (2001)45, en Ale-mania, investiga la prevalencia de con-ductas bulímicas y la evolución de lasconductas para controlar el peso a tra-vés de un cuestionario y entrevistapersonal en la población alemana,comparando dos años distintos. En1990 evaluó a 862 varones y a 911mujeres y en 1997 evalúo a una mues-tra mayor de adolescentes (1878 va-rones y 2407 mujeres). Los resulta-dos indican un decremento en las con-ductas bulímicas de un año a otro. Laprevalencia en la población femeninadel trastorno por atracón decreció de1,5% en 1990 a 0,7% en 1997. Y lomismo ocurrió con la prevalencia de laBN, que pasó de 2,4% a 1,1%.

2.4.3.- Situación actual en España

Los estudios epidemiológicos en lospaíses mediterráneos se han realizado apartir de la década de los noventa y no


Antecedentes

son muy numerosos, pero poseen granrigor científico en su metodología44,46,47.En concreto, en España también han sidomuy escasos hasta hace pocos años.Ruíz Lázaro (2002)7 afirma que de no po-seer apenas datos fiables sobre la epi-demiología de estos trastornos hace diezaños, hemos pasado en una década aser uno de los países europeos con másgrupos de trabajo y estudios metodológi-camente rigurosos.

Se podría decir, que son más nume-rosos los estudios de prevalencia de po-blación con riesgo48, 49, 50, 51, 52, pero estu-dios sobre prevalencia de casos en po-blación general no son tan numerosos,como ahora veremos (tabla 2).

1.- Morandé, Celada y Casas, enMóstoles53, Comunidad de Madrid,realizaron uno de los primeros estu-dios prospectivos con doble fase enEspaña, que se llevó a cabo en 1993y 1994. Se evaluó a 583 varones y a731 mujeres mediante el EDI y uncuestionario psicosocial. Con unatasa de no respuesta del 2,5%, fue-ron considerados válidos 1281 cues-tionarios. Se seleccionó a 293 ado-lescentes que supone un 22,9% con-siderados población de riesgo, 67 chi-cos y 226 chicas según los siguien-tes criterios: a) Superar la puntuaciónde 50 en el EDI con un DT mayor de10 ó b) Superar la puntuación de 5 enla escala de Bulimia ó c) Tener un ín-dice de masa corporal menor de 18 ód) Amenorrea más de 3 meses. Seentrevista personalmente al 53% y al47% restante se entrevista por telé-fono. Se obtiene una tasa de preva-lencia de TCA del 0,9% en varones y4,7% de las mujeres. Para la AN, un0,7%, para la BN, 1,2% y TCA-NE, un2,8% para el género femenino, siendobastante menor (0,4% en BN y 0,5%para TCA-NE) en el género masculino.

2.- Pérez-Gaspar et al. (1997)54

realizan en Navarra un estudio tras-versal en doble fase. La muestraconsta de 3472 adolescentes muje-res de secundaria entre 12 a 21años de edad, y consiguen una tasade participación del 83%. Finalmenteparticiparon 2862 mujeres. Se auto-administraron entre otros cuestiona-rios el EDI y el EAT-40 junto a uncuestionario de frecuencia de consu-mo de alimentos y preguntas socio-demográficas. La población de riesgose establece a partir de una puntua-ción de 30 en el EAT-40, cumpliendoeste criterio el 11% de la población.En la segunda fase se entrevista aun total de 277 alumnas de las 319mujeres que forman parte del grupode riesgo. Se obtiene una prevalen-cia de TCA del 4,1%, donde el 0,3%son de AN, el 0,8% de BN y el 3,1%de TCA-NE.

3.- Ruíz et al. (1998)55 realizan enZaragoza un estudio de prevalenciade TCA en doble fase. La muestraconsta de 4452 estudiantes de se-cundaria de ambos sexos, pertene-cientes a 30 centros públicos y 31privados. La tasa de respuesta fuedel 84,4%. Finalmente participaron1854 varones y 2193 mujeres. Seautoadministró el EDI, el EAT-40 entreotros cuestionairos. La población deriesgo se establece a partir de unapuntuación de 30 en el EAT-40, cum-pliendo este criterio el 3,3% de losvarones y 16,3% de la mujeres. Lasegunda fase consiste en entrevistara las 358 mujeres que forman partedel grupo de riesgo, realizándose entotal 335 entrevistas clínicas. Se ob-tiene una prevalencia de TCA del4,5% en la muestra femenina, dondeel 0,1% son de AN, el 0,6% de BN y el3,8% de TCA-NE.



4.- Petit et al.56 inician un progra-ma de detección precoz y prevenciónde TCA en 1998, en adolescentes de12 a 14 años escolarizados en IESpúblicos de Getafe. El programa seha desarrollado durante cinco añosconsecutivos, evaluando a 3836 chi-cos y chicas y sus familias. Se auto-administraron dos cuestionarios, elEDI y el EAT-26. Se entrevistaba atodo alumno que superara el puntode corte de 15 en el EAT-26 o quepresentara 4 o más factores del EDIpor encima de la media de grupo(media más una desviación típica).Entrevistan a doble ciego, a un nú-mero determinado de controles. El10% de los alumnos presentabaalgún factor de riesgo y el 0,5% TCA.

Los estudios epidemiológicos de pre-valencia de población de riesgo basadosen cuestionarios, dan cifras en torno al0,9%-3% para varones y 7,3%-18% paramujeres, pero los tres estudios de preva-lencia de casos de TCA dan cifras más ri-gurosas de la situación en España. Laprevalencia de caso de AN se situaríaentre 0,1% y el 0,8%, para la BN estaríaen torno al 0,5% al 1,5%, y para los TCA-NE entre 2,7% al 3,8% para mujeres ado-lescentes. En total la prevalencia de unTCA se situaría alrededor del 4,7%.

2.4.4.- Evolución

Los estudios epidemiológicos queevalúan la demanda asistencial de losTCA en las últimas décadas indican unaumento inequívoco de la misma, obser-vable en la práctica clínica, tanto en con-sultas psiquiátricas como en AtenciónPrimaria6, 30, 57, 58. Esto podría explicarsepor la intervención de factores institucio-nales como la dotación de más camas yunidades de tratamiento en los hospita-

les que provocan una mayor demanda deatención o la concienciación sobre eltema que las asociaciones de familiarestratan de llevar a la opinión pública y alas propias instituciones.

Sin embargo, el incremento o no de laincidencia/prevalencia de estos trastor-nos sigue siendo un tema controvertido;así, distintos autores59, 60 afirman que laextensión de este problema en la pobla-ción general y su incremento duranteestos años no ha sido claramente docu-mentado. Esto es debido a que no sesabe con claridad si lo que ha ocurrido esun incremento real de casos o una mejo-ra en el conocimiento de la frecuencia deestas patologías. Podrían darse razonespara ambas cuestiones. Podrían influir enun incremento de la prevalencia factoressocioculturales como el cambio en el va-lor estético de belleza hacia la extremadelgadez, relacionado a su vez con losmensajes divulgados por los medios decomunicación que la asocian con el éxitoy ‘eterna juventud’. Esto orienta, princi-palmente a las adolescentes, hacia lapreocupación excesiva por su figura ypeso y como consecuencia a la realiza-ción de dietas y ejercicio físico. Por otrolado, la mayor difusión de estas patolo-gías en los medios audiovisuales incre-menta su conocimiento entre la pobla-ción, lo cual hace que se solicite mayoratención sanitaria.

Por último, las mejoras en los crite-rios diagnósticos y en los instrumentosde evaluación de síntomas de TCA, posi-bilitan la realización de estudios epide-miológicos más rigurosos y comparables,y por tanto un mejor conocimiento de suprevalencia.

Así, estos estudios en población ge-neral llevados a cabo durante los años90 concluyen, por una parte, la existenciade un síndrome anoréxico “completo”que no habría variado en el curso de de-cenios y por otra un síndrome anoréxico


Antecedentes

El Eating Attitudes Test (EAT) se des-arrolló como respuesta a la preocupaciónsurgida en un panel de Consenso del Ins-tituto Nacional de Salud Mental Nortea-mericano en 1976, donde se consideróque se podría mejorar la detección tem-prana de la AN mediante cribado pobla-cional. En 1979, se publica el 1er estudiosobre el Eating Attitudes Test62. Se tratade un cuestionario de 40 preguntas di-señado para evaluar actitudes y conduc-tas asociadas a la AN. Ha mostrado bue-nas propiedades psicométricas de fiabili-dad y validez y adecuada sensibilidad yespecificidad para cribado de TCA, per-mitiendo discriminar entre caso de TCA ypoblación normal. Es uno de los cuestio-narios más utilizados habiéndose docu-mentado su uso en gran número de paí-ses y culturas, básicamente para selec-cionar población de riesgo en estudiosde doble fase, bien para estimar preva-lencias o en estudios de intervención63.

Mediante análisis factorial del EAT-40se desarrolló la versión de 26 pregun-tas64, la cual presenta una correlación de0,98 con el cuestionario de 40. Constade tres escalas: DIETA, recoge las con-ductas de evitación de alimentos que en-gorden y preocupación por la delgadez,BULIMIA Y PREOCUPACIÓN POR LA CO-MIDA, conductas bulímicas (atracones y

vómitos), y pensamientos acerca de lacomida, y CONTROL ORAL que incluye au-tocontrol acerca de la ingesta y presiónde los otros para ganar peso.

Cada pregunta tiene una posible res-puesta entre 6 posibilidades, (nunca,pocas veces, a veces, a menudo, casisiempre, y siempre) y su forma de pun-tuación es según la escala de Likert:000123, valorándose cero las tres pri-meras posibles respuestas y 1, 2 ó 3 lastres siguientes respectivamente. En la ta-bla 3 se resumen las características psi-cométricas del EAT.

En nuestro país no contamos con es-tudios que contrasten la puntuación delcuestionario con el diagnóstico a travésde entrevista clínica (validez de criterio)para detectar TCA en el medio comunita-rio. Castro et al.65 realizan una validacióndel EAT-40 en mujeres con AN a partir de78 casos hospitalarios y 78 controlesapareados por edad y nivel socioeconó-mico. Guimerá et al.66 publican en un es-tudio la adaptación española de otrocuestionario específico de TCA, el EDI, enuna muestra de 24 pacientes anoréxicasy 24 controles de edades y característi-cas sociodemográficas similares. Estosdos estudios, se centran en el medio hos-pitalario y solo tienen en cuenta pacien-tes anoréxicas.

“incompleto” a menudo espontánea-mente resolutivo y dependiente de pre-siones socioculturales, que sería más re-

ciente. En relación a la BN, los datos sonprematuros para demostrar un incremen-to en los últimos años61.



2.5. El Eating Attitudes Testcomo cuestionario de cribado de TCA


Antecedentes

Tabla 2Características del cuestionario Eating Attitudes Test62,64

Cuestionario autoadministrado

EAT-40, 7factores

EAT-26, 3factores

FORMA DEAPLICACIÓN

OBJETIVO FACTORES

Diseñado para evaluaractitudes y conductasasociados a la AN

1. Preocupación por la comida2. Imagen corporal hacia

adelgazamiento3. Vómitos y abuso de laxantes4. Dieta5. Lentitud en la ingesta6. Ingesta clandestina7. Presión social percibida para

ganar peso

1. Dieta2. Bulimia y preocupación por la

comida3. Control oral

FIABILIDAD VALIDEZ

CARACTERÍSTICAS PSICOMÉTRICAS DEL EAT

1.-VALIDEZ CONCURRENTEHa mostrado utilidad para diferenciar TCA de poblaciónnormal, así como trastorno por atracón de la AN y BN, perono diferencia entre AN y BN.

2.-VALIDEZ PREDICTIVASensible a cambios terapéuticos, o a cambios en lasintomatología de pacientes anoréxicas.

3.-VALIDEZ DISCRIMINANTELa puntuación total clasifica correctamente al 83,6% de loscasos

1.-CONSISTENCIA INTERNALos 26 ítems presentancorrelación moderada con lapuntuación total, r > 0.44.

2.-FIABILIDAD TEST-RETESTPara 2 a 3 semanas la correlaciónfue de 0.84.

Por lo tanto, dada la ausencia de es-tudios de validación de cuestionarios decribado en el medio comunitario, existeheterogeneidad entre autores a la hora deestablecer el punto de corte para definirpoblación ‘con riesgo’, viéndonos obliga-dos a extrapolar los puntos de corte quehan demostrado ser los adecuados enotras poblaciones. Es sabido que el EATpuede estar sujeto a problemas de erro-res de interpretación lingüística o semán-tica y su sensibilidad variar entre diferen-tes culturas. De hecho los autores reco-miendan que cada cultura debería des-arrollar sus propios valores normativos de

este cuestionario, para que el cribadotenga algún valor63. Esto unido a la cadavez mayor demanda desde el medio sani-tario y desde el ámbito educativo de cues-tionarios que permitan diferenciar la po-blación con el problema, justifica la reali-zación de un estudio de este tipo. Sus re-sultados nos permitirán estimar la preva-lencia de población ‘con riesgo’ en futurasencuestas basadas en cuestionario auto-administrado. Creemos también que seríade gran utilidad a la hora de ayudar a de-terminar los criterios de derivación de unapaciente/alumna a servicios de atenciónprimaria o de salud mental.




3

Objetivos

Estimar la prevalencia actual y acu-mulada de casos clínicos de TCA enpoblación femenina adolescente es-colarizada de la Comunidad de Ma-drid.

Caracterizar los casos y estudiar suasociación con diversos factores..

Estimar la prevalencia de poblacióncon riesgo.

Estimar la demanda de atención psi-cológica o psiquiátrica de los casos.

Analizar la validez del cuestionarioEAT-26 como cuestionario de cribadode TCA.


Objetivos

1.

2.

3.

4.

5.


4

Población y metodología

Se trata de un estudio de tipo trans-versal en dos fases: en una primera seaplicó una encuesta autoadministrada en

el aula y posteriormente se realizó unaentrevista clínica por un equipo de psicó-logos y psiquiatras a toda la población.



4.1. Tipo de estudio

El diseño muestral viene condiciona-do por la necesidad de garantizar la re-presentatividad de la muestra respectoa la población femenina escolarizada du-rante el curso 2000-2001. La muestrafue seleccionada mediante muestreo porconglomerados bietápico, seleccionán-dose primero centros escolares y poste-riormente aulas. Se estratificaron las uni-dades de primera etapa según los crite-rios de hábitat (Madrid/resto de Madrid)y titularidad del centro (público/privado).

4.2.1.- Ámbito geográfico y poblacional

El ámbito geográfico y poblacional serefiere a las mujeres adolescentes esco-larizadas en la Comunidad de Madridadscritas durante el año académico2000-2001 a los cursos 3.º ESO, 4.ºESO, 1.º BACHILLERATO LOGSE, 2.º BA-CHILLERATO LOGSE, alumnos de FOR-MACIÓN PROFESIONAL 1 o 2 y alumnosde ciclos formativos, lo que abarca en sumayor parte población entre los 15 y 18años.

4.2.2.- Tamaño muestral

Con objeto de obtener un mínimo de1000 entrevistas válidas, lo que garanti-za para un nivel de confianza del 95%, unerror muestral de +-1,5, basado en esti-maciones con efecto de diseño de 1,4 ycon una prevalencia teórica de casos deTCA del 5%, se planteó una muestra de17 centros con un total de 6 aulas porcentro.

4.2.3.- Selección de los elementos muestrales

La asignación de centros a cada es-trato se realizó de forma proporcional alnúmero de alumnas en cada estrato. Laselección de las aulas se realizó con pro-babilidad igual entre el conjunto de aulasde cada centro. En el caso de centroscon menos de 6 aulas, se incluyerontodas ellas sin submuestreo. Bajo estossupuestos, la muestra resulta autopon-derada.

4.2. Diseño muestral

Una vez seleccionados los centrosescolares se les remitió por correo la so-licitud de participación junto con un re-sumen del estudio y los pasos a seguiren el centro en el caso de participar. Pos-teriormente mantuvimos reunión con eldirector o tutor de cada centro para fijarfechas y detalles organizativos.

Una vez aplicado el cuestionario enel aula, se llevó a cabo la entrevista clí-nica que incluía la medición del peso ytalla, a todas las alumnas que de formavoluntaria así lo quisieran.

Para la entrevista clínica se solicitóautorización por escrito a los padres asícomo datos de identificación de la alum-na y dirección postal, adquiriendo enton-ces nuestro compromiso de enviar un re-sumen del informe clínico a domicilio.

Se formó un equipo compuesto por

un psiquiatra asesor y un psiquiatra ycinco psicólogos clínicos, para el trabajode campo en los centros. Se realizaronvarias sesiones de entrenamiento acer-ca de cómo aplicar la entrevista, con ob-jeto de conseguir una buena homogenei-dad de medición entre ellos. Se mantu-vieron reuniones semanales durante todoel tiempo que duró el trabajo de campo,para exponer y discutir las entrevistasproblemáticas o los casos y decidir eldiagnóstico final, siguiendo los criteriosde la DSM-IV3.

Se utilizaron básculas digitales marcaSeca-Alpha-770 con exactitud de 0,1Kg.y alcance de pesaje de 200Kg. y tallíme-tro de pared marca Kawe. El peso se llevóa cabo con los alumnos vestidos sin ropade abrigo y sin zapatos, llaveros, mone-deros u otros objetos pesados.



El trabajo de campo se llevó a caboentre los meses de diciembre de 2000 ymayo de 2001.

4.3. Fecha de ejecución del estudio

La encuesta autoadministrada inclu-ía dos cuestionarios específicos de TCA:el EDI-I, versión traducida por la editorialTEA67 y el EAT-26, del que hicimos tra-ducción a partir de la versión original in-

glés de los autores. Otras preguntas sereferían a conductas de riesgo, demandasanitaria, amenorrea, nivel educativo ysituación laboral de los padres (AnexoIII).

4.5. Encuesta aplicada y cuestionario que incluye

4.4. Procedimiento de trabajo de campo e instrumentos de medida



La entrevista clínica utilizada paradiagnóstico de caso fue la Eating Disor-der Examination, (12ª edición, Fairburn yCooper, 1993) (Fairburn y Wilson,1993)69. Es una entrevista semiestruc-turada que consta de 35 preguntas en 4escalas: restricción alimentaria, preocu-pación por la comida, preocupación por

el peso y preocupación por la figura. Serequiere entrenamiento para su admi-nistración que suele durar de 30 minutosa una hora. Fue diseñada para corregirproblemas inherentes de los cuestiona-rios autoadministrados, concretamenteen la medida del ‘Atracón’, (Binge Ea-ting).

4.6. Entrevista clínica para diagnóstico de caso

Se siguieron los criterios de la DSM-IV3, para la definición de caso de TCA:anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, tras-torno del comportamiento alimentario noespecificado (caso incompleto, TCA-NE oEDNOS). Se consideró población de ries-go si la alumna presentaba dos o mássíntomas claves en grado intenso detec-tados por la entrevista clínica. Se hanconsiderado síntomas claves: manteni-miento de bajo peso (intento de perder

peso o evitar ganarlo durante los tres úl-timos meses por la preocupación por lafigura o peso, en sujetos que puedentener bajo peso), miedo a ganar peso, im-portancia de la figura, importancia delpeso, sentimientos de gordura con pesobajo o normal, número de períodos mens-truales que ha perdido durante los últi-mos tres meses, episodios bulímicos ob-jetivos recurrentes y conductas compen-satorias.

4.7. Definición de caso y población con riesgo

Se ha calculado la prevalencia actualy acumulada de casos de TCA, y su in-tervalo de confianza al 95% corregido elefecto de diseño. Se presenta tambiénla proporción de casos en tratamiento.Mediante regresión logística se ha estu-diado su asociación con la edad, situa-ción laboral de los padres y su nivel edu-

cativo, así como con otros factores re-cogidos en el cuestionario. Estas varia-bles se han tomado como dicotómicas,salvo la edad, talla y edad de la menar-quia que se tomaron como variables con-tinuas. El modelo de regresión es biva-riante, ajustando cada factor solamentepor la edad.

4.8. Medidas de frecuencia y asociación



4.9. Método de validación del EAT-26

Se analiza la validez de constructodel cuestionario EAT-26 mediante análi-sis factorial. Previamente se estudió laadecuación de los datos al análisis fac-torial mediante las pruebas estadísticas:determinante de la matriz de correlacio-nes, test de esfericidad de Bartlett, y elíndice de Kaiser-Meyer-Olkin. La extrac-ción de factores se realizó mediante aná-lisis de componentes principales y rota-ción varimax para facilitar la interpreta-ción de los resultados. Para determinar elnúmero de factores máximo a extraer seconsideró el criterio de su autovalor (ei-

genvalue) mayor de la unidad. La fiabili-dad se ha estudiado mediante el alfa deCronbach. La validez de criterio para lospuntos de corte aconsejados por los au-tores, mediante el cálculo de los coefi-cientes de validez: sensibilidad, especifi-cidad, valor predictivo positivo, valor pre-dictivo negativo, porcentaje de bien cla-sificados y sus intervalos de confianza al95%. Mediante las curvas ROC (ReceiverOperating Characteristic) se determina elpunto de corte óptimo para discriminar lapoblación caso de la normal.

5

Resultados


De las 1534 alumnas matriculadas,realizaron el cuestionario 1354 (88,3%) yla entrevista 1248 (81,4%), obteniéndoseambos en 1238 alumnas, el 80,7% deltotal.

Las causas de no realización de laentrevista se reparten como sigue: 1,4%ausentes, 4,4% baja en el colegio, 2,7%no quieren hacerla, 2,1% autorización ne-gativa, 8,1% sin respuesta (figura 1).

5.1.1.- Descripción de la muestray tasas de respuesta

El estudio se ha llevado a cabo en untotal de 17 centros escolares, de los 18seleccionados. En la tabla 4 figura la dis-

tribución por edad de la muestra. El92,9% de las alumnas que participarontenían entre 15 y 18 años.


Resultados

5.1. Prevalencia

Tabla 3Distribución por edad de la muestra

13 2 ,1 ,114 17 1,1 1,315 256 16,7 18,916 451 29,4 33,317 389 25,4 28,718 162 10,6 12,019 52 3,4 3,820 19 1,2 1,421 4 ,3 ,322 2 ,1 ,125 1 ,1 ,1

Total 1355 88,3 100,0No consta 179 11,7

Total 1534 100,0

EDAD Nº % % VÁLIDO

En la tabla 4 figura la distribución dela muestra y tasa de respuesta de alum-nas por estrato. Es de destacar cómocasi la totalidad de las 170 alumnas que

no realizaron cuestionario ni entrevista,(lo que supone el 11,1% del total de ma-triculadas), se debe a centros públicosde la Comunidad.



Figura 1Tasa de respuesta de alumnas y motivo de no respuesta a la entrevista

Alumnas matriculadas = 1.534 (17 centros)

Cuestionarios Entrevistas

NO = 180 SI = 1.354 SI = 1.248 NO = 286

11,7% 88,3%

1.238, 80,7% Motivos de no realización

Ausentes 22 1,4%Baja en el colegio 67 4,4%No quieren 41 2,7%Autorización negativa 32 2,1%No realización 124 8,1%

81,4% 18,6%

El gráfico 1 recoge la distribución poredad de la muestra y de las chicas queno realizaron entrevista. No se apreciandiferencias importantes, salvo en las de

18 años: entre las que no realizaron en-trevista, las de esta edad están en unaproporción algo mayor que en la mues-tra.

Total de alumnas

matriculadas

cuestionario mas entrevista

cuestionario sin entrevista

no cuestionario,sí entrevista

no cuestionario,no entrevista

Centros públicosMadrid

N %

470 (30,6)

84 (31,0)

31 (26,7)

1 (10)

54 (31,8)

Centros públicosResto de la Comunidad

N %

766 (49,9)

575 (46,4)

68 (58,6)

9 (90)

114 (67,1)

Centros privados Madrid

N %

218 (14,2)

201 (16,2)

16 (13,8)

--

1 (0,6)

Centros privadosresto de la Comunidad

N %

80 (5,2)

78 (6,3)

1 (0,9)

--

1 (0,6)

Total

N % %

1534(100) (100)

1238(100) (80,7)

116(100) (7,5)

10(100) (0,6)

170(100) (11,1)


Resultados

Tabla 4Distribución de la muestra y tasas de respuesta de alumnas al cuestionario

y/o entrevista, según estrato N(%)



Gráfico 1Distribución por edad de la muestra y de la no respuesta

a entrevista

35

30

25

20

15

10

5

0

5.1.2.- Prevalencia de casoy de población “con riesgo”

En la tabla 6 se indica la prevalenciaactual y acumulada de TCA hallada eneste estudio, con su intervalo de con-fianza al 95%. Se diagnosticaron un total

de 42 casos lo que supone una tasa deprevalencia actual de un 3,4% (1,9-4,9).A esta cifra hay que añadir dos casos deAN y dos casos de BN ya tratadas y ac-tualmente en remisión, lo que arroja unaprevalencia acumulada de casos del3,7% (2,1-5,3).

%

EDAD13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 25

■ toda ■ no Entrevista/si Cuestionario


Resultados

Gráfico 2Distribución por edad de los casos

y de la población con riesgo

Tabla 5Prevalencia de casos y de población con riesgo (IC 95%)

En cuanto a la distribución por edadde los casos, no se aprecian diferenciassignificativas entre los distintos subtipos,

ni con el resto de la muestra, ni con aque-llas alumnas que no hicieron la entrevis-ta pero sí el cuestionario (gráficos 2 y 3).

ACTUAL Nº % I. DE C.AN 7 0,6 0,1-1BN 8 0,6 0,2-1,1TCA-NE 27 2,1 1-3,3TOTAL 42 3,4 1,9-4,9

ACUMULADA TOTAL 46 3,7 2,1-5,3

RIESGO 95 7,6 5,6-9,6

454

0

35

30

25

20

15

10

5

0

%

EDAD13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 25

■ con riesgo ■ casos



5.1.3.- Asociacióncon factores estudiados

La probabilidad de ser caso de TCA,muestra asociación con la situación la-boral de la madre, siendo 2,18 vecesmayor si la madre trabaja fuera del hogar

que si no lo hace (IC 95% 1,08-4,38). Nohemos encontrado asociación con otrosfactores como se indica en la tabla 6.

Gráfico 3Edad media según tipo de diagnóstico

y de la no respuesta a entrevista

22

20

18

16

14

12

Med

ia (I

C 95

%)

N= 7 8 27 94 1103 116AN EDNOS NORMALES

BN RIESGO NO ENTREVISTA


Resultados

5.1.4.- Demanda de atenciónsanitaria de los casos

Del total de la muestra entrevistada,10 alumnas refirieron encontrarse eneste momento en tratamiento por TCA.De ellas, 8 fueron diagnosticadas como

casos actuales y 2 como población conriesgo. De los 42 casos detectados, solo8 (el 19%) se encontraban en tratamien-to. Entre los distintos tipos de casos, laproporción más alta de subdiagnósticose ha observado entre las bulímicas, consolo un 12,5% en tratamiento (tabla 7).

Tabla 6Asociación entre caso y factores estudiados

* Categoría de referencia

Factor

Situación laboral del padre(trabaja/no trabaja(referencia))

Situación laboral de la madre (trabaja/no trabaja*)

Nivel de estudios padre (universitarios/resto*)

Nivel de estudios madre(universitarios/resto*)

Nivel estudios madre(primarios/resto*)

Titularidad del Centro (público/privado*)

Ámbito geográfico(Madrid/resto de la Comunidad*)

Edad menarquia(variable continua, en años)

Talla(variable continua, en cm.)

OR

1.36

2.18

1.19

1.68

1.78

0.81

0.71

0.98

1,01

p

0.495

0.028

0.659

0.195

0.071

0.603

0.284

0.911

0.779

I. de C. 95%

0.56-3.29

1.08-4.38

0.54-2.63

0.76-3.73

0.95-3.34

0.37-1.77

0.38-1.32

0.77-1.25

0.96-1,06



Tabla 7Proporción de casos en tratamiento

Gráfico 4Distribución de frecuencias de puntuación del EAT-26,

para toda la población

TIPO N TRATAMIENTOAN 3 43%BN 1 12,5%TCA-NE 4 14,8%

TOTAL 8 19%

5.2.1.- Puntuación media delcuestionario globaly por escalas

El rango de puntuación posible paraeste cuestionario está entre 0 y 64, si-

tuándose la media aritmética para toda lapoblación en 7,9 (7,5-8,4). Solo unaalumna obtuvo la máxima puntuación po-sible (gráfico 4).

5.2. Eating Attitudes Test (EAT-26)

12

10

8

6

4

2

0

%

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64

EAT-26


Resultados

El gráfico 5 y la tabla 8 recogen losvalores medios en la puntuación delcuestionario y su intervalo de confianza al95%, para el total y por escalas, según el

tipo de diagnóstico. Se observa diferen-cia estadísticamente significativa en laspuntuaciones medias por categorías diag-nósticas.

Gráfico 5Puntuación media del EAT-26 total y por escalas,

según tipo de diagnóstico

Nota: Media geométrica

28262422201816141210

86420

PU

NTU

ACIÓ

N M

EDIA

TOTA

LNO

RMAL

ESRI

ESGO

CASO

TOTA

LNO

RMAL

ESRI

ESGO

CASO

TOTA

LNO

RMAL

ESRI

ESGO

CASO

TOTA

LNO

RMAL

ESRI

ESGO

CASO

EAT-26

TOTAL

ESCALA

DIETA

ESCALA

BULIMIA ESCALACONTROL

ORAL



Tabla 8Puntuación media del EAT-26 total y por escalas,

según tipo de diagnóstico

*Nota: Población Total = 1.354; Normales = 1.111; Riesgo = 95; Caso = 42

ESCALASEAT-26

EAT TOTAL

DIETA

BULIMIA

CONTROL ORAL

POBLACIÓN

TOTALNORMALESRIESGOCASO




5,64,9

13,521,2

43,49,6

14,1

2,423

4,5

2,82,63,44,8

5,3 -5,94,7 -5,211,3 -16

16,4 -27,4

3,7 -4,23,2 -3,6

8,1 -11,610,6 -18,6

2,2 -2,61,8 -2,22,4 -3,73,4 -6

2,6 -2,92,5 -2,82,9 -4

3,6 -6,4

MEDIA GEOMÉTRICA EIC (95%)

7,96,517

26,5

53,9

11,816,7

0,70,42

4,6

2,42,23,25,6

7,5 -8,46,1 -6,9

14,6 -19,321,5 -31,4

4,6 -5,33,6 -4,3

10,1 -13,513,9 -19,5

0,6 -0,80,3 -0,51,4 -2,63,3 -5,9

2,3 -2,52 -2,3

2,5 -3,84 -7,2

MEDIA ARITMÉTICA EIC (95%)

5.2.2.- Prevalencia de poblacióncon puntuación > = 10 ó> = 20

El 27,1% de la población obtuvo unapuntuación >=10 y el 9,2% obtuvo pun-tuación >=20 (riesgo bajo y alto y mejor

punto de corte respectivamente, segúnlos propios autores del cuestionario (Gar-ner, Olmsted, Bohr y Garfinkel, 1982). Enla tabla 9 se recoge la conversión a per-centiles de la frecuencia de puntuaciónpara la muestra total y casos.


Resultados

Tabla 9Conversión a percentiles de la puntuación en el EAT-26,

para toda la población y según tipo de diagnóstico

PUNTUACIÓN

0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536

TODA LAMUESTRA

7152535455359646973767981838687889090919193939494959595969696979797989898

POBLACIÓNNORMAL

8162739505765707579828588899192939495959696979797989898989898999999

POBLACIÓNCON RIESGO

2468

10162022252933384045495261

626366677173757980

8284858893

94

CASOS

3

5

810151821

2331

41

44

4649

51

56

64

67747782

PERCENTILES



Tabla 9 (cont.)Conversión a percentiles de la puntuación en el EAT-26,

para toda la población y según tipo de diagnóstico

Tabla 10Análisis factorial: pruebas de adecuación de los datos

PUNTUACIÓN

3738394143444648495152565764

N Total=N Perdidos=

N Total=

1.-DETERMINANTE DE LA MATRIZ DE CORRELACIONES= 0,00004056

2.-TEST DE ESFERICIDAD DE BARTLETT, CHI-CUADRADO= 12969,726, SIG. =0,000

3.-MEDIDA DE ADECUACIÓN MUESTRAL DE KAISER-MEYER-OLKIN= 0,90

TODA LAMUESTRA

9899999999999999

100100100100100100

1.293241

1.534

POBLACIÓNNORMAL

99100100

100

100

100100

1.05655

1.111

POBLACIÓNCON RIESGO

96

97

100

896

95

CASOS

87

90

92

9597

100

393

42

PERCENTILES

5.2.3.- Análisis factorial

En la tabla 10 se recogen los resul-tados de varias pruebas estadísticas quebasadas en el examen de la matriz de co-rrelaciones entre los 26 ítems del cues-

tionario, indican si los datos son ade-cuados para el análisis factorial. Los re-sultados de las tres pruebas indican altacorrelación entre los ítems y por tanto losdatos son adecuados para el análisis fac-torial.

5.2.3.1.- Extracción de factores

En la tabla 11 se muestra la matriz decomponentes rotados. Se indican las tresescalas a las que pertenece cada ítemen el cuestionario original: dieta=D, buli-mia=B y control oral=CO.

El análisis factorial exploratorio sinobligar a que converja en un número de-terminado de factores, extrae 6 compo-nentes con autovalor mayor de la unidad(gráfico 6), que explican el 59,2% de lavariabilidad total. Los dos primeros com-ponentes, que agrupan las preguntas dela escala de dieta, explican el 37,2% dela variabilidad. Todos los ítems, salvouno, presentan saturación en algún fac-

tor, con alta ponderación en el mismo ybaja en los demás. Los dos primeroscomponentes incluyen la escala de dieta,los dos siguientes la de bulimia y los dosúltimos la de control oral. Dos ítems de laescala de dieta y uno de la escala de con-trol oral cambiarían de escala según esteanálisis. La pregunta número 19 delcuestionario: ‘Tengo un buen autocontrolen lo que se refiere a la comida’, no pre-senta saturación en ninguno de los 6componentes, lo que indica la conve-niencia de revisarla o eliminarla del cues-tionario. Cuando se exige en el análisisque converja en tres factores, estos coin-ciden con las 3 escalas y explican el44,1% de la variabilidad total.


Resultados

Gráfico 6Gráfico de sedimentación de factores y autovalores

(eigenvalues)

10

8

6

4

2

0

Aut

oval

or

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Número de componente

Gráfico de sedimentación



Tabl

a 1

1A

nális

is f

acto

rial

: m

atri

z de

com

pone

ntes

rot

ados

Mét

odo

de e

xtra

cció

n: A

nális

is d

e co

mpo

nent

es p

rinc

ipal

es.

Mét

odo

de r

otac

ión:

Nor

mal

izac

ión

Varim

ax c

on K

aise

r.La

rot

ació

n ha

con

verg

ido

en 6

iter

acio

nes.

D=

Die

ta,B

=B

ulim

ia,C

O=

Con

trol

Ora

l

Com

pone

nte

12

34

56

1.–

D

- M

e an

gust

ia la

idea

de

esta

r de

mas

iado

gor

do/a

...............................................................

0,7

89

0,1

79

0,1

20

0,1

10

14

.–

D -

Me

preo

cupa

la id

ea d

e te

ner

zona

s go

rdas

en

el c

uerp

o y/

o te

ner

celu

litis

..........................

0,7

70

0,1

20

0,1

60

12

.–

D -

Cua

ndo

hago

dep

orte

pie

nso

sobr

e to

do e

n qu

emar

cal

oría

s ...............................................

0,7

12

0,2

36

0,2

03

0,1

06

11

.–

D -

Me

obse

sion

a el

des

eo d

e es

tar

más

del

gada

....................................................................

0,6

53

0,3

08

0,3

36

0,1

72

25

.–

D -

Me

gust

a pr

obar

pla

tos

nuev

os,p

lato

s sa

bros

os y

ric

os e

n ca

lorías

......................................

0,5

27

0,1

91

-0,1

41

0,1

01

22

.–

D -

No

me

sien

to b

ien

desp

ués

de h

aber

tom

ado

dulc

es ..........................................................

0,4

45

0,4

17

0,3

96

0,1

91

19

.–

CO

- Te

ngo

un b

uen

auto

cont

rol e

n lo

que

se

refie

re a

la c

omid

a ..............................................

-0,3

50

0,2

57

-0213

0,2

62

7.–

D

- P

rocu

ro n

o co

mer

alim

ento

s qu

e co

nten

gan

muc

hos

hidr

atos

de

carb

ono

............................

0,2

26

0,7

82

16

.–

D -

Pro

curo

no

com

er a

limen

tos

que

teng

an a

zúca

r .................................................................

0,2

12

0,7

09

0,1

36

6.–

D

- Con

ozco

la c

antid

ad d

e ca

lorías

de

los

alim

ento

s qu

e to

mo

................................................

0,6

45

0,1

97

23

.–

D -

Esto

y ha

cien

do r

égim

en ...................................................................................................

0,3

13

0,6

11

0,1

37

17

.–

D -

Tom

o al

imen

os d

ieté

ticos

................................................................................................

0,5

08

0,2

22

0,1

33

2.–

CO

- P

rocu

ro n

o co

mer

cua

ndo

teng

o ha

mbr

e .........................................................................

0,3

58

0,4

50

0,1

77

0,2

73

21

.–

B -

Pas

o de

mas

iado

tie

mpo

pen

sand

o en

la c

omid

a ................................................................

0,1

62

0,1

64

0,7

83

18

.–

B -

Teng

o la

impr

esió

n de

que

mi v

ida

gira

alred

edor

de

la c

omid

a ...........................................

0,1

18

0,1

49

0,7

77

4.–

B

- H

e su

frid

o cr

isis

de

atra

cone

s en

las

que

tení

a la

impr

esió

n de

no

pode

r pa

rar

de c

omer

.......

0,7

09

0,1

34

3.–

B

- La

com

ida

es p

ara

mí u

na p

reoc

upac

ión

habi

tual

...............................................................

0,4

34

0,3

57

0,5

39

0,1

74

10

.–

D -

Me

sien

to m

uy c

ulpa

ble

desp

ués

de c

omer

.......................................................................

0,3

81

0,2

26

0,5

15

0,4

47

9.–

B

- Vo

mito

des

pués

de

com

er ................................................................................................

0,1

17

0,8

70

26

.–

B -

Des

pués

de

las

com

idas

ten

go e

l im

puls

o de

vom

itar

.........................................................

0,1

53

0,1

85

0,8

39

24

.–

D -

Me

gust

a te

ner

el e

stóm

ago

vací

o ....................................................................................

0,3

31

0,2

17

0,2

39

0,4

85

0,1

37

8.–

CO

- Te

ngo

la im

pres

ión

de q

ue a

los

dem

ás le

s gu

star

ía v

erm

e co

mer

más

..............................

0,1

16

0,1

11

0,8

40

0,1

09

20

.–

CO

- Te

ngo

la s

ensa

ción

de

que

los

dem

ás m

e pr

esio

nan

para

que

com

a m

ás ...........................

0,1

74

0,8

38

0,1

36

13

.–

CO

- Lo

s de

más

pie

nsan

que

est

oy d

emas

iado

del

gada

...........................................................

0,7

51

15

.–

CO

- Ta

rdo

más

tie

mpo

que

los

dem

ás e

n co

mer

.....................................................................

0,1

04

0,1

33

0,7

84

5.–

CO

- Cor

to m

is a

limen

tos

en t

rozo

s pe

queñ

os .........................................................................

0,2

44

0,7

16


Resultados

5.2.4.- Consistencia interna

En la tabla 12 se muestra la correla-ción de cada ítem con la puntuación totaldel EAT-26 y el alfa de cronbach cuandose suprime el ítem. Se observa que haytres ítems en que la correlación es menor

que 0,2. En el caso del ítem 19, alfa, esdecir la consistencia interna del cuestio-nario, se incrementa cuando este se su-prime, pasando de 0,861 a 0,880. Estoindica al igual que el análisis factorial, laconveniencia de revisar el ítem.

Tabla 12Análisis de fiabilidad del EAT-26: Alfa de Cronbach

Alpha = 0,8611 N = 1293 N de ítems = 26

1.– D - Me angustia la idea de estar demasiado gordo/a

2.– CO - Procuro no comer cuando tengo hambre

3.– B - La comida es para mí una preocupación habitual

4.– B - He sufrido crisis de atracones en las que tenía la impresión de no poder parar de comer

5.– CO - Corto mis alimentos en trozos pequeños

6.– D - Conozco la cantidad de calorías de los alimentos que tomo

7.– D - Procuro no comer alimentos que contengan muchos hidratos de carbono

8.– CO - Tengo la impresión de que a los demás les gustaría verme comer más

9.– B - Vomito después de comer

10.– D - Me siento muy culpable después de comer

11.– D - Me obsesiona el deseo de estar más delgada

12.– D - Cuando hago deporte pienso sobre todo en quemar calorías

13.– CO - Los demás piensan que estoy demasiado delgada

14.– D - Me preocupa la idea de tener zonas gordas en el cuerpo y/o tener celulitis

15.– CO - Tardo más tiempo que los demás en comer

16.– D - Procuro no comer alimentos que tengan azúcar

17.– D - Tomo alimenos dietéticos

18.– B - Tengo la impresión de que mi vida gira alrededor de la comida

19.– CO - Tengo un buen autocontrol en lo que se refiere a la comida

20.– CO - Tengo la sensación de que los demás me presionan para que coma más

21.– B - Paso demasiado tiempo pensando en la comida

22.– D - No me siento bien después de haber tomado dulces

23.– D - Estoy haciendo régimen

24.– D - Me gusta tener el estómago vacío

25.– D - Me gusta probar platos nuevos, platos sabrosos y ricos en calorías

26.– B - Después de las comidas tengo el impulso de vomitar

0,61 0,849

0,57 0,853

0,69 0,847

0,33 0,859

0,26 0,861

0,43 0,856

0,52 0,854

0,36 0,858

0,32 0,861

0,65 0,851

0,68 0,847

0,61 0,849

0,12 0,864

0,60 0,849

0,15 0,867

0,54 0,854

0,41 0,858

0,46 0,857

-0,13 0,880

0,39 0,857

0,47 0,856

0,67 0,847

0,49 0,854

0,54 0,855

0,33 0,860

0,42 0,858

Correlaciónítem-Total

EAT-26

Alfa si sesuprime el ítem

En la tabla 13 se muestra el alfa decronbach estandarizada, según el tipo dediagnóstico y escala del EAT-26. Para loscasos de TCA, es siempre superior a 0,7,

mostrando la mayor consistencia en laescala de dieta en las diagnosticadascomo AN.



Tabla 13Alfa de Cronbach estandarizada, según tipo de diagnóstico

y escala del EAT-26, y sin estandarizar, para el total

ESCALA TODA CASOS AN BN RIESGOPOBLACIÓN (42) (7) (8) (95)

DIETA 0,88 0,88 0,95 0,61 0,86BULIMIA 0,77 0,73 0,80 0,71 0,73CONTROL

ORAL 0,79 0,79 0,80 0,66 0,57TOTAL 0,88 0,91 0,95 0,85 0,86TOTAL 0,86 0,91 0,95 0,85 0,86

(sin estandarizar)

5.2.5.- Coeficientes de validezdel EAT-26 para su usocomo test de cribadopoblacional de TCA

En las tablas siguientes se indicanlos coeficientes de validez del cuestiona-rio para los dos puntos de corte aconse-jados por los autores. En la poblaciónque obtuvo puntuación mayor o igual que10 (puntuación obtenida por el 27,1% dela muestra) se encuentra el 89,7% de loscasos, mientras que entre aquellas que

obtuvieron una puntuación mayor o igualque 20 (9,2% de la muestra), sólo se en-cuentra el 59,0% de los casos. Es dedesatacar que si queremos estimar laprevalencia real de TCA a partir de estecuestionario, solo el 10,9% de los quetienen puntuación >=10 son caso y soloel 21,5% de los que presentaron puntua-ción >=20.

No se incluye a tres casos por dejaren blanco una pregunta del cuestionario,aunque su puntuación total fue mayor de30.


Resultados

Tablas 14 y 15Coeficientes de validez del EAT-26

como test de cribado de TCA: puntos de corte > = 10 y > = 20

Caso No caso Total

Test >=10 35 286 321

Test <10 4 859 863

Total 39 1145 1184

A continuación se muestra la distri-bución de frecuencias de puntuación enel EAT-26 de la población caso frente a

los no caso, donde puede apreciarse sucapacidad discriminativa. Se señaladónde se ubican los dos puntos de corte.

Sensibilidad = 89,7 (75,8-97,1)Especificidad = 75,0 (72,4-77,5)Valor Predictivo + = 10,9 (7,7-15,0)Valor Predictivo - = 99,5 (98,8-99,9)Bien clasificado (%) = 75,5 (72,9-77,9)

Sensibilidad = 59,0 (42,1-74,4)Especificidad = 92,7 (91,0-94,1)Valor Predictivo + = 21,5 (14,1-30,5)Valor Predictivo - = 98,5 (97,6-99,1)Bien clasificado (%) = 91,6 (89,8-93,1)

Caso No caso Total

Test >=20 23 84 107

Test <20 16 1061 1077

Total 39 1145 1184



Gráfico 7Puntuación del EAT-26 en población caso/no caso

5.2.6.- Análisis ROC(Receiver OperatingCharacteristics)

En el gráfico 8 se representa lacurva ROC para el EAT-26, curva que in-dica la sensibilidad (proporción decasos con test positivo) y 1 menos laespecificidad (proporción de no casoscon test negativo), para cada una de laspuntuaciones posibles del cuestionario.Expresa la exactitud del cuestionario

como prueba de cribado de casos deTCA. Se señalan los puntos de corteaconsejados por los autores: 10 y 20.La puntuación que se encuentra en elpunto de inflexión de la curva y que in-dica el punto en el que son máximas lasensibilidad y la especificidad está en10. En 20, la especificidad aumentapero desciende la sensibilidad.

El área bajo la curva nos indica que laprobabilidad de clasificar correctamentea una alumna es del 89,3%.

12

10

8

6

4

2

0

%

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64

EAT-26

---CASO –-NO CASO

**


Resultados

Gráfico 8Curva ROC para el EAT-26

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00

1 -Especificidad

Área bajo la curva: 0,893 (0,839-0,948)

Sen

sibi

lidad

20

10

Puntos de corte


6

Discusión

PREVALENCIA DE CASOS YDE POBLACIÓN CON RIESGO

Este estudio de tipo transversal endos fases con aplicación de cuestionarioy posterior entrevista clínica a todas lasalumnas, ha tratado de estimar la preva-lencia de casos de TCA en mujeres ado-lescentes de la Comunidad de Madrid yde analizar la validez y fiabilidad del cues-tionario EAT-26 como instrumento de cri-bado de TCA.

TASA DE RESPUESTA

La inclinación de las alumnas con pro-blemas alimentarios a ocultar sus sínto-mas o de las casos a negar su enferme-dad, hace que la tasa de respuesta, ya depor sí asunto importante en cualquier es-tudio epidemiológico, se convierta en undesafío, al intentar estimar la prevalenciade TCA: el sesgo de no respuesta podríaesconder un porcentaje importante decasos. La tasa de respuesta de alumnasque realizaron el cuestionario fue del88,3%, tasa similar a la de otros estudiosrealizados en nuestro medio con otros ob-jetivos, y la tasa de respuesta a la entre-vista fue del 81,4%.

Williams y Macdonald70 distinguendos tipos de sesgo en estudios de criba-do de patología psiquiátrica: sesgo de norespuesta ‘por la enfermedad’ y sesgo deno respuesta ‘por la actitud defensiva’.Estos dos autores evaluaron sus efectosen estudios de doble fase, concluyendoque provocan una infravaloración del 5%en las cifras de prevalencia. Cabe pensarque ambos tipos de sesgo podrían estarpresentes en este estudio. Concretamen-te para estudios de prevalencia de TCA,

Beglin y Fairburn71 encuentran una tasade prevalencia actual de TCA doble en lapoblación que rehúsa participar.

En nuestro estudio, de todas las cau-sas de la no respuesta a la entrevista, un43% fue debida a problemas organizati-vos de tres centros públicos situadosfuera del municipio de Madrid, el 31% sedebió a ausencias o bajas en el centro, yel 25,5% (4,8% del total de la muestra,N=73), no quisieron realizar la entrevistao presentaron autorización negativa de lospadres a participar. Es en este últimogrupo donde pudo haberse producido elmayor sesgo, que, sin embargo, creemosno afectaría a la prevalencia global deforma importante. Así, si suponemos eldoble de prevalencia de TCA en estegrupo que en el resto de la población, ha-bríamos perdido 5 casos, que elevarían laprevalencia de 3,4 a 3,6.

PREVALENCIA

La tasa de prevalencia de TCA en Es-paña, en mujeres adolescentes, según larevisión de estudios con entrevista clínicapublicados hasta la fecha53, 54, 55, se sitúaentre el 4,1% y el 4,7%, siendo ligera-mente menor la obtenida en este estudio.Comparando por categorías diagnósticas,la AN se sitúa entre el 0,1% y el 0,7%, laBN se sitúa entre 0,6% y el 1,2% y paralos casos de TCA-NE se sitúa entre 2,8%y el 3,8%. Los datos obtenidos en nuestroestudio se encuentran dentro de estos in-tervalos para la prevalencia de AN y deBN, mientras que obtenemos una preva-lencia menor para los TCA-NE. Sin em-bargo, en ningún caso estas diferenciasson estadísticamente significativas (tabla16).


Discusión



Morandé et al 53

1998Móstoles(Comunidad de Madrid)

Año 1993-94

Pérez-Gaspar et al 54

1997Navarra

Año 1997?

Ruíz et al 55

1998Zaragoza

Año 1997

Petit et al 56

2002Getafe(Comunidad de Madrid)

Año 1998 a 2002

Escolares de ambos sexos

N= 1314

Escolares desexo femenino

N=3472

Escolares deambos sexos

N= 4047


N= 3836

15-16

12-21

12-18

12-14

1ª fase:EDIEncuesta psico-social

2ª fase:Entrevista a la Poblac.-Riesgopersonal (53%) y por teléfono(46,7%)

1ªfase:EDIEAT40EPI; AFAItems sociodemográficos

2ª fase:Entrevista a la Poblac.-Riesgo

1ªfase:EDIEAT40CIMEC

2ª fase:Entrevista a la Poblac.-Riesgosólo MujeresSCAN

1ªfase:EDIEAT-26

2ª fase:Entrevista a la PoblacRiesgo y a Controles

EDI>50 +DT>10

óB>5 ó

IMC<18ó

amenorrea>3meses

EAT>=30

EAT>=30

EAT>=154 ó más factores del

EDI > de la mediagrupal

(media + 1dst.)

AN= 0,69%MBN= 0,36% V

1,24% MTCA-NE=0,54%V

2,76% MTCA=0,9% V

4,7% MPobl.Riesgo=12,02% V

31,2% M

AN=0,31%MBN=0,77% MTCA-NE=3,07% MTCA=4,16% MPobl.Riesgo=11,1% M

AN= 0,14%MBN=0,55% MTCA-NE=3,83% M TCA= 4,51% M

Pobl.Riesgo=3,3% V16,3% M

TCA=0,5%Pobl.Riesgo=10%

AUTOR Y AÑO POBLACIÓN EDAD FASES DEL PUNTOS DE PREVALENCIAS PUBLICACIÓN (N) ESTUDIO CORTE PARA

SEGUNDA FASE (POBLACIÓN DE RIESGO)

Gráfico 16Estudios prospectivos en dos fases realizados en España


Discusión

Drewnowski et al 36

1988EEUU

Whitaker et al 37

1990EEUU

Lewinsoh et al 39

2000EEUU

Garfinkel et al 38

1995Canadá

Universitarios de ambos

sexos

N= 1007


N= 5596


N= 1507


N= 9953

18

14-17

8-23

15-65

1ª fase:Entrevista telefónicaDco. según el DSM-III-R

1ªfase:EAT-26Leyton y BDI

2ª fase:Entrevista a la Poblac. Riesgo ya Controles

1ªfase:Cuestionario propio

2ª fase:Entrevista a todos

3ª fase:año después evaluación global

1ªfase:Selección en el censo


———

Escala de Evaluación Global

>71

Todos participan

Todos participan

BN= 0,2% V1% M

AN=0,3% MBN=4% MPobl.Riesgo=8,3%

AN=0,6%BN=2,8%

BN= 0,1% V1,1% M


SEGUNDA FASE NORTEAMERICA

En el panorama internacional, la am-plitud del rango de la prevalencia de TCAes mayor, se sitúa entre 1,6% y el 10%.La prevalencia en Norteamérica se acer-

ca al 5%40, mientras que en Europa seaproxima al 3,9%, lo que resulta ser bas-tante similar a las cifras obtenidas en Es-paña y en nuestro estudio

Gráfico 17Principales estudios epidemiológicos internacionales

con entrevista diagnóstica



Gráfico 17 (cont.)

Principales estudios epidemiológicos internacionales con entrevista diagnóstica

Woodside et al 40

2001Canadá

Jonson-Sabine et al 41

1988Gran Bretaña

King, 42

1989Gran Bretaña

Rastam et al 43

1989Suecia

Escolares ambos sexos

N= 9953

Escolares de sexo femenino

N= 1010

Población general en consulta médica

N=748

Escolares de ambos géneros

N= 4291

15-65

14-16

16-35

15

1ª fase:Selección en el censo


1ª fase:EAT-26GHQ-28

2ª fase:Entrevista a la Poblac. Riesgo y a Controles

1ª fase :EAT-26GHQ-28

2ª fase:Entrevista a la Poblac. Riesgo y a Controles

3ª fase de seguimiento

1ª fase:cuestionario propio

2ª fase:Entrevista a toda lapobl. de 15 años

3ª fase de seguimiento

Todos participan

EAT>20GHQ>5

EAT>20

Todos participan

AN= 0,9% V1,8% M

TCA= 2% V4,8% M

AN= 0%BN=0,99% MTCA-NE=1,78% MTCA= 2,77% MPobl.Riesgo=8,2% M

AN=0%BN=1,1% M

0,5% VTCA-NE=2,8% MTCA= 3,9% MPobl.Riesgo=2,5% V

13% M

AN=0,47%TotalAN=0,09% VAN=0,85% M


SEGUNDA FASE NORTEAMERICA

EUROPA


Discusión

Gráfico 17 (cont.)

Principales estudios epidemiológicos internacionales con entrevista diagnóstica

Santonastaso et al 46

1996Italia

Cotrufo et al 47

1998Italia

Rathner & Messner44

1993Italia

Westenhoefer 45

2001Alemania

Escolares de sexo

femenino

N= 394


N= 356


N= 517

Escolares de ambos géneros

Año 1990N= 1773

Año 1997N= 3318

15-20

13-22

11-20

18-96

1ª fase:EAT-40

2ª fase:Entrevista a poblac.Riesgo y a controles

3ª fase de seguimiento hospital

1ª fase:EDI-2GHQ-28Ïtems demográficos

2ª fase:Entrevista a poblac. Riesgo

1ª fase:EAT-40ANIS

2ª fase:Entrevista a poblac.Riesgo y a controles

3ª fase de seguimiento hospital

1ª fase:Cuestionario propio

2ª fase:Entrevista breve

EAT>30IMC<17EAT+IMC

DT>=13B>=9DT+B

EAT>=30ANIS>=65>85% peso

amenorrea>6

Todos participan

AN=0%BN=0% M TCA-NE=3,1% MSíndr Parc=7,2%Pobl.Riesgo=11% EAT16% IMC0% EAT+IMC

AN=0,56% MBN=3,94% M ComedorComp=0,28%TCA-NE=4,77%Sub-ClínicoAN=9,8%Sub-ClínicoBN=3,1%Pobl.Riesgo=30% EAT

AN=0,58% MBN=0% M TCA=1,55% MSub-clín=0,97%Pobl.Riesgo=9,7% + Sub-riesgo10,6%

Año 1990BN=2,1% V

2,4% MTrastorno por atra-cón=2,4%V

1,5%M

Año 1997BN=1,1% V

1,1% MTrastorno por atracón=1,5%V

0,7%M


SEGUNDA FASE EUROPA

La mayoría de autores considera quelos TCA se desarrollan a lo largo de un‘continuum’ desde conductas leves y tran-sitorias hasta el cuadro clínico completo.Según esta teoría, entre el caso y la po-blación normal se sitúa una categoría de-finida como población de riesgo. Su defi-nición y sus características, son en la ac-tualidad un área de investigación. Gene-ralmente se define como tal la poblaciónque sobrepasa un punto de corte en lapuntuación obtenida por cuestionario, >de20 para el EAT-26. Además de esta defi-nición, en nuestro estudio se han consi-derado con riesgo aquellas alumnas quepresentasen dos o más síntomas clavesde TCA en grado intenso detectados a tra-vés de entrevista clínica, sin llegar a cons-tituir un TCA-NE. Al definirla como pobla-ción de riesgo estamos suponiendo quepor tener dos o más síntomas tendránuna mayor probabilidad que el resto depoblación, de desarrollar el cuadro com-pleto. La tasa de prevalencia de riesgo enEuropa medida a través de cuestionario,se sitúa alrededor de un 12%63. En esteporcentaje van incluidos los casos, ya quese tiene en cuenta toda la población quepuntúa por encima de un punto de corte.Este porcentaje es muy cercano al obte-nido en este estudio, un 9,2% de alum-nas puntúa >=de 20, y un 11% se diag-nosticaron a través de la entrevista clíni-ca como población con riesgo o caso(7,6% y 3,4% respectivamente).

FACTORES ASOCIADOS A LOS CASOS

Con respecto al análisis de factoresasociados a las alumnas con TCA, sólo lasituación laboral de la madre es relevan-te en este estudio. El hecho de que lamadre trabaje fuera de casa aparece aso-ciado a una mayor probabilidad de sercaso. Este dato es similar al obtenido por

el equipo de Morandé53 en Madrid, y po-dría estar relacionado con los cambiosen los hábitos alimentarios asociados ala incorporación de la mujer al mercadolaboral.

En este estudio, ni la edad de la me-narquia ni la talla se asocian al hecho deser caso, (a diferencia del primer estudioen que se asociaban a la población deriesgo), lo que podría deberse al escasotamaño muestral cuando trabajamos concasos (N=42).

DEMANDA SANITARIA

En este estudio, solo el 19% de loscasos de TCA diagnosticados estaba entratamiento, siendo los casos de BN losque presentan un mayor subdiagnóstico,con un 12,5% de tratadas frente a lasAN, con un 43%. Whitaker37 encuentraque el 83% de las AN detectadas en unestudio de ámbito comunitario, había so-licitado atención médica de cualquiernivel, mientras que solo lo había hecho el27,8% de las BN con peso normal. Fair-burn, en 1990 en Gran Bretaña72, hallaque sólo el 2,5% de las BN en el ámbitocomunitario, había recibido tratamiento, yun porcentaje similar encuentra Welch en1994 en EEUU, citado por Fairburn73.

PRINCIPALES APORTACIONES DEL ESTUDIO POR SU METODOLOGÍA

Este estudio es el único en el ámbitonacional, que sepamos, que realiza en-trevista clínica a todas las participantesen la segunda fase, lo cual permite esti-mar la prevalencia real y descubrir ‘a pos-teriori’ los casos que se encuentran en lapoblación que presenta una puntuaciónmenor al punto de corte supuesto de ries-




Discusión

go. En nuestro caso observamos que enla población que ha puntuado <=10 enel cuestionario EAT-26 se encuentra el10% de los casos y el 41% en la pobla-ción que ha puntuado <=20. En este sen-tido y al ser la prevalencia poblacional delos TCA relativamente baja, si hubiése-mos optado por entrevistar solo a unamuestra de los que puntúan por debajodel punto de corte de riesgo con el fin deestimar el porcentaje de falsos negativosal test, hubiésemos tenido que seleccio-nar un gran tamaño de población, paradetectar un número suficiente de casosque nos permitiese obtener estimacionesprecisas. También nos ha permitido vali-dar el EAT-26 en población adolescentemadrileña, cuestionario que no presenta-ba puntos de corte validados para poderaplicar en nuestra población. Autores co-mo Rathner y Messner44 subrayan la im-portancia de validar los cuestionarios através de rigurosos estudios especial-mente para la detección de los síndro-mes parciales y casos de TCA-NE.

VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO EAT-26

Entre los principales objetivos deeste estudio está el de evaluar la validezy fiabilidad del cuestionario Eating Attitu-des Test–26 como instrumento de criba-do de TCA en población general. Una re-ciente revisión de estudios en los que seha usado el cuestionario63, indica que lafrecuencia poblacional de puntuacionesaltas en el EAT, por encima de 20 en elEAT-26, varía considerablemente. En lamayoría de los estudios en Norteaméricay países de Europa Occidental, en mediocomunitario o escolar, las puntuacionesmedias en mujeres suelen estar entre 11y 15. La media para nuestra poblaciónes de 7,9 (8,7ds). De mayor importancia,el porcentaje de población que puntúa

por encima de 20, también varía. Cercade un 10-15% de mujeres jóvenes se en-contraría en este grupo. El 9,2% de la po-blación en este estudio sobrepasó elpunto de 20. Todo ello está de acuerdocon las prevalencias de caso, que tam-bién se encuentran entre las más bajas,al comparar con otros estudios.

ANÁLISIS FACTORIAL Y CONSISTENCIA INTERNA

El análisis factorial y la consistenciainterna del cuestionario presentan resul-tados similares a los descritos por losautores64. En el análisis factorial explo-ratorio las preguntas se agrupan en 6componentes, siendo los dos primeros,que incluyen las preguntas de la escalade dieta, los que explican una mayor va-riabilidad: el 37,2%. Las preguntas seagregan de forma adecuada en torno alos diferentes conceptos que recoge elcuestionario. Sin embargo, hay un ítem,“tengo un buen autocontrol en lo que serefiere a la comida”, que presenta corre-lación negativa con la puntuación totaldel cuestionario, empeora la consisten-cia interna y no presenta saturación enninguno de los componentes del análisisfactorial. Dado que este cuestionario eva-lúa de forma más eficiente síntomas dela AN, y nuestra población también inclu-ye alumnas con síntomas bulímicos,estos resultados podrían expresar la di-ferencia en este ítem entre la poblaciónanoréxica (buen control sobre la comida)y la bulímica (pérdida del control sobre lacomida). Sin embargo, la correlación ne-gativa no se observa para otras pregun-tas de la escala de control oral, cuya altapuntuación se relaciona con un bajo pesoy ausencia de bulimia64. En cualquiercaso, lo que indica el análisis es que esteítem debería revisarse o eliminarse delcuestionario.

En lo que se refiere a la consistenciainterna del cuestionario, Garner et al64,obtienen un alfa de cronbach para las ANde 0,90 y para la población control de0,83, mientras que nosotros de 0,94para las AN y de 0,86 para toda la po-blación. Por factores y para toda la po-blación, el que presenta mejor consis-tencia interna es el de dieta, alfa de0,88, similar a la encontrada por Garneret al64 (0,86) y Nasser74 (0,80). Según eltipo de diagnóstico nos encontramos quela mejor consistencia interna se da enlas AN y la peor en el grupo de las BN.Esto mismo observa Nasser74, 1994, queconcluye que el EAT es un buen instru-mento de cribado para algunos aspectosde la morbilidad de los TCA, los que re-coge la escala de dieta, (evitación de losalimentos que engorden y preocupaciónpor la delgadez), pero también sugiereque se requiere otra escala para las con-ductas bulímicas. En nuestro estudio,aunque la consistencia de la escala debulimia es menor que para la escala dedieta, 0,77, no es tan baja como en elestudio de Nasser74 (de 0,30), y se ase-meja más a los resultados de Garner etal64 (0,61).

SIGNIFICADO DE PUNTUACIÓN ALTA EN EL CUESTIONARIO

Merece comentarse el significado dela puntuación alta en el cuestionario.Suele definirse como población de altoriesgo, y con ello estamos suponiendoque esta población tendrá una mayor pro-babilidad de desarrollar el cuadro com-pleto. Muchos de los que puntúan altoen el EAT tienen un síndrome parcial63.En nuestro estudio, el 53,2% de los quehan puntuado >=20, son diagnosticadosa través de entrevista como caso o po-

blación de riesgo. Sin embargo, el proce-so evolutivo hacia el desarrollo de unsíndrome completo de TCA no estáclaro63. En un estudio de seguimiento re-alizado en Atención Primaria en Gran Bre-taña42, se encontró que un tercio de laspuntuaciones altas en el EAT-26 (> de20), tenían una importante preocupaciónpor la comida o el peso, detectadas clí-nicamente (en nuestro estudio, en losque puntuaron >=20 el 30,8% fue consi-derado población de riesgo en la entre-vista clínica). A los 12-28 meses, el 20%de las que presentaban un síndrome par-cial, llegaron a cumplir los criterios decaso completo y cerca del 30%, denomi-nadas ‘con dieta normal’, fueron clasifi-cadas como ‘con dieta obsesiva’. Todoello indica la naturaleza ‘fluida’ de las dis-tintas categorías diagnósticas, y tambiénel gran interés de este grupo en lo que serefiere al diagnóstico precoz del proble-ma38, 39, 44.

PUNTO DE CORTE ÓPTIMO

En cuanto al punto de corte óptimodel EAT-26 como cuestionario de cribadode TCA, encontramos diferencia con elpunto utilizado con mayor frecuencia. Ennuestro caso el punto de corte óptimoestá en 10 mientras que el propuestoestá en 20. Para este punto de corte lasensibilidad del cuestionario en nuestrapoblación es del 59%, mientras que pasaa ser del 89,7% con el punto de corte de10. El hecho de que tanto la media depuntuación como la frecuencia de los quepuntúan => de 20 sea inferior a la mayo-ría de los estudios podrían explicar estadiscrepancia. También podría explicaresta discrepancia el hecho de que Garnervalida el cuestionario con una muestrade pacientes anoréxicas y un grupo deuniversitarias que toma como control,




Discusión

mientras que nuestra muestra es en po-blación escolar, con todo tipo de trastor-nos alimentarios y edades menores. Encualquier caso, de forma similar a los re-sultados de nuestro estudio, Castro et al.1991, indican el mejor punto de corte en20 en vez de 30, que es el aconsejadopor los autores, al validar la versión delEAT de 40 preguntas.

LIMITACIONES

La utilización del EAT conlleva limita-ciones relacionadas más con el propioproblema de salud que se pretende cri-bar, que con la bondad o no del cuestio-nario. Así, los síntomas de los TCA sonvariados y aunque se han identificado losesenciales, sus manifestaciones en acti-tudes y conductas varían considerable-mente. Mide síntomas en un momentopuntual en el tiempo, y aunque el test hademostrado buena fiabilidad test-retesta los 18 meses, se sabe que hay consi-derable fluctuación en algunos aspectosde los TCA.

La negación de la enfermedad de lospacientes con TCA, podría jugar un papelen la no detección de casos. Por estarazón, cerca de un 15% de los casos po-dría puntuar por debajo del punto decorte, aunque en algunos estudios latasa ha sido más alta63. En nuestro es-tudio el 9,5% de los casos, puntuaronmenos de 10.

La relativamente baja frecuencia delos TCA en la población supone resulta-dos poco eficientes en el cribado pobla-cional. Así, como hemos descrito en esteestudio, entre los que puntúan alto en elEAT pueden darse muchas personas sinel síndrome completo de AN o BN: elvalor predictivo positivo (cuántos de losque tienen alta puntuación en el test son

actualmente caso), es relativamentebajo. En general, para la buena eficien-cia del test en la detección del caso, laenfermedad o problema debe tener unaprevalencia de cerca del 20%, o el testexcepcionalmente alta su sensibilidad yespecificidad. Mientras estos dos últi-mos coeficientes de validez del EAT-26son aceptablemente buenos, no es sufi-cientemente eficiente en la detección decasos, ya que solo el 10,9% de los quetienen puntuación >=10 son caso y soloel 21,5% de los que presentaron puntua-ción >=20. La magnitud del valor predic-tivo positivo, que depende de la preva-lencia del problema, varía ampliamenteentre poblaciones, y también cuando seincluyen los casos incompletos o la po-blación de riesgo. En este estudio, comose comentó previamente, el 52,3% de losque puntúan >=20, son caso o poblaciónde riesgo.

El EAT puede estar sujeto a proble-mas de mala interpretación lingüística osemántica y afectar a su sensibilidad, porlo que cada cultura debería desarrollarlos valores normativos de este cuestio-nario para que el cribado tenga algúnvalor63. Este estudio de validación, seráde gran utilidad en la aplicación del EAT-26 como instrumento de cribado de TCAen población femenina escolarizada, paradiferenciar población de riesgo y caso depoblación normal.

Con este estudio se completa el aná-lisis dirigido a delimitar la magnitud po-blacional de este problema de salud, decaracterizar y definir la población de ries-go, así como de validar un instrumentode cribado que puede ser útil para el diag-nóstico precoz de la enfermedad.

Los resultados indican que aunque laprevalencia de casos completos es rela-tivamente escasa, no podemos decir lo

mismo al considerar todos los casos, o lapoblación adolescente con conductasalimentarias anormales. Es necesario se-guir promocionando hábitos alimentariossaludables y tener en cuenta los TCA en

los programas preventivos en el medioeducativo o sanitario. En este sentido,existen experiencias locales en Españamuy positivas y alentadoras para su ex-tensión a otros territorios.



7

Conclusiones


1.– La prevalencia de casos de TCA ha-llada en este estudio es similar a lade otros estudios de nuestro entor-no: 3,4% (1,9-4,9) prevalencia actualy 3,7% (2,1-5,3) la prevalencia acu-mulada.

2.– Al igual que en otros paises, de todoslos tipos de casos, los más frecuen-tes en nuestro medio son los casosincompletos (TCA-NE), que suponenmás de la mitad de todos los casos,con una prevalencia actual del 2,1%(1-3,3).

3.– Asímismo, al igual que en otros paí-ses, estos datos ponen en evidenciaque en nuestra Comunidad los TCAsuponen entre las mujeres adoles-centes uno de los problemas desalud crónicos con mayor prevalencia.

4.– Presentan riesgo de TCA un 7,6%(5,6-9,6) de las mujeres adolescen-tes escolarizadas, lo que unido a laprevalencia actual de caso suponeque este problema de salud afecta aun 11% (7,8-14,2) de esta población.

5.– Solo un 19% de los casos diagnosti-cados en este estudio, se encontra-ban en tratamiento.

6.– Se observa que el hecho de que lamadre trabaje fuera del hogar, está

asociado a una mayor probabilidadde ser caso de TCA, no habiéndoseencontrado asociación con otras va-riables socioeconómicas como niveleducativo de los padres o situaciónlaboral del padre.

7.– El cuestionario Eating Attitudes Test -26, ha mostrado similares propieda-des psicométricas a las descritas porlos autores, presentando globalmen-te adecuada validez de constructo yconsistencia interna así como acep-tables coeficientes de validez, paraser utilizado como instrumento de cri-bado de TCA para diferenciar caso ypoblación de riesgo de población nor-mal, en población femenina adoles-cente escolarizada.

8.– El cuestionario Eating Attitudes Test-26 es útil como cuestionario de cri-bado en la primera fase de estudiosprospectivos de doble fase, para se-leccionar población a la que se rea-lizará posterior entrevista diagnósti-ca.

9.– Como limitaciones, este cuestionarioes incapaz de diferenciar entre losdistintos tipos de caso. Por otro lado,en su aplicación para estimar preva-lencia de caso, debe tenerse pre-sente el bajo valor predictivo positi-vo.


Conclusiones


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Referenciasbibliográficas


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Índice de tablas,gráficos y figuras


Índice de tablas, gráficos y figuras

Tabla 01.– Características diferencialesde los criterios diagnósticosde los TCA respecto a los ac-tuales

Tabla 02.– Características del cuestiona-rio Eating Attitudes Test

Tabla 03.– Distribución por edad de lamuestra

Tabla 04.– Distribución de la muestra ytasas de respuesta de alum-nas al cuestionario y/o en-trevista, según estrato N (%)

Tabla 05.-– Prevalencia de casos y de po-blación con riesgo (IC 95%)

Tabla 06.– Asociación entre caso y facto-res estudiados

Tabla 07.– Proporción de casos en trata-miento

Tabla 08.– Puntuación media del EAT-26total y por escalas, según ti-po de diagnóstico

Tabla 09.– Conversión a percentiles de la

puntuación en el EAT-26, paratoda la población y según tipode diagnóstico

Tabla 10.– Análisis factorial: pruebas deadecuación de los datos

Tabla 11.– EAT-26, Análisis factorial: ma-triz de componentes rotados

Tabla 12.– Análisis de fiabilidad del EAT-26: Alfa de Cronbach

Tabla 13.– Alfa de Cronbach estandariza-da, según tipo de diagnósticoy escala del EAT-26, y sin es-tandarizar, para el total

Tabla 14 y 15.– Coeficientes de validezdel EAT-26 como test de decribado de TCA: puntos decorte >=10 y >=20

Tabla 16.– Estudios prospectivos en dosfases realizados en España

Tabla 17.– Principales estudios epide-miológicos internacionalescon entrevista diagnóstica

Gráfico 01.– Distribución por edad de lamuestra y de la no respues-ta a entrevista

Gráfico 02.– Distribución por edad de loscasos y de la población conriesgo

Gráfico 03.– Edad media según tipo dediagnóstico y de la no res-puesta a entrevista

Gráfico 04.– Distribución de frecuenciasde puntuación del EAT-26,para toda la población

Gráfico 05.– Puntuación media del EAT-26 total y por escalas,según tipo de diagnóstico

Gráfico 06.– Gráfico de sedimentación defactores y autovalores (ei-genvalues)

Gráfico 07.– Puntuación del EAT-26 en po-blación caso/no caso

Gráfico 08.– Curva ROC para el EAT-26

Figura 01.– Tasa de respuesta de alum-nas y motivo de no respues-ta a la entrevista




10

Anexos

F50 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

F50.0 Anorexia nerviosa

A. Pérdida de peso, o falta de gananciade peso en los niños, que conduce aun peso corporal de al menos 15% pordebajo del peso normal esperado parala edad y talla correspondiente o el ín-dice de masa corporal de Quetelet de17,5 o menos.

B. La pérdida de peso es autoinducidamediante la evitación de alimentos“que engordan” y uno o más de los si-guientes: vómitos autoinducidos; ejer-cicio excesivo; consumo de fármacosanorexígenos o diuréticos.

C. Distorsión específica de la imagen cor-poral psicológica, en forma de idea so-brevalorada e intrusa de miedo inten-so y persistente a la obesidad, de talmanera que el enfermo se impone undintel de peso corporal.

D. Trastorno endocrino generalizado queafecta al eje hipotálamo-hipófisis-adre-nales, puesto de manifiesto en lamujer por amenorrea y en el varón porpérdida de interés por la sexualidad e

impotencia (una excepción aparentees la persistencia de sangrado vaginalen mujeres anoréxicas bajo terapia desustitución hormonal, la forma másfrecuente de la cual es la toma de píl-doras contraceptivas).

E. No cumple los criterios A y B de buli-mia nerviosa (F50.2).

F50.1 Anorexia nerviosa atípica

Este término debería ser utilizadopara los individuos a los cuáles le faltenuno o más de los criterios de anorexianerviosa (F50.0), tales como amenorreao pérdida de peso, pero que presenta uncuadro clínico claro. Se recomienda a losinvestigadores de las formas atípicas deanorexia y bulimia nerviosa que decidanen el número y tipo de criterios a satis-facer por dichos trastornos.

F50.2 Bulimia nerviosa

A. Episodios frecuentes de hiperfagia (almenos dos veces a la semana duran-te un periodo de 3 meses) en los queel paciente consume grandes cantida-


Anexos

Anexo IDefinición del trastorno del comportamiento alimentariosegún la CIE-10

des de alimentos en períodos cortosde tiempo.

B. Preocupación persistente por la comi-da junto a un deseo intenso o un sen-timiento de compulsión al comer.

C. El enfermo intenta contrarrestar la re-percusión de los atracones en el pesomediante uno o más de los síntomassiguientes:

1) Vómito auto-provocado2) Abuso de laxantes3) Períodos de ayuno4) Consumo de fármacos tales co-

mo supresores del apetito (ano-rexígenos), extractos tiroideos odiuréticos. Si la bulimia se pre-senta en un enfermo diabético,éste puede abandonar su trata-miento con insulina.

D. Autopercepción de estar demasiadoobeso junto a ideas intrusivas de obe-sidad (a menudo conduciendo a un dé-

ficit de peso). A menudo, pero no siem-pre, una historia de un episodio tem-prano de anorexia nerviosa, el interva-lo entre dos trastornos en un periodode pocos meses a varios años.

F50.3 Bulimia nerviosa atípica

Este término debería ser utilizadopara los individuos a los cuáles le faltenuno o más de los criterios de bulimia ner-viosa (F50.2), pero que presenta un cua-dro clínico claro. La mayoría de las vecesestá aplicado a personas con peso exce-sivo o normal pero con episodios de vo-racidad seguidos por vómitos. Para el es-tudio de las formas atípicas de bulimianerviosa, como aquellas que se acompa-ñan de un peso anormal o excesivo, serecomienda a los investigadores que de-cidan el número y el tipo de criterios quese deben cumplir.



Respuestas: Siempre, Muy a menu-do, A menudo, A veces, Raramente,Nunca

1º DIETA

01.– Me angustia la idea de estar dema-siado gordo/a.

02.– Conozco la cantidad de calorías delos alimentos que como.

03.– Procuro no comer alimentos quecontengan muchos hidratos de car-bono.

04.– Me siento muy culpable después decomer.

05.– Me obsesiona el deseo de estarmás delgado/a.

06.– Cuando hago deporte pienso sobre-todo en quemar calorías.

07.– Me preocupa la idea de tener zonasgordas en el cuerpo y/o de tener ce-lulitis.

08.– Procuro no comer alimentos quetengan azúcar.

09.– Tomo alimentos dietéticos.10.– No me siento bien después de ha-

ber tomado dulces.11.– Estoy haciendo régimen.12.– Me gusta tener el estómago vacío.

13.– Me gusta probar platos nuevos, pla-tos sabrosos y ricos en calorías

2º BULIMIA Y PREOCUPACIÓN POR LA COMIDA

01.– La comida es para mí una preocu-pación habitual.

02.– He sufrido crisis de atracones enlas que tenía la sensación de nopoder parar de comer.

03.– Vomito después de comer.04.– Tengo la impresión de que mi vida

gira alrededor de la comida.05.– Paso demasiado tiempo pensando

en la comida.06.– Después de las comidas tengo el

impulso de vomitar.

3º CONTROL ORAL

01.– Procuro no comer cuando tengohambre.

02.– Corto mis alimentos en trozos pe-queños.

03.– Tengo la impresión de que a los de-más les gustaría verme comer más.


Anexos

Anexo IIPreguntas del cuestionarioEAT-26 ordenadas por factores(traducido del inglés)

04.– Los demás piensan que estoy de-masiado delgado/a.

05.– Tardo más tiempo que los demásen comer.

06.– Tengo un buen autocontrol en lo quese refiere a la comida.

07.– Tengo la sensación de que los demásme presionan para que coma más.




Anexos

Anexo IIIEncuesta utilizada

Diciembre, 2.000 C-98052

CUESTIONARIO NÚMERO

0 0 0 0

Estimado/a Participante:

Desde la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales estamos realizando una EN-CUESTA en toda la Comunidad de Madrid, con objeto de conocer diversos aspectosrelacionados con la salud en los jóvenes.

Algunas aulas de este Centro Escolar han resultado elegidas de forma aleato-ria en una muestra de Centros Escolares de toda la Comunidad de Madrid.

Este cuestionario NO es un examen ni un test. NO hay respuestas buenas nimalas. Si en alguna pregunta no encuentras la respuesta que se ajuste exacta-mente a lo que tu piensas o haces, marca aquello que más se aproxime.

La información que nos des es completamente CONFIDENCIAL. No tienes queescribir tu nombre, y el cuestionario será introducido en un sobre que sólo será abier-to por personas ajenas al Centro Escolar. Esto garantiza que nadie pueda identifi-car a la persona que ha rellenado el cuestionario.

Aparte de ser confidencial, tu colaboración en la encuesta es totalmente volun-taria. Si hay alguna pregunta que no puedes o no quieres contestar por algunarazón, déjala en blanco.

INSTRUCCIONES

Todas las preguntas tienen diversas opciones de respuesta. Deberás elegir SÓLO UNA, salvoque el enunciado de la pregunta diga expresamente que pueden seleccionar varias.

Cada opción tiene a su lado un pequeño cuadrado. El cuadrado correspondiente a la op-ción elegida deberás señalarlo con una marca de estas características Si te confundes, tachala opción equivocada de esta forma , y vuelve a marcar la opción que tu creas conveniente.

Antes de rellenar el cuestionario escucha por favor atentamente las instrucciones sobrecómo hacerlo que te dará la persona que acaba de entregártelo.

SI TIENES CUALQUIER DUDA AL LEER O RELLENAR ALGUNA PREGUNTA DEL CUESTIONARIO,DIRÍGETE A LA PERSONA PRESENTE EN EL AULA PARA SOLUCIONARLAS.

Recuerda que no hay opciones mejores ni peores, todas son igual de valiosas. Lo realmente im-portante es que contestes con sinceridad. Por ello te pedimos que no comentes las preguntas con tuscompañeros de clase mientras rellenas el cuestionario.

Muchas gracias por tu colaboración


Anexos

VAMOS A COMENZAR EL CUESTIONARIO HACIÉNDOTE UNAS PREGUNTAS DE CARÁCTER GENERAL

P.01. ¿En qué día, mes y año naciste?

Nací el ................... de ......................... de 19....

P.02. ¿Cuántos años tienes? ❑❑

P.03. Aproximadamente, ¿Cuánto pesas sin zapatos ni ropa?

Peso ❑❑❑ Kilos

P.04. Aproximadamente, ¿Cuánto mides sin zapatos? (si tienes algún problema para señalar tu estatura consulta con el aplicador que está en el aula).

Mido ❑ metro y ❑❑ centímetros

Para finalizar con este apartado, las cuatro preguntas siguientes se refieren a la si-tuación laboral y los estudios terminados de tu padre y tu madre.

P.05. ¿Cuál es la situación laboral de TU PADRE?

● Trabaja .................................................................................... ❑● Trabaja sólo en las tareas de la casa ........................................ ❑● Parado .................................................................................... ❑● Jubilado/pensionista ................................................................ ❑● Ha fallecido ............................................................................. ❑● No lo sé .................................................................................. ❑

P.06. ¿Cuál es la situación laboral de TU MADRE?

● Trabaja .................................................................................... ❑● Trabaja sólo en las tareas de la casa ........................................ ❑● Parada .................................................................................... ❑



● Jubilada/pensionista ................................................................ ❑● Ha fallecido ............................................................................. ❑● No lo sé .................................................................................. ❑

P.07. ¿Cuál es el nivel de estudios más alto que ha terminado TU PADRE?

● Sin estudios o estudios primarios sin terminar .......................... ❑● Estudios primarios terminados, certificado escolar

o graduado escolar ................................................................. ❑● Formación Profesional o Bachillerato superior ............................ ❑● Estudios universitario ............................................................... ❑● No lo sé .................................................................................. ❑

P.08. ¿Cuál es el nivel de estudios más alto que ha terminado TU MADRE?

● Sin estudios o estudios primarios sin terminar .......................... ❑● Estudios primarios terminados, certificado escolar

o graduado escolar ................................................................. ❑● Formación Profesional o Bachillerato superior ............................ ❑● Estudios universitario ............................................................... ❑● No lo sé .................................................................................. ❑


Anexos

A CONTINUACIÓN QUEREMOS CONOCER ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LACOMIDA Y SENTIMIENTOS O ACTITUDES QUE EXPERIMENTAS HACIA ELLAS.RECUERDA QUE EL CUESTIONARIO ES CONFIDENCIAL Y POR TANTO NADIEPUEDE IDENTIFICAR A LA PERSONA QUE LO HA RELLENADO

P.09. Como dulces e hidratos de carbono sin preocuparme

Nunca Pocas veces A veces A menudo Casi siempre Siempre

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.10. Creo que mi estómago es demasiado grande


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.11. Me gustaría volver a ser niño para sentirme seguro


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.12. Suelo comer cuando estoy disgustado


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.13. Suelo hartarme de comida


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.14. Me gustaría ser más joven


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.15. Pienso en ponerme a dieta


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑




Anexos

P.16. Me asusto cuando mis sentimientos son muy fuertes


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.17. Pienso que mis muslos son demasiado gruesos


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.18. Me considero una persona poco eficaz


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.19. Me siento muy culpable cuando como en exceso


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.20. Creo que mi estómago tiene el tamaño adecuado


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.21. En mi familia sólo se consideran suficientemente buenos los resultados sobresalientes


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.22. La infancia es la época más feliz de la vida


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.23. Soy capaz de expresar mis sentimientos


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑



P.24. Me aterroriza la idea de engordar


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.25. Confío en los demás


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.26. Me siento solo en el mundo


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.27. Me siento satisfecho con mi figura


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.28. Creo que generalmente controlo las cosas que me pasan en la vida


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.29. Suelo estar confuso sobre mis emociones


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.30. Preferiría ser adulto a ser niño


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.31. Me resulta fácil comunicarme con los demás


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑


Anexos

P.32. Me gustaría ser otra persona


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.33. Exagero o doy demasiada importancia al peso


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.34. Puedo reconocer las emociones que siento en cada momento


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.35. Me siento incapaz


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.36. He ido a comilonas en las que sentí que no podía parar de comer


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.37. Cuando era pequeño, intentaba con empeño no decepcionar a mis padres y profesores


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.38. Tengo amigos íntimos


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.39. Me gusta la forma de mi trasero


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑



P.40. Estoy preocupado porque querría ser una persona más delgada


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.41. No sé qué es lo que ocurre en mi interior


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.42. Me cuesta expresar mis emociones a los demás


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.43. Las exigencias de la vida adulta son excesivas


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.44. Me fastidia no ser el mejor en todo


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.45. Me siento seguro de mí mismo


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.46. Suelo pensar en darme un atracón


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.47. Me alegra haber dejado de ser un niño


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑


Anexos

P.48. No sé muy bien cuándo tengo hambre o no


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.49. Tengo mala opinión de mí


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.50. Creo que puedo conseguir mis objetivos


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.51. Mis padres esperaban de mí resultados sobresalientes


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.52. Temo no poder controlar mis sentimientos


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.53. Creo que mis caderas son demasiado anchas


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.54. Como con moderación delante de los demás, pero me doy un atracón cuando se van


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.55. Me siento hinchada después de una comida normal


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑



P.56. Creo que las personas son más felices cuando son niños


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.57. Si engordo un kilo, me preocupa que pueda seguir ganando peso


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.58. Me considero una persona valiosa


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.59. Cuando estoy disgustado no sé si estoy triste, asustado o enfadado


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.60. Creo que debo hacer las cosas perfectamente o no hacerlas


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.61. Pienso en vomitar para perder peso


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.62. Necesito mantener cierta distancia con la gente; me siento incómodo si alguien se acerca demasiado


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.63. Creo que el tamaño de mis muslos es adecuado


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑


Anexos

P.64. Me siento emocionalmente vacío en mi interior


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.65. Soy capaz de hablar sobre aspectos personales y sentimientos


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.66. Los mejores años de tu vida son cuando llegas a ser adulto


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.67. Creo que mi trasero es demasiado grande


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.68. Tengo sentimientos que no puedo identificar del todo


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.69. Como o bebo a escondidas


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.70. Creo que mis caderas tienen el tamaño adecuado


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.71. Me fijo objetivos sumamente ambiciosos


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑



P.72. Cuando estoy disgustado, temo empezar a comer


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

EDI. David M. Garner. Ph.D.Copyright © 1991 by P.A.R.Copyright © 1997 by TEA Ediciones S.A.Reproducción con autorización expresa del editor

P.73. ¿Has realizado ejercicio físico durante las últimas cuatro semanas comomedio de controlar tu peso, cambiar tu figura o reducir la cantidad de grasa? Indica por favor, el tiempo dedicado al mismo

● No he realizado ejercicio físico con esta finalidad ....................... ❑● Sí, menos de 4 horas por semana ............................................. ❑● Sí, entre 4 y 7 horas por semana .............................................. ❑● Sí, más de una hora al día ........................................................ ❑● Sí, más de 7 horas a la semana pero no todos los días .............. ❑

P.74. ¿Has seguido EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES alguna dieta especial,o has realizado modificaciones en tu dieta habitual?

● No .......................................................................................... ❑● Sí, por enfermedad ................................................................. ❑● Sí, para adelgazar ................................................................... ❑● Sí, para engordar .................................................................... ❑● Sí, por otros motivos ............................................................... ❑

P.75. Si has realizado dieta, ¿has llegado a perder durante LOS ÚLTIMOS 12 MESES 5 kilos o más?

● Sí, he perdido 5 kilos o más durante los últimos 12 meses por hacer diera ...................................................... ❑

● Aunque he realizado diera para adelgazar,no he perdido tanto peso ........................................................ ❑

● No he realizado dieta para adelgazar ....................................... ❑

P.76. ¿Cuál es tu peso ideal?

● Mi peso ideal está en _______________ kilos


Anexos

P.77. ¿Cómo te ves a tí mismo?

P.78. Durante LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿has realizado alguna de las actividades siguientes como medio de controlar tu figura o peso? (Por favor responde a todas las actividades)

Si No

A. Alguna vez me he provocado vómitos ❑ ❑

B. Alguna vez he utilizado laxantes ❑ ❑

C. Alguna vez he utilizado diuréticos (medicamentos o sustancias para orinar) ❑ ❑

D. Alguna vez he utilizado píldoras adelgazantes ❑ ❑



A CONTINUACIÓN FIGURAN OTRA SERIE DE FRASES RELACIONADAS CONEL COMER Y LA ALIMENTACIÓN. POR FAVOR, CONTESTA CUIDADOSA-MENTE CADA PREGUNTA, INTENTANDO SER LO MÁS SINCERA POSIBLE.RECUERDA QUE LOS DATOS QUE SOLICITAMOS SE TRATARÁN DE FORMATOTALMENTE ANÓNIMA, SIN UTILIZAR TUS DATOS PERSONALES.

P.79. Me angustia la idea de estar demasiado gordo/a


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.80. Procuro no comer cuando tengo hambre


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.81. La comida es para mí una preocupación habitual


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.82. He sufrido crisis de atracones en las que tenía la sensación de no poder parar de comer


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P83. Corto mis alimentos en trozos pequeños


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.84. Conozco la cantidad de calorías de los alimentos que como


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.85. Procuro no comer alimentos que contengan muchos hidratos de carbono


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑


Anexos

P.86. Tengo la impresión de que a los demás les gustaría verme comer más


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.87. Vomito después de comer


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.88. Me siento muy culpable después de comer


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.89. Me obsesiona el deseo de estar más delgado/a


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.90. Cuando hago deporte pienso sobretodo en quemar calorías


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.91. Los demás piensan que estoy demasiado delgado/a


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.92. Me preocupa la idea de tener zonas gordas en el cuerpo y/o de tener celulitis


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.93. Tardo más tiempo que los demás en comer


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑



P94. Procuro no comer alimentos que tengan azúcar


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.95. Tomo alimentos dietéticos


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.96. Tengo la impresión de que mi vida gira alrededor de la comida


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.97. Tengo un buen autocontrol en lo que se refiere a la comida


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.98. Tengo la sensación de que los demás me presionan para que coma más


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.99. Paso demasiado tiempo pensando en la comida


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.100. No me siento bien después de haber tomado dulces


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P101. Estoy haciendo régimen


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑


Anexos

P.102. Me gusta tener el estómago vacío


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.103. Me gusta probar platos nuevos platos sabrosos y ricos en calorías


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P.104. Después de las comidas tengo el impulso de vomitar


❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

P105. ¿Has consultado alguna vez con un psicólogo o psiquiatra en los ÚLTIMOS 12 MESES?

● Sí ...................................................................... ❑● No .................................................................... ❑



POR ÚLTIMO UNAS PREGUNTAS ACERCA DE LA REGLA

P106. ¿A qué edad tuviste la primera regla?

● A los ❑❑ años● No he tenido todavía la primera regla ................... ❑

P107. ¿Estás tomando actualmente anticonceptivos orales o “la píldora”?

● Sí ...................................................................... ❑● No .................................................................... ❑

P108. ¿Estás embarazada o lo has estado recientemente?

● Sí ...................................................................... ❑● No .................................................................... ❑

P109. ¿Te ha faltado la regla durante 3 o más períodos menstruales seguidos durante los ÚLTIMOS 12 MESES?

● Sí ...................................................................... ❑● No .................................................................... ❑

— MUCHAS GRACIAS POR TU COLABORACIÓN —

01.– IES.BEATRIZ GALINDOc/Goya, 1028001 MADRID

02.– IES.JUAN DE LA CIERVAc/La Caoba, 128005 MADRID

03.– IES.ISABEL LA CATOLICAc/Alfonso XII, 3 Y 528014 MADRID

04.– IES.MARQUES DE SUANZESAvd. 25 de Septiembre, 3 28027 MADRID

05.– IES.BARAJASAvd.de América, 11928042 MADRID

06.– SALESIANOS ATOCHARonda de Atocha, 2728012 MADRID

07.– MATER PURISIMAc/Madre Cándida de Jesús, 428026 MADRID

08.– NAZARETc/Castillo de Uclés, 2428037 MADRID

09.– IES.VIRGEN DE LA PAZc/Francisco Chico Mendes, 428100 ALCOBENDAS

10.– IES.VILLA DE VALDEMOROc/Herencia y Aguado, s/n28340 VALDEMORO

11.– IES.DUQUE DE RIVASPº de La Chopera, 6428529 RIVAS VACIAMADRID

12.– IES.ARQUITECTO PEDRO GUMIELc/Loeches, 128806 ALCALA DE HENARES

13.– IES.LUIS BRAILLEc/Luis Braille, 4228820 COSLADA

14.– IES.OLIVOS, LOSc/Joan Miró, s/n28840 MEJORADA DEL CAMPO

15.– IES.PARQUE DE LISBOAc/La Paz, 628924 ALCORCóN

16.– IES.SALVADOR ALLENDEc/Andalucía, 1228941 FUENLABRADA

17.– VIRGEN DEL BOSQUEUrb.El Bosque,Río Duero, 4728670 VILLAVICIOSA DE ODON


Anexos

Anexo IIIRelación de loscentros escolaresparticipantes en el estudio


01. Guía para el diagnóstico y manejo del Asma.02. Sida y Escuela.03. La Salud bucodental de la población infantil en la Co-

munidad de Madrid.04. El discurso de las personas ex fumadoras en torno al

consumo del tabaco.05. Alcohol y salud.06. Actualizaciones sobre tabaco y salud.07. Protocolo de actuación en brotes causados por la in-

gesta de alimentos.08. Mortalidad por cáncer en la Comunidad de Madrid,

1986-1989. Análisis geográfico.09. La cultura del alcohol entre los jóvenes de la Comuni-

dad de Madrid.10. Estudio de las actitudes. Opiniones y comportamien-

tos sexuales de los jóvenes de la Comunidadde Ma-drid.

11. Discurso del personal sanitario de la Comunidad deMadrid en torno a la infección por VIH/SIDA.

12. Protocolo de actuación ante una meningitis de cual-quier etiología.

13. Residuos de plaguicidas organoclorados en alimentosde origen animal consumidos en la Comunidad de Ma-drid.

14. Manual de inmunizaciones.15. Recomendaciones para el control de emergencias epi-

demiológicas en centros escolares.16. La Cultura del tabaco entre los jóvenes de la Comuni-

dad de Madrid.17. Actitudes ante el Asma. Los asmáticos y profesionales

opinan.18. Encuesta de nutrición en la Comunidad de Madrid.19. La cultura del alcohol de los adultos en la Comunidad

de Madrid.20. Encuesta de prevalencia de asma de la Comunidad de

Madrid. 21. Protocolo de actuación ante la fiebre tifoidea.22. Maltrato infantil: Prevención, diagnóstico e intervención

desde el ámbito sanitario.23. Factores determinantes de los hábitos y preferencias

alimenticias en la población adulta de la Comunidad deMadrid.

24. Guía para realizar un análisis de riesgos en la industria.25. Guía para la realización de Auditorias medioambienta-

les en las empresas.26. Guía de actuación frente a la zoonosis en la Comunidad

de Madrid.27. La influencia de los adultos en los comportamientos

de los adolescentes de 14 a 16 años escolarizados enla Comunidad de Madrid.

28. Encuesta tuberculina. Comunidad de Madrid. Curso1993-94.

29. II Encuesta de serovigilancia de la Comunidad de Ma-drid.

30. Epidemiología de las enfermedades cardiovascularesen la Comunidad de Madrid.

31. Manual de buenas prácticas higiénico-sanitarias en Co-medores Colectivos.

32. Informe sobre la Salud y la mujer en la Comunidad deMadrid.

33. El VIH en las relaciones heterosexuales de alto riesgo.34. La actividad física en la población adulta de Madrid.35. Los accidentes infantiles en la Comunidad de Madrid.36. Factores que determinan el comportamiento alimenta-

rio de la población escolar de Madrid37. La diabetes de adulto en la Comunidad de Madrid.38. Diagnóstico Microbiológico de tuberculosis en labora-

torios de primer orden.39. La salud bucodental en la población anciana institu-

cionalizada de la Comunidad de Madrid.40. Fauna tóxica en la Comunidad de Madrid.41. La Menopausia en la Comunidad de Madrid. Aspectos

sociosanitarios.42. Dietas mágicas.

43. Guía de aplicación del sistema A.R.I.C.P.C. en estable-cimientos de producción y almacenamiento de carnesfrescas.

44. Guía para la prevención y control de infecciones quecausan Meningitis.

45. Las representaciones sociales sobre la salud de los jó-venes madrileños.

46. Programa regional de prevención y control de la tuber-culosis en la Comunidad de Madrid.

47. Las representaciones sociales sobre la salud de la po-blación activa masculina en la Comunidad de Madrid.

48. Las representaciones sociales sobre la salud de losniños de 6 a 12 años en la Comunidad de Madrid.

49. Manual de buenas prácticas para el control de vectoresy plagas.

50. Las presentaciones sociales sobre la salud de los ma-yores madrileños.

51. Actitudes y creencias frente al cáncer de mama de lasmujeres de 50 a 65 años de la Comunidad de Madrid(en elaboración).

52. La infestación por piojos.53. Manual de mantenimiento para abastecimientos de

agua de consumo público.54. Ideas actuales sobre el papel del Desayuno en la ali-

mentación.55. La Tuberculosis: Un problema de Salud Pública. Material

docente de apoyo para profesionales sanitarios.56. Guía de autocontrol en obradores de pastelería.57. La mortalidad de la infancia en Madrid. Cambios demo-

gráfico-sanitarios en los siglos XIX y XX.58. Guía para la prevención de la Legionelosis en algunas

instalaciones de riesgo.59. Sociedad madrileña de microbiología clínica. Anuario

1999.60. Actualizaciones sobre el tratamiento de tabaquismo.61. La enfermedad celíaca.62. Programas de Salud Pública 2000.63. Memoria 1999. Programas de Salud Pública.64. Programa Regional de Prevención y Control de la Tuber-

culosis en la Comunidad de Madrid. Período 2000-2003.65. Memoria 1996-1999 del Programa Regional de Preven-

ción y Control de la Tuberculosis en la Comunidad de Ma-drid.

66. Aplicación de Técnicas de Análisis espacial a la Morta-lidad por Cáncer en Madrid.

67. Encuesta de prevalencia de trastornos del comporta-miento alimentario en adolescentes escolarizados de laComunidad de Madrid.

68. Guía de actuación en el control y la prevención de las zo-onosis en la Comunidad de Madrid.

69. Sistema de enfermedades de declaración obligatoria.Manual de notificación.

70. Polen atmosférico en la Comunidad de Madrid.71. El farmacéutico agente de salud. 72. Comportamientos sexuales y medidas de prevención

entre hombres que tienen relaciones con hombres.73. Plan de eliminación del sarampión en la Comunidad.74. Ciudades saludables y sostenibles. Plan de Salud Mu-

nicipal.75. Tratamiento de la pediculosis de la cabeza.76. Programas de Salud Pública 2.002.77. Mortalidad en Vallecas.78. Planes y Programas de Salud Pública 2.003.79. Guía para el diseño e implantación de un sistema

HACCP y sus prerrequisitos en las empresas alimenta-rias.

80. Guía de actuación para el abordaje del tabaquismo enatención primaria del Área 3.

81. Control sanitario del Transporte de Alimentos.82. Perfil alimentario de las personas mayores en la Comu-

nidad de Madrid 83. Esporas atmosféricas en la Comunidad de Madrid84 Estudio del mapa alimentario de la población inmigran-

te residente en la Comunidad de Madrid

DOCUMENTOS TÉCNICOS DE SALUD PÚBLICA PUBLICADOS


85

Documentos Técnicos de Salud Pública

85

Comunidad de MadridCONSEJERIA DE SANIDAD

Doc

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