Uno de los objetivos de los tratamientos endodnticos en dientes con periodontitis apical es

reducir la carga bacteriana a niveles compatibles que induzcan la cicatrizacin de los tejidos

periradiculares y prevenir una recolonizacin microbiana del sistema de conductos en cuestin.

Estos casos pueden ser tratados por procedimientos quimicomecnicos y medicacin intracanal.

Uno de los problemas ms controversiales en Endodoncia es la necesidad de colocar medicamento

de demora para mejorar la desinfeccin y darle mejor pronstico al tratamiento. (1)

Tradicionalmente, los tratamientos de conductos eran realizados en visitas mltiples,

colocando medicacin de demora entre la preparacin biomecnica y la obturacin, con el propsito

de reducir o eliminar microorganismos y sus productos dentro del sistema de conductos antes de la

obturacin. Tratamientos realizados en mltiples citas son bien aceptados como terapia segura; sin

embargo, en aos recientes, ha surgido la duda si en realidad son necesarias mltiples citas ya que

no se han encontrado diferencias en eficacia antimicrobiana entre tratamientos de una cita y los de

varias citas. (2) Factores importantes, tales como la tasa de xito, dolor posobturacin, desinfeccin

bacteriana, preferencia de los pacientes, habilidad del operador, condiciones del diente (vital o

necrtico, sintomtico o asintomtico, presencia o ausencia de inflamacin), historia mdica del

paciente, as como consideraciones anatmicas y biolgicas debern tomarse en cuenta para valorar

la efectividad de tratamientos en una cita o mltiples citas. (3) (4)

En el estudio de Vela y cols. realizaron un cuestionario a 124 pacientes citados

consecutivamente por primera vez para un tratamiento de conductos en el Colegio de Dentistas

Egresados o Facultad de Endodoncia Clnica de la Universidad de Iowa. En dicho cuestionario

recogieron datos como la preferencia del paciente en ser tratado en 1 cita o en 2 citas, dndoles tasa

de xito hipotticas para ambos casos. Los resultados arrojaron que dando un xito similar, 78% de

los pacientes prefieren 1 sola cita, y 7% prefieren 2; cuando la tasa de xito para 1 cita es mayor que

para 2 citas, 5% de los pacientes prefirieron 2 citas, y un 20% de los pacientes respondieron que

haran lo que el dentista recomendara. (5)

Desde un punto de vista de la salud pblica, se deber valorar el costo-beneficio segn las

limitaciones de la sociedad. Las decisiones que tome el clnico parecen ser complejas y

multidimensionales. Efectividad del tratamiento y las complicaciones son solo dos de los factores

ms importantes para tomar la decisin de terminar en 1 cita o en varias, adems de factores

sociales, psicolgicos y econmicos juegan un papel importante en esta decisin. (6).

Para llegar al xito del tratamiento de conductos, el efectivo control de microorganismos

intraconductos es un elemento necesario. En dientes con pulpa vital, las condiciones aspticas se

mantienen despus de la instrumentacin, y el objetivo primordial es prevenir la infeccin

iatrognica del sistema de conductos. Por consiguiente, la desinfeccin de conductos en estos casos

puede no ser necesario a comparacin de los dientes con pulpa necrtica, en donde los conductos

estn infectados, especialmente en presencia de periodontitis apical. (2).

Los lipopolisacridos (LPS), generalmente referidos como endotoxinas, constituyen la

mayor parte de la pared celular externa de las bacterias gram-negativas. Estas endotoxinas son

consideradas como uno de los factores de virulencia ms importantes que participan en el desarrollo

yo mantenimiento de la periodontitis apical. Investigaciones clnicas han revelado la presencia de

endotoxinas en el 100% de los casos en conductos con periodontitis apical primaria y secundaria.

Debido a la alta toxicidad in vivo e in vitro, incluso a bajas concentraciones, su remocin y

neutralizacin durante el tratamiento endodntico parece ser importante en los procesos de

cicatrizacin de los tejidos periapicales. (3)

Diversos estudios han evaluado la actividad antimicrobiana intraconducto de la preparacin

qumico-mecnica utilizando NaOCl como irrigante en concentraciones que varan en un rango de

0.5%-5%, pero la mayora demostr que en el 40%-60% de los casos an existan cultivos

bacterianos detectables en el sistema de conductos. Debido a que la capa residual de bacterias ha

demostrado traer un efecto adverso al tratamiento, la utilizacin de medicacin intraconducto entre

citas ha sido recomendado para complementar los efectos antimicrobianos de los procesos qumico-

mecnicos y maximizar la reduccin bacteriana. (1) La medicacin intraconducto se caracteriza por

la colocacin de un frmaco en el interior de la cavidad pulpar entre las sesiones necesarias para la

conclusin del tratamiento endodntico. (7) El hidrxido de calcio es el medicamento de demora

mayor utilizado, pero se ha demostrado que su efectividad al disminuir el nmero de colonias

bacterianas despus de la preparacin qumico-mecnica es inconsistente. (1)

El alto pH del hidrxido de calcio promueve la inhibicin microbiana a travs de una

reaccin enzimtica irreversible. El calcio acta removiendo el dixido de carbono utilizado por las

bacterias para la respiracin anaerbica. Sin embargo, el ion Calcio juega un papel importante en la

mineralizacin de tejidos, estimulando al gen de fibronectina. Una irrigacin final con 3mL de

EDTA y 10mL de hipoclorito de sodio al 6% antes de colocar hidrxido de calcio en pasta es

favorable para la difusin de iones hidroxilo. (7)

La pasta de hidrxido de Calcio es uno de los medicamentos intraconductos ms utilizados

para la terapia endodntica de mltiples citas; sin embargo, existe una gran cantidad de evidencia

que cuestiona la efectividad el hidrxido de calcio contra diversos microorganismos comunmente

asociados con la persistencia de la periodontitis apical. Adems, a pesar de que algunos estudios han

demostrado mejora en la cicatrizacin cuando se utiliza hidrxido de calcio como medicamento

intraconducto en tratamientos con mltiples citas, otros han encontrado poco o ningn beneficio.

Debido a esto, la adicin de otros agentes antimicrobianos se ha sugerido. Agentes como la

clorhexidina en combinacin con el hidrxido de calcio se han propuesto y se ha comprobado su

efectividad, sin embargo Penesis y Cols. demostraron que no hubo diferencia significativa en la

eficacia de la adicin de clorhexidina al hidrxido de calcio. (8) La desventaja de la clorhexidina es

que no afecta al smear layer. (7) Algunos estudios demuestran que el hidrxido de calcio falla al

producir conductos estriles y que incluso promueve un crecimiento bacteriano en algunos casos.

(4). Por otro lado, Vera y Cols. demostraron que los sistemas de conductos tratados en 2 citas con

utilizacin de hidrxido de calcio como medicamento de demora por 1 semana tiene mejor status

microbiolgico cuando se compara con dientes tratados en una sola cita. (1)

Las bacterias que estn dispuestas en un biofilm se observan en reas de los conductos

donde no fueron tocados por los instrumentos, en los istmos y en ramificaciones. Generalmente las

infecciones primarias estn compuestas por bacterias organizadas en biofilm. Existen muchas

desventajas del biofilm: tiene la habilidad de proteger a las bacterias de los efectos de las medidas

teraputicas antimicrobianas, en especial cuando la comunidad no es afectada por los instrumentos

y los irrigantes.

El Enterococcus faecalis es uno de los microorganismos que est presente en las infecciones

endodnticas, en especial en las que fracasan, y ha demostrado ser resistente a la terapia con

hidrxido de calcio. (7)

Las complicaciones ms comunes despus de un tratamiento de conductos, es el dolor

posoperatorio e inflamacin, los cuales comienzan horas o das despus del tratamiento y son una

experiencia desagradable tanto para pacientes como clnicos. El desarrollo de dolor posoperatorio o

inflamacin puede requerir tomar analgsicos e incluso visitas de los pacientes no agendadas para

algn tratamiento de emergencia. No existe diferencia significativa en dolor posoperatorio cuando

se hace un tratamiento de conductos en una cita a comparacin de dos citas, especialmente en

dientes con pulpas vitales, a pesar de que existen reportes de una alta prevalencia de agudizacones

en tratamientos de una sola cita. (9)

La tcnica Crown-down consiste en instrumentar los conductos primero en la porcin

coronal y despus en la porcin apical, lo cual disminuye que el potencial de la presin hidrosttica

sea dirigido apicalmente y as evitar el pasaje de material y debris a tejidos periapicales. Esta es una

prevencin efectiva para el dolor posoperatorio.

Arias et al encontrarn que mantener la patencia apical no incrementa la incidencia, grado o

duracin del dolor posoperatorio. (10)

Sathorn y Cols. realizaron una revisin sistemtica con 16 estudios clnicos donde

comparaban la prevalencia/severidad de dolor posoperatorio y la agudizacin en tratamientos de

una cita con mltiples citas y llegaron a la conclusin de que hacen falta ms investigaciones que

demuestren prevalencia significativa de dolor posoperatorio/agudizaciones en tratamientos de una

cita o mltiples cita. (11)

El control del dolor durante y despus del tratamiento de conductos es un aspecto importante

en la prctica endodntica. Existen muchas publicaciones que hablan sobre la prevalencia del dolor

postoperatorio as como el efecto de varios medicamentos, irrigantes, tcnicas de instrumentacin y

el nmero de visitas. La revisin sistemtica de Parirokh y cols. report que la frecuencia del dolor

postoperatorio despus de un tratamiento en un cita era significativamente menor que en pacientes

que recibieron tratamiento en mltiples citas.

A pesar de que no existe un factor nico que influya en el dolor postoperatorio, se ha

demostrado que la presencia de dolor y sensibilidad a la percusin preoperatorios son los factores

ms predecibles del dolor despus del tratamiento de conductos. La administracin de anestesia con

accin larga se recomienda en presencia de estos factores. En el estudio de Parirokh y cols. se

demostr que aun en pacientes que no cursen con dolor espontneo y sensibilidad a la percusin

antes del tratamiento, presentan significativamente menos dolor despus del tratamiento de

conductos si se les anestesi con bupivacana. Por lo tanto, se recomienda utilizar bupivacana

como una estrategia para el control del dolor, incluso en pacientes que no presenten dolor

preoperatorio y sensibilidad a la percusin. (12)

BIBLIOGRAFA

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