TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE

La reducción de muerte e infarto agudo a 30 dias está en función de la precocidad de la instauración del tratamiento. Un tratamiento apropiado en las primeras 6 horas de iniciado el cuadro clínico consigue una disminución de la tasa de muerte e infarto agudo (IAM) del 2.8% y del 1.7% si el tratamiento es instaurado entre las 12 y las 24 horas.

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

ASPIRINA

La aspirina bloquea la ciclooxigenasa de las plaquetas mediante una acetilación irreversible y de esta manera evita la formación de tromboxano A2. A los 15 minutos de su administración oral inhibe en más del 90% la acción del tromboxano A2. Reduce el riesgo de muerte pos causa cardíaca y de IAM fatal y no fatal en un rango del 51 al 70%. Se recomienda empezar con 160mg por lo menos y proseguir con una dosis entre 80 y 325mg diarios. Sin embargo produce un insuficiente bloqueo de la activación plaquetaria inducida por el difosfato de adenosina (ADP) y el colágeno.

TICLOPIDINA

Por un mecanismo diferente al de la aspirina la ticlopidina bloquea tanto la agregación plaquetaria inducida por el ADP como la transformación del receptor plaquetario del fibrinógeno en una forma de alta afinidad. Ha demostrado reducir en un 46% la incidencia de muerte y de IAM no fatal a los 6 meses. La dosis es de 250mg cada 12 horas. Hay una incidencia de 2.4% de granulocitopenia seria por lo que en tratamientos prolongados se recomienda monitoreo henatológico.

CLOPIDOGREL

Es un nuevo derivado de las tienopiridinas relacionado a la ticlopidina que afecta la activación de la glicoproteína IIbIIIa dependiente del ADP y efectivamente inhibe la agregación plaquetaria. No causa neutropenia. La dosis es de 75mg al día.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES PLAQUETARIOS DE LA GLICOPROTEINA IIB IIIA

La glicoproteína IIb IIIa es un receptor en la plaqueta para proteínas de adhesión como el fibrinógeno y el factor de Von Villebrand. Los antagonistas de ella inhiben la vía final

común envuelta en la adhesión y agregación plaquetaria. Se conocen los siguientes inhibidores: abciximab, eptifibatide, tirofibán y lamifibán.

El receptor de la glicoproteína IIb IIIa tiene una configuración molecular de 2 subunidades , una Alfa (IIb) y una Beta (IIIa). El fibrinógeno se enlaza predominantemente en la subunidad alfa formando puentes entre las plaquetas para producir la agregación. Se ha estimado que cada plaqueta puede enlazar más de 40000 moléculas de fibrinógeno, pero pasra esto la plaqueta debe ser activada y la glicoproteína debe cambiar su configuración.

USO CLINICO DEL TIROFIBAN

El tirofibán es una molécula de bajo peso molecular con una afinidad 24000 veces mayor por los receptores del fibrinógeno de las plaquetas. Posee una vida media de entre 1.4 y 1.8 horas y un inicio de acción rápido, con una inhibición de la agregación plaquetaria de un 90% en los primeros 30 minutos de su infusión. Esta vida media permite que los tiempos de sangrado retornen a la normalidad a las pocas horas de haber detenido la infusión. Por otra parte tiene una excreción bebeficiosa dual hepática y renal. En el estudio PRISM (Platelet receptor inhibition in ischemic syndrome management) se analizó la incidencia de muerte, IAM e isquemia refractaria a las 48 horas de iniciada la terapia

con tirofibán versus heparina IV. TIROFIBAN redujo el punto final combinado a 48 horas de 5.9 a 3.8%. La tasa de muerte se redujo a 30 días de 3.6 a 2.3%.

La dosis es de 0.4 gamas/kg/minuto en un bolo de 30 minutos y luego 0.1 gama/kilo/minuto por 24 a 48 horas.

USO CLINICO DEL EPTIFIBATIDE

El estudio de mayor dimensión con antagonistas de la glicoproteína IIb IIIa es el ensayo PURSUIT que enroló a 10900 pacientes con angina inestable, IAM no Q, cambios en el ST, la onda T o elevación enzimática con menos de 24 horas del último episodio doloroso a recibir eptifibatide (INTEGRILLINE) en un bolo de 180 gamas/kilo e infusión de 1.3 gamas/kilo/minuto.. El tratamiento se extendió por 72 a 96 horas.El punto final primario de muerte, IAM a 30 dias se redujo de 15.7 a 14.2%. No hubo exceso de accidente vasculocerebral (AVC) y solo un ligero exceso de hemorragia.

Viene en ampollas de 0.75mg/ml y en ampollas de 2mg/ml bajo el nombre de INTEGRILIN (Schering Plough).

USO CLINICO DEL ABCIXIMAB

Este compuesto actúa como un bloqueante no competitivo de los receptores de la GPIIb IIIa. Un bolo de 0.25mg/kilo ocupa el 80% de los receptores, aumenta el tiempo de sangría más de 20 minutos e inhibe completamente la agregación plaquetaria.

En el estudio EPIC 2100 pacierntes de alto riesgo fueron randomizados a recibir o un bolo de 0.25mg/kilo de abciximab más infusión de placebo ó un bolo de 0.25mg/kilo de abciximab más una infusión de 10 gamas /minuto de abciximab. Se encontró una reducción del 35% en el punto final combinado de muerte, IAM no fatal y recurrencia de isquemia en el grupo que recibió el bolo y la infusión de abciximab comparado con el grupo placebo. Al mismo tiempo se observó un exceso de complicaciones hemorrágicas en el grupo con tratamiento activo.

TERAPIA ANTIANGINOSA CONVENCIONAL

BETABLOQUEANTES

El metanálisis de estudios englobando 4700 pacientes con angina inestable hecho por Yusuf y colegas demostró un 13% de reducción en el riesgo de IAM en los pacientes tratados con betabloqueantes. Por lo tanto deben ser usados como agentes de primera línea en todos los sindromes coronarios agudos. Las varias presentaciones de estas drogas por vía oral o intravenosa, de larga o de corta acción parecen tener igual eficacia.

METOPROLOL dosis hasta 100mg diarios.

ATENOLOL dosis 25 a 200mg diarios. Uso endovenoso 1 a 10mg IV.

NITRATOS

Los efectos antiisquémicos de los nitratos están mediados por: la reducción de la demanda miocárdica de oxígeno (MVO2) como resultado de la disminución en la precarga y postcarga ventricular, su efecto moderado en la vasodilatación arterial, su aumento en el flujo sanguíneo colateral coronario, su reducción en la frecuencia del vasoespasmo coronario, y potencialmente su inhibición de la agregación plaquetaria. La nitroglicerina IV se considera como terapia de primera línea en la angina inestable debido a la facilidad de administración y titulación y a la rápida desaparición de efectos una vez que se descontinúa su administración.

NITROGLICERINA IV se la prefiere a los preparados SL u orales. Viene en ampollas de 5mg/ml en frascos de 10ml. La dosis es de 3 a 6mg/hora.

NITROGLICERINA SUBLINGUAL Se presenta en comprimidos de 0.3, 0.4 y 0.6mg o como aerosol de liberación controlada (0.4mg). La acción farmacológica llega al máximo en 2 minutos y se prolonga por aproximadamente 30 minutos. Si los síntomas persisten se puede repetir la dosis cada 5 minutos.

DINITRATO DE ISOSORBIDE 5 a 10mg vía sublingual o 5mg SL cada 3 horas.

MONONITRATO DE ISOSORBIDE

Se los usa luego de 24 a 48 horas de tratamiento con NTG IV o DNI SL y que no tengan recurrencia del dolor. Dosis 40mg repartidos en 2 tomas administradas cada 8 horas (se debe dejar 12 horas libres de nitratos).

NITROGLICERINA TRANSDERMICA

5 a 10 mg en parche durante 12 horas con intervalos libres de droga de 12 horas.

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO

Producen vasodilatación coronaria y reducen la presión arterial. Un metanálisis de estudios usando bloqueantes de los canales del calcio en la angina inestable no encontró efectos de estas drogas en la incidencia de muerte y de IAM. En pacientes que no recibían previamente betabloqueantes (BB) el uso de la nifedipina convencional se asoció con un 16% de mayor riesgo de IAM o de angina recurrente comparado con placebo. Se las usaría solamente en pacientes con intolerancia a los BB y que no tengan disfunción ventricular.

ESTATINAS

La administración de una estatina en las primeras 24 horas está justificada. En el estudio MIRACLE 3086 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST fueron divididos al azar a tratamiento habitual o a atorvastatina 80mg diarios entre el primer y tercer dia de evolución. Se redujo el objetivo primario combinado en 16%. También hubo una reducción significativa en la incidencia de AVC fatales y no fatales del 50%.

TERAPIA ANTITROMBINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

La heparina se liga a la antitrombina III y causa un cambio que acelera la inhibición de la trombina y el factor Xa por la antitrombina III.Un metaanálisis mostró un 33% menor de incidencia de IAM o muerte entre los pacientes que recibieron una terapia combinada de aspirina y heparina no fraccionada que entre aquellos que recibieron aspirina sola. Las gías de práctica habitual apoyan el uso de heparina no fraccionada combinada con aspirina en el tratamiento de la angina inestable.La máxima duración de una infusión contínua de heparina en pacientes sin síntomas es hasta 48 horas después del ingreso dados que tratamiento más largos pueden resultar en una mayor incidencia de muerte o de IAM comparada con los tratamientos cortos. Sin embargo si los síntomas persisten el tratamiento se continúa hasta que se realice un tratamiento invasivo.

Dosis bolo inicial de 75U/kg y mantenimiento de 17U/kg/hora corrigiendo para mantener un KPTT 1,5 a 2 veces el valor normal. El tiempo se controlará a las 4, 10 y 24 horas después del bolo inicial y luego cada 24 horas.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Diferente a las heparinas no fraccionadas las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen en común un perfil farmacoquinético predecible, una alta biodisponibilidad, una vida media larga y un fácil modo de administración (inyección subcutánea). El estudio sobre la eficacia y seguridad de la enoxaparina subcutánea en los sindromes coronarios sin onda Q demostró que la incidencia de muerte, IAM o angina recurrente fue menor con enoxaparina que con heparina no fraccionada a los 14 y a los 30 dias aunque no hubo diferencias en la tasa de muerte sola. Se conoce la enoxaparina, la dalteparina y la fraxiparina.

Dosis de enoxaparina 1mg/kg vía subcutánea cada 12 horas.

La posibilidad de ajustar la dosis de enoxaparina de acuerdo al peso puede significar una ventaja sobre otras heparinas de bajo peso molecular.

Dosis de dalteparina 120UI/kg por vía subcutánea dos veces al dia.

Dosis de fraxiparina bolo de 86UI/kg seguido de 86UI/kg dos veces al dia. Jeringas de 2500 y 5000 UI por 0.2ml.

Dalteparina de la casa Pfizer con 10000 UI por ml. VIA DE ADMINISTRACION SUBCUTANEA.

WARFARINA

La terapia con warfarina parece ser por lo menos tan efectiva después de un IAM como la aspirina para prevenir muerte o infarto de miocardio recurrente. El estudio La terapia antitrombótica en sindromes coronarios agudos mostró que la combinación con aspirina y anticoagulantes (heparina seguida porn warfarina por 12 semanas resultó en una reducción del 60% en los aspectos de angina recurrente con cambios al EKG, IAM ,muerte a los 14 dias comparado con aspirina sola.

Dosis la adecuada para mantener un Quick entre 20 y 40%.

CINECORONARIOGRAFIA

Indicaciones absolutas

-          Angina inestables de alto riesgo

-          Angina inestable con troponinas positivas

-          Angina refractaria al tratamiento médico

-          Angina con cirugía de revascularización o angioplastia previas

-          Angina con infarto previo

-          Antecedentes de ICC o disfunción disfunción del VI significativa

-          Angina y estenosis aórtica

-          Hipertrofia ventricular izquierda importante

-          Angina con test funcionales de alto riesgo positivos

-          Angina inestable en sujetos que tienen a cargo la seguridad de otros

-          Individuos que requieren actividad física vigorosa

-          Angina inestable en pacientes menores de 35 años.

REVASCULARIZACION MIOCARDICA

En la mayoría de los centros si el paciente con angor inestable no se controla con tratamiento farmacológico es sometido a coronariografía urgente. Los que se logran controlar pero tienen criterios de alto riesgo en la evaluación no invasiva se someten a coronariografía programada en la primera semana después del episodio agudo. El método de revascularización a emplear dependerá de las lesiones coronarias. Los pacientes con estenosis del 50% o mayor de tronco coronario izquierdo o con lesiones severas de 3 vasos y disfunción del VI deben ir a cirugía coronaria. Los pacientes con lesiones de 2 o 3 vasos y función ventricular conservada pueden ser tratados bien con cirugía o bien con angioplastia (ACTP) ya que con ambos métodos se ha conseguido la misma supervivencia aunque con la ACTP se produce una mayor incidencia de recidiva de la angina. La cirugía es recomendable en la enfermedad de 3 vasos con función ventricular normal si una o mas lesiones son desfavorables para ACTP.