Trastornos Del Estado de Animo
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Trastornos del estado de ánimo
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o 10 – 40 % pctes consultantes y en control por salud mental presentan sintomatología depresiva
o Sólo < 50 % cumple criterios de TDMo Prevalencia de vida en países desarrollados
o2.3 – 3.2 % hombreso4.5 – 9.3 % mujereso 5 – 10 % Atención primariao 2 – 4 % Comunidado 10 – 20 % Hospitalizados
Epidemiología
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La proporción hombre/mujer es de 1:3
El riesgo de depresión entre familiares de primer grado es 1.5 a 3 veces mayor que la población general
Epidemiología
4
Alta comorbilidad:◦ 61% otra patología psiquiátrica◦ 30% trastorno de la personalidad
Estresores psicosociales ◦ Son frecuentes en el desencadenamiento de los
primeros episodios◦ Posteriores episodios pueden tener gatillantes
menos intensos o no tenerlos
Epidemiología
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Prevalencia de 6 meses de trastornos psiquiátricos B. Vicente y cols. 20064 provincias de Chile
Patología Psiquiátrica
Prevalencia de vida
Prevalencia 12 meses
Algún trastorno 31.5% 22.2.%
Agorafobia 11.1%
Fobia social 10.2%
Fobia simple 9.8%
Tr. Depresivo mayor 9.2%
Dependencia alcohol 6.4%
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Edad de comienzo en la tercera década Comienzo progresivo en días o semanas Los episodios no tratados duran hasta seis
meses o más Existe 50 a 80% de recurrencia, más alta
si hay una distimia El 20 a 35% de los pacientes permanecen
con síntomas residuales persistentes Existe 10 a 15% de suicidio consumado en
T. Afectivos mayores
Evolución
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Múltiples episodios en el pasado Persistencia de síntomas de distimia luego
de la recuperación de un episodio depresivo mayor
Comorbilidad psiquiátrica Presencia de comorbilidad orgánica general
crónica
Recurrencia
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EPISODIO◦ Severidad (leve, moderado, severo)◦ Tipo (depresivo, maníaco, mixto)◦ Rasgos especiales (melancólicos, psicóticos,
agitación) CURSO
◦ Unipolar o Bipolar ETIOLOGIA
◦ Predominantemente reactivo o endógeno
Evolución Clínica
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Evaluación del riesgo suicida Evaluación del funcionamiento general Evaluar necesidad de hospitalización Establecer y mantener una alianza profesional Estimular la adherencia al tratamiento Educar al paciente y a su familia: Identificar
síntomas de recaída
Evaluación
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EUTIMIA
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HM
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N
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DM
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
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DISTIMIA
2 AÑOS
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D
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EPISODIO MANÍACO
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M
HM
N
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TAB TIPO I
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M
HM
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M
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N
D
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TAB TIPO II
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N
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M
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N
D
DM
CICLOTIMIA
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Animo / Emoción
Pensamiento / Intelecto
Motilidad / Volición
Componentes del estado de ánimo
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A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada día5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás,
no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)6. fatiga o pérdida de energía casi cada día7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
Episodio Depresivo Mayor
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B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.
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A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras
sólo 3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o
los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas
Episodio Maníaco
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C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
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A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo
3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los
estudios o sexualmente) o agitación psicomotora7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
Episodio Hipomaníaco
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C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
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A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio Mixto
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A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona
no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Trastorno ciclotimico
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Trastorno distímico
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años.
Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. pérdida o aumento de apetito2. insomnio o hipersomnia3. falta de energía o fatiga4. baja autoestima5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones6. sentimientos de desesperanza
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.
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Melancólica / típica◦ Peor en la mañana◦ Baja apetito / peso / líbido◦ Insomnio medio y tardío◦ Escasa reactividad situacional
Atípica ◦ Peor en la tarde◦ Aumento apetito / peso◦ Somnolencia diurna / Aumento TTS◦ Extremidades “pesadas”◦ Reactividad situacional
Depresión Tipos
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Eufórica Irritable o disfórica Agitada Psicótica
◦ Delirio grandeza◦ Delirio místico
MANIA tipos
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“Ser para otros” Sobreidentificado con roles (a costa de
disminución de identidad) Meticuloso – ordenado - práctico Convencional Rutinario Conciente y responsable Introvertido Cuidadoso - precavido Rigido Intolerancia a la ambiguedad
Personalidad premórbida“predepresiva”Typus melancholicus Tellenbach
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Flexible Extrovertido Autónomo Cambiante Liberal Desordenado Imaginativo - creativo Relajado arriesgado
Personalidad premórbida“premaníaca”Typus manicus Von Zerssen
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Episodio maníaco único
Episodio más reciente: Especificar◦ Hipomaníaco◦ Maníaco◦ Mixto◦ Depresivo
Trastorno bipolar tipo I
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Dimensión“endo-reactividad”
depresión depresiónendógena reactiva
sin gatillantes con gatillantes
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Depresión endógena
Falta de afectos (anestesia emocional)
“dejar de ser”“dejar de sentir”
“vacío”
Depresión reactiva
“Exceso” de tristeza normal
ante situación vital
Calidad de ánimo depresivo
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Pérdidas significativas en la infancia. Pérdida de relación, status o rol. 2/3 de depresiones tienen evento vital
desencadenante. 1/3 de depresiones emerge dependiendo de
factores de la personalidad.
Eventos vitales
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Melancólica: Enlentecimiento motor, retraso e inhibición del discurso, déficits cognitivos (hasta pseudodemencia depresiva), insomnio medio, disminución de apetito y líbido, peor por las mañanas, angustia corporalizada. Autoreproches y culpa.
Psicótica◦ Delirio de culpa◦ Delirio de ruina – pobreza◦ Delirio hipocondríaco◦ Delirio nihilista hasta Síndrome de Cotard
Catatónica Neurótica: Reactividad situacional, anhedonia parcial. Sin
síntomas somáticos. Heteroculpable. Enmascarada: Predominan síntomas físicos “equivalentes
depresivos”. ¿fibromialgia? ¿dolor crónico? Agitada: Predomina angustia e inquietud psicomotora. Atípica: Hipersomnia, hiperfagia, craving por hidratos de
carbono, peor por las tardes. Dolor o pesadez de extremidades. Postparto: Diferente de “blues”. Aparece después de 1° mes
postparto. Mayor riesgo de bipolaridad.
DEPRESIÓN tipos
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http://www.faes.es/BIPFAES_MOD/bipfaes.lasso?data=8a9d1c261c7d07cce4fcf15acdf2ade4
Escala de Hamilton – depresión Escala MADRS
Evaluación psicométrica depresión
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Depresión Bipolar Inicio precoz (desde
adolescencia) H/M=1/1 Mayor frecuencia
recaídas Mayor historia familiar Mayor riesgo de
suicidio
Depresión Monopolar Inicio en adulto joven
(3 -4a década) H/M=1/2-3 Menor frecuencia
recaídas Menor historia familiar Menor riesgo suicida
Comparación depresión Bipolar / monopolar
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Factores genéticos distintos Mayor agregación familiar en bipolares Distinta edad de inicio Distinta evolución Distinto pronóstico Distinta respuesta a fármacos
◦ Bipolar : Empeora con antidepresivos
Monopolaridad v/s Bipolaridadserían entidades biológicas distintas
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TAB ½: Esquizobipolar TAB 1: Mania TAB 1 ½: Depresión + hipomanía
prolongada TAB 2: Depresión + hipomanía TAB 2 ½: Depresiones ciclotímicas TAB 3: Hipomanía secundaria a fármacos TAB 3 ½: TAB
enmascarada/desenmascarada por abuso de drogas
TAB 4: Depresión hipertímica
Espectro bipolarHagop Akiskal
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◦ Cuadros infecciosos: Hepatitis prolongadas Fiebre tifoídea Tuberculosis
◦ Trastornos hormonales: Hipotiroidismo/depresión, hipertiroidismo/manía Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison
◦ Enfermedades neurológicas: Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer
◦ Insuficiencia cardíaca◦ Intoxicación por sustancias◦ Efecto de fármacos:
Corticoides Betabloqueadores Vasodilatadores Anticonceptivos orales
◦ Cáncer
Diagnóstico diferencialDepresión / manía
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Guías clínicas basadas en la evidencia Historia de respuesta a AD del paciente o
algún miembro de la familia Tipo de efecto colateral y su probable
impacto en el paciente Preferencia del paciente
Tratamiento farmacológicoElección de tratamiento antidepresivo
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1. Biológico:◦ Antidepresivos: Mínimo 6 meses – Ideal 2 años
ISRS: Activadores como fluoxetina Ansiolóticos como paroxetina o citalopram Según comorbilidad – Uso otros fármacos
Triciclicos: Imipramina – amitriptilina Clomipramina (Anafranil)
Duales: Venlafaxina Mirtazapina
◦ Ansiolíticos: Benzodiazepinas por corto tiempo Hipnóticos
◦ Potenciación: Mezcla de antidepresivos Litio Hormona tiroídea Estabilizadores ánimo
◦ Terapia electroconvulsiva◦ Fototerapia
Tratamiento dedepresión monopolar
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2. Psicoterapia:◦ Efecto biológico a largo plazo (>2años)◦ Efecto más específico que el tratamiento
farmacológico.◦ Psicoterapia interpersonal de Klerman.◦ Terapia cognitiva de Beck.◦ Psicoanálisis?
3. Psicoeducación al paciente y familia.4. Terapia familiar: Según necesidad.
Tratamiento de depresión monopolar
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ISRS: Inhibidores específicos recaptura 5HT Tricíclicos: inhibición recaptura NA, 5HT ISRS: Inhibidores específicos recaptura 5HT Mirtazapina: bloqueo alfa-2, 5HT2, 5HT3 Bupropión: inhibición recaptura NA, DA Venlafaxina: inhibición recaptura NA, 5HT
Tratamiento: Antidepresivos
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Tratamiento más eficaz Hasta un 50% de respuesta en depresión
resistente Indicaciones
◦ Depresión psicótica que no responde a la combinación de AD y antipsicótico
◦ Depresión catatónica◦ Riesgo suicida severo◦ Rechazo a alimentación – Riesgo vital
Tratamiento: Terapia Electroconvulsiva
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Farmacológico◦ Estabilizadores del ánimo:
Carbonato de litio Anticonvulsivantes: Acido valproico –
carbamazepina – lamotrigina – otros.Neurolépticos: ◦ En crisis ◦ Como estabilizador
Otros:◦ Benzodizepinas◦ Hipnóticos◦ Sintomáticos
Evitar antidepresivos
Tratamiento de Trastorno Bipolar
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Psicoterapia Psicoeducación:
◦ Enfermedad crónica: Aprender a identificar descompensaciones Aprender manejo inicial Evitar psicoestimulantes – OH - drogas Eventual tratamiento por vida Planificar embarazo
◦ Manejo de ritmos biológicos: Sueño Actividad física Exposición a luz solar
Tratamiento de Trastorno Bipolar
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Consuman suicidio el 10% de las depresiones (mono o bipolares).
Mayor riesgo / Epidemiología:◦ Hombre◦ Soltero o separado◦ Pobre red de apoyo◦ Enfermedad médica concomitante
Mayor riesgo / Síntomatología:◦ Desesperanza◦ Agitación espontánea o por fármacos◦ Intensa angustia◦ Estados mixtos de bipolaridad◦ Asociado a abuso de OH y drogas
Momento en episodio depresivo:◦ Durante crisis◦ Al salir de psicosis◦ Al comenzar efecto activante de fármaco / antes de efecto
antidepresivo◦ Al constatar que depresión es enfermedad crónica recurrente◦ Riesgo DURANTE 1 AÑO POSTERIOR A EPISODIO DEPRESIVO
Riesgo de suicidio
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