EN ESTENUMERO ...

RedacMn: CADIMEEscuela Andaluza de Salud Publica.

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1 • Utilización de MedicamentosTratamiento de la fiebre en los niñosLa aparición defiebre en los niños es 11110de los motivos más comunes deconsulta médica . Es importante conocer qué tratamiento aplicar, cuándoy a qué dosis.

2 • FarmaconotasParacetamol: profilaxis en vacunación de niñosAunque algunas vacunas infantiles pueden originarfiebre como efecto adver­so, la administración preventiva de un antipirético, como el paracetamol, nosiempre está justificada.

ID Utilización de Medicamentos

La fiebre es una elevación de la temperatura corporal(por encima de 37" C) que puede tener una etiologíadiversa, aunque las causas más comunes en niños sonlas infecciones virales agudas, principalmente de víasrespiratorias superiores. Existe controversia en cuantoa la instauración de un tratamiento antipirético. si bienla mayoría de los autores lo recomiendan cuando latemperatura supere los 39" C para aliviar el malestar,la irritabilidad, la anorexia y minimizar la aparición deconvulsiones. Las medidas físicas para disminuir la fie­bre no son siempre aconsejables; y en cuanto a los tra­tamientosfarmacológicos hay que establecer el de elec­ción y sus alternativas, en función de la seguridad y elcomportamiento[armacocinético de los antipiréticos enpacientes pediátricos.

La fiebre es una elevación de la temperatura corporal queestá mediada por un aumento del punto de referenciahipotalámico que regula el calor. En los niños, es una delas razones más comunes por la que los padres acuden ala consulta médica (1-3)

El centro termoregulador hipotalámico mantiene latemperatura corporal equilibrando las señales proceden­tes de receptores nerviosos periféricos del frío y del calor.La producción de calor (aumento del metabolismo celular,actividad muscular, escalofríos) y la conservación de calor(vasoconstricción) mantienen un equilibrio con las pérdi­das de calor (sudoración, vasodilatación y pérdidas obliga­das por radiación, convección, conducción y evaporación),La temperatura corpora l puede estar disminuida variosgrados, por perradas cortos de tiempo, sin lesión celulargrave, mientras que una elevación marcada y prolongadaconduce a la muerte celular (1-4) .

Muchos agentes (bacterias, virus, complejos inmu­nes, citoquinas, etc.) pueden estimular la producción depirógenos endógenos, que al parecer son los mediadoresde la respuesta febril; aunque no se conoce exactamenteel mecanismo por el cua l elevan la temperatura .Clínicamente se considera f iebre cualqu ier temperaturapor encima del valor normal. La media normal correspon­de a una temperatura medida oral de 3rC (variación de36-38°C). Las temperaturas rectales son aproximadamen-

Tratamiento dela fiebre en los niños

e

(*) La dosis(oral o rectal) se puede repetir 4 ·5 veces al dia, sin exceder un totalde S dosis cada24 horas.

DOSIS DE ÁCIDO ACETll SAlICluco

Tabla 2. Tomada y modificada de 1, 8 Y 70.

EDAD

TRATAM IENTO FARMACOlOGICO DELA FIEBRE

Existen numerosos medicamen­tos antipiréticos, aunque no todosson adecuados para uso pediátrico.Tradicionalmente se han empleado elácido acetílsalicílico, el paracetamol (oacetaminofeno) y más recientementeel ibuprofeno en suspensión oral (1).

ACIDO ACETILSALlCILlCO (AAS).

Durante más de 70 años se ha emple­ado para reducir la fiebre en niños, sinembargo actualmente su util izaciónha disminuido al ponerse de manifies­to la existencia de una asoc iaciónentre el uso de AAS en niños con unaenfermedad viral (en particular gripe ovaricela) y la aparición del síndromede Reye, que aún siendo de muy baja

incidencia es un cuadrograve, caracterizado porencefalopatía e infiltracióngrasa de las vísceras (1,2).

La forma farmacéuti­ca más empleada de estemedicamento son los com­primidos, ya que por admi­nistración rectal se absorbemenos y muy lentamente.El AAS empieza a disminuirla temperatura corporalalrededor de una hora des­pués de su administraciónoral, alcanzando la máximaeficacia antipirética al cabode las tres horas. La tem-peratura comienza a subirde nuevo a las cuatrohoras, que es el intervaloaceptado entre una dosis y

riesgo con enfermedades cardiopul ­manares crónicas, trastornos metabó­licos, y enfermedades neurológicas(3).

Entre las medidas físicas utiliza­das para disminuir la fiebre, se acon­seja retirar la ropa de abrigo, mante­ner un ambiente fresco (2 1-22°C) yproporcionar una hidratación adecua­da. Se estima que por cada grado porencima de los 37 .2°C hay un incre­mento de pérdida de agua de 7 m/lKgde peso, por cada 24 horas . Sinembargo no se recomiendan otrasmedidas, destinadas a mejorar la eva­poración, como la aplicación tóp icacon esponjas empapadas en aguat ibia, baños de agua fría y uso de ven­tiladores . La aplicación de esponjashúmedas baja la temperatura 0.5°Ccada 30 minutos, y al cabo de 2.5horas reduce la temperatura 1.5°C enel 65% de los pacientes, pero la tem­peratura vuelve a los niveles anterio­res después de 30 minutos de la inte­rrupción de la aplicación. Ademássólo alivia el malestar en un 33% delo s casos y en ocasiones .p roduceescalof ríos. El agua f ría y el alcoholtambién producen escalofríos y unafuerte vasoconstrición, y el organismoreacciona manteniendo la temperatu ­ra más alta (1-4,6) .

160240320400480

640

10 gotas 6 0,4 mi

20 gotas 6 0,8 mi

30 gotas 6 1,2 mi

40 gotas O 1,6 mi

60 gotas Ó 2,4 mi

80 gotas O3,2 mi

100gotas O4 mi

120 gotas Ó 4,8 mi

160 gotas 6 6,4 mi

DOSIS"'mg

N° GOTAS ORALES(4 mg{gota) o mi (100 mg{ml)

4080120

160

240

320400

480640

PESO (Kg)

DOSIS[" (mg)

2,7 - 10,510,6 -15,916,0 - 21,421,5-26,826,9 - 32,332,4 - 43,2

;"43,3

DOSIS DE PARACETAMOL

PESO (Kg)

EDAD

2,7· 5,0

5,1 - 7,7

7,8 - 10,5

10,6·15,9

16,0 - 21,4

21,5·26,8

26,9 - 32.332,4 - 43.2

<!43,3

0-23 meses2- 3 años4- 5 años6- 8 años9·10 años

11 años12-14años

Las razones aducidas son aliviar elmalestar, la irritabilidad y la anorexia,así como evitar las potenciales secue­las producidas por la fiebre (golpe decalor , daño cerebral) , y minimizar laaparición de convulsiones (1,2,4,5).

Las convulsiones febriles, queafectan al 4% de los niños de 6meses a 5 años, son tónico-clónicasgeneral izadas, duran menos de 15minutos, y suelen ocurrir por encimade los 39°C de fiebre. Su apariciónparece más ligada a la rapidez conque aumenta la temperatura que a suvalor absoluto; y aunque en la mayo­ría de los casos no se detectan secue­las, existen riesgos asociados talescomo recurrencia (en 1/3 de los afec­tados), lesiones durante la convulsióny desarrollo de epilepsia (1,4,5).

Si bien no se ha demostrado lautil idad de los antipiréticos como pro­fila xis de las convulsiones febriles(1,6), la mayoría de los médicos sonpartidarios de administrarlos, en niñoscon historia previa de convulsionesfebriles o epilepsia, ante los primerossignos de f iebre y durante las 48horas siguientes (1). No se conoce elíndice de recurrencia en ausencia demedidas antipiréticas (4). Por último,el tratam iento antipirético tambiénestaría indicado en pacientes de alto

Tabla 1. Tomada y modificada de 7y 8.

(*) No exceder de 5 dosisen 24 horas.(* *) No se recomienda en menoresde 12 meses;a criterio médico puede administrarsea razón de10 mgtkg.

0-3 meses

4·11 meses

12·23 meses

2-3 años

4-5 años

6-8 años

9-10 años

11 años

12·14 años

te 0.5°C más altas, y las axilares 1­0 .5 °C más bajas, que las orales.Adicionalmente la temperatura corpo­ral presenta fluctuaciones de unos0.5°C (más frecuentes en niños queen adultos), siendo más elevada al ini­cio de la tarde (37.5°C) y más baja alamanecer (36.5°C) (1-3,5).

Es importante determinar el ori ­gen de la fiebre, siempre que seaposible, ya que es preferible tratar lacausa antes que el síntoma. Las cau­sas más comunes de fiebre en niñosson las infecciones virales agudas,principalmente de vías respiratoriassuperiores (1 ,2,5); siendo menoscomunes otras causas como infeccio ­nes bacterianas, deshidratac ión,enfermedades malignas, lesiones delsistema nervioso central, inmunizacio­nes, radiación y medicamentos . En losniños menores de 3 meses la fiebrepuede tener una causa más gravedebido a la inmadurez de su sistemainmunitario (1) , debiéndose en un70% de los casos a una infección bac­teriana, que en un 10-15% de losniños es grave, y en un 5% de lospacientes cursa con bacteriemia (3).

N ECESIDAD DEL TRATAMI ENTO

Existe cierta controversia sobre laconveniencia de realizar im tratamien­to antipirético. Como argumentos encontra se cita que la fiebre es unsigno clínico importante para el diag­nóstico y pronóstico, y que la adminis­tración de antipiréticos puede retrasarla instauración de la terapia adecuaday la evaluación de la correspondienterespuesta terapéutica (1,3 ). Aunquealgunos autores consideran la fiebrebeneficiosa para el huésped, por dis­minuir la intensidad o la duración deciertas infecciones (1,2); según otros,la respuesta a la infección no se veafectada por la fiebre; y la producciónde calor que la acompaña aumenta elconsumo de oxígeno, la producciónde dióxido de carbono y el gasto car­díaco, pudiendo exacerbar otrasenfermedades ya existentes (insufi­cienc ia card iaca y pulmonar) (1,3) .Además se ha observadoque la administración deantipiréticos en niños niprolonga la enfermedadni agrava su curso (2,5).Por el contrario, tempe­raturas superiores a los42 °C disminuyen lasdefensas del paciente(1).

La mayoría de loslibros de texto recomien­dan tratamiento antipiré­tico en niños cuando latemperatura excede los39-39 .5°C; aunque, porlo general, la fiebre pordebajo de los 41 °C esbien tolerada y relativa­mente inofensiva en lamayoría de los pacientes.

6 7Jo/.7er A NDAl 1995; 11 (2)

Tabla 3. Tomada y modificada de 7 yO.

(' ) Lados is se adrrunistrará cada 6 - 8 ho ras (4 ·3veces al día), sin exceder los 40 mglkg al día.

(, ' ) Jarabe de 100 mglSml.

Raramente produce reaccio nes dehipersensibi lidad y anormalidadeshematológica s. En cuanto a la hepa­totoxicidad, que es el efecto adversomás grave del paracetamol, su inci­dencia en niños es mucho menor queen adultos (2): tanto porque tienenmás glutation, que actúa como pro­tector hepático, como por la diferentemetabolización en los niños, que dalugar a metabolitos conjugados consulfato, menos tóxicos que 105 conju­gados con glucurón ido que se formanen adultos. No obstante, la sobredosisde paracetamol en niños puede pro­ducir hepatotoxic idad grave (1,3,9).

IBUPROFENO. Aunque su eficaciaantipiré tica en niños es conocidadesde hace más de 20 años, la sus­pensión para uso pediátrico no estuvodisponible hasta los 80. Al igual queel AAS, también t iene propiedadesantiinflamatorias (1,2).

En términos de eficacia, se hancomparado los efectos antipiréticosdel ibuprofeno (5 mg/Kg y 10 mglKg)con los del paracetamol (10 mglKg),siendo las dosis más elevadas de ibu­profeno las que reducen la tempera­tura en mayor grado y durante mástiempo (1,11-13). La eficacia antipiré­tica del paracetamol y del ibuprofenodependen de la dosis, y se consideranequivalentes 15 mg/Kg cada 6 horasde paracetamol a 10 mg/Kg cada 6horas de ibuprofeno, si bien se necesi­tan estud ios adicion ales que justif i­quen la uti liz ac ión a estas do sis(1,2,11-14). En cualquier caso ambosmedicamentos son igualmente efica­ces para el tratamiento de la fiebre, yel mayor gr ado y dur ación de laacción obten ida con ibu prof eno nosupone necesariamente una ventajaclínica (1,15).

Las dosis recomendadas de ibu­profeno actualmente son : de 5 mg/Kgpara fiebre inferior a 39.1°(, y de 10mg/K g para f iebre qu e supera los39.1°( cada 6-8 horas, dependiendode la edad del niño, aunque no seaconseja uti lizarlo en menores de unaño o en niños que pesen menos de 7Kg (ver Tabla 111) (1,1 1,12). En niñosque pesen menos de 30 Kg, se harecomendado no sobrepasar la dosisde 600 mg al día, salvo prescripciónfacultativa (10).

DOSIS DE IBUPROFENO

(ONCLUSION

El tratamiento de la f iebre t ienecomo obje tivo aliviar el malestar delniño y prevenir la deshidratación. Noexiste evidencia de que la ut ilizaciónde antipiréticos influya en la recurren­cia de las convulsiones febriles, aun­que se acon seja adm inis t rarlo s enniños con historia previa de convulsio­nes febriles o epilepsia, ante los pri­meros signos de fiebre y durante las48 horas siguientes.

Las medidas físicas pueden resul­tar eficaces, aunque contribuyen en

Los efectos adversos del ibupro­feno a las dosis antip iréticas util izadasen niños son poco frecuentes, leves yprincipalmente gastrointestinales (dia­rrea, vómito s, dolor abdominal, rash,agitación, nerviosismo e irr itabilidad)(1,3,1 1). Sin embargo cuando se utili ­za en otras indicaciones se han descri­to reacciones de hipersens ib ilidad,ulceraciones gastrointestinales, altera­ciones renales, plaquetarias, hepát i­cas, y meningit is asépt ica. En cuanto ala sobredosificación, se ha observadoque los menores de 5 años son mássusceptibles a desarrollar apnea, comay convulsiones. La ingestió n de másde 400 mg/Kg de ibupro feno puedeoriginar toxicidad grave (1-3,12).

El ibup rof eno como antipiréticopediátrico se considera una alternativaal paracetam ol, más segura que elAAS (1,11,13).No obstante y al igualqu e para todos los analgésicos noesteroideos no debe admini strarse apacientes con historia previa de ulcerapépti ca, hipersensibilidad al AAS, yasma (11). Tampoco se aconseja suuso en pacientes con deshidratación ocon volumen plasmático disminuido,ya que el ibuprofeno puede reducir elflujo sanguíneo renal (13).

ASOOACIONES DE ANTIPIRÉTICOS

El uso conjunto de ant ipiréticos ymedi das f ísicas es más ef icaz quecualquiera de los dos métodos porsepara do (1), aunq ue parece queestas últimas con tri buyen en muyescasa proporción a la reducción de lafiebre (4), y no siempre son aconseja­bles (6).

La administración concom itantede AAS y paracetamol no inf luye encuanto al gr ado o proporc ión deredu cción de la temperatura, peroprodu ce un efecto ant ipirético másprolongado (1).

Aunqu e no se han rea lizadoestudios clínicos al respecto, pareceuna prá cti ca fre cuente alternar laadministración de AAS y paracetamolcad a 2-4 horas, lo que puede darlugar a problemas de to xicidad poracumulación y por camb ios en lametabolización. Por tanto no pareceuna conducta just ificada, salvo en elcaso de que el niño no respond a adosis aprop iadas de agentes ant ipiré­t icos solos (1).

50 (2,5)

100 (5,0)

200 (l0,0)

ÓOSIS'" mg(mi)""

S 10,5

15,9 - 24,0

26,8 - 43.3

PESO (Kg)EDAD

<: 2 años

3-7 años

8-12 años

la siguiente. Aunque se venía dosifi ­cando a razón de 10-15 mg/Kg depeso; actu almente se estima que ladosis ópt ima para la anti piresis enniños es de 10 mg/Kg de peso (verTabla 1). Hay que ten er precaucióncon la administración de dosis repeti­das en neonatos, ya que la metaboli­zación y la eliminación es más lenta,pudiendo orig inar mayor toxicidad,por lo que se desaconseja administrarAAS a menores de un año. La dosifi­cación en menor es de dos años esdif Icil ya que no existe una formula­ción líquida adecuada (1 ,7-9).

Entre los inco nvenient es delAAS, como antipirético, está su perfiltoxicológico, ya que puede provocaralteraciones gastrointestinal es, de lafunción plaquetaria y reaccion es dehipersensibilidad . Puede producirseintoxicación por sobredosis, deshidra­tación o disminución de la eliminación(1).

PARACETAMOl. Su utili zacióncomo antipirético en niños ha aumen­tado casi en la misma proporción enque ha disminuido el empleo de AAS.El efe cto antipiréti co, al igu al qu epara el AA S, parece deberse a sucapacidad de disminuir la sín tesiscerebral de prostag landinas; pero adiferencia de este últ imo no es uninhibidor eficaz a nivel periférico, porlo que no posee prop iedades ant iin­flamatorias (1).

La concent ració n pla smáti camáxima de paracetamol se alcanza alo s 30 -60 minutos despué s de laadministración de formas líquidas ora­les. La absorción de los supositoriosdepende de la base util izada, pero porlo general es menor que la obtenidacon formulaciones orales, aunque sonde gran utilidad en casos de vómito s.La vida media de eliminación en niñoses de 1.8 a 4 horas, y de 2.8 a 4.7horas en recién nacidos (1,4).

En términos de eficacia, no exis­ten diferencias sign ifi cativas ent reparacetamol y AAS, si bien la dura ­ción de la acción del paracetamolparece ser más corta que la del AASen pacientes con más de 39 .9°C. Ladosis de paracetamol también es simi­lar : 10 mg/Kg de peso cada cuatrohoras ó 20 mg/Kg cada seis horas(1,2,8). Otros autores recomi endan10-15 mglKgcomo dosis de choque ycuando se ha omit ido una dosis por lanoche, seguidas de do sis de 7-12mg/Kg cada cuatro horas (9).

Para menores de 1 año, se acon­seja segui r un esquema de dosifica­ción de 10 mg/Kg de peso/dosis; ypara menores de 4-6 años se reco­mienda la admin istra ción de go tasorales, que perm ite ajustar la dosissegún el peso y la edad (ver Tabla 11)(10).

El paracetamol po see menosefectos adversos que el AAS, y debidoa su seguridad puede emplearse enniños muy pequeños ( 1,9, 1 1).

-

;;,,/ 7..'f" AtlDA L 1995; 11 (2) 7

escasa proporoon en la reducción dela fiebre, y no todas son igualmenteaconsejables. Se recomienda retir ar laropa de abrigo, mantener un amb ien­te fresco e hidratar abundantementeal niño.

Actual mente el paracetamol esel antip irét ico de elección, debido asu seguridad . El ibuprofeno resultauna alte rnati va valiosa en aquellosniños que no responden , o que desa­rro llan reacciones de idiosincrasia ohipersensibi lidad al para cetamol, apesar de la posible aparición de reac­ciones adversas graves. El AAS const i­tuye el ant ipir ético de ter cera elec­ción, por la posibil idad, de que puedaaparecer síndrome de Reye, de muybaja incidencia pero grave e irrecupe­rable O

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Paracetamol: profilaxis envacunación de niños

ee ,- Es bien conocido que~ t algunas de las inmuniza­

cio nes incluid as en elcalendario vacunal pued en

causar fiebre como efecto adverso.Aunque la utilización rutina ria preven­t iva de paracetamol no siempre estájusti ficada, se puede admini strar para­cetamol oral para el tratamiento sinto­mático de las reacciones adversasleves o moderadas (fiebre, dolor en elsitio de la inyección, etc.) (Drug TherBull 1990; 28:73-4).

El componente antigénico de latos ferina es el principal responsablede la reacción febril por la inmuniza­ción DTP (difteria + tétanos + tos fer i­na o pertussis), que se manifi esta a las3-6 horas de la vacunación, en el50% de los vacunados, y aumenta latempe ratura en un 6% de los vacuna­dos por encima de los 39°( . La apari­ción de fiebre superior a los 40 .5°(,durante las 48 horas siguientes a laadm inistración de DTP, se consideraco mo una precauc ión a tene r encuenta para las siguientes dosis, pero

no constituye una contraindicaciónabsoluta para la vacunación (Bol TerAnda l 1994; 10:1-4).

Aun que se desconoce si el usoprofiláctico de antipi réticos, tra s lainmunización DTP, disminuye el riesgode convulsiones febriles, existen algu­nos estudios que sugieren qu e elparacetamol puede disminuir la inci­dencia de fiebre postvacunal. Por ello,se recomienda administrar paraceta­mol (15 mg/Kg) en el momento de laimnunización, y después cada 4 horashasta pasadas 24 horas, especialmen­te en niños que han sufrido convulsio­nes en los 3 días siguientes a la dosisprevia, o que presentan antecedentespersonales o fam iliares de convu lsio­nes. Si la fiebre no cede al cabo de 24horas habrá que invest igar la posibili­dad de que se deba a otras causas(meningit is, ot it is) (American SocietyHosp ital Pharma cists (eds). AHFS.Drug Information 94 . Bethesda ;1994 :2177-9).

Tras la inmunización con la vacu­na SARUPA (sarampión + rubeola +

parotiditis) puede aparecer fiebre decaracter moderado , al parecer produ­cida principalmente por el antígenodel sarampión . Sólo en un 5-15% delos vacunados supera los 39.4°( , sepresenta a los 5-12 días de la vacuna­ción y suele persistir durante 2-5 días.El riesgo de que los niños con historiafamiliar o persona l de convulsionesfebriles sufran una recurrencia tras laadministración de la vacuna delsarampión es muy bajo . De todas for­mas, los padres deben observar estre­chamente la apar ic ión de fieb redu rante los 5-12 días después de lainmunización, y si ésta se manifiestain iciar el t rata miento apropiado . Laprofilax is con ant ipirét icos, antes de laaparición de la fiebre y durante otro s5-7 días adicionales, puede reducir elriesgo de convulsiones febriles, peroprobablemente resulte inef icaz si seadministra después de que aparezcala f iebre (American Society HospitalPharmacists (e ds) . AHFS . DrugInfo rmat io n 94 . Bethesda ; 1994 :22 13-4; 2217; 2235) O

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8 li,,! lel' A NDAl 1995 ; 11 (2)