TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y AUTISMO - Comorbidad (Víctor L. Ruggieri, 2011 )

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TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y AUTISMO (Víctor L. Ruggieri )

TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y AUTISMOVíctor L. Ruggieri

Dr. Víctor L. RuggieriJefe de ClínicaServicio de Neurología

Hospital de Pediatría “Dr. J. P. Garrahan”Combate de los Pozos 1881 - Buenos Aires – ArgentinaMail: [email protected] POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERKINESIA (TDA/H) Y AUTISMO

Dr. Víctor L. Ruggieri

El autismo es reconocido como un síndrome conductual, de base neurobiológica, caracterizado por compromiso en la

socialización, trastorno en el desarrollo del lenguaje, conductas estereotipadas e intereses restringidos.Descrito por Kanner en 1994 y Asperger en 1945 las interpretaciones relacionadas con la génesis de los Tratornos delEspectro Autista (TEA) pasaron desde la inconsistente culpabilización a los padres (en especial a las madres y su vínculocon el niño) hasta las actualmente aceptadas bases biológicas y neuropsicológicas.Entre las diversas bases neuropsicológicas vinculadas a la génesis de los TEA se han postulado, entre otras, lasrelacionadas al compromiso en la atención, en las funciones ejecutivas, la débil coherencia central y los trastornos en lacognición social.

Muchas de las características de los niños con trastornos generalizados del desarrollo (TGD) podrían explicarse pordefectos en sus procesos atencionales.Las personas autistas actúan en forma inapropiada con los estímulos que ven y son incapaces de beneficiarse deaquellas cosas del entorno de la misma manera que las otras personas.

Fundación Síndrome de West

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Las personas con autismo parecen ser particularmente deficientes en atender la información socialmente relevante, locual es fundamental para el comportamiento adaptativo.El propósito de este trabajo es analizar la presencia de trastornos por déficit de atención asociados al autismo jerarquizando la importancia de su reconocimiento y su abordaje terapéutico.

Los TGD pueden asociarse a diversos trastornos comórbidos mentales entre ellos el retardo mental, el TDA/H, eltrastorno obsesivo compulsivo, el trastorno bipolar, los tics y las autoagresiones. (Ruggieri, 2011)En este trabajo analizaremos la comorbilidad entre TGD y TDA/H.Es común que niños con Trastornos Generalizados del Desarrollo No Especificado (TGD/NOS) sean diagnosticadosoriginalmente como TDA/H.

Jensen y cols. en 1997 reportaron que el 74 % de niños con TGD-NOS fueron originalmente catalogados como TDA/H.Pondé y cols. (2010) en su casuística detectaron que un 53% de un grupo de niños con TEA presentaban ademásTDA/H.Murray recientemente (2010) ha jerarquizado el reconocimiento de la asociación de TDA/H y TEA puntulizando ademássu importancia en el abordaje terapéutico y en la posibilidad de elección de diversos medicamentos para mejorar estosaspectos.

Esto puede generar varios interrogantes:1)¿Fueron diagnósticos equivocados?2)¿El TGD con hiperactividad, inatención e impulsividad debe considerarse TDA/H símil?3)¿En niños con TGD el TDA/H debe considerarse una comorbilidad?4)¿TGD y TDA/H debe considerarse un subgrupo específico?5)¿Debe excluirse el diagnóstico de TDA/H en un niño con TGD?Teniendo en cuenta estos interrogantes Frazier y col (2001) y Goldstein y Schwebach (2004) se propusieron investigar:¿cuál era la incidencia de TDA/H en niños con TGD?, ¿que tipos de TDA/H presentan los niños con TGD?,compararon cual era la gravedad de los síntomas y el compromiso en la calidad de vida entre niños con TGD puro yTGD + TDA/H y la intensidad de los síntomas TDA/H entre niños con TGD + TDA/H y TDA/H puro.Entre los hallazgos más significativos, reportados por Frazier y col en 2001 y Goldstein y Schwebach 2004encontramos:





1)Que entre el 60 y 80 % de los niños con TGD cumplen con criterios de TDA/H2)Los síntomas de TDA/H en pacientes con TGD son similares en intensidad a aquellos qu padecen TDA/H puro3)Los pacientes con TGD + TDA/H tienen más dificultades en las actividades de la vida diaria que los que padecenTGD puro.

4)Los que padecen TGD + TDA/H tienen más hospitalizaciones y necesidad de medicamentos.En relación al tipo de TDA/H presente en los niños con TGD aproximadamente el 55 % fue desatento y el 45 %combinado.Respecto del nivel de impedimento atencional exhibido en niños con TGD + TDA/H fue similar que en aquellos quepadecían TDA/H puro.

El hecho de que no todos los pacientes con TGD padezcan TDA/H hace pensar que el mismo no es parte del autismo,aunque nos preguntamos si su alta incidencia no se debe a que es parte del espectro.Si analizamos los aspectos básicos disfuncionales en cada una de estas entidades; podríamos simplificar al TDA/Hcomo la consecuencia de un impedimento del autocontrol, mientras que los TGD son la expresión de una discapacidaddel aprendizaje social, justamente un niño con TGD + TDA/H asociará un trastorno de la socialización con dificultadesen el aprendizaje, la atención y el autocontrol.Una síndrome interesante, a considerar, es el DAMP (trastorno de atención, déficit del control motor y de la percepción, enausencia de retardo mental o parálisis cerebral), el mismo debe ser evocado frente a todo niño TDA/H y trastorno deldesarrollo de la coordinación.

En sus formas severas pueden presentar trastornos del lenguaje e incluso conductas autistas, lo cual probablementesea el motivo por el cual muchos niños con TGD son originalmente diagnosticados como TDA/H.Este cuadro se caracteriza por presentar un espectro de disfunciones, las cuales partiendo del TDA/H y el trastorno enel desarrollo de la coordinación motriz gruesa y fina pueden asociar dificultades en la percepción, en el lenguaje y en lafonoarticulación.Justamente los casos más severos son aquellos que suman todas estas dificultades, las cuales será importantereconocer y no solo limitarse el diagnóstico al TDA/H, para de esa manera realizar un correcto abordaje terapéutico .La incidencia de esta entidad es del 1,5 % entre los niños de 7 años, llegando al 6 % incluyendo todas las edades,considerándose que la misma ocupa el 50 % de los casos de TDA/H.Es interesante tener en cuenta que los diagnósticos presuntivos en niños con este síndrome varían desde el TDA/H y eltrastorno de conducta hasta el trastorno del espectro autista.Desde el punto de vista evolutivo en el estudio epidemiológico de Gillberg y Gillberg en 1989 por lo menos dos tercios delos casos cumplieron con el diagnóstico de trastorno del espectro autista, más específicamente síndrome de Asperger.A diferencia de lo que sucede con el TDA/H puro o trastorno del desarrollo de la coordinación puro, el padecer DAMP esfuertemente predictivo de padecer trastornos del espectro autista.





Gillberg en 2003 analizando la mayor incidencia de reportes de trastorno del espectro autista en los años 70, en Sueciaen relación a USA e Inglaterra sugiere que probablemente en estos países era menor porque no se tenía en cuenta estesíndrome conductual, incluyendo probablemente en TDA/H cuadros como el DAMP.Esto también podría explicar que el incluir, en los últimos años, más frecuentemente el reconocimiento de conductasautistas, genere un falso concepto de una epidemia autista.

En resumen podríamos definir al DAMP como la suma de TDA/H más trastornos en el desarrollo de la coordinación ytrastornos preceptuales, probablemente la mayor frecuencia de conductas autistas en las formas más severas nospermita generar un vínculo entre el TDA/H y el autismo; el cual eventualmente podría ser un eslabón dentro de uncontinuum entre ambos.Esto podría explicarnos la alta incidencia de TDA/H en personas con TGD – Autismo.Respecto de la importancia del reconocimiento de trastornos por déficit de atención con o sin hiperkinesia en niños conTGD, como hemos observado esta asociación parece tener mayor compromiso social, cognitivo y conductual por lo cualserá fundamental su identificación para que el abordaje terapéutico sea el adecuado.

Deben tratarse ambas condiciones, teniendo en cuenta, lo social, el lenguaje, la atención, la conducta, el autocontrol, laplanificación y los aspectos cognitivos.No tratar uno de ellos impactará negativamente en la evolución del niño.Dada la alta incidencia de TDA/H en niños con TGD y el alto número de pacientes con TGD inicialmentediagnosticados como TDA/H será fundamental ante todo niño desatento, inquieto e impulsivo tener en cuenta otrosaspectos cognitivos y conductuales, analizando el lenguaje, la atención compartida, la socialización, comunicación,presencia de intereses restringidos, estereotipias, coordinación motriz etc., ya que la presencia de compromiso en estas

áreas será orientador de un TGD probablemente asociado a TDAH.Desde el punto de vista terapéutico resultará fundamental identificar aquellos niños que presentan un TEA asociado aTDA/H ya que el abordaje adecuado será aquel que considere ambos aspectos, en ese sentido podrá inclusobeneficiarse a estos niños con medicamentos que mejoren su atención como el metilfenidato o la atomoxetina.Finalmente podríamos preguntarnos si se trata de una comorbilidad asociada al TGD o simplemente un punto en elespectro de los trastornos del desarrollo.No obstante independientemente de las hipótesis lo importante será la identificación del cuadro cognitivo y conductualpara su correcto abordaje terapéutico.Hasta aquí hemos analizado los trastornos por déficit de atención asociados a los TEA, la importancia de sureconocimiento y su correcto abordaje terapéutico.Es probable que futuros trabajos, prospectivos, más amplios y homogéneos junto a reconocimiento de aspectosgenéticos de estos síndromes nos permitan una mayor comprensión de estos cuadros.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA





Ruggieri V.. La consulta neuropediátrica – Comorbilidades mentales y tratamiento farmacológico en los trastornosdel espectro autistaEn: Autismo-Del diagnóstico al tratamientoDaniel Valdez y Víctor Ruggieri (Comps.) Editorial Paidós 2011

Frazier JA, Biederman J, Bellordre CA. y col. Should the diagnosis of attention deficit/hiperactivity disorder be condsiderin children with pervasive developmental disorder?. J Attention Disord 2001; 4: 203-211Goldstein S, Schwebach AJ. The comorbidity of pervasive developmental disorder and attention deficit hyperactivitydisorder: Results of a retrospective chart review. J Autism Develop Disord 2004; 34: 329-339Jensen PS, Martin D, Cantwell DP. Comorbidity in ADHD: Implications for research , practice and DSM-IV. J Am AcadChild Adolesc Psychiatr 1997; 36: 1065-1079

Gillberg IC, Gillberg C. Asperger syndrome – some epidemiological considerations: a research note. J ChildPsychol Psychiatry 1989; 30: 631-638Gillberg C. Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Arch Dis Child 2003; 88: 904-910Murray M. J. Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in the context of Autism spectrum disorders. Curr Psychiatry Rep.2010 Oct;12(5):382-8.Pondé MP, Novaes CM, Losapio MF. Frequency of symptoms of attention deficit and hyperactivity disorder in autistic

children. Arq Neuropsiquiatr. 2010 Feb;68(1):103-6.



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