TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CONGESTIVA

David García Barreto, Dr Cs.

Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Octubre 2004

Diurético

contraindicación o efecto adversoI ECA

ARA

BBSiguen síntomas

Digoxina 0,125 mg a 0,25 mg/d

Preferible ingreso hospitalario inicial con seguimiento mensual

PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO

D

Espironolactona 12,5 a 25 mg/d o

Fibrilación A.

¿ Por qué diuréticos primero ?

0.25

0.31

0.37

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

Mortalidad Hosp ICC Cap Ejerc

METANALISIS DE DIURÉTICOS EN MORTALIDAD Y MORBILIDAD

N=221

RR

OR

N=448

OR

N=448

Faris R et al Int J Cardiol 2002:82;149-58

¿ Por qué un inhibidor de la

ECA ?

-24.5

-3.51

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

N=10 895

N=96 669

REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD TOTAL POR I-ECA EN INSUFICIENCIA CARDIACA Y EN INFARTO DEL MIOCARDIO

ICC

VHeFT

CONSENSUS

SOLVD

SAVE

AIRE

SMILE

TRACE

IM

CONSENSUS II

GISSI 3

ISIS 4

CHINO

%

ICC

IM

Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1997:11;29-47.

A. EFERENTE

ANGIOTENSINA II

FG Normal

IECA, ARAs

FG Disminuido

PRESIÓN DISMINUIDA

PRESIÓN DISMINUIDA

FILTRADO GLOMERULAR CON INHIBICIÓN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

A. aferente

A

B

EFECTOS ADVERSOS DE LOS I-ECA

TosCefalea

Angioedema (cuidado con la glotis)Reacciones alérgicas

Disminución del sentido gustativo (ageusia)Edema visceral, diarrea

Hipotensión de primera dosis (captopril, enalaprilato)

Estenosis arterias renales Malformaciones congénitas en animales

experimentalesPasan a la leche materna

¿ Por qué un bloqueador

beta adrenérgico ?

BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS

Disminuye la contractilidad

Bloqueo simpático

1 eras semanas

Aumento de la F. Sistólica

< 12 semanas

Bloqueo

ß1, ß2, a1: inhibición del crecimiento miocito.

ß1, ß2 bradicardia (aumento llenado diastólico y disminución del consumo O2)

ß1, ß2 disminución toxicidad catecolaminas.

ß1 disminución apoptosis. Inhibición de la renina y de la angiotensina II.

3.21.7

7.8

3.8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Carvedilol Placebo

U S Carvediloln=1014 pts

Edad 58 añosNYHA II-IV; FEVI <=35%

11.8

3.6

17.3

6.3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Bisoprolol Placebo

CIBIS-2n= 2647 pts

Edad 61 añosNYHA III-IV; FEVI <=35%

7.2

3.9

6.6

10.8

Metroprolol Placebo

MERIT-HFn= 3991 pts

Edad 64 añosNYHA II-IV; FEVI <=40%

M. Total

M. Total

M. Total

M SM S M S

- 69%

-55%

-32%

-43%

-44%

-41%

n pts

Diseño ICC Edad Seguim.

Dosis C.

2289

Aleatorio, Carvedilolvs Placebo, DC

FEVI<.25 Euvolemia

63 a. 10,4 m 3,125 mg hasta 50 mg/d

ESTUDIO COPERNICUS

-35

-24

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Muerte Hosp+ Mo

p<0,001

p<0,001

N Engl J Med 2001;344:1661-1658

MOTIVOS DE EXCLUSIÓN EN EL ESTUDIO COPERNICUSInsuficiencia cardiaca causada por trastornos valvulares

sin corrección.

Cardiomiopatía reversible. Transplante cardiaco o planificación para el mismo.

Enfermedad renal, pulmonar o hepática o contraindicación de betabloqueo.

Si en los 2 meses previos al inicio del estudio habían tenido ictus, IMA o taquicardia o fibrilación ventricular con secuelas.

Si había recibido alfabloqueadores, antagonistas de calcio o antiarritmicos clase I en las 4 semanas precedentes o betabloqueador en los 2 meses precedentes.

Presión arterial sistólica < 85 mm Hg o una frecuencia cardiaca< 68/m

Cretinina sérica mayor de 2,9 mg/dL (247 umol/L) o Potasio < 3,4 mmol/L.

Aumento de 1,5 kg 3 a 14 días antes del inicio.

¿ Por qué la alternativa de un bloqueador

de la angiotensina

II ?

ELITE II

N= Diseño Pacientes Dosis Seguim.

3152 A, DC, vs Captopril

>=60 a,, NYHA II a IV, FEVI<40%

L 12,5 a 50 mg/d. C 12,5 a

50 mg 3/d

1,5 a

17.7

9

15.9

7.3

02468

101214161820

Mortalidad MS-P. Res

Losartan

Captopril

P=0,16

P=0,08

Lancet 2000;355:1582-7

ESTUDIO VAL-HeFT

No pts.

Diseño ICC Edad Seguim. Dosis Var Term Prim.

5010 A, DC, Plac inic 2-3 sem

NYHA II-IV FEVI<40%

Dilatación VI

62,4-63 a

0-38 m 23 m prom.

160 mg x 2

M t y M + Morb (Paro resuc, hosp

ICC o terp IV

0

5

10

15

20

25

30

35

Muerte M & M

Valsartan Placebo

P<0,01%

-50-40-30-20-10

01020304050

M & M Mortalidad

A B

IECA+ BB-

IECA+ BB+

IECA- BB-

IECA-BB+

Cohn, Tognoni, et al N Engl J Med 2001;345:1667-1675

RR

Placebo mejor

Valsartan mejor

! EN MÁS DE 10 MIL PACIENTES NO SE HA ENCONTARDO

DIFERENCIA ENTRE LOS EFECTOS ADVERSOS ATRIBUIDOS AL ARA Y

AL PLACEBO !

Antagonistas de la angiotensina II Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13:158-66.

¿ Por qué un bloqueador de

la aldosterona ?

• Aumenta la reabsorción de Na y la excreción de K•VCausa vasoconstricción arteriolar• Estimula la formación de fibroblastos y la síntesis de colágena.• Remodelación coronaria y renovascular.• Disfunción endotelial y de baroreceptores.• Disminuye la recaptación de NA miocárdica.• Disminuye la variabilidad de la frecuencia cardiaca (favorece arrítmias potenc. letales)• Causa hipertrofia de las células renales.

EFECTOS DE LA ALDOSTERONA INHIBIDORES

BetabloqueadoresI-ECABloqueadores Ang IIB Ang II (ARAs)

Bloqueadores espec.Espironolactona, Canrenona, Eplerenona

INHIBIDORES

ESTUDIO RALES

0.69

0.64

0.710.7

0.65

0.6

0.62

0.64

0.66

0.68

0.7

0.72

Esp

Mort Card

Prog IC

MS

Hosp. CV

Agrav IC

RR

p<0,001

p<0,001

p<0,001

p<0,001

p<0,02

N Eng J Med 1999;341:709717)

Diseño No pts

Edad Caracts ICC Fármaco dosis

Seg

A, DC, Placeb

o

1663 65 NYHA II a IV

FEVI<35% (prom 25%)

Espironolactona 12,5 a 50

mg/d

24 m*

* Estudio suspendido por efecto evidente vs placebo

EFECTOS ADVERSOS DE LA ESPIRONOLACTONA

• Ginecomastia, impotencia, disminución de la libido, hirsutismo, cambios en la voz, irregularidades menstruales.

• Diarrea, gastritis, sangrado gástrico.

• Somnolencia, ataxia, confusión y cefalea.

• Erupciones de la piel, discrasias sanguíneas (muy raras).

• En dosis elevadas tumores malignos en ratas. Cáncer de mama relación entre medicamento y cáncer no demostrada.

• Interaccciones con digoxina.

ESTUDIO EPHESUS

DISEÑO n Inclusión Medica-mentos

Edad Sexo mas

c

DM

Seg

A, DC 6632

IMA 3-14 d

FEVI<40%

Signos clin

Eplerenona vs

Placebo

64±11,5

70% 32 Hasta

1012 muertes.

14.4

26.6

16.7

29.9

0

5

10

15

20

25

30

35

M. Total Mcv+Hosp

Eplerenona Placebo

%

P=0.008

P=0.002

N Engl J Med 2003;348:1309-1321

¿ Por qué a veces hay que recurrir a la

vieja digoxina ?

ESTUDIO DIG

05

10152025303540

Mort tot Mort IC Arritmias Hosp IC

Digoxina Placebo

p<0,001

p<0,001%

N Engl J Med 1997;336:525-533

Diseño N Edad Carts ICC Digo dosis

Seg

A, DC, Placebo

6800 63 (27% >70)

NYHA II-III FEVI<45% (X=28%)

0,125 mg a

0,50 mg

52 m

dP

/dt

%

Digoxina ng/ml

0

20

40

60

80

100

120

Sospecha clínica de intoxicación

Relación entre concentración de digoxina y velocidad de contracción sistólica

DJ Cardiovasc Pharmacol 1981;3:236-42--- Rev Cubana Invest Biomed 1982;21:43-49

Diurético

contraindicación o efecto adversoI ECA

ARA

BBSiguen síntomas

Digoxina 0,125 mg a 0,25 mg/d

Preferible ingreso hospitalario inicial con seguimiento mensual

PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO

D

Espironolactona 12,5 a 25 mg/d o

Fibrilación A.

We have six faithful trusting menThey serve us till we die

Their names are Who and What and When And How and Whose and Why.

Find out the cause of this effectOr rather say, the cause of this defect,

For this effect defective comes by cause.

William Shakespeare

Tenemos seis hombres confiables/Ellos nos sirven hasta la muerte/Sus nombres son Quién y Qué y Cuándo/ Y Cómo y De quién y Por qué/ Encuentre la causa de este efecto/O mas bien la causa de este defecto,/Porque este defecto tiene una causa.

MUCHAS GRACIAS