TRASTORNOS DEL POTASIO

Dr. José Pinto LlerenaMR3MI

CHMDRAAM

CASO CLÍNICO

• Paciente masculino de 25 años acude con historia de 2 días de evolución de vómitos incoercibles y diarrea acuosa no fétida (# 3 /día) luego de ingesta copiosa de alimentos en actividad laboral asociado a calambres, debilidad y fatiga. Deshidratado. RHA aumentados no distendido.

• ¿Qué diagnósticos presenta este paciente?– Gastroenteritis Aguda sec a Intoxicación alimentaria– DHE??

• En sus laboratorios presenta:• Hemograma normal excepto por leve

monocitosis. • Glucosa 80 Cr 1.0 BUN 30 K 2.6 Na 130. Cl 92

CASO CLÍNICO

CÓMO SE CLASIFICA

LEVE 3-3.4 mEq/L

MODERADA2.5-2.9mEq/L

SEVERA< 2.5 mEq/L

¿QUÉ CAUSAS GENERAN HIPOKALEMIA?

CAUSASPseudoHipokalemia o espuriaRedistribuciónPérdida Extrarrenal de potasioPérdidas Renales de potasio

CAUSA EJEMPLO

PSEUDOHIPOKALEMIA Leucocitosis (>100,000)Insulina antes de la toma de muestra

REDISTRIBUCIÓN K+ entra en la célula (pequeñas entradas grandes cambios)Insulina previo a la toma de muestraAlkalemiaBeta adrenérgicosToxicidad por TeofilinaParálisis periódica familiar hipokalémicaParálisis periódica familiar y tirotoxicosisAnemia megaloblástica.

PÉRDIDAS EXTRARRENALES(K+ urinario < 20 mEq/24 h)

DiarreaAbuso de laxantesAdenoma velloso de rectosigmoidesSudoración excesivaIngesta inadecuada

¿QUÉ CAUSAS GENERAN HIPOKALEMIA?

CAUSA EJEMPLO

Pérdidas Renales aumentadas(K+ urinario > 20 meq/24 h)

Con acidosis metabólica Tipo I (distal) acidosis tubular renalType II (proximal) acidosis tubular renalCetoacidosis diabéticaInhibidores de la anhidrasa carbónica ureterosigmoidostomíaCon alcalosis metabólicaVómitosSucción nasogástricaDiuréticosPost hipercapneaSíndrome de exceso de mineralocorticoides (Conn)Síndrome de GittelmanSíndrome de BarrterDesórdenes ácido base no específicosRecuperación de Falla Renal agudaDiuresis postobstructivaDiuresis osmóticaAdministración de SSNDepleción de magnesioaminoglucósidosCisplatinoPenicilina sódicaAlgunas leucemias

¿PUEDO SOSPECHARLA CLÍNICAMENTE?

Neuromusculares (debilidad, fatiga, parálisis respiratoria, disfunción muscular, rabdomiólisis)

Gastroinestinales(constipación, íleo adinámico)

Diabetes Insípida Nefrogénica

Cambios electrocardiográficos(onda U prominente, onda T aplanada, cambios en segmento ST)

Arritmias cardíacas (sobretodo con digitales)

¿NECESITO EXÁMENES DE GABINETE?

Hemograma Gasometría

EKG K+ en orina de 24 horas

SOSPECHA CLÍNICAHx Clx y Ex Físico

Gradiente Transtubular de potasio> 7 hiperaldosteronismo> 4 pérdidas renales aumentadas< 2 pérdidas extrarenales

EKG DE HIPOKALEMIA

¿CÓMO DEBERÍA TRATARLA?

• Determinar niveles de potasio y la severidad de la hipokalemia.

• VO si es leve o moderada• IV si es moderada a severa• Pacientes con arritmias, uso de digoxina o

cardiopatía estructural deben recibir correcciones más rápidas.

• Establecer la causa subyacente lo más pronto posible.– Redistribución vs Pérdidas aumentadas

¿CÓMO DEBERÍA TRATARLA?

K 3.0-3.4

META: 20 A 80 mEq/día

SUPLEMENTOS ORALESSITUACIÓN TRATAMIENTO SUGERIDO

Pérdidas Gastrointestinales + alcalosis metabólica

Cloruro de potasio 10 a 20 mEq de K+, 2 a 4 veces por día (20 a 80 meq/día)

Alcalosis metabólica +hipokalemia Bicarbonato de potasio

Hipofosfatemia + hipokalemia Fosfato de potasio

¿CÓMO DEBERÍA TRATARLA?

• INFUSIÓN IV• < 3.0 mEq/L• Vena périférica (2.0 -3.0 mEq/L)

– 10-20 meq/hora, ejm: 30 meq en 300 ml de SSN pp IV en 3 h.– Diluir en SSN O d/ssN

• Vena central – < 2.5 mEq/L o hipokalemia que atenta contra la vida– 40 meq/hora, ejm: 80 meq en 100 ml de SSN pp IV en 2 horas – 100 mEq/hora – Monitor con el paciente– 1.5 mEq/L o paro respiratorio: 4.5 mEq IV en bolo y se toma K+

sérico en 5 minutos. Meta es llevarlo a 3 meq/L

REPOSICIÓN INTRAVENOSA

• Mucho K+ = flebitis, arritmias, hiperkalemia rebote.• EN 1000 ml puedes colocar hasta 60 meq• EN 100 ml puedes pasar 10 meq/h en una vena

periférica.• EN 100 ml puedes pasar 40 meq/h en una vena

central.• Si no se corrige???....Mg2+, redistribución– 1,5-2 g en 20-50 cc de SSN o D/A 5% pp Iv EN 10-15

MINS– 6 g EN 1 L DE SSN PP IV EN 24 HORAS

¿PUEDO HACER ALGO MÁS LUEGO DE CORREGIRLA?

• La caída de 1meq/L implica pérdida de 150-400 meq en todo el cuerpo.

• Déficit de potasio– Peso del paciente– Agua corporal total– Volumen de líquido extracelular – Peso del paciente por Factor de corrección dividido

entre 3 y luego se multiplica por el nivel sérico de potasio

– (70 kg x 0.6 )/3 x k sérico

CASO CLÍNICO

• Paciente masculino de 25 años acude con historia de 2 días de evolución de vómitos incoercibles y diarrea acuosa no fétida (# 3 /día) luego de ingesta copiosa de alimentos en actividad laboral asociado a calambres, debilidad y fatiga. Deshidratado. RHA aumentados no distendido.

• ¿Qué diagnósticos presenta este paciente?– Gatroenteritis Aguda sec a Intoxicación alimentaria– DHE??

• En sus laboratorios presenta:• Hemograma normal excepto por leve

monocitosis. • Glucosa 80 Cr 1.0 BUN 30 K 2.6 Na 130. Cl 92• GSA pH 7.5 pCO2 38 HCO3 30 SO2 96 % Lac 1.3• Heces por parásitos negativo• Heces general normal • EKG: ONDA U patológica

¿Necesito exámenes adicionales?

¿Qué Trastornos Electrolíticos tiene?

• HIPOKALEMIA• HIPONATREMIA??– Hipovolémica isosmolar (Osm 275.16)

• HIPOCLOREMIA

¿Cuál abordaré primero?

LA HIPOKALEMIA MATA

¿CÓMO LA CORRIJO?

• Tiene síntomas de hipoK?– Calambres, debilidad y fatiga.

• Es LEVE, MODERADA O SEVERA?– 2.6 MODERADA

• Puede ser VO o NECESITO VENA CENTRAL O PUEDO COLOCARLO PERIFÉRICAMENTE?– 2.6 + cambios en EKG por VENA PERIFÉRICA

• ¿Cómo pongo la orden el expediente?– KCL 40 mEq + SSN 400 ml pp IV en 4 horas y luego– SSN 1000 ml + 40 mEq de KCL pp IV en 24 horas.– IONK 15 cc VO tid # 3 dosis.

• ¿En Cuánto tiempo le tomo el K+ control?

HIPERKALEMIA

• Paciente masculino de 25 años quien acude por cuadro de mialgias generalizadas, debilidad, palpitaciones, constipación y malestar general luego de entrenar arduamente por 1 semana para entrar a la Policía Nacional. RsCsAs, sin soplos. Mialgia a la palpación de cuadriceps femoral bilateral.

• Hemograma normal. Cr 4 BUN 65 K 7,3 Na 131 Ca 8.0 Glu 100.

HIPERKALEMIA

Definición:• > 5,2 meq/L

Leve →• [K+] 5.2 -5.9

Moderada →• [K+] 6.0 -6.4

Severa →• [K+] ≥ 6.5

Fatal →• [K+] ≥ 10.0

CAUSAS DE HIPERKALEMIA

CAUSAS DE HIPERKALEMIA

¿QUÉ SÍNTOMAS ME PRODUCE?

NEUROMUSCULARES Debilidad, parestesias, parálisis flácida ascendente, arreflexia osteotendinosa

CARDIOVASCULARES Palpitaciones, arritmias, paro cardíaco

CAMBIOS EN EL ECG

¿Qué pruebas adicionales debo pedir?

• Hemograma• Resto de los electrolitos• Pruebas de función renal• GSA• K+, osmolaridad y Creatinina urinaria• Sacar GTTK– < 10 solicitar aldosterona y renina plasmática

¿CÓMO LA DEBO TRATAR?

1. Paso 1: detener toda fuente de potasio posible 2. Paso 2: obtener un EKG stat3. Paso 3: establece rápidamente causas

probables de hiperkalemia. Ejm quemaduras, rabdomiolisis, hemólisis, cirugía mayor.

4. Paso 4: enviar nueva muestra de potasio rápidamentey solicitar laboratorios adicionales

5. Paso 5: proceder a corregir

Agente Mecanismo Precauciones

Gluconta de calcio 10 ml de solución al 10% (1 g) IV pp lento en 5-10 minutos

Temporalmente por 1 h. Antagoniza los efectos cardiacos de hiperkalemia, más no la corrige

Puede inducir intoxicación digitálica y precipita si se coloca con NaHCO3

Glucosa 100 ml al 25%(25 g) con 10 U de insulina regular humana

Temporalmente trasloca potasio a las células. El efecto ocurre en 30-60 minutos y dura por 1 hora.

Puede inducir hiperglicemia

Beta 2 agonistas Temporalmente trasloca K a la célula

No usar en Coronariopatías

1 amp de NaHC03(50 mEq) N pp IV en 5-10minutos

Indicado en acidosis + hiperkalemia .

Sobrecarga hídrica, hipernatremia, alcalosis, convulsiones

¿CÓMO LA DEBO TRATAR?

Agente Mecanismo Precauciones

Sulfonato de poiestireno sódico (Kayexalate)15-30 gramos en sorbitol V.O.

Cada gramo puede remover 1 mEq de potasioEn intercambio con el sodio

Sobrecarga hídrica y necrosis intestinal por sorbitol

Kayexalate en polvo 50 grams en 200 ml de D/A al 20 % como enema de retención

Remueve potasio al intercambiarlo con el sodio

Necrosis intestinal por sorbitol

Hemodiálisis Remueve potasio de la sangre

Falla Renal + hiperkalemia refractaria

¿CÓMO LA DEBO TRATAR?

¿Cómo la debo tratar?Leve:

• Descartar cualquier causa desencadenante de hiperkalemia. Diuréticos ahorradores de potasio

• Kayexalate 30 g VO cada ocho horas

Moderada

• Gluconato de calcio si tiene cambios en el EKG

• D/A 5% + INSULINA • Kayexalate VO o en

enema de retención.

• Si no resuelve con las primeras dosis, se puede repetir la D/A 5 % + INSULINA y si está acidótico colocar NAHCO3 1 amp IV.

SEVERA

• USAR TODAS LAS OPCIONES POSIBLES

• PRIVA SALVAR LA VIDA DEL PACIENTE

• SI A PESAR DE DOSIS REITERADAS DE MANEJO MÉDICO LA HIPERKALEMIA SE VUELVE REFRACTARIA SE DEBERÁ HACER HEMODIÁLISIS.

CASO CLÍNICO

• Paciente masculino de 25 años quien acude por cuadro de mialgias generalizadas, debilidad, palpitaciones, constipación y malestar general luego de entrenar arduamente por 1 semana para entrar a la Policía Nacional. RsCsAs, sin soplos. Mialgia a la palpación de cuadriceps femoral bilateral.

• Hemograma normal. Cr 4 BUN 65 K 7,3 Na 131 Ca 8.0 Glu 100.

• DIAGNÓSTICOS????– RABDOMIOLISIS– LESIÓN RENAL AGUDA SEC A 1– HIPERKALEMIA SEVERA– HIPONATREMIA LEVE

CÓMO LO ABORDO1. Paso 1: detener toda fuente de potasio posible

1. Verificar que ninguna venoclisis que tenga puesta le aporte más potasio y ningún medicamento ordenado le aumente potasio.

2. Paso 2: obtener un EKG stat1. Onda T picudas, ensanchamiento del QRS

3. Paso 3: establece rápidamente causas probables de hiperkalemia.

1. Ejercicio extenuante por 1 semana + mialgias, podría ser….Rabdomiólisis.

4. Paso 4: enviar nueva muestra de potasio rápidamente y solicitar laboratorios adicionales

1. En este paso se debe pensar rápidamente que otros labs son indispensables: GSA, repetir potasio, potasio urinario, osmolaridad urinaria . GSA pH 7.28 pCO2 30 pO2 90 Lactato 3.0 HCO3 14 SO2 97 % K 8.0

CÓMO LO ABORDO• Paso 5: proceder a corregir • Es una hiperkalemia Severa > 6.5 (7.3) con cambios en el EKG+

Síntomas.– Canalizar 2 venas periféricas– Gluconato de Calcio al 10 % 10 ml pp IV en 10 minutos.– D/A 50 % 50 cc + IRH 10 U pp IV en 5 minutos– NaHCO3 1 amp pp IV en 5 minutos por otra vena distinta a la del gluconato

de calcio.– SSN 2 mL + 0,5 a 1 cc de SBT c/20 min # 3 – Kayexalate 30 g VO c/8 h – Hidratación intensa con SSN 1000 ml pp IV a 200-250 ml/h (Tratar la

Rabdomiolisis y la Lesión renal aguda)• A las 3 horas K = 6.0 GSV pH 7.33 pCO2 38 HCO3 18 Lac 1.9

– Mantenemos Kayexalate, la D/A + IRH y la hidratación intensa.

¿PREGUNTAS?

GRACIAS POR SU ATENCIÓN