Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en pediatria
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GASTROENTERITIS
INFANTIL Y
DESHIDRATACION
Maykel Fernando Gutiérrez Flores
I.E.S.N.
2009
tratamiento
Especifico
inespecífico
Tratamiento inespecífico
Tratamiento de rehidratación :
Para prevenir y para tratar la
deshidratación
deshidratación
Síndrome producido por un balance negativo de agua y electrolitos, instalado en un periodo de horas o pocos días.
Es un cuadro desarrollado por varias patologías, pero la diarrea es la causa mas común
La mortalidad/morbilidad esta relacionada con el grado de deshidratación
Infantes con mayor riesgo de deshidratación:
• Factores maternos socioeconómicos bajos
• Prematurez
• Inadecuado control prenatal
• Presencia de fiebre alta o síntomas significantes
• Padres adolescentes
Clasificación
Según concentraciones sericas de
sodio
Según gravedad o severidad
TIPO DE DESHIDRATACION
HIPOTONICA
HIPONATREMICA
ISOTONICA
ISONATREMICA
HIPERTONICA
HIPERNATREMICA
Natremia (mEq/l) < 130 130-150 >150
Compartimiento afecto Extracelular Intracelular
Tendencia al shock +++ ++ +
SNC Coma Letargia Hiperirritabilidad
Mucosas Ligeramente húmedas Secas Espesadas, pastosas
Sed + ++ +++
Piel Gris, fría Gris, fría Gris, fría o caliente
Pliegue ++ + -
Turgencia Muy pobre Pobre Normal
Osmolalidad Normal
Na total
K total
Acidosis +++ ++ +
Deshidratación
El 90% de las DHT son isohipotonicas
Poco frecuentes las hipernatremicas
La DHT generalmente se acompaña de ACIDOSIS METABOLICA.
Signos de alarma:Signos de shock, alt.del sensorio, estado toxico-infeccioso, acidosis metabólica severa, abdomen doloroso y distendido a la palpación, vómitos biliosos.
ESTIMACION DEL GRADO DE DESHIDRATACION
LEVE MODERADA SEVERA
peso (%) 3 3-7 >7
Aspecto del niño Sediento,
alerta
sediento, nivel
conciencia
nivel conciencia,frío,
sudoroso, EE cianóticas
Déficit de fluido (cc/Kg.) 30-50 60-90 100-150
Pulso normal rápido rápido y débil
TA sistólica normal normal, a veces, indetectable
Diuresis normal o anuria
Mucosa oral algo seca seca manchada
Fontanela anterior normal deprimida hundida
Ojos normales hundidos muy hundidos
Lágrimas presentes ausentes ausentes
Aspecto de piel normal fría fría, moteada, acrocianosis
Turgencia piel normal pastosa
Respiración normal profunda, a veces
rápida
profunda y rápida
GRADO
DESHIDRATACI
ON
OMS
ESPGHAN
A.AMERICANA
PEDOATRIA
LEVE <5% 3-5%
MODERADA 5-10% 6-9%
GRAVE >10% >10%
Grado de Deshidratación en relación % perdida
de peso.
Tratamiento
Planteado el diagnostico y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar:
1) Tratamiento ambulatorio, para gastroenteritis aguda sin deshidratación clínica
2) Tratamiento en servicio de urgencia o en sala para gastroenteritis aguda con deshidratación moderada
3) Hospitalización para gastroenteritis aguda con deshidratación grave
Tratamiento
El objetivo fundamental:
Hidratación
Alimentación
*no usar bismuto, carbón, silicatos, anticolinergicos,
loperamida, etc
Tratamiento
Los componentes esenciales en el manejo son:
Prevenir la deshidratación
Utilizar terapia de rehidratación(oral o endovenosa)
Mantener la alimentación durante y despuesde la diarrea
Uso selectivo de ATB, en el caso de ser necesarios
Suplemento de Zinc por 10-14 dias Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and
zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005
Terapia de rehidratación oral
Excelente y valiosa en la atención primaria
Ideal para el manejo de la DHT
Económica
De fácil administración
Alimentación precoz y adecuada
Útil como única medida en el 90-95% de los ptes
Tratamiento
El grado de deshidratación del pte determina el
esquema del tratamiento
Según la severidad se divide al tratamiento en tres
planes:
A. En gastroenteritis aguda sin DHT clínica, objetivo:
PREVENCION
B. En gastroenteritis aguda con DHT moderada sin
shock, objetivo:REHIDRATACION ORAL CON
SALES
C. En gastroenteritis con DHT grave y/o shock,
objetivo: TTO RAPIDO(REHIDRATACION EV)
Compoci
sion
OMS
(1984)
AAP
(1996)
ESPGAN
(1992)
RESOMA
L
glucosa 110 110-140 60 125
sodio 90 45-75 60 45
potasio 20 20 20 40
citrato 10 7-10 3 7
cloruro 80 35-65 70 70
magnesio 3
zinc 300 umol
cobre 45 umol
Composición de las SRO:
No Deshidratación
Reposición de las pérdidas
10 ml/Kg por cada deposición o vómito con SRO, panetela, cocimiento
Continuar con alimentación habitual a tolerancia
Suplementacion con Zinc
Indicar signos de alarma
Deshidratación-HidratacionRapida
Recomienda rehidratación rápida en 3- 4 hrs
(Guidelines for managing acute gastroenteritis based on syitematic of publiscehd resech Arch Dis Child 1998, 79,279-284)
Avance importante en Tx gastroenteritis aguda en 4 hrs
Es segura y efectiva y disminuye los cuidados de enfermería
Contraindicación relativa en una deshidratación hipernatremica
Infusión intraosea puede salvar vidas en una emergencia .
(J.Pediatric,Child Health 2002 38,219-222)
Deshidratación leve-moderada:
Manejo
50- 100 ml/Kg en 3-4 horas
Más: 10 ml/Kg/deposición o vómito
5 ml c/ 1- 2 min
Si tolera: ↑ cantidad NO frecuencia
Si no tolera: ↓ vol ↑ frecuencia
2 h evaluar, si no hay mejoría SNG o
EV
Continuar la alimentación precoz
Contraindicaciones para la
rehidratacion oral:
Vomitos persistentes a pesar de gastroclisis.
Alteraciones de la conciencia.
Crisis convulsivas.
Distencion abdominal (cualquiera sea la
causa).
Ileo paralitico.
Insuficiencia renal.
Tasa alta de diarrea superior al aporte.
Indicaciones para uso de EV
Shock.
Disminución o pérdida del nivel de
conciencia.
Intolerancia oral.
Flujo diarreico alto (>10 cm3/K/h).
Persistencia de signos de DH luego de
iniciar la TRO (4-6 h).
Distensión abdominal o íleo paralítico.
Insuficiencia renal
Deshidratación severa:
Manejo
Bolo 20 ml/kg (máx 3 bolos)
Nivel de Na
>150 en 12 h (SRO) o 24- 48 h (EV)
<150 en 3-4 h (SRO o SNG)
Mantenimiento más pérdidas
100 ml /Kg primeros 10 Kg
50 ml/kg sgtes 10 Kg
20 ml/kg sgtes 10 Kg +
10 ml/kg/deposición o vómito
Rehidratacion endovenosa:
Corrección del deficit <10k > 10K
DH Leve 160-180cc/kg 2000-2500cc/m2
DH Moderada(1) 180-200cc/kg 2500-3000cc/m2
DH Severa(2) 200-220cc/kg >3000cc/m2
(1) 20% en 2 horas, 30% en 6 horas y 50 % en 16 horas
(2) 50% en 8 horas, 50% en 16 horas.
Decisión de hospitalizar
Deshidratación severa
Desh leve – moderada : Observac 6 h
Riesgo de deshidratación
< 6 meses
+ 4 vómitos al día
+8 deposiciones al día
Riesgo socialAn evidence and concensus based guideline for acute diarrhoea mangent
Arch.Dis. Child 2001,85; 132-142
Alta:
Hidratado y ganando peso
No requiere EV
Ingesta oral ≥ que diarreas
Control y cuidado familiar asegurado
Alimentación:
Precoz
Evitar grasas y azúcares simples
Evitar fibra
Tratamiento medicamentoso:
Antibacterianos
sólo para Salmonella, Shigella, amebas, giardiasis
Considerar en inmunodeprimidos, comorbilidad, prematuros
patógenos Grupo particular
de pacientes
Antibiótico
sugerido
Campilobacter spp. Severa
deshidratacion/sintoma
s sistemicos.
Macrolidos /quinolonas
Sallmonella spp Fiebre intestinal
inmunocomprometidos
y diarrea prolongada.
CAF,quinolonas,
cefalosporinas 3°
E.Coli Entro invasiva y
ent. patogena
Severa disenteria y
diarrea prolongada
Quinolonas
Shiguela Spp Severa disenteria Ac nalidixico, quinolonas
C.Dificile Diarrea severa Metronidazol,
vancomicina
V.colera Casos severos Tetraciclina,
quinolonas,macrolidos.
Giardia lamdia Metronidazol
E.histolytica Metronidazol
Tratamiento medicamentoso:
Micronutrientes:
Zinc:15-30 mg/día , Reduce la duración, severidad y rrecurrencia de diarreas, cumple un rol importante en la inmunidad.
Vitamina A: participa en el mantenimiento del epitelio.
Tratamiento medicamentoso:
Prebioticos.
a) mejoría del tránsito intestinal, al aumentar el volumen fecal por una
parte y estimular la motilidad por acción directa de los AGCC.
b) aumentan la absorción de minerales, fundamentalmente calcio y
magnesio, yexisten datos también para el hierro y el zinc.
c) se ha observado un efecto anticarcinogénico persistente en varios
modelos experimentales de ratón, especialmente en la prevención o
enlentecimiento en el desarrollo de cáncer de colon
d) efectos en el metabolismo lipídico: estudios en animales muestran que
la dietas ricas en prebióticos disminuyen los triglicéridos en suero y
en el hígado
e) efecto potenciador del sistema inmune, campo de muy reciente interés
en el que además de los datos procedentes de modelos
experimentales disponemos ya de estudios que valoran resultados
Tratamiento medicamentoso:
Probióticos
Lactobacillus sp.: colonizan el ID y
compiten con las bacterias patógenas,
disminuye el paso de bacterias de la luz a
la circulación y reduce la duración de las
diarreas
Lactobacillus GG: demostrado que acorta
el curso de la diarrea por rotavirus.
(J.Pediatric,Child Health 2002 38,219-222
Tratamiento medicamentoso:
Probioticos.
. Reducción en la duración de diarreas por rotavirus, diarrea
inducida por antibioticos, y por intolerancia a la lactosa.
2. Alivia y previene los síntomas inespecificos del tracto
gastrointestinal en personas sanas.
3. Efectos benéficos en : enfermedad inflamatoria intestinal,
infección por helicobacter pylori, en el sobrecrecimiento
bacteriano.
4. La normalización de las heces de pastosas a consistentes en
personas que padecen de constipación o colon irritable.
5. Prevención de alergia y dermatitis atopica en los niños.
6. Prevención de infecciones del tracto respiratorio.(gripe) u otras
infecciones en el tracto urinario.
Tratamiento medicamentoso:
Ondasertron: Indicado en pacientes con
vomitos persistentes y con sospecha de
infección por rotavirus.
Antisecretores: Racecadotril, inhibidor
de la encefalinasa. Es efectivo y seguro
en niños con diarrea aguda acuosa.
Alimentación
Continua
Lactancia materna
Evitar el deterioro nutricional
Aumentar al numero de tomas, para aumentar el ingreso calórico
Suplementar deficiencias especificas
Recuperación nutricional hasta 90% en la relación peso/talla
Fracaso del tratamiento
Aumento de frecuencia y volumen de
las deposiciones
Distensión abdominal
Recurrencia
Duración mayor a 7 días con mal
progreso del peso
Complicaciones
Shock
Disfunción multisistemica de órganos
Hipocalemia
íleo
PREVENCION
Para prevenir la gastroenteritis es esencial tener muy buenos hábitos de higiene, especialmente en las guarderías donde los niños aun utilizan pañales o están aprendiendo a utilizar el baño
Se recomienda lavarse las manos con aguas tibia y jabón luego de utilizar el baño, cambiar pañales, etc
Es importante eliminar los pañales sucios en un recipiente con tapa
Enseñar a los niños a lavarse las manos antes de comer e ir al baño
Promoción de alimentación adecuada, lactancia materna exclusiva durante los 6 primero meses y parcial hasta los dos años
Uso de agua limpia, abundate y protegida de contaminación
GRACIAS