Tratamiento de las lumborradiculalgias

M.-M. Lefèvre-ColauA. BabinetS. Poiraudeau Resumen. – El hecho de que el 95% de las lumborradiculalgias evolucione hacia la curación

sin necesidad de tratar la hernia discal, constituye un argumento fundamental en laestrategia terapéutica. La posibilidad de repetir las pruebas de diagnóstico por imagen(tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM]) permitió demostrar queuna hernia discal puede desaparecer en algunos meses independientemente de su tamaño, yque muchas curaciones se producen mientras la hernia aún persiste. La deformaciónradicular por compresión no es el único mecanismo del dolor. Además, la hernia discal seencuentra en alrededor del 20% de una población asintomática. El seguimiento a largoplazo de pacientes cuya lumbociática discal justificaba al principio un tratamientoquirúrgico muestra que, al cabo de 1 año, la evolución clínica casi no difiere entre lospacientes operados y aquéllos que sólo recibieron tratamiento médico sintomático. Así pues,el tratamiento de las lumborradiculalgias comunes no debe guiarse exclusivamente por elmecanismo del conflicto discorradicular de origen compresivo. Salvo las urgenciasquirúrgicas, es decir, los síndromes de la cola de caballo con trastornos genitoesfinterianos ylas radiculalgias con deficiencia motriz de agravación progresiva, es preciso agotar todos lostratamientos médicos durante, por lo menos, 2-3 meses antes de decidir la aplicación detratamiento local de la hernia discal. Nunca se ha demostrado que el tiempo de sufrimientode una raíz comprometa las posibilidades de curación de la lumborradiculalgia.© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Lumborradiculalgias; Hernia discal; Tratamiento percutáneo

Tratamiento médico

TRATAMIENTO DE LA LUMBORRADICULALGIA

¶ Reposo

Los estudios recientes confirman aquellos que les precedíanal no demostrar la utilidad del reposo en cama en eltratamiento de la lumbociática, con respecto a larecomendación de mantener la actividad [24, 36, 37, 43, 44].Además, los pacientes que permanecen activos nodesarrollan complicaciones a corto y medio plazo [92]. Así,con respecto a la estrategia terapéutica, resulta razonablerecomendar a los enfermos con lumbociática aguda quecontinúen con sus actividades diarias en función de sutolerancia al dolor. Si el reposo en cama es indispensable

porque no se puede soportar la posición de pie, éste deberíalimitarse y no exceder de 14 días, pues se sabe que lasinmovilizaciones prolongadas hacen que algunos pacientesdramaticen el movimiento y tomen aprensión a lareanudación de las actividades físicas, incluso después de lacuración [66].

¶ Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)y analgésicos

Es difícil basarse en evaluaciones clínicas fiables paradeterminar la preponderancia, la posología y el tiempo deadministración de estos medicamentos. Los escasos ensayoscontrolados acerca del efecto de los AINE en la lumbociáticaofrecen resultados contradictorios [3, 4, 96]. Ninguno parecesuperior a otro, ni siquiera a la aspirina [23, 41, 91]. La mayoríase revela superior al placebo, pero su efecto contra el dolorno sería mayor que el de los analgésicos no morfínicos comoel paracetamol o el dextropropoxifeno. Si se tiene en cuentael componente inflamatorio, cuya presencia es probable encualquier conflicto discorradicular, resulta lógico prescribirAINE a dosis de ataque, solos o acompañados por unanalgésico durante 10-15 días. Después de ese plazo, losanalgésicos suelen ser insuficientes. La administraciónprolongada de AINE sólo se justifica si, mediante unaprueba de supresión farmacológica de varios días, sedemuestra que son necesarios.

M.-M. Lefèvre-ColauAdresse e-mail: marie-martine.lefevre-colau@cch.ap-hop-paris.frService de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis(Professeur Revel) Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.Antoine Babinet (Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux)Service de chirurgie orthopédique (Professeur Tomeno), Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.Serge Poiraudeau (Professeur)Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis(Professeur Revel) Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

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¶ Corticoterapia

Los corticoides por vía sistémica o local son los fármacosque tienen mayores posibilidades de resultar activos contrael componente inflamatorio del conflicto discorradicular [9,

13, 14].

Vía sistémica

A veces se escoge la vía sistémica, pero no hay estudios queafirmen la superioridad de la corticoterapia por vía oral enlas formas comunes. A pesar de que no existen pruebascientíficas, la corticoterapia por vía oral se emplea enocasiones para tratamientos cortos de 7-8 días a dosis de20-30 mg/día de prednisona o, de forma excepcional,durante 3-4 días a dosis de 1 mg/kg/día en las ciáticasrealmente hiperálgicas o deficitarias.

Vía local

La vía epidural es la más utilizada y parece lo más lógico,pues permite atacar el sitio del conflicto con un mínimo deefectos colaterales. La entrada por medio del primer agujerosacro posterior está en desuso, tal vez a causa de lasdificultades técnicas que plantea, sobre todo en caso derevestimiento cutáneo grueso. Las dos vías de acceso quemás se emplean, y tal vez las más seguras, son lasinterespinosas lumbares o por el hiato sacrococcígeo (víacaudal), sin que ninguna de ellas haya demostrado sersuperior [61]. En muchos estudios abiertos [12], y sobre todoen los metaanálisis de los principales estudios prospectivosaleatorizados controlados [15, 46, 53, 95], se evaluó hace poco laeficacia de las inyecciones epidurales. Una síntesis recientede los 13 mejores estudios aleatorizados de Francia llevó ala conclusión de que las inyecciones epidurales ejercen unefecto demostrable contra el dolor durante el primer mes,pero no condujo a conclusiones definitivas con respecto a laacción a largo plazo, debido a la falta de ensayos publicadoscorrespondientes a los protocolos terapéuticos utilizados derutina en ese mismo país [81]. En la práctica, las lumbociáticaspor hernia discal se tratan con inyecciones epidurales porvía caudal o interespinosa. A pesar de la falta de acuerdocon respecto a la cantidad de corticoides y el número deinyecciones, sería importante alcanzar una impregnaciónlocal durante los primeros 15 días de la crisis delumborradiculalgia, con una dosis de alrededor de 50 mgde acetato de prednisolona en tres o cuatro inyecciones cada4 días.La vía intratecal, o técnica de Lucherini, nunca demostrósuperioridad. En la última etapa del tratamiento médico éstapuede acoplarse a sacorradiculografía, cuando dicha pruebaes necesaria para decidir la conducta posterior, sobre todoen caso de conducto lumbar estrecho. Entre lascomplicaciones, aunque infrecuentes, destaca el síndromepospunción lumbar (10-30% según la serie considerada), quepuede ser muy invalidante, durar varias semanas y, enocasiones, exigir tratamiento mediante blood patch (parchehemático) [10]. Por otra parte, a raíz del estudio en el queErgan comunicó diez observaciones de tromboflebitiscerebrales consecutivas a infiltraciones intradurales,probablemente favorecidas por el consumo deestroprogestágenos, ya no practicamos esas infiltraciones enpacientes jóvenes que toman anticonceptivos orales o quepresentan factores de riesgo de trombosis [26].Infiltraciones de los agujeros de conjunción. El principioconsiste en aplicar el corticoide lo más cerca posible de lavaina radicular implicada. Se puede llegar al agujero deconjunción por vía posterolateral, del mismo modo que parauna discografía, pero efectuando la punción en sentido más

posterior. La introducción de una aguja guía para punciónlumbar en la proximidad del agujero de conjunción facilitala entrada coaxial de una aguja fina tipo Chiba. El controlradiológico de frente y perfil debe mostrar la proyección dela aguja a la altura del agujero de conjunción (perfil) y entrelos pedículos (frente). Hasta hoy no existe ningún estudiocomparativo aleatorizado entre la vía transforaminalradioguiada y la vía epidural en un grupo homogéneo depacientes. En la práctica, la reservamos para tresindicaciones: la lumbociática por estenosis foraminal decausa artrósica o por hernia discal foraminal, o como pruebadiagnóstica para identificar con precisión la raíz afectada.

Infiltraciones intraarticulares posteriores. Se indican cuandoparece que la lumborradiculalgia obedece a un conflicto conun divertículo o un quiste articular posterior de desarrollointraductal debajo del ligamento amarillo y en dirección alagujero de conjunción, en cuyo caso la finalidad es aspirarel derrame intraarticular e intraquístico, o en presencia deuna lumborradiculalgia claudicante a causa de un conductolumbar estrecho. Las articulaciones lumbares posteriores sealcanzaron durante mucho tiempo por vía posterolateral concontrol radioscópico y con el paciente en posición oblicua,para separar bien los espacios articulares visibles en lasradiografías oblicuas de la columna lumbar. Sin embargo, lapunción en esa posición es delicada y sería preferible unaentrada más sencilla con el paciente en decúbito ventral. Elsitio de punción corresponde al borde inferior de la vértebrainmediatamente superior, donde se encuentra el recesoinferior de la articulación (Fig. 1). Después de anestesialocal, se practica la punción en sentido vertical, y eloperador experimenta la sensación táctil de atravesar lacápsula articular antes de chocar contra la cara posterior dela apófisis articular de la vértebra subyacente. La inyecciónde pocas gotas de medio de contraste opacifica la cavidadarticular hacia arriba y certifica la posición de la aguja. Alllenar la cavidad articular, la manifestación o lareproducción de los síntomas radiculares habituales sería unbuen argumento para confirmar el nivel afectado. El análisisde las radiografías anteroposteriores y laterales muestra lasrelaciones entre el divertículo y la raíz (Fig. 2).

Cualquiera que sea la vía de acceso, y ya se practique lainyección con control radioscópico o sin él, es preciso insistiren la necesidad de una asepsia rigurosa y en la exclusión delos corticoides locales de efecto atrofiante, así como de lasformas microcristalinas de muy baja solubilidad acuosa,pues todos ellos pueden producir calcificaciones epidurales.El acetato de prednisolona es la sustancia que se empleacon mayor frecuencia.

¶ Lumbostato

Un corsé o lumbostato rígido de yeso, resina o materialtermoformable puede procurar el reposo de la columnalumbar, más por efecto disuasivo que por verdaderainmovilización [28]. Cualquiera que sea el material empleado,el corsé debe apoyarse contra las crestas ilíacas, lostrocánteres y el reborde costal inferior, dejando libres elhueco epigástrico, los pliegues inguinales y el surco glúteo.Puede ser cerrado o tener un sistema de cierre tipo velcro acada lado. Los dos últimos discos no se inmovilizan a pesarde una ortesis perfecta, aunque la presencia del lumbostatodisuade al paciente de movilizar la columna lumbar.

La acción terapéutica del lumbostato nunca se hademostrado y todavía es motivo de controversia. En unarevisión sistemática, Jellema llegó a la conclusión de que noexisten pruebas científicas que demuestren la eficacia dellumbostato en el tratamiento de la lumbalgia, y destaca la

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falta de estudios correctos en el aspecto metodológico quepermitan evaluar su efectividad en la lumbalgia o lalumbociática [48].

Sin embargo, en la práctica cotidiana se comprueba conregularidad el efecto antálgico, tanto sobre el componentelumbar como sobre el ciático. En algunos casos, el uso deun lumbostato evita el reposo en cama y el pacientepermanece en actividad. Por tanto, parece lógico indicar unlumbostato rígido durante 4-6 semanas desde los primerosdías de un ataque de lumbociática, en especial si el pacientese siente muy aliviado con el reposo. Cabe señalar que elempleo de un lumbostato durante algunos meses no causaamiotrofia. Los lumbostatos reforzados con varillas prestanmenos servicio en las lumborradiculalgias agudas, sobretodo a raíz de que el plazo de fabricación suele ser de 10-15días. Los diversos modelos de contención flexible soninsuficientes en esta indicación. La única ortesis que puedeinmovilizar la charnela lumbosacra es el lumbostatohemibermuda, es decir, el que también toma uno de losmuslos. Por desgracia, esta ortesis es muy incómoda y difícilde conservar a lo largo de varias semanas, de modo quesólo se emplea como prueba de inmovilización durante unosquince días, por ejemplo, antes de una artrodesis quirúrgica.

¶ Tracciones lumbares

Al parecer, las fuerzas que se aplican en los diferentesmétodos de tracción podrían reducir la presión intradiscal eincluso, en ocasiones, disminuir el volumen de la hernia [35,

63, 71]. Hay varios sistemas de tracción, desde el simplesistema peso-polea hasta las tablas de elongación activadaspor un sistema mecánico o eléctrico. Cabe distinguir alrespecto las tracciones prolongadas (más de 2 horas por día)y de baja intensidad (25-40% del peso corporal), queprocuran una elongación progresiva de la columna lumbarsin reacción de defensa muscular, y las tracciones de cortaduración (10-20 minutos) e intensidad elevada (50-80% delpeso corporal). En todos los casos, la tracción real de lacolumna lumbar es claramente menor debido a las fuerzasde roce absorbidas por los dispositivos técnicos.

Hoy en día resulta difícil demostrar la eficacia clínica deestos dispositivos. Varios estudios no controlados sobrediversos sistemas de tracción para el tratamiento de lalumbalgia y las lumbociáticas por hernia discal o porestenosis del conducto raquídeo suministran resultadosfavorables a corto y medio plazo [16, 27, 45, 58, 87]. En cambio, elanálisis de los estudios aleatorizados no permite por el

Figura 1 Vía de acceso a las articulaciones lumbares posteriores.A. Esquema de la posición del paciente en la mesa de radiografías. Lapunción se practica por vía posterior directa en el eje del rayo principalvertical. Un cojín radiotransparente bajo el vientre del paciente puedecontribuir a reducir la lordosis fisiológica.

B. Esquema de la proyección radiológica de la columna lumbar de frente enlas condiciones de la Figura 1A: las flechas indican la localización óptima delos puntos de punción, justo por debajo de las articulaciones inferiores de lasvértebras inmediatas superiores.

Figura 2 Ejemplos de divertículos articulares posteriores en cavidadespatológicas.

A. Ciática L5 derecha. Artroinfiltración L4-L5 derecha inmediatamente des-pués de mielografía. Obsérvese la opacificación de una cavidad articular hi-pertrófica, en la que asienta un divertículo central que empuja la vaina du-ral opacificada y, sobre todo, la raíz L5 derecha en su punto de salida.

B. Ciática L5 y S1 izquierda. Infiltración articular posterior. Obsérvese el vo-luminoso divertículo heterogéneo en proyección intraductal anteroposteriory lateral (flechas).

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momento afirmar la efectividad clínica de las traccioneslumbares con alto grado de prueba científica [59, 90]. Sinembargo, el conjunto de esos estudios muestra gruesasdeficiencias metodológicas. Desde el punto de vista práctico,las tracciones lumbares serían útiles, y hasta hoy no secuenta con argumentos de ineficacia suficientes como pararetirar definitivamente este tratamiento del arsenalterapéutico [78].En la práctica, las tracciones lumbares se prescriben antemanifestaciones clínicas vinculadas a prominencia o herniadiscal, en los conductos lumbares estrechos y como ayuda ala rectificación de algunas curvaturas en las deformacionesraquídeas.Su indicación se basa en la relación entre riesgos ybeneficios. Las complicaciones son muy infrecuentes yconsisten en exacerbación de la lumbalgia, aparición de unaradiculalgia o agravación de la misma con desarrollo de unadeficiencia neurológica, en general vinculada a la rotura, yexclusión de una hernia, sobre todo como consecuencia detracciones de intensidad elevada. Las tracciones de bajaintensidad y larga duración nunca suponen complicaciones.Por tanto, como regla general, no se deben prescribirtracciones lumbares si se sospecha una hernia rota.

¶ Manipulaciones vertebralesEn caso de conflicto discorradicular, no se basan en ningúnmecanismo lógico. Además, la violencia del movimientopasivo que algunas técnicas de manipulación ejercen contrael disco intervertebral puede romper y excluir una hernia.Tal vez sea la causa de algunas curaciones sorprendentes,pero también lo es de graves complicaciones como latransformación de un simple lumbago en lumbociática, o deuna lumbociática común en una ciática paralizante. Lasmanipulaciones se deberían contraindicar en las ciáticasdiscales típicas y confirmadas por pruebas de diagnósticopor imagen.

¶ FisioterapiaNo ocupa lugar durante la fase de tratamiento de lalumborradiculalgia, sino después de la desaparición de laradiculalgia, para prevenir las recidivas mediante eldesarrollo de la musculatura paravertebral y del controllumbopélvico. Se basa entonces en los mismos principiostécnicos que se aplican para el tratamiento de la lumbalgiacomún.

¶ Otros tratamientosLos analgésicos morfínicos no están indicados en eltratamiento de la lumbalgia común, pero en raras ocasionespueden resultar necesarios durante los 2 o 3 primeros díasde una lumborradiculalgia realmente hiperálgica. Lostricíclicos sólo prestarían utilidad ante dolores crónicos [82,

94]. Los fármacos de acción relajante carecen de interés en lalumborradiculalgia, excepto aquéllos con mecanismo deacción central por efecto ansiolítico. Parece que lavitaminoterapia B no ha demostrado eficacia en eltratamiento de las lumborradiculalgias. Tampoco se puso demanifiesto de manera fehaciente el efecto analgésico de laacupuntura y la electroestimulación transcutánea en lasradiculalgias lumbares.

Tratamientos percutáneosde la hernia discalTodos se desarrollaron a priori con el objetivo de reducir lacompresión ejercida por la hernia discal sobre la raíz, demanera que se presentan como una alternativa ante la

cirugía discal sin tocar el contenido del canal medular. Suincorporación a la estrategia terapéutica de laslumborradiculalgias discales, hace unos 40 años, supusonumerosas innovaciones técnicas destinadas a los discosintervertebrales. Los tratamientos percutáneos de la herniadiscal exigen un perfecto dominio de las técnicas de accesoal disco.

VÍA DE ACCESO DISCAL

La entrada al espacio intervertebral se realiza por víaposterolateral extradural con control radioscópicotelevisado. La vía mediana interespinosa transdural estácontraindicada de manera absoluta, y las vías de accesoestrictamente laterales pueden ocasionar complicacionesviscerales. La hemostasia debe ser correcta, la verificaciónde la falta de tratamiento anticoagulante sistemática y laasepsia rigurosa.

¶ Técnica

Material

Una sala de radiología provista de radioscopia televisadaconvencional es suficiente. No es preciso contar conradioscopia biplanar o arco en C, ni tomografíacomputarizada (TC). La premedicación no es necesaria,excepto en caso de alergia al medio de contraste yodado oen el marco de la nucleólisis (hidroxicina en comprimido:100 mg el día anterior y 2 horas antes del examen [50 mg enpacientes mayores de 70 años]). La anestesia local se efectúacon lidocaína al 0, 5%. Se debe contar con medio decontraste hidrosoluble no neurotóxico, jeringas de 20 mlpara anestesia local y de 2 ml para inyección intradiscal.Una aguja larga para uso intramuscular facilita la anestesiade los planos superficiales, y otra aguja larga, para punciónlumbar, la de los planos profundos hasta llegar al disco. Laúltima recibe en forma coaxial una aguja fina larga tipoChiba que penetra en el disco.

Ejecución

El principio consiste en efectuar la punción en el eje del hazprincipal de un centrador luminoso; en esas condiciones, elmaterial de punción genera una sombra puntiforme sobrela piel. El paciente se coloca en decúbito ventral y en sentidooblicuo con respecto a la mesa de radiología, de manera quela columna vertebral se ve en proyección oblicua. De esaforma se pueden visualizar muy bien los espaciosintervertebrales, que se proyectan hacia delante y entre losmacizos articulares posteriores. Resulta útil emplazar unacuña dura radiotransparente bajo el flanco del paciente paraabrir el espacio toracoilíaco y separar la charnelalumbosacra, agregando una inclinación radiocaudal del rayoprincipal. Previa desinfección de la piel y protección con uncampo estéril, se administra anestesia local, se introduce laaguja guía hasta tocar el anillo fibroso y, por último, seempuja la aguja de discografía hasta el espaciointervertebral: la peculiar consistencia del disco se transfierea la sensibilidad del operador, que empuja la aguja hastaunos 2 cm de profundidad. En ese momento se acomoda alpaciente en decúbito lateral con el fin de controlar laposición de la aguja en proyección de perfil: la punta de lamisma se debe encontrar en la unión de los tercios medio yposterior del espacio intervertebral. Después se vuelve a laposición en decúbito ventral absoluto para determinar laproyección de la aguja de frente, que se debe encontrarexactamente en el centro de la línea interespinosa. Cuandola posición de la aguja se considera correcta, se procede a

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efectuar la discografía mediante inyección intradiscal delmedio de contraste con el paciente dispuesto en decúbitolateral: la progresión de la inyección se controla enproyección de perfil.El tiempo de discografía previa al acto terapéutico permitever la progresión del medio de contraste durante lainyección en el disco, así como la morfología del espaciointervertebral. Puede que el dolor provocado o reproducidoen el momento de la inyección no sea muy específico, peroa veces resulta de gran utilidad. La capacidad volumétricade un disco intervertebral lumbar normal es de 1-1, 5 ml; surepleción, controlada con radioscopia, es indolora y nodesborda el disco.

¶ Discograma

El medio de contraste suele distribuirse de manera armónicaen el centro del disco intervertebral, en la zona del núcleopulposo. El discograma es anómalo si se produce una fugaperiférica de medio de contraste en el anillo fibroso y, conmayor razón, en el espacio peridiscal; la incontinencia puedeser mínima o acentuada. El relleno discal debe controlarsecon radioscopia de perfil, porque las fugas pueden serintermitentes durante la inyección y no revelarse en lasplacas radiográficas. Aparte de la fuga epidural que indicauna solución de continuidad en el dispositivo fibroso yligamentario intervertebral, el medio de contraste puedeopacificar una red venosa. En ese caso, contraindica lainyección de algunas sustancias en el disco.Cuando el medio de contraste opacifica la hernia discal, sepuede considerar que ésta se encuentra en contacto con elespacio intersomático; en caso contrario, es posible que setrate de una hernia excluida o de un defecto de técnica en elque la punta de la aguja se encuentra en el anillo fibroso, enun espacio que no se comunica con el núcleo pulposo. Elaspecto radiológico puede corresponder entonces al de una«anulografía», hecho que impone la reposición de la agujade manera correcta.

¶ Quimionucleólisis

El principio de la quimionucleólisis consiste en degradar elnúcleo pulposo mediante hidrólisis de los proteoglucanos,una acción bastante específica de la quimopapaína (enzimavegetal derivada de la papaya), la cual ejerce poco o ningúnefecto sobre el colágeno del anillo fibroso a dosisterapéuticas habituales.Por ahora, la nucleólisis es la única técnica percutáneaconocida de eficacia comprobada en estudios controlados:seis estudios contra placebo [20, 29] y 30 estudios contracirugía y otros productos (en especial corticoides) [34, 89]

muestran resultados con tasas medias de éxito del 65-70% ynotable estabilidad a largo plazo [32].

¶ Otros tratamientos percutáneos

Hasta ahora ninguno de los numerosos tratamientospercutáneos disponibles demostró eficacia, sobre todo si secomparan con la cirugía convencional.

Nucleotomía percutánea

El objetivo de la nucleotomía percutánea es reducir lapresión que ejerce la hernia discal sobre la raíz, lo que seconsigue al sacar un poco de núcleo por vía posterolateralextraductal. El principio de la instrumentación se basa en laintroducción, bajo control radioscópico (preferentemente conanestesia local en lugar de general) de guías de diámetroscrecientes, hasta llegar a una cánula a través de la cual se

introducen de manera sucesiva un instrumento paraperforar el anillo y otro para extraer fragmentos de núcleo.Desde su descripción en 1975, la nucleotomía percutáneanunca se ha comparado de una forma metodológicamentecorrecta con la conducta quirúrgica convencional [42]. Si seconsideran los estudios no controlados, la proporción debuenos resultados de la nucleotomía varía entre el 29-85% [49, 64, 65, 72]. Hasta ahora se han publicado dos estudiosaleatorizados comparativos con la quimionucleólisis. En elprimero, los porcentajes de buenos resultados en el grupode nucleólisis son del 61% a los 6 meses y del 67% al año,con un 7% de pacientes operados en segunda instancia porfracaso, mientras los del grupo tratado con nucleotomíapercutánea son del 44% a los 6 meses y del 67% al año, conun 33% de pacientes operados [79]. En el otro estudioaleatorizado, los resultados al cabo de 2 años en términosfuncionales y de dolor son significativamente mejores en elgrupo tratado con quimionucleólisis [56]. En esos estudios nose produjo ninguna complicación seria, pero los resultados,no tan buenos a corto y medio plazo, permiten inferir quela nucleotomía percutánea en su forma actual carece deutilidad clínica.

Otros tratamientos intradiscales

Varios estudios en animales se llevaron a cabo con laintención de encontrar un producto más eficaz, menostóxico y más barato que la quimopapaína, como lacondroitinasa ABC y la calpaína, pero por el momento no sehan experimentado en el ser humano [93]. A fecha de hoy, sehan probado muchos otros productos en el hombre sin queninguno de ellos haya demostrado eficacia y superioridad,sobre todo en relación con el tratamiento quirúrgicoconvencional.La colagenasa ejerce una acción nucleolítica indudable, perosería menos eficaz que la quimopapaína, y tal vez másagresiva para el anillo fibroso y los platillos vertebrales [11],aunque esto no llegó a confirmarse en un estudio deseguimiento a 5 años [97].La aprotinina se utilizó ampliamente a instancias de dosestudios abiertos que parecían demostrar su efectividad y,sobre todo, su inocuidad; pero en un estudio controlado queno se publicó, se sostiene que la misma no produce ningunamodificación anatómica del disco y, sobre todo, que nomuestra superioridad en comparación con la soluciónfisiológica.La hexacetonida de triamcinolona arrojó resultadosinteresantes en varios estudios abiertos, e incluso nadadiferentes a los de un estudio comparativo en doble ciegocon quimopapaína [8]. Por desgracia, el seguimiento despuésde 6 meses revela degradación de los resultados y, sobretodo, la aparición de discopatías muy avanzadas y másintensas que después de quimopapaína, así comocalcificaciones discales y epidurales voluminosas conlumborradiculalgias recidivantes, cuya consecuencia es elabandono definitivo de la nucleortesis con hexatriona [7]. Sise pretende emplear el poder antiinflamatorio intradiscal delos corticoides, es preciso evitar los que poseen efectoatrofiante y las formas cristalinas de muy baja solubilidadacuosa, todos ellos capaces de producir calcificacionesepidurales. Habría que limitarse al acetato de prednisolona,el cual, según nuestra experiencia, no genera lascomplicaciones que se observan tras el uso de las otrassustancias.La nucleólisis percutánea con láser es una técnica que datade 1986 [18, 36]. El procedimiento se asemeja al que se utilizaen la quimionucleólisis, pero se lleva a cabo bajo control conTC y radioscopia de forma simultánea. El objetivo de la

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nucleólisis con láser es disminuir la presión intradiscal porvaporización tisular y efecto fototérmico de una porción delnúcleo. A día de hoy, se han realizado más de30.000 nucleólisis percutáneas con láser en todo el mundo.Por el momento sólo se conocen estudios abiertos que noofrecen ninguna conclusión acerca de la efectividad delmétodo [69].El uso de etanol puro precedió a la nucleólisis con etanolgelificado, pero, a raíz de la difusión a gran escala ypotencialmente peligrosa de esa sustancia en caso de fugaepidural, algunos emplean una preparación de etanolgelificado y opacificado con un metal inerte. Hasta ahorasólo se ha publicado un estudio prospectivo abierto nocontrolado, que no permite sacar conclusiones sobre sueficacia [80].Así, hasta el momento, ninguna técnica percutáneaintradiscal ha dado pruebas de la eficacia necesaria para suincorporación a la estrategia terapéutica médica de laslumbociáticas por hernia discal.

Tratamiento quirúrgicode las lumborradiculalgias

TRATAMIENTO QUIRÚRGICODE LA HERNIA DISCAL LUMBAR

¶ Indicaciones de la cirugía discal

Consideraciones generales

El tratamiento radical de la hernia discal lumbar no debeintentarse a menos que el tratamiento médico resulteineficaz. Además, es necesario demostrar la existencia delmecanismo compresivo discorradicular, así como laconcordancia entre la topografía de la radiculalgia y la raízcomprimida. Si se conoce la evolución natural de la ciáticapor hernia discal con tratamiento médico y la evolución dela misma tras cirugía [5, 54], la conducta radical debe seguirsiendo un tratamiento sintomático, nunca preventivo.

Formas urgentes

La aparición de trastornos esfinterianos (síndrome de la colade caballo) representa una indicación quirúrgica urgentedentro de las primeras 24-48 horas [2]. Antes de la operaciónse debe contar con imágenes radiológicas recientes, siempreque la obtención de las mismas no retrase el acto quirúrgico,aun disponiendo de pruebas practicadas antes de laaparición de los trastornos. Las formas completas tienen malpronóstico en lo que atañe a la recuperación. Tambiénimpulsa al tratamiento quirúrgico de urgencia la apariciónde trastornos motores, pero de manera mucho menos formalque en el caso precedente [25]. Es indispensable contar conpruebas de diagnóstico por imagen realizadas poco tiempoatrás. El trastorno motor puede ser la manifestación de unatransformación reciente de la hernia y, si es así, la indicaciónde urgencia resulta lógica; o bien de un sufrimientoradicular crónico, en cuyo caso el compromiso muscularpuede haber existido durante mucho tiempo y, enconsecuencia, al ser clínicamente evidente (por ejemplo,marcha equina o «steppage»), sólo es la traducción de unincremento lo bastante pronunciado de las unidadesmotoras comprometidas como para conferirle expresiónclínica. En ese momento, las pruebas de diagnóstico porimagen pueden revelar claramente una hernia en vías dereabsorción, y entonces el acto quirúrgico pierde interés.

Las formas hiperálgicas responden en su mayoría altratamiento médico, incluso en caso de que necesitenhospitalización.

Formas corrientes

El argumento principal para emprender tratamientoquirúrgico sigue siendo clínico. Se trata de la persistencia, apesar de un tratamiento médico bien conducido, de ladeficiencia funcional creada por la radiculalgia, que alpaciente le resulta insoportable. En la práctica, la indicaciónquirúrgica se formula después de 2-3 semanas de evolución.El compromiso con el paciente se debe asumir en términosconcretos, insistiendo en que la discectomía resuelve más laradiculalgia que la lumbalgia. Resultados recientes depruebas de diagnóstico por imagen deben demostrar unabuena correlación anatomoclínica.

Indicaciones límite

En la enfermedad discorradicular se halla con frecuenciacierto de número de parámetros «negativos». Su presenciaincita a la prudencia en lo que se refiere a la indicaciónoperatoria, pues los resultados quirúrgicos al final sondecepcionantes. En tales circunstancias, resultaindispensable la consulta interdisciplinaria entre cirujanos,reumatólogos, rehabilitadores, radiólogos y psicólogos, conla finalidad de adoptar las decisiones terapéuticas correctas.A menudo tales parámetros se superponen y se encuentranen muchas situaciones clínicas.Estado psicosocial desfavorable. En algunos casos, se adviertentrastornos emocionales pronunciados que influyen en lapercepción de la minusvalía funcional por parte delpaciente. La norma es proseguir la solución de esostrastornos antes de la intervención quirúrgica. La idea deobtener beneficios adicionales de la enfermedad como elparo laboral, la atención de otra persona o unacompensación por accidente de trabajo, son otros tantosfactores que inciden de forma negativa en la calidad de losresultados [40, 57]. Para poder considerar una intervenciónquirúrgica en situaciones de esa índole, es indispensable quela correlación anatomoclínica sea perfecta.Conflicto discorradicular incoherente. Cuando el conflictodiscorradicular no es coherente con la clínica o es discutible(simple prominencia discal sin compromiso evidente de laraíz), la conducta debe ser la prosecución de lasinvestigaciones y del tratamiento médico [40, 68, 84].Hernia discal y conducto lumbar límite. Algunas prominenciasdiscales pueden ocasionar problemas radiculares en caso deestenosis del conducto lumbar. La discectomía quirúrgica seconsidera junto con la liberación del canal medular [21, 22]. Sila prominencia discal no es muy acentuada, lo habitual espracticar la liberación simple del conducto raquídeo. En casode prominencia pronunciada, se pueden aplicar ambasconductas. El diagnóstico intraoperatorio es muy importantea la hora de decidir.Hernia discal calcificada. La discectomía quirúrgica es difícil,por lo que hay que pensar en la operación como unaliberación perirradicular de los elementos capsulares yligamentarios posteriores. También en este caso se toma ladecisión en instancia intraoperatoria.Hernia discal y espondilolistesis. La espondilolistesis dificultala valoración de una hernia discal. Equivale a decir queresulta difícil optar por atribuir las manifestacionesradiculares a la hernia discal o a la espondilolistesis. Si apartir de la clínica y las imágenes radiológicas el conflictoradicular parece evidente, a la decisión de practicar unadiscectomía debe añadirse la de efectuar artrodesis [55, 88], con

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mayor motivo si el disco es grueso y el deslizamientopronunciado, pues la discectomía simple expone al riesgode desestabilizar aún más la columna vertebral.

Fracaso del tratamiento percutáneo

Tras el fracaso de un tratamiento radical percutáneo, resultalógico indicar tratamiento quirúrgico. Éste se consideradespués de 3-6 semanas de evolución, y exige la práctica denuevas pruebas de diagnóstico por imagen para verificar lapersistencia del conflicto discorradicular.La reciente desaparición de la papaína del mercado ampliólas indicaciones de la quimionucleólisis a las de la cirugía.Las mismas se mantendrán hasta que se proponga unanueva molécula.

¶ Técnicas de discectomía

Cirugía discal convencional

Es una operación bien codificada. Se lleva a cabo por unavía de acceso posterior unilateral del lado de la hernia. Elpaciente se dispone en decúbito ventral sobre un cojíntorácico, con las caderas y las rodillas en flexión de 90º; elabdomen se deja libre para evitar cualquier compresión queentorpezca el retorno venoso. Se practica una incisiónmediana de 3-5 cm de longitud a la altura del espaciointerlaminar, previamente localizado por radiografía. Luegose libera la región paravertebral correspondiente. Alconducto raquídeo se llega por entre las láminas, despuésde resecar el ligamento amarillo. En los casos en que lasláminas dificultan el paso, es preciso recurrir a unalaminectomía parcial. El saco dural se desplaza hacia la líneamedia, y lo mismo se hace con el hombro de la raíz parafacilitar la entrada a la hernia. Si no está excluida, la herniase extirpa tras practicar una incisión en el ligamentovertebral posterior. La discectomía prosigue en el espaciodiscal hasta agotar la extracción de fragmentos discales. Laliberación de la raíz se verifica con un instrumento depalpación hasta el agujero de conjunción. Por último, secierra sobre un dren de Redón que se mantiene hasta elsegundo día.Si no presenta complicaciones, el paciente permanecehospitalizado durante unos 5 días y puede pasear el díasiguiente a la intervención. Algunos recomiendan el uso deun lumbostato para «proteger» la cicatrización del tejidoconectivo, sobre todo en pacientes lumbálgicos, pero latendencia actual es no inmovilizar. Las actividades laboralesse reanudan en un plazo variable conforme a las condicionesdel trabajo, por lo general entre 15 días y 3 meses, aunquemuchos autores aconsejan la reinserción laboral precoz [33].

Técnicas microinvasivas

Para limitar la vía de acceso quirúrgica y facilitar elpostoperatorio se idearon algunas técnicas de mínimainvasión [76]. Las maniobras intraductales se efectúan deigual modo, con instrumental específico.

¶ Resultados

Los resultados funcionales habituales son buenos [98], delorden del 80-98% según la serie consultada. La discectomíaquirúrgica es más efectiva con respecto a la radiculalgia,aunque algunos autores también observan a menudomejoría parcial de las lumbalgias. El compromiso con elpaciente debe ser claro y se le debe advertir que la cirugíaúnicamente es efectiva contra el dolor radicular. Éste, por logeneral, ya ha desaparecido cuando el paciente despierta de

la anestesia. Sin embargo, el resultado sólo puede analizarsedespués de que el paciente reanude la actividad normal, osea, después del período de hospitalización. Las lumbalgiasno se agravan tras la operación, si bien los resultados de ladiscectomía en las lumborradiculalgias de predominiolumbálgico son menores. Los resultados de las discectomíaspor microendoscopia también son buenos (85%) [62]. Quieneslas aconsejan han comprobado una reducción del tiempo dehospitalización. Esta técnica presenta el inconveniente deque necesita un prolongado tiempo de aprendizaje [83].

TRATAMIENTO QUIRÚRGICODE LA ESTENOSIS LUMBAR

¶ IndicacionesLa indicación de liberación del canal medular se consideracuando el tratamiento médico completo resulta ineficaz.Ante todo es una decisión clínica, basada, entre otrosparámetros, en la índole claudicante de los síntomasinvalidantes (claudicación de origen neural, radiculalgia deesfuerzo). Las técnicas de diagnóstico por imagen no sóloconfirman la naturaleza de la afección, sino que orientan elprocedimiento quirúrgico. Una vez formulada la indicaciónoperatoria, cabe plantearse tres interrogantes de manerasistemática: ¿cuántos segmentos es preciso liberar? ¿Existeun factor de inestabilidad que también exige artrodesis?¿Permite el estado general del paciente emprender lostratamientos escogidos?Está claro que se deben liberar todos los segmentoscomprometidos y ligados a las manifestaciones clínicas.Algunos piensan que es preferible liberar también las raícescomprimidas asintomáticas [21] a causa del riesgo dedescompensación secundaria de esos segmentos. Laartrodesis adicional puede ser necesaria si existe riesgo dedeslizamiento secundario (espondilolistesis degenerativa,fractura intraoperatoria del istmo, artrectomía total). Estaconducta prolonga la operación y aumenta los riesgos dehemorragia y, por tanto, la morbilidad operatoria. Nosiempre se puede llevar a cabo en pacientes de edadavanzada o debilitados, en los que la liberación fue larga yhemorrágica [21]. La indicación de artrodesis todavía no sedefine con precisión [50, 70] y en las publicaciones semencionan todas las conductas posibles. Algunos sostienenque es preferible tratar los deslizamientos sólo de manerasecundaria y siempre que se manifiesten clínicamente,mientras que otros aconsejan la artrodesis preventiva en elmismo tiempo operatorio [51, 52]. Sus argumentos se basan enla supresión del riesgo de deslizamiento y de inestabilidad,ésta a su vez culpable de las manifestaciones artrósicaslocales y, con ello, de la formación de nuevos osteofitos,generadores de estenosis laterales posteriores.Consideramos preferible bloquear los segmentos cuando elriesgo de inestabilidad es alto (por ejemplo, espondilolistesisdegenerativa con buena altura del disco) o cuando lainestabilidad se documentó antes de la intervención [21, 55]

(radiografías dinámicas, sacorradiculografía concomponente dinámico de la estenosis). Cuando sea posible,la artrodesis no se debe ceñir al segmento inestable. Existencasos extremos en los que la estenosis lumbar se acompañade escoliosis degenerativa pronunciada cuyo tratamientoconsistiría en montaje amplio. La indicación correspondeentonces a ámbitos especializados, muy acostumbrados aese tipo de cirugía. En todos los casos, el estado del enfermo,su edad y las enfermedades asociadas son algunos de losparámetros por considerar antes de decidir la cantidad desegmentos que hay que liberar y someter a artrodesis. No esextraño que la solución ideal y más razonable para elpaciente surja de la consulta interdisciplinaria.

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¶ Técnicas

En este artículo se hace un relato somero de los principiosde la cirugía descompresiva habitual [21]. Es preciso «liberarde manera correcta sin desestabilizar» y, en consecuencia,saber dónde se encuentra exactamente la compresión. Elpaciente se acomoda de igual modo que en la hernia discalconvencional. El procedimiento posterior depende de lacantidad de segmentos por liberar y del tipo de estenosis(central, global o lateral pura).

Estenosis centrales y globales

En primer término se exponen todos los segmentos que hayque liberar. Es decir, la totalidad de los arcos posteriores: sedeben visualizar las apófisis espinosas, las láminas, losmacizos articulares y los istmos. El primer paso es lalaminectomía desde los macizos articulares, a menudohipertróficos y próximos a la línea media. La maniobrapuede resultar difícil a causa del grosor, con frecuenciaelevado, de las láminas. La entrada al conducto raquídeo sehace preferentemente por el segmento menos comprimidoy, a continuación, se prolonga de forma progresiva hacia elsegmento más afectado. La estenosis central es siempre máspronunciada en la porción superior de la lámina inferior delespacio considerado. La grasa epidural falta en ese sitio y,después de laminectomía y exéresis de los ligamentosamarillos, se ven estrechamientos circulares de la duramadreen el lugar de la estenosis. Los estrechamientos desaparecencon rapidez a medida que progresa la intervención. A loslados se debe ejecutar una artrectomía oblicua levantandola porción anterior y medial de la apófisis articular inferiorde la vértebra superior y, a continuación, la de la apófisisarticular superior de la vértebra inferior. Ésta es la quecomprime la raíz en el receso lateral, y este tiempo es el quea menudo resulta difícil de realizar con precisión. Esfrecuente observar una prominencia discal hacia delante,pero la discectomía no sólo es innecesaria, sinodesaconsejable. El cierre se practica sobre drenaje para evitarla formación de un hematoma epidural compresivopostoperatorio. Se debe tomar la precaución de no dejarespacio muerto, pues el arco posterior ya no existe.

Estenosis laterales puras

Se pueden operar a través de una vía de acceso lateral. Sepractica laminoartrectomía parcial unilateral conforme a losmismos principios quirúrgicos, y se preserva la apófisisespinosa.

Estenosis por quiste articular posterior

En realidad se trata de una estenosis lateral. La operaciónconsiste en exéresis del quiste por vía unilateral o bilateralsi éste tiene gran tamaño o existen abundantes adherencias.La exéresis del quiste exige artrectomía interna mínima paraliberar el receso. La práctica adicional de artrodesis se puedeconsiderar si el quiste refleja una inestabilidad segmentaria.

¶ Resultados

Los resultados son buenos y la morbilidad operatoria baja,a pesar de que esta intervención es más compleja que ladiscectomía simple y se destina a una población de mayoredad. A partir de cualquier tipo de estenosis se alcanza el70-85% de buenos resultados [38, 39, 77]. La radiculalgia es lamanifestación que con mayor frecuencia mejora, seguida delas claudicaciones intermitentes. Las lumbalgias puedenmejorar, pero ese beneficio inconstante no debe formar partedel compromiso con el paciente.

ARTRODESIS LUMBAR

¶ Indicaciones

Consideraciones generales

Las indicaciones de artrodesis son variables y nounívocas [54]. En este artículo se pretende establecer susindicaciones en la lumborradiculalgia. No se mencionaránaquí las indicaciones en la escoliosis degenerativa ni en laespondilolistesis por lisis ístmica. Ambas entidades sonmotivo de artículos específicos.Tres situaciones pueden hacer que se considere la prácticade una artrodesis: la inestabilidad segmentaria, la lumbalgiay la persistencia de una lumbociática en una columnaoperada. Cualquiera que sea la circunstancia, la selecciónde los pacientes es un elemento fundamental. La reglageneral es evitar los montajes largos (alta morbilidad ymayor tasa de seudoartrosis) y dejar discos móviles lo mássanos posible para impedir las lumbalgias residualespostoperatorias.

Artrodesis por inestabilidad segmentaria

El problema se plantea sobre todo en la cirugíadescompresiva, cuando ésta se acompaña de un factor deinestabilidad. Este artículo se desarrolla en el sentido de laindicación quirúrgica de las estenosis.

Artrodesis por lumbalgia

Las lumbalgias son, ante todo, patrimonio del tratamientomédico. Cuando se tornan refractarias a éste, la indicaciónde artrodesis tiene lugar en caso de lesión discaldegenerativa localizada en uno o dos segmentos [31]. Aun así,es preciso establecer además una relación causa-efecto entrela discopatía, o las discopatías y la lumbalgia, ya que lasdiscopatías y las lesiones artrósicas no suelen tenerrepercusión en pacientes asintomáticos [55]. Algunas pruebasanestésicas (infiltración de las articulaciones posteriores,infiltraciones intradiscales) o de inmovilización con corséhemibermuda (inmoviliza los dos últimos segmentoslumbares) pueden ayudar a tomar la decisión. Ningunaprueba es específica y la indicación se basa en una serie deargumentos. La selección de los pacientes (estadopsicosocial, cantidad de segmentos comprometidos) esfundamental para alcanzar buenos resultados. Lasdiscopatías inflamatorias (tipo Modic 1 en resonanciamagnética) [86] siguen siendo una de las mejores indicacionesde artrodesis, en especial de artrodesis intercorpórea [17].Dichas discopatías son también las que mejor responden altratamiento médico.

¶ Técnicas

La artrodesis es la fusión ósea entre dos o más vértebras. Laetapa más importante es la de raspado e injerto óseo, únicagarantía de fusión correcta y duradera. Para lograr la fusiónósea es indispensable inmovilizar las vértebras interesadas.Durante años, la inmovilización de las vértebras sometidasa artrodesis se conseguía con corsés o yesos. El empleo dedispositivos protésicos hizo posible la fijación interna de lasvértebras, limitando así la contención externapostoperatoria. Esto mejoraría la tasa de fusión, pero enningún caso debe sustituir al injerto óseo. La técnica seescoge conforme a la preferencia de cada equipo [67].

Artrodesis posterolateral

Es la más común de las artrodesis [99]. La posición delpaciente debe contemplar una libertad abdominal absolutapara disminuir la hemorragia intraoperatoria, y también

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debe respetar la lordosis lumbar para que la columna sepueda estabilizar en buena posición. A la columna se llegapor vía posterior y muy lateralmente, hasta alcanzar lasapófisis transversas. Las caras laterales de los macizosarticulares se deben raspar con el fin de lograr una fusióncorrecta. En cada región posterolateral se aplica un injertoóseo de buena calidad (cresta ilíaca), con cuidado de que losinjertos no rebasen la línea de las apófisis transversas, parano provocar un conflicto extraforaminal que afecte una raíznerviosa. En general se añade osteosíntesis, ya sea pormontaje transpedicular (el más difundido) o por fijacióntranslaminofacetaria mediante tornillo que, al ser menosvoluminosa, deja más espacio para el injerto óseo. La técnicade osteosíntesis que se debe utilizar depende de cadaequipo. La conservación de las láminas por ausencia decirugía descompresiva autoriza raspado e injerto posterior.El período postoperatorio es corto, y, en general, el pacientecamina desde el día siguiente a la operación.

Artrodesis intercorpórea

En teoría, las artrodesis intersomáticas son ideales porquegarantizan la fusión entre dos cuerpos vertebrales. Además,permiten mantener la altura discal y, con ello, el diámetrode los agujeros intervertebrales, que algunos autoresrecomiendan. Descritas por Cloward [19], se practicaban pormedio de un injerto ilíaco encastrado en el espacio discal,después de discectomía y raspado de los platillosvertebrales. La técnica avanzó en los últimos años con laaparición de las jaulas intersomáticas. Éstas consisten enimplantes en forma de paralelepípedos o cilindros huecos.Se rellenan con tejido esponjoso, previa discectomía yraspado de los platillos vertebrales. Permiten mantener unespacio intercorpóreo mientras la fusión teórica se lleva acabo a través de las jaulas. Presentan la ventaja de utilizarun material ancilar que facilita la colocación y limita laextracción de hueso de la cresta ilíaca. Por el contrario,resulta difícil retirarlas en caso de complicaciones (infección,migración). Ninguna investigación realizada hasta la fechapudo demostrar su superioridad. Muchos autorespermanecen fieles al simple injerto de hueso de la crestailíaca. Las artrodesis intercorpóreas pueden realizarse porvía posterior o anterior.

Artrodesis intercorpórea por vía posterior. La posterior lumbarinterbody fusion (PLIF) o fusión intercorpórea lumbarposterior exige una vía de acceso amplia al conductoraquídeo para alcanzar el disco e implantar el injerto a cadalado del saco dural. La estabilización de ambas vértebras seconsigue en general mediante fijación transpedicular. De esemodo, a través de una sola vía de acceso, se puede efectuarcirugía descompresiva, artrodesis intercorpórea y fijaciónposterior [47, 60, 85]. Es preciso correr el riesgo de lesióniatrógena de las raíces en el momento de emplazar losinjertos, sobre todo si se trata de una columna que ya hasufrido una operación.

Artrodesis intercorpórea por vía anterior. La anterior lumbarinterbody fusion (ALIF) o fusión intercorpórea lumbaranterior se lleva a cabo por lumbotomía o por víatransperitoneal. El desarrollo de las técnicas miniinvasivas[73, 74, 75] y de la cirugía laparoscópica propició la reduccióndel tamaño de la cicatriz y simplificó los postoperatorios.En su mayoría se efectúan por vía retroperitoneal endecúbito lateral o dorsal. La ventaja reside en la posibilidadde practicar artrodesis sin entrar en el canal medular; lacontención se consigue con corsé u osteosíntesis anterior oposterior. La última se ejecuta por vía posterior.

Vía combinada. Consiste en artrodesis posterolateral clásica(con liberación o sin ella) y osteosíntesis posterior. Confrecuencia se acompaña de artrodesis intercorpórea anteriora través de una entrada mínima por otra vía. Esta artrodesiscircunferencial ofrece mayores posibilidades de éxito. Laintervención es más compleja, pues requiere dos vías deacceso.

¶ Resultados

Los resultados de las artrodesis varían mucho según lasseries. Los pacientes parecen satisfechos en una media del68% de los casos, pero los extremos varían entre el 16-95%.Podría decirse que los resultados no son tan buenos en losestudios prospectivos y sí mejores en los retrospectivos [55].Las complicaciones más habituales son la seudoartrosis ylos dolores en los sitios donantes (crestas ilíacas).

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA LUMBAR

La morbilidad de la cirugía lumbar es baja. Lascomplicaciones son más frecuentes cuando la operación eslarga y el terreno desfavorable [1]. Las clasificamos según eltiempo que tardan en aparecer después del acto quirúrgico.

¶ Complicaciones tempranas

Hematoma postoperatorio

Es una complicación excepcional, pero puede ser grave ygenerar trastornos motores o esfinterianos. Se observa sobretodo en caso de cirugía descompresiva amplia. Hay quepensar en ella ante un síndrome doloroso intenso y enbanda a la altura del sitio operatorio, el cual se puedemanifestar ya en la sala de recuperación de la anestesia y noresponder a la administración de analgésicos mayores. Lapresencia o el desarrollo posterior de trastornos motores oesfinterianos exige reintervención de urgencia para evacuarel hematoma. Es preciso prescindir de las pruebas dediagnóstico por imagen para no retrasar la operación. Lafrecuencia de hematomas postoperatorios disminuyódespués de que se suprimiera el uso sistemático deanticoagulantes en la cirugía del conducto raquídeo. Noobstante, la tromboprofilaxis todavía es motivo decontroversia y se suele indicar en pacientes de riesgo.

Infección

Puede ocurrir como en cualquier período posquirúrgico,sobre todo en caso de cirugía ampliada con colocación dedispositivos protésicos. Después de este tipo de cirugía hayque pensar en el síndrome inflamatorio, ya que lasmanifestaciones locales a menudo aparecen unos 10-15 díasdespués de la operación. Las reintervenciones tienen buenpronóstico y se limitan a lavado simple sin ablación delmaterial, acompañado de tratamiento antibiótico acorde alos resultados del examen bacteriológico de las muestrasobtenidas durante la operación.

Dolor persistente

La persistencia de los dolores radiculares después de cirugíaintraductal y discal merecen un artículo aparte.

Trastornos motores tras la recuperación anestésica

Se puede tratar de un traumatismo intraductal iatrógenoconocido por haberse producido durante el acto quirúrgico.La compresión puede obedecer a un tornillo intraductal oforaminal, o también a un injerto posterolateral con

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compresión extraforaminal por delante de las apófisistransversas. La TC es la prueba que se elige para detectarestas complicaciones.

Fugas de líquido cefalorraquídeo

La brecha intraoperatoria de la duramadre se debe suturarcon esmero siempre que sea posible. Sobre la sutura sedeposita pegamento biológico, y el paciente permanece encama durante 24 horas en decúbito dorsal. En caso de fugacutánea postoperatoria, hay que suturar la pielherméticamente, aplicar un apósito compresivo y esperar.En general progresa de manera favorable. La evoluciónhacia un meningocele es infrecuente y no siempresintomática, descubierta a veces de manera fortuita duranteun examen radiológico postoperatorio. Los meningocelesevolutivos o sintomáticos exigen reintervención.

Complicaciones tardías

Están representadas por la reaparición de doloreslumborradiculares y merecen un artículo específico.

Conclusión

El tratamiento de la mayoría de las lumborradiculalgias es antetodo médico durante tanto tiempo como el paciente tolere laminusvalía provocada por el dolor radicular, que suele durar almenos 2-3 meses. El tratamiento de referencia de una hernia discalrealmente compresiva tras el fracaso de la instancia médica era porun lado la quimionucleólisis en tratamiento percutáneo y, por otro,la cirugía convencional. Actualmente no se conoce ningúntratamiento homologado que permita sustituir laquimionucleólisis, que por el momento no se puede realizar porfalta de aprovisionamiento de quimopapaína.

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