ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ( AVC )

TRATAMENTO DE AVC POR ELETROACUPUNTURA

DISCUSSOO acidente vascular cerebral (AVC) uma ocorrncia clnica de impacto sobre as unidades e os servios de sade, quer seja pelo grande nmero de doentes quer pelos gastos relacionados com as tentativas de recuperao funcional neurolgica que, via de regra, varivel e de pequena monta. A avaliao do dficit neurolgico, realizado nas fases iniciais e tardias do AVC, permite certa previso sobre o grau de recuperao esperado na evoluo. Apesar da necessidade de se definir o prognstico funcional em pacientes com acidente vascular cerebral, com um dficit motor inicial especfico, importante reconhecer a natureza mltipla das variveis que podem determinar o nvel funcional final.A melhora fsica funcional ocorre nos primeiros trs a seis meses, porm a recuperao tardia tambm pode ser observada de modo freqente (ANDREWS et al., 1981, SARNO; LEVITA, 1981, SKILBECK et al., 1983, BJORNEBY; REINVANG, 1985). Outros autores afirmam que seis meses aps o ictus, nenhuma recuperao espontnea ser obtida (GOMES et al., 2001). No entanto, na populao geral, no selecionada, aproximadamente 20 a 30% de pacientes com AVC tm recuperao neurolgica completa (GRESHAM et al., 1975, GOMES et al., 2001). Os pacientes com o mesmo grau de envolvimento neurolgico, que se submetem a um programa de reabilitao completo, obtm recuperao melhor do que aqueles que no o fazem (GOMES et al., 2001). Tambm verdade que os pacientes com mais de seis meses de evoluo a partir do ictus, quando j nenhuma recuperao espontnea adicional esperada, podem apresentar melhoras significante depois de um programa de reabilitao (BLOCH; BAYER, 1978). Tais ganhos funcionais so mais observados no desempenho de atividades de vida diria e na mobilidade. Porm, at o presente, no h nenhuma evidncia de que a reabilitao melhore a recuperao neurolgica.Todavia, como o objetivo final da reabilitao alcanar uma recuperao funcional segura, independente, satisfatria e de altos nveis funcionais, mesmo nos seguimentos a longo prazo, acreditamos que sua aplicao e a anlise crtica dos dados disponveis permitiro um melhor conhecimento que certamente contribuir para a reduo dos custos totais da abordagem reabilitacional. A experincia diria evidencia a possibilidade da melhora clnica e funcional em alguns casos crnicos de longa evoluo. Dependendo do estmulo aplicado, resultados como os observados em nossa experincia clnica, podem ser alcanados. A descrio eletrofisiolgica foi usada para explicar o uso da acupuntura no couro cabeludo. Em 1970, CHIAO descreveu-a para o tratamento das seqelas do AVC (CHIAO, 1982).

A acupuntura escalpeana apareceu como um mtodo teraputico inovador capaz de tratar doenas cerebrais ou viscerais relacionadas ao crtex cerebral. Este mtodo consiste na introduo de agulhas no tecido subcutneo do couro cabeludo em reas funcionais correspondentes ao crtex cerebral (CHIAO, 1982, CHIAO, 1984).

De 1970 at 1975, algumas doenas como o AVC isqumico e suas seqelas, a hemorragia cerebral, a hipertenso, a coria, a doena de Parkinson e a enurese noturna em crianas foram tratadas com esta tcnica (CHIAO, 1982, CHIAO, 1984).

Desde 1979, a Organizao Mundial de Sade (OMS) considera a paresia ps AVC como uma condio clnica possvel de tratamento pela acupuntura. Os trabalhos da literatura demonstram: 1) a eficcia tanto da estimulao sensorial atravs de agulhas como da estimulao eltrica em determinadas reas do corpo e do couro cabeludo na recuperao funcional de doentes com AVC agudo (NAESER et al., 1992, HU et al., 1993) no que diz respeito melhora em diversos parmetros clnicos e funcionais; 2) a reduo dos custos operacionais dos doentes; 3) a avaliao criteriosa e cientfica atravs de estudo duplo-cego e 4) a mensurao clnica atravs de escalas funcionais e de imagem. Apesar disso, so poucos os estudos controlados randomizados encontrados na literatura, principalmente na rea da acupuntura, na qual se observa predomnio de relatos de casos considerados anedticos. Concordamos, portanto, com NAESER et al. (1992) sobre a necessidade de estudos controlados, uma vez que a melhora espontnea tambm pode ocorrer. Deste modo, no presente trabalho tentamos verificar o efeito da estimulao eltrica sub-cutnea no couro cabeludo, na recuperao funcional de doentes com AVC isqumico, na sua fase crnica de evoluo, quando a recuperao espontnea j no esperada. Correlacionamos os achados clnicos neurolgicos e funcionais com as alteraes da "rea fria", medida atravs da cintilografia de perfuso cerebral (SPECT).Assim como SLLSTRM et al. (1996) estudamos pacientes adultos com AVC. A escolha do grupo etrio (20 a 65 anos) foi baseada nos estudos de POHJASVAARA et al. (1997), que demonstram que acima de 70 anos a maioria dessa populao tem certo grau de incapacidade e dependncia, os pacientes com AVC tornam-se ento mais dependentes e incapacitados aps o ictus.Diferentemente de SLLSTRM et al. (1996), exclumos os pacientes com AVC hemorrgico. Optamos por restringir a nossa amostra apenas a pacientes com AVC isqumico, para estudar uma populao mais homognea. Alm do que levamos em conta a opinio de vrios mestres chineses que contra-indicam a realizao de acupuntura nos casos de AVC hemorrgico, devido ao risco potencial de aumento do sangramento, mesmo considerando que este fenmeno poderia ser minimizado. Tambm exclumos pacientes com hemorragia sub-aracnodea e com outras doenas e fatores agravantes que poderiam tornar a nossa amostra ainda mais heterognea. Exclumos pacientes em uso de marca-passo cardaco de demanda, devido sua contra indicao quando do uso de estimulao eltrica. Apesar da discordncia de opinies, consideramos importante a padronizao dos pontos de acupuntura, visando facilitar a possibilidade de reproduo do estudo por outros pesquisadores. Quanto ao tempo de aplicao, seguimos SLLSTRM et al. (1996) que recomendam a durao de 30 minutos para cada aplicao. Optamos por realizar as sesses duas vezes por semana, durante dez semanas.

Apesar do conceito de SLLSTRM et al. (1996) de que a "acupuntura placebo" tambm pode representar um tipo de acupuntura, que quando aplicada poderia falsear os resultados, apesar disso, optamos por constituir um grupo controle com "acupuntura placebo", da mesma forma que NAESER et al. (1992). Seguindo a metodologia desses autores, tambm realizamos o "tratamento real" aps o final do estudo.

Alm dos pontos da acupuntura clssica, NAESER et al. (1992) tambm utilizaram a estimulao eltrica de baixa freqncia de 1 a 2Hz no couro cabeludo atravs de quatro a cinco agulhas inseridas ao longo da linha do crtex motor, no lado do hemisfrio isqumico. No nosso estudo, optamos por abranger as reas do crtex sensitivo, assim como as diversas reas de associao, baseados na experincia clnicas de autores chineses, por acreditarmos que tais estmulos so capazes de promover um efeito teraputico adicional. Diferindo de outros autores, nosso objetivo teraputico foi o de promover o maior grau de melhora funcional e neurolgica possveis, no nos restringindo apenas ao fenmeno motor da hemiparesia. Julgamos que a associao de reas importante e est fundamentada nos trabalhos j propostos pela neurologia, nos quais fica clara a participao de mais de uma rea enceflica na execuo final da volio. Estas projees so assim definidas conforme as manifestaes clnicas de cada doente. Da mesma forma que NAESER et al. (1992), tambm fizemos questo da avaliao dos resultados ser executada por "examinadores cegos", isto que desconheciam a randomizao e o tratamento recebido. As avaliaes cegas foram realizadas antes do incio do tratamento e ao final do mesmo, como preconizado por NAESER et al. (1992) e SLLSTRM et al. (1996).Escolhemos as escalas funcionais j utilizadas na Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, porque os "avaliadores cegos" j estavam familiarizados com as escalas e elas j se encontram validadas em nosso meio. H outras escalas funcionais de qualidade de vida e de atividades de vida diria utilizadas por outros autores. A avaliao da acupuntura no tratamento de seqelas do AVC foi relatada por NAESER et al. (1992) que comparam o efeito da acupuntura manual associada com a eletroacupuntura com um grupo controle para o tratamento da paralisia em pacientes com AVC agudo com um grupo controle submetido fisioterapia Nesse estudo controlado randomizado, como o nosso, eles demonstram que a acupuntura eficaz. NAESER et al. (1992), tambm demostram que a tomografia computadorizada pode predizer quais pacientes podem ter mais benefcios do tratamento.

J JOHANSSON et al. (1993) demonstram que a excitao sensorial por acupuntura promove resultados funcionais superiores fisioterapia e terapia ocupacional convencionais em pacientes com AVC isqumico grave. Os pacientes tratados pela acupuntura recuperam mais rapidamente e com um resultado funcional melhor que o do grupo controle, com diferenas estatisticamente significantes no que diz respeito mobilidade, deambulao e equilbrio. Conseqentemente, h uma reduo do acompanhamento domiciliar de enfermagem e de unidades de reabilitao para o cuidado destes pacientes, o que implica na reduo direta dos custos calculada em US$26.000 por paciente.

HU et al. (1993) realizam um estudo controlado randomizado para avaliar a eficcia do tratamento do AVC agudo com acupuntura. Os achados destes autores confirmam os nossos resultados e os de NAESER et al. (1992) e JOHANSSON et al. (1993) de que a acupuntura eficaz para a recuperao de pacientes com AVC.

SLLSTRM et al. (1996) comparam os efeitos da acupuntura com um programa de reabilitao para a recuperao de pacientes com AVC na fase subaguda. Eles demonstram os benefcios do tratamento adicional com acupuntura para a recuperao da funo motora e das atividades de vida diria (AVD), evidenciando que so estatisticamente significantes quando comparados ao grupo controle. Os autores tambm mostram que a acupuntura aumenta a recuperao at mesmo quando o tratamento iniciado trs meses depois do ictus.

Nosso estudo foi o primeiro a comparar a eficcia da estimulao eltrica no couro cabeludo em fases crnicas de AVC isqumico. Nossos resultados foram semelhantes aos observados por outros investigadores (HU et al., 1993, NAESER et al., 1992, JOHANSSON et al., 1993) que avaliam a melhora clnica de capacidades funcionais aps o tratamento de eletroacupuntura nas fases aguda e subaguda. Ns observamos uma melhora nas medidas de avaliao neurolgica da NIHSS. As escalas de avaliao funcionais empregadas em nosso estudo no mostraram sensibilidade o bastante para detectar pequenas modificaes na funo. Tanto os pacientes assintomticos como tambm os gravemente incapacitados foram excludos do estudo. Deste modo mudanas drsticas no poderiam ocorrer. Cabe ressaltar os comentrios de BOBATH (1978), com os quais concordamos plenamente, de que a avaliao das capacidades funcionais do paciente limitada no sentido de fornecer informaes quantitativas e no qualitativas. Tais escalas de avaliao, infelizmente, no fornecem informaes sobre a qualidade ou a melhora da funo do lado afetado, mas somente uma indicao geral de que atividade o paciente pode realizar como um todo, com ou sem a utilizao de seus membros afetados. Alm do mais, a avaliao das atividades funcionais no d, por si s, qualquer indicao de como as tarefas so efetuadas, do quanto de cada atividade realizada com o lado afetado. Estes tipos de escalas so projetados para avaliar a capacidade, por mais anormal que esta possa ser, ao invs de avaliar a qualidade da funo, da a dificuldade na avaliao da qualidade de melhora obtida. YOUNG et al. (1999) usam outras escalas funcionais, a de Fughl-Meyer e a FIM (Functional Independence Measure), para a avaliao da efetividade da acupuntura clssica na melhora do padro motor em pacientes hemiplgicos ps AVC cortical isqumico. Encontram melhora estatisticamente significante, mas, infelizmente, estas escalas ainda no foram validadas em nosso meio.

Acreditamos ser fundamental a avaliao isolada de pequenos ganhos funcionais. No estudo de NAESER et al. (1992), melhoras de pelo menos 10% podem ser observadas em pelo menos duas de sete tarefas motoras nos pacientes que recebem acupuntura real. Acreditamos que este tipo de melhora no poderia ter sido identificada, se somente escalas grosseiras da avaliao global dos pacientes fossem realizadas. Outro aspecto a ser considerado na interpretao de nossos achados foi que uma porcentagem de nossos pacientes j apresentava uma contagem mxima nas escalas funcionais, em todas as avaliaes realizadas. Deste modo, ganhos adicionais no puderam ser evidenciados nesses pacientes.Novas investigaes devem ser realizadas empregando outras escalas capazes de discriminar pequenas variaes da funo, inclusive a da qualidade de vida e a do nvel de satisfao de paciente. Nossa observao clnica demonstrou que os pacientes do grupo de controle informaram melhora em sintomas subjetivos como a vertigem. J o grupo teraputico informa sobre melhora durante atividades objetivas como na amplitude de movimento, na fora muscular, e principalmente que os movimentos tornaram-se mais fceis para serem executados. Acreditamos que estes fenmenos podem sugerir uma reduo na espasticidade que no foi avaliada diretamente atravs dessas escalas. Concordamos com BOBATH (1978) que a espasticidade interfere no funcionamento motor normal da hemiplegia do adulto. Novos estudos deveriam avaliar especificamente a espasticidade, incluindo a anlise de marcha e os estudos eletroneuromiogrficos de superfcie.

Nosso estudo demonstrou ainda que quanto mais precoce o tratamento com a estimulao eltrica no couro cabeludo, melhores os resultados obtidos. Nos pacientes crnicos do AVC concordamos com os comentrios de LIN et al. (1999) que a acupuntura capaz de promover a recuperao funcional de pacientes com AVC. Nossos achados tambm evidenciaram melhores resultados nas fases mais precoces do AVC crnico. Concordamos com os comentrios de NAESER et al. (1992) que a estimulao eltrica realizada nos pontos do couro cabeludo aumenta o fluxo sangneo cerebral em alguns pacientes com AVC, mas no em controles normais. As alteraes no fluxo sangneo cerebral so produzidas por mudanas na atividade neuronal metablica basal. Deste modo, acreditam assim como ns, que as alteraes do fluxo sangneo cerebral possam servir como marcadores dos processos fisiolgicos que promovem as alteraes funcionais nas estruturas parcialmente lesionadas. Bem lembrado por NAESER et al. (1992), com os quais concordamos totalmente, nos hospitais chineses que praticam a acupuntura de rotina em pacientes com AVC, esperam-se pelo menos de duas a trs semanas aps o ictus de casos hemorrgicos, para iniciar o tratamento com acupuntura, a fim de proteger o paciente de possvel aumento no sangramento cerebral.Os padres de recuperao espontneos naturais seguem uma sucesso estereotipada de eventos, nos quais a recuperao funcional dos membros inferiores ocorre de modo mais completo e em fases mais precoces, seguidos pelos membros superiores e mos. O retorno do tnus muscular normalmente precede a recuperao dos movimentos voluntrios. J o controle proximal precede o distal e os padres de movimento em bloco, denominados sinergsticos, precedem a funo motora isolada volicional coordenada (TWITCHELL, 1951, GOWLAND et al., 1993). Em nosso estudo, observamos o mesmo achado. Por outro lado, no nosso estudo houve uma melhora estatisticamente significativa, especialmente do membro inferior direito, aps o tratamento proposto, mesmo na fase crnica.Nenhum paciente estudado em nossa casustica desistiu do tratamento. Fato que sugere que a aderncia ao tratamento foi excelente (100%), assim como a aceitao do mtodo por parte dos pacientes.No desenvolvimento tecnolgico da Medicina Nuclear, o SPECT cerebral HMPAO, marcado com 99mTc, um mtodo importante estabelecido em Neurologia, Psiquiatria, Medicina Interna com o objetivo de diagnosticar e acompanhar distrbios degenerativos do Sistema Nervoso Central, particularmente se algum dano celular funcional estiver envolvido. Durante episdios isqumicos do AVC, o SPECT permite a identificao das reas afetadas pelo processo celular degenerativo. Quando sua funo est diminuda ou completamente destruda, o agente radiofarmacolgico liposolvel especfico no captado, gerando assim uma "imagem fria" que visualizada nos cortes tomogrficos coronal, sagital e transversal. O SPECT tambm pode fornecer informaes sobre o tamanho da leso, condies de reperfuso, mudanas remotas e a capacidade do tecido acometido em manter o agente radioativo por um perodo curto, que pode representar um indicador de vitalidade de tecido (BOLWER, 1996). Ainda possvel ter dados representativos de quantificao relativa entre as projees de volumes diferentes.

Muitos autores (LEE et al., 1984, DEFER et al., 1987, BUSHNELL et al., 1989, HAYMAN et al., 1989, LAUNES et al., 1989, MOUNTZ, 1989, GIUBILEI et al., 1990, LIMBURG et al., 1990, LIMBURG et al., 1991) mostram o possvel papel do SPECT como um indicador til do prognstico em pacientes com AVC isqumicos. Baseados nestes achados, decidimos, ento, usar esta tecnologia na tentativa de detectar, de modo objetivo, modificaes na rea fria aps a estimulao eltrica do tecido subcutneo do couro cabeludo. Nossos achados, entretanto, no demonstraram modificaes significantes comparando as imagens pr e ps-tratamento no grupo de controle. SPECT no foi o teste ideal para quantificar a leso cerebral devido aos aspectos subjetivos que esto envolvidos na interpretao dos dados. Alguns passos da avaliao do SPECT no puderam ser padronizados como tambm as influncias subjetivas, como a seleo do corte tomogrfico ideal para anlise, provavelmente devido subjetividade da escolha do corte tomogrfico a ser analisado. Sugerimos para um estudo posterior, a continuao da avaliao da anlise da imagem gerada pelo SPECT, utilizando o Estatistical parametic mapping - mtodo totalmente automatizado para anlise pixel a pixel - entre um grupo ou entre uma pessoa versus voluntrios normais que j vem sendo realizada sob a coordenao do Prof. Dr. Geraldo Busatto, docente do Departamento de Psiquiatria da FMUSP. Este mtodo de anlise de imagens tomogrficas elimina o subjetivismo e analisa todos os cortes em todos os ngulos.Outro aspecto a ser investigado a aplicabilidade da acupuntura escalpeana e seus benefcios em pacientes agudos, avaliando a mudana de prognstico contra o grupo controle.Consideramos que embora a recuperao funcional perceptual possa acontecer de um modo mais expressivo nos primeiros trs a seis meses depois do incio do AVC (HIER et al. 1983, MEERWALDT, 1983, KOTILA et al., 1986, EGELKO et al., 1989), algum grau de melhora ainda pode ser observado at um ano depois do ictus, ou com tempo de evoluo maior, conforme demonstram os resultados obtidos no presente trabalho aps tratamento com estimulao eltrica subcutnea, por agulhamento. No nosso estudo, entretanto, observamos melhora na escala de avaliao neurolgica e no nas funcionais. Concordamos com os comentrios de SLLSTRM et al. (1996) que a acupuntura fornece um benefcio adicional aos pacientes com AVC. Demonstramos tambm que os pacientes com AVC apresentam um potencial reabilitacional, mesmo nas fases mais avanadas e crnicas da doena, que deve, sem dvida, ser explorado. Os resultados obtidos at o momento do fechamento deste texto apontam para uma promissora aplicao deste mtodo proposto como parte do arsenal teraputico disponvel para a recuperao de pacientes com seqelas de AVC isqumico.