Trastornos de enuresis y encopresis en niños y

adolescentes

Dr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría.

UABNova Sageta

¿Qué es la enuresis?

Es un trastorno de la eliminación Consiste en la incapacidad para el control

de la emisión de la orina Este es anormal para la edad mental del

paciente (a partir de los 5 años de edad) No tiene una causa orgánica que la

justifique

¿Cuáles son los criterios diagnósticos?

A – Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, sea involuntaria o intencionada

B – El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por una frecuencia mínima de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico-laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

C – La edad cronológica es de por lo menos 5 años ( o el nivel de desarrollo equivalente).

D – El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo)

¿Qué subtipos existen?

Enuresis primaria: Si el niño no ha podido controlar nunca la micción

Enuresis secundaria: Si ha habido una etapa de control del esfínter y vuelve a aparecer la incontinencia

Es importante añadir esta distinción en el diagnóstico de la enuresis

¿Qué subtipos existen?

Enuresis diurna: Si la enuresis ocurre durante las horas de vigilia

Enuresis nocturna: si es durante el sueño

Enuresis mixta: Si el episodio ocurre indistintamente o en las dos fases

Epidemiología… (1)

Su prevalencia desciende con la edad Está presente de forma no patológica en el

82% de los niños de 2 años En el 49 % de 3 años En el 26 % de 4 años y En el 7% de los niños de 5 años y el 3%

de las niñas de esa edad A partir de entonces se considera

patológica

Epidemiología… (2)

A los 10 años de edad son enuréticos el 3% de los niños y el 2 % de las niñas

A los 18 años la prevalencia es del 1% para los chicos y <1% para las chicas

El 80% de los enuréticos padecen enuresis primaria

El 65% de los niños con enuresis la padecen nocturna, un 16% mixta y un 18% sólo diurna

¿Existe una personalidad pre-mórbida en el enurético?

Se distingue el enurético pasivo, callado, dócil, del agresivo, revanchista y negativista

También se ha hablado de la inmadurez y la emotividad de los niños afectos de enuresis

Existe una gran variedad de perfiles escritos No podemos hablar de unas características

de personalidad concretas y significativas

¿Cuáles son las causas del trastorno por enuresis?

Se ha estudiado la anatomía de la vejiga y del tracto urinario Como posible causa del problema

No se han descubierto diferencias significativas en la capacidad de la vejiga entre los niños con enuresis primaria nocturna (EPN), los del grupo control

Etiología…

Los procedimientos quirúrgicos no son un tratamiento efectivo ni adecuado para la enuresis

No se ha podido demostrar que la enuresis se debe a una inmadurez en el desarrollo del niño

Existe una relación entre la enuresis y dificultades psicológicas en los estudios etiológicos

Existe una comorbilidad del 30% entre la enuresis y el TDAH

Los estresantes psicológicos y la vulnerabilidad fisiológica son origen de enuresis secundaria en algunos niños

Etiología…

Los episodios enuréticos ocurren en cada una de las fases del sueño La frecuencia depende de la cantidad de

tiempo que el niño pase en cada una de ellas Tipo 1 (60%): El niño se orina sin llegar a

tener conciencia de ello, supuestamente por un trastorno del despertar de grado leve

Etiología…

Tipo 2a (10%): Más grave, la información de la distensión cortical no alcanza el córtex y por tanto no se activa el despertar

Tipo 2b (30%): Hay un trastorno de vejiga que se podría relacionar con una inmadurez funcional. Aparecen unas contracciones vesicales continuas no inhibidas sin traducción en el EEG, en las etapas profundas de sueño

Etiología…

El riesgo de un niño de padecer enuresis se multiplica por 7,1 si su padre la sufrió Y en 5,2 si fue la madre la afectada

La incidencia de enuresis nocturna en monocigóticos es doble que en los dicigóticos (concordancias del 68% y del 36%, respectivamente)

Pese a esto, la genética no puede explicar todos los casos de enuresis

Etiología…

Los cromosomas que están implicados son 13q, 12q, 8 y 22

Sólo el 39.3% de las familias se ajustan al perfil de transmisión multigeneracional

Una historia familiar positiva es un factor de pronóstico positivo

Etiología…

Los estudios realizados en relación a la vasopresina no hallan diferencias significativas

Las últimas investigaciones están enfocadas en la excreción de potasio y sodio que puede estar relacionado con los mecanismos tubulares renales

Se sabe que la imipramina puede producir un descenso en la excreción de sodio y potasio, que contribuye a descender la producción de orina

Etiología…

¿Cómo se evalúa la enuresis?

Es esencial una historia personal y familiar completa

Se debe realizar un examen físico para descartar una enuresis orgánica Los niños con enuresis diurna tienen más

probabilidades de tener alteraciones en el tracto urinario que los que sólo tienen enuresis nocturna

Es recomendable realizar: Ultrasonografías del tracto urinario, una

urinoflujometría y análisis de orina rutinarios

¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este trastorno?

Siempre debe descartarse la presencia de otras patologías que justifiquen el cuadro: Patología genitourinaria, estructural,

neurológica o infecciosa Otros trastornos orgánicos que generan

poliuría y enuresis Las diabetes mellitus e insípida La anemia de células falciformes La insuficiencia renal

Diagnóstico diferencial…

Trastornos de la conciencia: Epilesia, intoxicaciones

Efectos secundarios farmacológicos: Antipsicóticos, especialmente tioridacina

Son más frecuentes en los casos de enuresis mixta y en la secundaria

¿Cuál es el tratamiento?

La mayoría de las enuresis desaparecen espontáneamente en la segunda infancia

Se debe tener en cuenta a la hora de valorar la eficacia del tratamiento

Los tratamientos van dirigidos a niños de más de 4 años y medio

Tratamiento…

Se revisan las actitudes educativas de los padres no adecuadas Como un aprendizaje excesivamente precoz o rígido O un exceso de precaución (pañales, hules,

empapadores, cuidados íntimos repetidos) Se debe moderar la ingesta de líquidos por la

noche, sin que esto sea sobrevalorado También es recomendable que el niño más

activo practique algún deporte (natación)

Es fundamental informar al niño acerca del funcionamiento urinario

La desmitificación del síntoma le permite dejar de sentirse víctima culpable Es útil realizar algunos dibujos Y explicarle el trayecto de la orina desde la

boca al esfínter Las anotaciones en un cuaderno

incrementan la participación Favorece la motivación

Tratamiento…

Se utiliza un método de condicionamiento que es el llamado “bell-and-pad” Hace sonar un timbre cuando el niño empieza

a orinarse Lo despierta El grado general de éxito es del 75 % de los

casos Los factores de mal pronóstico:

El nerviosismo familiar El trastorno del comportamiento del niño

Tratamiento…

Tras el tratamiento hay dos tipos de respuesta: Niños que se levantan de manera espontánea

para ir al baño Otros duermen durante toda la noche pero sin

mojarse Después del “bell-and-pad” la capacidad

de la vejiga aumenta Tanto en los niños que dejaron de mojarse

como en los que no

Tratamiento…

Antidepresivos tricíclicos La imipramina es el principal

fármaco de tratamiento para la enuresis

Está relacionada con los cambios en el nivel tubular renal

Tratamiento…

La desmopresina (DDAVP) es la forma predominante de tratamiento en casos reticentes al tto Tanto a la imipramina como al “bell and pad”

Reduce al menos el 50% de la frecuencia de episodios enuréticos

Los niños más mayores tienen mejor respuesta al tratamiento

La administración bajan las dosis de 200-400mg (oral) a 20-40mg

Tratamiento…

Acupuntura. Hipnosis. Fármacos del tipo prostaglandin, la mesterolona

andrógena sintética oral y los antagonistas cálcicos anticolinérgicos.

Oxibutinin hidroclorídico Psicoterapia:

Indicada para las secuelas psicosociales que deja la enuresis

En los niños con enuresis secundaria e historia clara de nerviosismo y/o trauma antecesor a la enuresis

Tratamiento…

Entre los tres tratamientos más utilizados “Bell and pad, imipramina y desmopresina

Los mejores resultados los da el tratamiento de condicionamiento

Se dan más recaídas tras el cese de la medicación que al dejar el tratamiento del “bell and pad”

Tratamiento…

¿Qué es la encopresis?

Es un trastorno de la eliminación Consiste en la emisión fecal,

voluntaria o no De forma regular Sobre superficies no apropiadas

Generalmente la ropa

¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de la encopresis?

A – Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo, vestidos y suelos), sea involuntaria o intencionada

B – Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses

C – La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente)

D – El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento

Hay que especificar si es con estreñimiento e incontinencia por

rebosamiento o sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento

¿Qué subtipos de encopresis hay?

Según la aparición: Encopresis primaria o continua: Ausencia de control al

menos durante 6 meses Secundaria o discontinua: Hubo control anteriormente

pero reaparece la incontinencia Según su etiología:

Existe la encopresis funcional y la encopresis orgánica

Según su fisiopatología: Retentiva: con estreñimiento y rebosamiento No retentiva: Sin una historia de este tipo y con

ausencia de control de la expulsión

¿Cuál es la epidemiología de la encopresis?

El control esfinteriano rectal se adquiere progresivamente con la edad

En culturas occidentales son encopréticos alrededor del 5% de los niños de 4 años

Un 1% de los de 5 años A los 16 años no hay prácticamente

ninguno

Epidemiología…

Hay diferencias de género El riesgo relativo de los niños respecto de las

niñas es de 3 a 6 veces superior a partir de los 4 años de edad

La encopresis no se asocia con la clase social Ni con el orden del nacimiento

¿Qué síntomas presenta la encopresis?

El niño suele sentirse avergonzado La importancia de su alteración depende

de su efecto sobre La autoestima del niño El grado de ostracismo social determinado por

los compañeros La cólera, el castigo y el rechazo manifestado

por los cuidadores

Sintomatología…

El embadurnamiento con heces puede ser accidental: Es el resultado del intento del niño por limpiar

u ocultar las heces Expulsadas involuntariamente

O deliberado: Se debe valorar si existen o no características

del trastorno desafiante o del trastorno disocial

¿Hay una personalidad pre-mórbida para el niño encoprético?

No hay un perfil psicológico unívoco Pero manifiestan rasgos de personalidad

más acusados que en la enuresis Se han descrito: Niños pasivos, ansiosos

Manifiestan su agresividad de forma inmadura Niños negativistas con rasgos obsesivos

La encopresis simboliza el rechazo a someterse a la norma social

¿Qué características están asociadas a la familia del niño encoprético?

Es muy relevante la relación madre-hijo El padre acostumbra a ser:

Tímido y reservado Poco relevante Interviene escasamente en la relación madre-hijo

En cuanto a la madre: Son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras Ocultan esta ansiedad tras una conducta

excesivamente rígida En materia de educación de esfínteres O tras una excesiva preocupación por las

“evacuaciones” del niño

La familia…

Las disociaciones familiares: Inicio del trabajo de la madre Inicio de la escuela del niño Nacimiento de un hermano

Son a menudo factores desencadenantes de la encopresis

¿Cuál es la etiología de la encopresis?

Se han propuesto 3 categorías de encopresis: Niños con un adecuado control intestinal

Depositan voluntariamente sus heces en lugares inapropiados

Generalmente asociado a un trastorno psiquiátrico Puede haber una fobia al lavabo.

Niños en los que la emisión es consecuencia de un exceso de fluido Causado por diarrea, ansiedad o por retención y

rebosamiento Son alrededor del 75% de los casos

Niños que no son conscientes de la emisión de heces y no pueden controlarla

Etiología…

La encopresis retentiva se caracteriza por un ciclo de varios días de retención

Una expulsión dolorosa Otro periodo de retención La retención rectal crónica ocasiona una

distensión y desensibilización de la pared rectal Se pierde la sensación de la necesidad de

defecar Aparece un megacolon psicógeno Las heces se acumulan y finalmente se

defeca por rebosamiento

Las posibles etiologías de este tipo son: Nutrición pobre Enfermedades estructurales del ano, el recto o el

colon Como consecuencia de diversos fármacos En enfermedades endocrinológicas y neurológicas

Si no hay evidencias de disfunción anorrectal Existe un entrenamiento inadecuado en el control de

esfínteres O éste es inefectivo e ineficiente En muchos casos ambas circunstancias

Etiología…

Si la emisión de heces es más involuntaria que intencionada Suele ir asociada a estreñimiento, ventosidades y

retención Con el rebosamiento consiguiente

El estreñimiento puede producirse por causas psicológicas

Lo que conduce a una evitación de la defecación. Son factores precipitantes:

La separación de los padres El nacimiento de un hermano El cambio de domicilio El inicio de la escuela Cualquier factor estresante para el niño

Etiología…

La encopresis puede asociarse a otros problemas del neurodesarrollo: Fácil distractibilidad Dificultades para mantener la atención Baja tolerancia a la frustración Hiperactividad Pobre coordinación Con la enuresis

Etiología…

¿Cómo podemos evaluar la encopresis?

Se debe hacer una historia detallada del paciente y de su familia

Es necesario descartar una encopresis orgánica Hacer las pruebas físicas pertinentes

Examen rectal, examen abdominal Se utiliza el “test del globo”

Comprueba si el niño es capaz de defecar en un globo rectal Relacionado con factores fisiológicos como el estado

contráctil del esfínter anal

La electromiografía anal identificó la no-relajación del esfínter anal externo en el 75% de los casos

¿Cuál es el diagnóstico diferencial para la encopresis?

Si existe una enfermedad médica sólo se diagnostica encopresis si el mecanismo implica estreñimiento

La incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades médicas (ejemplo, diarrea crónica) no justifica un diagnóstico DSM-IV de encopresis

¿Cuál es el tratamiento para la encopresis?

Se combinan: Tratamientos educativos psicosociales y

conductuales Y un régimen fisiológico El primer paso debe dirigirse a reducir la tensión

familiar y a crear un ambiente no punitivo Tranquilizar al niño, desculpabilizarlo y desmitificar el

trastorno Será eficiente un registro de las defecaciones Ejercicios periódicos de control del músculo Se utilizan refuerzos positivos para incentivar al niño

Tratamiento…

El tratamiento farmacológico no tiene un papel relevante

Responden pobremente a la imipramina o a la amitriptilina Normalmente referido a la encopresis no

retentiva

Se debe incluir a la familia en los tratamientos Si los padres asumen la relación entre el

síntoma del niño y el funcionamiento familiar Y aportan las modificaciones necesarias El síntoma desaparece El paso del tiempo por sí mismo es un factor

importante Contribuye de manera significativa a la resolución del

trastorno

Tratamiento…