Tratamiento del insomnio en nios: aspectos farmacolgicosMA Idiazbal Alecha, E Estivill Sancho1/10/2003Resumen

En los ltimos aos se est produciendo un progresivointerspor los temas relacionados con el sueo en la infancia. La mayora de frmacos utilizados para el tratamiento del insomnio en los adultos no se recomiendan en nios y, a pesar de ello, el 56 % de los pediatras utilizan medicacin para tratar los problemas de sueo en la infancia. Este trabajo revisa las diferentes causas del insomnio en nios desde el nacimiento hasta la edad escolar y sus diferentes opciones teraputicas, tanto farmacolgicas como conductuales. As mismo, se evalan los mtodos teraputicos que se han mostrado ms efectivos en los diferentes tipos de insomnio. Los hipnticos ms utilizados para el tratamiento del insomnio son las benzodiazepinas y los hipnticos no benzodiacepnicos como la imidazopiridina, la pirazolopirimidina y la ciclopirrolona. Los estudios sobre el tratamiento del insomnio con melatonina son escasos, aunque diferentes trabajos sugieren que es til y relativamente segura en el tratamiento del insomnio en nios en edad escolar. Ante un nio con insomnio, lo primero que debe hacerse es obtener informacin sobre las caractersticas de su insomnio y estudiar las circunstancias ambientales que rodean al nio y a su familia. Una vez descartada una causa orgnica, el tratamiento debera basarse en proporcionar informacin a los padres sobre la fisiologa del sueo y en programas de entrenamiento a padres sobre la higiene de sueo y la adquisicin del hbito del sueo. Cuando se deba recurrir al tratamiento farmacolgico, ste deber ser seleccionado de forma cuidadosa y utilizando las mnimas dosis efectivas. La melatonina parece presentar un futuro prometedor en el tratamiento del insomnio en nios sanos y en nios con trastornos neurolgicos.

Palabras clave:Insomnio. Nios. Hipnticos.Introduccin

En los ltimos aos se est produciendo un progresivo inters por los temas relacionados con el sueo y esta inquietud no slo afecta al clnico, sino que trasciende el mbito estrictamente sanitario e interesa tambin a la poblacin general. En el campo peditrico tambin se observa este fenmeno. El pediatra es consultado por problemas o preocupaciones que los padres plantean acerca del sueo de sus hijos. Con frecuencia, el pediatra se encuentra con dificultades cuando tiene que indicar una medicacin para lograr mejorar el sueo en los nios, ya que son escasos los datos que existen en la literatura mdica sobre el tratamiento farmacolgico del insomnio en nios. La mayora de frmacos hipnticos o sedantes que se utilizan para tratar el insomnio en los adultos especifican en sus folletos de indicaciones que no pueden utilizarse en nios o que no se recomienda su uso. A pesar de ello, el 56 % de los pediatras utilizan medicacin para tratar los problemas de sueo en la infancia1.

Este artculo revisa y examina las diferentes causas del insomnio en nios desde el nacimiento hasta la edad escolar y sus diferentes opciones teraputicas, tanto farmacolgicas como conductuales.Insomnio en la infancia

El sueo, tal y como se da en el adulto, no se encuentra presente desde el nacimiento, sino que, al igual que otras funciones del organismo, sufre un proceso de desarrollo que se inicia desde la etapa fetal, experimentando modificaciones durante los primeros aos de vida para declinar y deteriorarse en la vejez. Despus del perodo neonatal, en el cual el patrn sueo-vigilia es ultradiano, se produce una evolucin, hacia un patrn circadiano alrededor de los 6 meses de vida, pero que ya comienza a poder detectarse a partir de las 6 semanas de edad2,3, lo cual conduce a un reagrupamiento de las fases del sueo durante la noche y los perodos de vigilia durante el da, adems de fijar las horas de levantarse y de ir a la cama4. Las siestas se van haciendo cada vez ms cortas y menos frecuentes y desaparecen completamente entre los 3 y 5 aos de edad. Esta evolucin no ocurre de forma aislada. Despus de este "ajuste" se produce un incremento de los despertares nocturnos en la segunda mitad de la noche en el primer ao, de forma que a la edad de un ao, el 25 % de los nios se despiertan a lo largo de la noche durante perodos ms o menos prolongados. A los 5 aos de edad, esta proporcin de despertares nocturnos disminuye hasta un 10 % y poco a poco se llega al esquema de ciclo sueo-vigilia que permanece estable, sin modificaciones sustanciales, a lo largo de la infancia5.

De los problemas que con frecuencia se presentan al pediatra, los trastornos del sueo en nios y adolescentes ocupan un lugar significativo. Diferentes estudios indican que alrededor del 30 % de los nios experimentan algn tipo de trastorno del sueo. Los trastornos del sueo ms frecuentes en la infancia son: somniloquia (32 %), pesadillas (31 %), sonambulismo (28 %), insomnio (23 %), enuresis (17 %), bruxismo (10 %), ronquido (7 %), terrores nocturnos (7 %), movimientos automticos de mecimiento (3 %) y sndrome de apnea obstructiva durante el sueo (1-3 %)6-10.

VER LA TABLA 1

Es importante tener en cuenta que la existencia de trastornos de sueo latentes puede contribuir a la aparicin de problemas conductuales o de comportamiento. As, la hiperactividad, la irritabilidad, las dificultades escolares, etc., en algunos nios pueden estar causadas por trastornos del sueo. Por tanto, ante un nio que presenta diferentes problemas conductuales y/o de rendimiento escolar hay que valorar la posible existencia de alteraciones del sueo. Por otra parte, gran nmero de medicaciones administradas de forma habitual para diferentes enfermedades fsicas pueden afectar al sueo en la infancia.

Ms de un 30 % de los nios desarrollan tarde o temprano problemas de sueo a lo largo de los primeros 5 aos de vida11. Estos problemas pueden ser: negacin de irse a la cama, llanto al ponerle en la cuna, despertarse con llanto durante la noche, insomnio prolongado, rituales al dormirse y al despertarse, etc.

El insomnio en los nios tiene consecuencias muy negativas tanto para los propios nios como para los padres. Las principales consecuencias del insomnio en los nios son llanto fcil, irritabilidad, mal humor, falta de atencin, posibles problemas de crecimiento, fracaso escolar, inseguridad, timidez y mal carcter. En los padres se observa inseguridad, sentimientos de culpa, frustracin ante la situacin, sensacin de impotencia y fracaso y cansancio (tabla 2).

Dentro de los trastornos del sueo descritos en lactantes y nios pequeos destaca por su trascendencia y por su frecuencia el insomnio infantil por hbitos incorrectos descrito por Ferber en 198911. Es el trastorno de sueo infantil ms frecuente, que puede afectar desde lactantes de 6 meses hasta nios de 5 aos. El insomnio es un sntoma que manifiesta dificultad para iniciar el sueo o alteracin en su mantenimiento, pero tambin puede expresar una duracin del sueo demasiado corta o un poderFrmacos utilizados en el tratamiento del insomnio infantil

En gran nmero de nios que presentan insomnio se vienen utilizando frmacos como antihistamnicos, barbitricos, benzodiazepinas y neurolpticos, con dudosos resultados teraputicos. Con frecuencia, los pediatras recurren a estos frmacos a peticin de los padres. Estos frmacos se han estudiado escasamente en nios, no existen datos sobre su posible toxicidad, y pueden causar confusin, sedacin, problemas de concentracin, etc. Al no existir literatura especfica sobre las normas de utilizacin de frmacos hipnticos en lactantes y nios de corta edad, se desconocen los posibles fenmenos de dependencia o tolerancia que podran desarrollarse en esta poblacin.

Desde su aparicin, el tratamiento farmacolgico del insomnio ha experimentado importantes mejoras en su eficacia y seguridad. Durante mucho tiempo se utilizaron los barbitricos. Se trata de frmacos hipnticos eficaces (aunque no inducen sueo fisiolgico), pero que producen tolerancia y dependencia y cuyo uso actualmente como hipnticos est desaconsejado, tanto en nios como en adultos.

Hoy en da, los frmacos hipnticos ms utilizados para el tratamiento del insomnio son las benzodiazepinas y los hipnticos no benzodiazepnicos como la imidazopiridina (zolpidem), la pirazolopirimidina (zalepln) y la ciclopirolona (zopiclona).

Las benzodiazepinas presentan, adems de efectos hipnticos, propiedades ansiolticas, miorrelajantes y anticonvulsionantes. Son efectivas en la reduccin de la latencia del sueo y el aumento del tiempo total del sueo, aunque alteran su arquitectura20. Como efectos adversos de las benzodiazepinas se han descrito la sedacin diurna, alteraciones de la memoria, estados confusionales, insomnio de rebote, tolerancia, dependencia, riesgo de abuso y depresin respiratoria21,22. Las benzodiazepinas pueden clasificarse segn dos de sus caractersticas farmacolgicas: el tiempo de absorcin y la vida media del frmaco en sangre. Ello da lugar a las llamadas benzodiazepinas de vida media, larga o corta. Cada una de ellas tiene sus indicaciones y contraindicaciones precisas. Las de vida media corta son, en principio y como norma general, ms recomendables para tratar los problemas de insomnio de inicio y las de vida media larga para tratar el insomnio de mantenimiento. El perfil de la actividad clnica de estos frmacos depende de sus caractersticas farmacocinticas, de la afinidad del frmaco por los receptores del SNC y de sus propiedades metablicas, por lo que su eleccin debe ser individualizada en cada caso y para cada paciente.

Las principales caractersticas de los hipnticos no benzodiazepnicos son que presentan propiedades hipnticas sin accin miorrelajante, ansioltica ni anticonvulsionante. Respetan la arquitectura del sueo fisiolgico en personas sanas e, incluso, la mejoran en insomnes. Tampoco producen efecto de rebote ni sndrome de abstinencia cuando se administran en dosis teraputicas23-25. Los agentes hipnticos no benzodiazepnicos son alternativas seguras y efectivas al tratamiento tradicional del insomnio con benzodiazepinas, ya que han demostrado un efecto hipntico similar a las benzodiazepinas tradicionales, y presentan menos efectos secundarios y mayor tolerabilidad26. Los hipnticos no benzodiazepnicos producen menores trastornos en la arquitectura del sueo, con una menor alteracin de las funciones cognitivas (atencin y memoria) y una reduccin de los problemas psicomotores, comparados con las benzodiazepinas. Adems, debido a que la duracin de su accin es ms corta, producen menos somnolencia diurna. As mismo, el insomnio de rebote o los sntomas de abstinencia son raros y menos intensos que los de las benzodiazepinas. De igual forma, sus efectos sobre los parmetros respiratorios son mnimos. A pesar de sus claras ventajas en el tratamiento del insomnio respecto a otros hipnticos, no se ha estudiado su uso en nios (al igual que las benTratamiento del insomnio infantil

En el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos el nico mtodo teraputico que se ha mostrado eficaz ha sido la reeducacin de hbitos con tcnicas conductuales35,36.

Estivill et al37analizaron los medicamentos que se empleaban en el insomnio infantil por hbitos incorrectos, la duracin de los tratamientos, su eficacia y cules fueron los criterios del especialista para su seleccin y administracin en una muestra de 267 nios con insomnio infantil por hbitos incorrectos, con edades comprendidas entre 6 meses y 5 aos. En su muestra, el 43,4 % de los pacientes con insomnio infantil haban sido tratados farmacolgicamente y el resto no haban recibido medicacin. Los frmacos utilizados fueron neurolpticos, antihistamnicos (que presentan somnolencia como efecto secundario), barbitricos, benzodiazepinas y ansiolticos. La duracin media del tratamiento fue de 8,7 das y la eficacia se consider nula por los padres en el 95 % de los casos, siendo slo eficaz para el 5 % restante en los 2-3 primeros das de usarlo, reapareciendo posteriormente la sintomatologa a pesar del tratamiento. As mismo, destacan que en el grupo con tratamiento farmacolgico, los nios fueron tratados con ms frecuencia que las nias, sobre todo en lactantes menores de 1 ao de edad. Concluyen que los frmacos utilizados en el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos son totalmente ineficaces y desaconsejan su uso en el tratamiento de esta enfermedad y sealan que el nico mtodo que se ha mostrado efectivo para el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos es la reeducacin de hbitos con tcnicas conductuales.

Pelissolo et al38estudiaron el consumo de hipnticos en un grupo de nios franceses con edades comprendidas entre un mes y 4 aos (23 11,3 meses) que presentaban insomnio. Los padres rellenaron 203 cuestionarios de sueo en los que se inclua informacin del consumo de hipnticos en los nios y sobre los patrones de sueo de los padres y el consumo de hipnticos por parte de stos. El 70 % de los nios recibieron medicacin en algn momento de su evolucin; adems encontraron una correlacin positiva entre el consumo de hipnticos de las madres y el de los nios, sobre todo en los varones. Sus datos resultan de gran inters ya que, adems de poner de manifiesto el uso de hipnticos en nios a edades tempranas en la poblacin francesa, correlaciona este uso de hipnticos en los nios con la existencia de un patrn familiar de consumo. Esto permitira la identificacin de subgrupos de nios con mayor riesgo de ser tratados con hipnticos y fomentar un enfoque no farmacolgico en el tratamiento del insomnio en nios menores de 5 aos.

De igual forma que en el insomnio infantil por hbitos incorrectos, las intervenciones teraputicas en nios en edad escolar con insomnio deben de estar basadas en medidas de higiene de sueo y terapias conductuales, reservando la utilizacin de medidas farmacolgicas slo para aquellos casos en los que existan trastornos psicopatolgicos, trastornos fsicos asociados, etc., durante breves perodos de tiempo y siempre bajo el criterio del especialista. El uso de la melatonina se ha mostrado de gran utilidad en nios sanos con insomnio crnico inicial, y se ha observado una mejora en las caractersticas del sueo y en su comportamiento. La mejora en el comportamiento en los nios tratados con melatonina descrita por los diferentes autores33,39podra deberse a que el aumento de la calidad y cantidad de sueo en los nios con insomnio, disminuira las manifestaciones de irritabilidad, baja tolerancia a la frustracin, alteraciones de la atencin, etc., causadas por la prdida de sueo.

El tratamiento de los trastornos del sueo en nios con alteraciones neurolgicas es ms complejo y en la mayora de los casos requiere el uso de terapia farmacolgica. Con frecuencia los especialistas en neuropConclusiones

El entendimiento y tratamiento del insomnio en el nio se basa en un buen conocimiento de la fisiologa del ritmo vigilia-sueo. Ante un nio con insomnio, lo primero que debe hacer el pediatra es obtener informacin sobre las caractersticas de su insomnio (duracin, intensidad, tipo [de inicio o mantenimiento], evolucin, tratamiento farmacolgico u otras medidas alternativas utilizadas, etc.), intentar entender las razones de ese insomnio y estudiar las circunstancias ambientales que rodean al nio y a su familia, realizando un interrogatorio exhaustivo sobre todos los aspectos de la vida del nio (hbitos, dinmica familiar y social y factores psicoemocionales), ya que la causa del insomnio es generalmente multifactorial. Debe eliminarse la posibilidad de una enfermedad orgnica que fuera la causante del insomnio. Una vez descartada una causa orgnica, el tratamien to debera basarse en primer lugar en proporcionar informacin a los padres sobre la fisiologa del sueo, explicar la adquisicin del hbito del sueo en los primeros aos de vida, entrenamiento a los padres sobre los programas de higiene de sueo y las terapias cognitivas y conductuales. No existen pautas ni frmacos especficos para tratar los problemas de insomnio en nios; por ello, en los casos en los que se deba recurrir al tratamiento farmacolgico, ste debe ser seleccionado cuidadosamente, adecuando el tratamiento a cada paciente y utilizando las mnimas dosis efectivas, para evitar la exacerbacin del insomnio y evitar la presencia de efectos adversos. As mismo, es importante realizar un control preciso de la duracin del tratamiento, siguiendo los posibles efectos secundarios y la eficacia de la medicacin. La melatonina parece presentar un futuro prometedor en el tratamiento del insomnio de inicio en nios sanos y de las diferentes alteraciones del sueo en los nios con trastornos neurolgicos. Aunque su administracin parece ser un tratamiento seguro y sin efectos adversos a corto plazo, debemos ser cautos, ya que los efectos a largo plazo del uso crnico de melatonina en pacientes peditricos son desconocidos en la actualidad. Es de especial importancia sealar que el mayor xito en el tratamiento del insomnio en nios con frmacos (tabla 3) se conseguir si se combina con tratamientos conductuales.PSIQUIATRIATITULO: Avances en los Tratamientos Farmacolgicos para Nios y Adolescentes con Autismo y Otros Trastornos Generalizados del DesarrolloAUTOR: Malone RP, Gratz SS, Delaney MA y Hyman SBTITULO ORIGINAL: [Advances in Drug Treatments for Children and Adolescents with Autism and Other Pervasive Developmental Disorders]CITA:CNS Drugs19(1):923-934, 2005MICRO : En esta resea se analizaron las diversas drogas disponibles para el tratamiento del autismo en pediatra, as como las terapias alternativas.IntroduccinEl autismo (AU) es un trastorno grave de la infancia que se caracteriza por alteraciones en la comunicacin recproca y en la socializacin y otros sntomas tales como conductas repetitivas, montonas e intereses restringidos. Los otros trastornos generalizados del desarrollo tienen presentaciones similares al AU, pero diferencias cualicuantitativas en su sintomatologa. Las terapias no farmacolgicas -tales como programas educativos, del lenguaje y ocupacionales, y enfoques conductuales y psicosociales- estn dirigidas a mejorar el lenguaje y la socializacin. El objetivo del tratamiento medicamentoso es reducir los sntomas y mejorar la calidad de vida tanto de los nios y adolescentes como de sus familias. En esta resea se analizaron los tratamientos medicamentosos para los pacientes peditricos con AU, con nfasis en los estudios controlados. Tambin se discutieron brevemente los tratamientos alternativos.Limitaciones metodolgicasLos estudios publicados hasta la fecha, con la excepcin de algunos ensayos sobre drogas antipsicticas, son de corto plazo, lo cual hace necesario que los mdicos deban extrapolar los datos cuando se administran tratamientos a largo plazo. Los estudios sobre terapias alternativas estn limitados por fallas metodolgicas tales como el pequeo tamao de las muestras y los diseos de los ensayos, con utilizacin limitada de grupos controles.Tratamientos medicamentososAgentes antipsicticosLas drogas antipsicticas incluyen tanto los agentes convencionales como los atpicos y constituyen las clases de medicamentos ms estudiadas en el AU. Los antipsicticos no son curativos, sino que se utilizan para reducir los sntomas y mejorar los efectos de otros tratamientos psicosociales y educacionales.El haloperidol es el agente convencional ms estudiado en el AU tanto en ensayos a corto plazo como a largo plazo. Administrado en bajas dosis, se encontr que fue efectivo para reducir la hiperactividad, la agresin, las conductas autoagresivas, los berrinches, la labilidad del estado de nimo, la irritabilidad, el aislamiento social y las conductas estereotipadas. Sin embargo, la administracin de haloperidol se asoci con la aparicin de discinesia tarda.De los agentes atpicos, la risperidona es la droga ms extensamente estudiada en nios con AU. Diversos ensayos de tipo abierto, as como un gran estudio multicntrico, a doble ciego y controlado con placebo demostraron su eficacia en esta poblacin. La risperidona result significativamente superior con respecto al placebo en la mejora de la subescala de irritabilidad delAberrant Behavior Checklist(ABC) y en laClinical Global Impressions-Improvent(CGI-I). Los efectos adversos fueron aumento de peso, incremento del apetito, fatiga, somnolencia, vrtigo y sialorrea. Se informaron sntomas extrapiramidales tales como discinesias, aunque con menor frecuencia con respecto a los agentes convencionales como el haloperidol. Por otro lado, la risperidona fue el nico agente atpico que se asoci con hiperprolactinemia prolongada en adultos y que puede causar mayores incrementos en los niveles de prolactina en comparacin con los antipsicticos convencionales como el haloperidol. Un trabajo con datos agrupados de cinco estudios que incluy a 700 nios de entre 5 y 15, de los cuales 300 recibieron risperidona por 11 a 12 meses, no encontr correlacin entre el incremento en las concentraciones de prolactina y el crecimiento o la maduracin sexual.La olanzapina se evalu en un estudio de tipo abierto, aleatorizado con 12 nios con AU, que utiliz el tratamiento con haloperidol como comparacin. Se encontr que la olanzapina fue al menos tan efectiva como el haloperidol en las medidas de eficacia utilizadas en el estudio (CGI-I y laChildren's Psychyatric Rating Scale). Las reacciones adversas ms frecuentes con olanzapina fueron la sedacin y el aumento de peso.La ziprasidona es un agente antipsictico atpico con efectos neutros sobre el peso, pero que se asoci con prolongacin del intervalo QT corregido (QTc). Esta droga se investig en dos ensayos de tipo abierto con 12 y 8 pacientes respectivamente, con AU u otros trastornos del desarrollo y se demostr su eficacia en la mitad de los casos. La ziprasidona no produjo aumento de peso; es ms, se observ disminucin del apetito y prdida de peso. El cambio en el intervalo QTc entre el inicio del tratamiento y el final del estudio oscil entre -13 y 52 ms, similar a lo informado en adultos. En general, estos datos sugieren que la ziprasidona podra utilizarse para el tratamiento en esta poblacin, particularmente cuando el aumento de peso es un problema.Diversos informes indicaron que la quetiapina parece ser un agente menos promisorio para el tratamiento de los nios con AU, aunque son necesarios ms estudios.Hay pruebas provenientes de estudios de tipo abierto acerca de la eficacia de la clozapina en pacientes peditricos con AU. Sin embargo, esta droga se asoci con un riesgo incrementado de agranulocitosis, que no se encontr con otros agentes antipsicticos atpicos. Debido a que la agranulocitosis puede ser mortal, la clozapina debe indicarse nicamente con monitoreo hematolgico estricto. Adems, la clozapina puede disminuir el umbral para las convulsiones, lo cual constituye un problema en los nios con AU que tienen un riesgo considerable.Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)Los nios con AU tienen conductas repetitivas y, a menudo, una gama restringida de intereses. Esto llev a la hiptesis de que los sntomas en el AU se asemejan a las compulsiones y obsesiones encontradas en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y, por ende, los nios con AU pueden responder a los tratamientos utilizados para el TOC. Los estudios de tipo abierto con ISRS en nios con AU incluyeron la utilizacin de fluoxetina, citalopram y venlafaxina, y en la mayora se encontr que estas drogas produjeron una reduccin de los sntomas. De los dos ensayos a doble ciego, controlados con placebo con ISRS en nios y adolescentes con AU, uno encontr efectos positivos (con fluoxetina); mientras que el otro (con fluvoxamina) no pudo demostrar eficacia. Las reacciones adversas informadas con fluoxetina comprendieron: inquietud, hiperactividad, excitacin e insomnio. En adultos se comunic que la fluvoxamina produjo sedacin y nuseas como efectos adversos. Cuando se considere el empleo de ISRS y otros antidepresivos en nios con AU, es importante recordar que se inform que estas drogas pueden producir agitacin y conducta suicida, por lo que deben ser utilizadas bajo control riguroso. En este tipo de pacientes, el riesgo de agitacin puede ser un motivo especial de preocupacin dado que se observ empeoramiento en la conducta con otras clases de drogas como los agentes estimulantes y antipsicticos.Agentes estimulantesHay pocos estudios controlados que hayan evaluado el uso de agentes estimulantes, tales como metilfenidato, en nios con AU. Las pruebas, provenientes principalmente de ensayos con escaso nmero de pacientes, sugirieron que estas drogas pueden disminuir la hiperactividad e incrementar la atencin en algunos nios con AU. Sin embargo, algunos de los pacientes con AU tratados con estos agentes presentaron un empeoramiento de la conducta. Las reacciones adversas comprendieron aumento del aislamiento social e irritabilidad, incremento de la hiperactividad, aumento de las estereotipias preexistentes o aparicinde novo,y disminucin del apetito y prdida de peso.NaltrexonaLa naltrexona es un antagonista opioide que fue evaluado en el tratamiento del AU sobre la base de la hiptesis de que los sntomas son consecuencia de una alteracin en el sistema opioide endgeno. Sin embargo, la respuesta a la naltrexona en esta poblacin fue mnima, e incluso algunos estudios no encontraron efecto alguno. El ensayo ms grande, a doble ciego y controlado con placebo en nios de 2 a 7 aos con AU demostr que el nico efecto significativo de la naltrexona fue la reduccin de la hiperactividad, hallazgo compartido por otros autores. Los datos tambin sugirieron que la naltrexona se asocia con una disminucin de las conductas autoagresivas, hallazgo que fue confirmado por algunos autores pero no por otros.Agonistas de los receptores alfaadrenrgicosDiversos estudios sugirieron que los agonistas de los receptores alfa-adrenrgicos tales como clonidina y guanfacina pueden ser efectivos para el tratamiento del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y de los tics. Los datos controlados con respecto al uso de estos agentes en los nios con AU son limitados. En un estudio se encontr que la administracin transdrmica de clonidina en 9 varones con AU de entre 5 y 33 aos produjo una reduccin significativa en la autoestimulacin, los movimientos estereotipados del cuerpo, la hiperactividad y la hipervigilancia. Los efectos adversos comprendieron sedacin y fatiga. Otro ensayo a doble ciego, cruzado y controlado con placebo investig el uso de clonidina en 8 nios de entre 5 y 13.4 aos. Los autores informaron una leve disminucin en la irritabilidad y la hiperactividad. Sin embargo, slo 2 pacientes toleraron el tratamiento a largo plazo debido a la aparicin de reacciones adversas como irritabilidad, somnolencia e hipotensin. Hasta la fecha no se publicaron estudios controlados con guanfacina en nios con AU.Otros tratamientosLa secretina es una hormona peptdica producida en el duodeno que promueve la secrecin pancretica de bicarbonato de sodio y de agua y se utiliza para evaluar la funcin pancretica. El tratamiento con secretina para el AU recibi mucha atencin por parte de los medios periodsticos a partir de informes provenientes de estudios pequeos de tipo abierto sobre su eficacia. Sin embargo, todos los ensayos controlados e inclusive un estudio multicntrico no pudieron demostrar ningn beneficio de esta droga con respecto al placebo.El donepecilo es un inhibidor de la colinesterasa que se utiliza para el tratamiento de las demencias tales como la enfermedad de Alzheimer. Esta droga se investig en un estudio abierto con pacientes autistas, pero los datos que avalan su uso son limitados.La oxitocina en un pptido neurohipofisario que se cree que tiene accin central como un neurotransmisor o un neuromodular y que influye sobre las conductas tales como el aprendizaje social, que es anormal en el AU. Se inform que la infusin de oxitocina produjo una breve disminucin en las conductas repetitivas en 15 adultos con AU y trastorno de Asperger. Las reacciones adversas incluyeron somnolencia, ansiedad, depresin, cefalea, zumbidos, dorsalgia, temblores, inquietud, clicos abdominales y enuresis. La oxitocina no puede recomendarse para uso clnico en pacientes con AU hasta que no se disponga de ms investigaciones.Tratamientos alternativos: vitaminas y terapias nutricionalesDiversos estudios demostraron los beneficios del tratamiento con vitamina B6y magnesio en nios con sntomas autistas, pero otros no pudieron corroborar estos hallazgos.Una revisin de los ensayos sobre la eficacia de la vitamina B6y el magnesio para el tratamiento del AU concluy que aquellos estudios que mostraron resultados positivos tuvieron fallas metodolgicas, lo cual hace que la interpretacin sea dificultosa.La dieta mencionada con mayor frecuencia para la terapia del AU se basa en una ingesta libre de gluten y casena. Se postul que las toxinas liberadas durante la degradacin incompleta del gluten y la casena pueden provocar AU y que la exclusin de estas protenas de la dieta elimina las toxinas. Sin embargo, los datos que avalan esta hiptesis son limitados y provienen de ensayos de tipo abierto y pequeos estudios controlados.ConclusinActualmente no hay una cura para el AU, pero las drogas psicotrpicas, cuando se utilizan adecuadamente, pueden aliviar diversos sntomas conductuales en los nios tales como las conductas rituales y persistentes, los berrinches, la hiperactividad y la agresin. La disminucin de los sntomas puede mejorar la calidad de vida tanto del nio como de la familia. Entre las drogas evaluadas para el tratamiento del AU en pediatra, los agentes antipsicticos, en especial el haloperidol y la risperidona, fueron los ms ampliamente estudiados. Se demostr que estas drogas fueron efectivas en al menos 5 ensayos a doble ciego y controlados con placebo. Otros medicamentos fueron menos estudiados que los antipsicticos. Con los ISRS se encontraron resultados variables en los ensayos controlados y no se demostr una eficacia global en esta poblacin. La naltrexona demostr un mnimo beneficio. Los agentes estimulantes pueden incrementar la atencin y disminuir la hiperactividad, pero existe el riesgo de efectos adversos tales como el empeoramiento conductual. Agentes tales como la oxitocina parecen promisorios, pero se requieren ms estudios antes de poder efectuar recomendaciones acerca de su uso.