Trastornos neurológicos

asociados al embarazo

Guido CefarelliClínica Médica

HEEP julio 2015

Complicaciones neurológicas de embarazos patológicos: encefalopatía posterior

reversible y el síndrome de hiperperfúsión reversible

(angiopatía cerebral post-parto)

Enfermedades neurológicas previas en pacientes

embarazadas. Epilepsias, enfermedades

cerebrovasculares, enfermedades extrapiramidales,

esclerosis múltiple

el 50% de las pacientes embarazadas que se

hospitalizan en unidades de pacientes críticos, presentan

algún síndrome de origen neurológico

Convulsiones en paciente embarazada

Enfermedad hipertensiva

(encefalopatía hipertensiva)

Accidente cerebrovascular

(hemorragia, trombosis arterial

o venosa)

Lesiones que ocupan espacio

del sistema nervioso

central (tumor cerebral, absceso)

Epilepsia

Convulsiones maternas

Acidosis láctica, elevación de las cifras tensionales, aumento de la presión

intrabdominal, hipoventilación y

redistribución del flujo sanguíneo cerebral en

desmedro de la circulación útero-placentaria

El trauma que puede producirse en esta condición, también

contribuye a aumentar la mortalidad perinatal

Injuria fetal como hemorragias

intracraneales, bradicardia, abortos y muertes neonatales

Eclampsia

Convulsiones tónico-clónicas, focales o generalizadas, o la presencia de coma, en pacientes que cursan con hipertensión inducida por el embarazo, en ausencia de otros factores etiológicos

Antes del parto(38-55%) durante el parto (13-36%) 48 hs postparto (5-39%) mas de 48 hs postparto (5 a 17%)

Las lesiones resultarían de alteraciones endoteliales propias de la enfermedad y perdida en la autoregulación del flujo sanguíneo cerebral en presencia de hipertensión arterial.

MADRE

• El 60% presentan cefaleas, trastornos visuales y/o epigastralgias previo a las convulsiones.

MADRE

•convulsión tónico-clónica de 1 a 3 minutos de duración e hiperreflexia (la mayoría durante el trabajo de parto o puerperio inmediato)

FETAL

•bradicardia fetal que dura al menos tres a cinco minutos

Manejo

CONVULSIONES

TA

Tensión arterial

REDUCIR HASTA UN 25% DEL VALOR DE PRESENTACION

LABETALOL: comenzando con 10 o 20 mg por vía intravenosa seguido,

pudiendo duplicar la dosis a intervalos de 10 minutos

hasta 80 (dosis acumulada máxima de 220 a 230 mg (por ejemplo, 20-40-80-80

mg)

opción terapéutica adicional en estas

mujeres es Nifedipina VO, misma eficacia y

seguridad que labetalol EV

HIDRALAZINA: inicia con 5 mg por vía

intravenosa, seguido de 5 a 10 mg en bolos (cada 20 minutos)

Convulsiones

Mujeres con eclampsia

905 tratadas con magnesio o diazepam

presentaron mitad de tasa de convulsiones

recurrentes que los tratados con diazepam  (13

y 28 por ciento, respectivamente

4 a 6 g por vía intravenosa durante 15

minutos. Manteniemiento: 2 a 3 g/hora

775 tratadas con magnesio o fenitoína

Un tercio de convulsiones recurrentes que las

tratadas con fenitoína  (6 frente a 17 por ciento).

Parto• La eclampsia se considera una contraindicación absoluta para el

tratamiento expectante.• No excluye necesariamente la inducción del trabajo de

parto. Después de la estabilización de la madre, los factores a considerar en la determinación del tipo de parto son la edad gestacional, puntaje de Bishop, la condición fetal y posición.

• Los suplementos de calcio durante el embarazo parecen eficaces para reducir el riesgo de preeclampsia en mujeres con factores de riesgo de desarrollar cualquier trastorno hipertensivo o con la ingesta de calcio basal baja. Sin embargo se sugiere un beneficio limitado de los suplementos de calcio en la población general.

Encefalopatía posterior reversible Es una FORMA DE

PRESENTACION DE LA ECLAMPSIA y se ve en entidades que cursan con aumento súbito de la TA.

Se caracteriza por, Cefalea, convulsiones alteraciones visuales y/o alteración de

conciencia, junto a un patrón radiológico de edema cerebral vasogénico reversible

localizado en territorio posterior.

• Se pueden producir zonas de isquemia e infarto cerebral con lesiones neurológicas graves e irreversibles. La imagen característica es un edema vasogénico, bilateral y simétrico en el territorio de la circulación cerebral posterior (lóbulos occipitales y parietales posteriores), afectando preferentemente a la sustancia blanca subcortical

EPILEPSIA

22% INCREMENTA FRECUENCIA DE

CRISIS

EL PARTO AUMENTA HASTA 9 VECES LA

POSIBILIDAD DE CONVULSIONAR

FAE AUMENTAN 2 A 4 VECES EL RIESGO

DE MALFORMACIONES

FETALES

No sufrió cambios 63,60%Decre

mento 15,90%

Au-mento

17,30%

Pacientes estudiadas

2.805 embarazos en mujeres con una historia actual o pasada de epilepsia vs embarazadas sin epilepsia. Mayor riesgo de preeclampsia leve, [odds ratio 1,3: intervalo de confianza del 95% (1.1 a 1.5)] y parto antes de la semana 34 [1.2: (1,0-1,5)]. 

Fármacos antiepilépticos se utilizaron en un 33,6%, con mayor riesgo de preeclampsia leve [1.8: (1.3 a 2.4)], hipertensión gestacional [1,5: (1,0-2,2)], sangrado vaginal en el embarazo [1.9 : (1.1 a 3.2)], y parto antes de las 34 semanas de gestación [1.5: (1,1-2,0)]. No se observó ningún aumento significativo en el riesgo de estas complicaciones en mujeres con epilepsia que no utilizaban FAE

Manejo de la epilepsia en el embarazo

• El FAE se debe administrar a la dosis más baja posible.• El nivel en plasma debe controlarse regularmente.• El uso de múltiples agentes debe ser evitado, especialmente

combinaciones de  valproato , carbamazepina y fenobarbital .• La mayoría de los estudios de cohortes recientes sugieren una

tendencia hacia una mayor teratogenicidad con valproato que con otros fármacos antiepilépticos (mayor concentracion en la arteria umbilical)

Enfermedad cerebrovascular en el embarazo

• 5% de todas las muertes maternas• El momento de mayor riesgo corresponde a los días cercanos al

parto.• 50 % ocurre después del parto• Los factores de riesgo  incluyen el parto por cesárea, hipertensión

inducida por el embarazo, edad materna avanzada y la gestación múltiple

Causas de ACV exclusivas del embarazo

Angiopatia cerebral post parto

Enfermedad infrecuente y de causa desconocida que provoca ictus isquémicos y hemorrágicos en

embarazos de término y en puérperas

Originados posiblemente por toxicidad placentaria pudiendo representar otra

manifestación de eclampsia

El síndrome suele ser autolimitadoLas lesiones son habitualmente

reversibles aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas focales

persistentes

SÍNDROME DE VASOCONSTRICCIÓ

N REVERSIBLE

Generalmente durante la primera fase del parto, algunas

veces asociada a anomalías obstétricas, como rotura uterina

o placenta previa

Factores de riesgo para su aparición la edad materna

mayor de 35 años, cesárea, parto asistido con fórceps o

ventosa, placenta previa, abruptio placentae, la

eclampsia y el distress fetal

Fallo hemodinámico con hipotensión arterial, arritmia cardiaca, coagulopatía de

consumo, cianosis  y a veces crisis y focalidad neurológica

Estabilización hemodinámica, tratamiento de las

complicaciones metabólicas y corrección de la coagulopatía

Embolia de líquido amniótico

ACV ISQUEMICO EN EL EMBARAZO

• Estudio CLASP; se usaron dosis bajas de aspirina (75 mg) en el segundo y tercer trimestre sin evidencia de teratogenicidad, pero con una mayor incidencia de hemorragias en el parto. El clopidogrel se ha transformado en una alternativa segura en estas pacientes (categoría B), no se han descrito malformaciones

• La terapia antiagregante con dosis bajas de aspirina (menos de 150mg diarios) se considera segura durante el segundo y tercer trimestre del embarazo

• La anticoagulación (en la mayoría de los casos con heparina de bajo peso molecular) está indicada durante el embarazo

• Dosis bajas de aspirina y heparina de bajo peso molecular se pueden considerar en mujeres con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico / trombótico para la profilaxis contra empíricos futuro accidente cerebrovascular trombótico durante embarazos futuros

Esclerosis múltiple y embarazo

• Favorece un estado de inmunidad humoral en desmedro de la inmunidad celular. Esto tiende a favorecer la mejoría clínica de patologías autoinmunes, mediadas celularmente.

• Cohorte de 153 mujeres con EM comparó el riesgo de iniciar un brote entre mujeres embarazadas y no embarazadas, encontrando que las embarazadas tenían significativamente menos brotes y menos discapacidad a cinco años medidos por la "expanded disability status scale" (EDSS).

• La EM no tiene mayores efectos en el embarazo, la fertilidad, la frecuencia de abortos, la prematuridad ni en las malformaciones en mujeres que no reciben terapia