Trastornos temporomandibulares

Francisco Cholbi Llobell

Hospital General Universitario de Alicante

Evolución

Músculos delgados en la mandíbula. El ablandamiento de la dieta ha causado la reducción del tamaño mandibular, estando también relacionado con el apiñamiento y el aumento de la frecuencia de maloclusiones dentarias Las mandíbulas más pequeñas pueden haber liberado espacio para que crezca el cerebro.

Alta frecuencia de artropatía témporomandibular

detectada en fósiles humanos de Atapuerca, por

consecuencia de las modificaciones evolutivas de

estos homínidos.

Epidemiología

• El trastorno temporomandibular (TTM) corresponde a un grupo

heterogéneo de alteraciones que involucran factores orgánicos,

psicosociales y psicológicos que afectan al aparato masticatorio y reducen

la calidad de vida de los pacientes (Uyanik JM, 2003; Scrivani S, 2015; Tsai V, 2015).

• Es la causa de dolor facial más frecuente después del dolor de origen

dental.

• Sexo femenino (4:1), sobre todo entre 20-40 años.

• 40 y el 75% de la población presenta al menos un signo de TTM

(movimiento anormal de mandíbula, chasquidos o ruidos con la

movilización, hipersensibilidad a la palpación) y hasta un 33% al menos un

síntoma (dolor facial, dolor articular).

Etiología y Factores de riesgo

Origen del dolor: muscular (causa miogénica) o articular (causa artrítica

o artrósica).

Puede deberse a mala mordida, traumatismo mandibular y hábitos

parafuncionales (bruxismo).

La maloclusión dentaria provocaría un desequilibrio de la articulación

compensada por los tejidos blandos circundantes, lo que provocaría una

tensión excesiva en la zona y cefalea. No existen datos concluyentes que

apoyen que el tratamiento ortodóncico de la maloclusión dentaria mejore

un TTM diagnosticado o prevenga una futura aparición del mismo (Luther F,

2010).

Otras posibles causas de trastorno temporomandibular pueden ser

enfermedades del tejido conectivo, artritis reumatoide, neoplasias, etc.

(Uyanik JM, 2003; Scrivani S, 2015; Guardia CF, 2014).

Etiología y factores de riesgo

Factores psicógenos: Depresión, ansiedad, estrés postraumático,

desórdenes de personalidad o historia de abuso de hábito masticatorio (Zakrzewska JM, 2013; Kindler S, 2012; Celic R, 2006)

Componente subjetivo de percepción del dolor. Se han reportado

diferencias en la modulación del dolor en hombres y mujeres con TTM

comparados con controles sanos (Bragdon EE, 2002)

Clínica

• Chasquido (por conflicto articular o incoordinacio n motriz entre pterigoideo lateral y los otros musculos masticatorios).

• Dolor facial , referido al oi do, a la zona temporal, maxilar o occipital.

• Limitacio n de apertura bucal (hiperactividad muscular de masetero, pterigoideo interno o temporal), normal entre 42- 50 mm.

• Tinnitus.

• Cefalea crónica, sin criterios migrañosos, refractarias a tratamiento (Zakrzewska JM, 2015).

• Cervicalgia.

• Bruxismo, se suele asociar con cefalea, dolor de nuca, hombro o espalda. Puede perpuetar la disfuncion de la ATM.

• Dolor dental.

Clínica

Nefertiti por Climent, JM. .

Evaluación

Movilidad: medición del rango de movilidad de apertura

de boca, cierre, protracción y diducción.

Movilizaciones contra resistencia a la apertura , cierre y

lateralización.

Escucha de ruidos articulares.

Evaluación

Evaluación

El I ndice de Helkimo y el Cuestionario de Fonseca son los mas utilizados en la

literatura cientifica

http://www.med-college.de/de/downloads/Helkimo-Index_en.pdf

Superfícies articulares

Implicación articular

-Trastornos discales

-Síndromes de

hiper/hipomovilidad

-Degeneración articular

-Artritis

-Traumatismos

-Hipo/hiperplasia condilar

-Neoplasia, osteocondritis

-Condromatosis sinovial

Trastornos discales

Plano muscular

Inervación

Implicación muscular

Patrones musculares

-Aumento de tono en temporal y masetero

-Inhibición recíproca de suprahioideo, digástrico y milohioideo

-Contracción mantenida de pterigoideo lateral

Janda

“Dolor regional caracterizado por dolor en

músculos masticatorios y en mandíbula, cara ,

oreja dientes, cabeza o cuello”

Enfoque miofascial

Otros hallazgos clínicos

•Fatiga muscular

•Rigidez

•Restricción del recorrido

articular

DMF: Criterios diagnósticos

Nódulo sensible y palpable en el espesor del músculo

Banda tensa que se extiende por todo el músculo

Respuesta Local Espasmódica

Dolor referido a la Presión

Signo de reconocimiento

Restricción leve de la movilidad

Debilidad muscular sin atrofia

DMF: Conceptos esenciales

Banda Tensa Respuesta local de

espasmo

Nódulo

Palpable

DMF: Conceptos esenciales

El síndrome de dolor miofascial es el

resultado clínico de la disfunción de la

placa motora con un exceso de

liberación de acetilcolina

Enfoque miofascial

Hallazgo de trigger points: la región orofacial es la más frecuente tras la

lumbar.

Modelo explicativo válido para el origen y el tratamiento del dolor

orofacial.

Fenómenos de dolor referido.

Guía de puntos diana para el tratamiento.

Enfoque miofascial

Frontalis

Temporalis

Masseter

ECM

Trapezius

Suboccipitalis

Mastoides

Coronoides

Nefertiti por Climent, JM. .

Músculos témporo-mandibulares

•Masseter

•Temporalis

• Pterigoideus • Digastricus

ECM

Splenius Capitis

Semiespinalis cervicis

• Atrapamiento del nervio occipital

Suboccipitalis

• Cefalea en banda o cinta

• Disfunción C1-C2-C3

Músculos craneales: Occipitofrontalis

Músculos faciales

• Buccinator

• Zigomaticus

Patrones sumativos: los más

frecuentes

Relación con la Cefalea

Suboccipitalis: 92%

Oblicuo superior : 85 %

Trapezius (superior): 85%

Masseter: 69%

La media de puntos gatillo fue mayor en los

pacientes con cefalea.

Fernández-de-Las-Peñas C, Ge HY, Alonso-Blanco C, González-Iglesias J, Arendt-Nielsen L. Referred pain areas of active myofascial

trigger points in head, neck, and shoulder muscles, in chronic tension type headache. J Bodyw Mov Ther. 2010 Oct;14(4):391-6.

RMN: gold standard

Con la boca cerrada el

disco se sitúa entre el

cóndilo y la fosa

mandibular.

Con la boca abierta, la zona intermedia del

disco se mantiene entre el cóndilo y la

eminencia mientras que lazona posterior se

desplaza posterior al cóndilo

RMN: Cells Tissues Organs. 2005;180(1):6-21.Role of magnetic resonance imaging in the

clinical diagnosis of the temporomandibular joint.Larheim TA1

Ecografía

• Estudios previos establecieron normas estandares del espesor del masetero

• MR (mm) Varones 9,7 ± 1,5 Mujeres 8,7 ± 1,6

• MC(mm) V 15,1 ± 1,9 , M 13,0 ± 1,8

• Estudio biomecanico simultaneo de las 2 ATM con ecografi a para observar el comportamiento condicionado de cada una de ella en relacio n a la otra.

ECOGRAFÍA: espesor del masetero

Ecografía

Boca cerrada Boca abierta

Ecografía

Importancia del rol de la ecografía en la

localización y tratamiento del músculo

Abordaje Terapéutico

Farmacológico

La terapia cognitiva conductual, combinada con el

tratamiento farmacológico habitual, proporciona beneficios en el

control del dolor a corto plazo y podría ser más efectivo que el

manejo farmacológico por sí solo (Randhawa K, 2015).

Abordaje terapéutico

Programas

educacionales

• Evitar situaciones de estrés

• Evitar masticar chicle, morderse las uñas o mordisquear objetos, así

como el exceso de café, alcohol y té

• Seguir una alimentación blanda, evitando frutas duras, bocadillos, etc.

• No apretar o rechinar los dientes

• Dormir un mínimo de 8 horas, cómodo y con la férula de descarga si se

le ha prescrito ésta

• Realizar actividad física a diario

• Practicar técnicas o ejercicios de relajación

• Sostener con el dorso de la mano abierta la mandíbula durante el

bostezo para evitar su apertura excesiva

Terapéutica del SDM

Inactivar los puntos gatillo

Infiltraciones locales (p. seca, AL, O3, TB)

Técnicas manuales

Recuperar el rango articular

Estiramientos pasivos y activos

Ejercicios

Evitar las recaidas

Modificar hábitos de vida

(Ajimsha MS, 2015) (Borg-Stein J, 2014; Saxena A, 2015).

Abordaje terapéutico

Eficacia de la medicina manual

Te cnicas neuromusculares utilizando la relajacion postisome trica de los 4 musculos

antagonistas

Terapia craneo sacral

Liberación miofascial

Relación de la postura en el TTM

Otras técnicas como Feldenkrais o Rolfing.

Ejercicios

Intervencionismo

Infiltración de la ATM

Apertura < 35mm, dolor de ATM recurrente.

Lavado 150 cc + Infiltración de CES, hialurónico.

Punción seca

Intervencionismo

Infiltración con toxina botulínica

Distonía oromandibular, cefalea tensional,

bruxismo, espasmo hemifacial, dolor

miofascial.

Dosis ( BtxA): Masetero ( 50 ) , Temporal

(25), Pterigoideo lateral ( 15), medial ( 20).

Rehabilitación Intervencionista.

Diluciones 1-2 ml.

Precaución con la parótida y el nervio

facial.

Infiltración “follow the pain”

Frontalis (2.5 U, 5 puntos)

Temporalis (2.5 U, 4 puntos)

Occipitalis (2.5 a 5 U punto)

Trapezius (7.5 a 15 U punto)

Semispinalis capitis, splenius capitis

(7.5 a 15 U punto)

Conclusiones

La patología del entorno orofacial es compleja y su abordaje

multifactorial

El dolor miofascial se ha visto implicado en un 54% del dolor

de cabeza y cuello

Aunque la patogenia en el dolor orofacial, no es clara, el

enfoque miofascial puede ayudarnos a crear un modelo

explicativo válido

El uso de la toxina botulínica es una herramienta útil en el

tratamiento del dolor de cabeza a nivel central y periférico

Técnicas de imagen dinámicas como la ecografía puede

servirnos como herramienta útil en el abordaje terapéutico

Muchas gracias