TRATAMIENTO

ENDOVASCULAR DE LA

HSA ANEURISMÁTICA

Luis Lopez-Ibor

Neurorradiología Intervencionista

Hospital ClinicoUniversitario San Carlos Madrid

• Mayor conocimiento

• Manejo multidisciplinar

• Hospitales de tercer nivel

• Tratamiento morfológico precoz

HSA: Mejoría significativa en los últimos años

1. Diagnóstico precoz

2. Estabilización del paciente crítico

3. Prevención del resangrado

4. Prevención y tratamiento agresivo de la isquemia

cerebral

La HSA es una emergencia médica

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

ANEURISMAS CEREBRALES

• En los últimos años el tratamiento endovascular de

los aneurismas cerebrales ha venido a sumarse a los

procedimientos terapéuticos de la HSA aneurismática.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

ANEURISMAS CEREBRALES

• Serbinenko F, J Neurosurg 41:125-45. 1974.

• Gugliemi G, Viñuela F, J Neurosurg 75: 1-14. 1991.

• Casasco A, J Neurosurg 79 :3-10.1993

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

VENTAJAS

• Pacientes de alto riesgo quirúrgico :

- dificultad anatómica

- alto grado clínico

``En principio se debe tener "intención de tratar" a

todo paciente con HSA que ingresa en UCI, ya

que pacientes en grado alto inicial (IV-V), pueden

mejorar espontáneamente 1 ó 2 grados en las

primeras 24-48 horas después del sangrado’’

Varón de 45 años con HSA y Hunt –Hess V

• Agudo Prevención resangrado y mejor control vasoespasmo

• Mayor accesibilidad

• Todos los grados clínicos

• Mejor morbi/mortalidad que Cirugía (ISAT): Lancet 360:1267-1274.

- Estudio prospectivo randomizado con 2143 pacientes

- Pacientes fallecidos o dependientes 23,7% endovascular al año de la HSA 30,6% cirugía

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

J

• Indicaciones: - relación cuello/cúpula favorable - aneurismas de circulación posterior

- grados clínicos IV y V Hunt-Hess

• Contraindicaciones : - relación C/C desfavorable - aneurismas ACM y ACA distal

- hematoma quirúrgico

- vasoespasmo

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

relativas

absolutas

EMBOLIZACIÓN : procedimiento

• Anestesia general

• Monitorización

• Sondaje vesical

• Evitar HTA antes de la oclusión

• Extubación precoz para detectar complicaciones

EMBOLIZACIÓN : procedimiento

• Catéter guía de 5 o 6 F en ACI o vertebral

• Microcatéter y guía cateterizan el aneurisma

• Relleno con coils hasta cierre total

• En ocasiones técnica asistida con balón y/o STENT

Técnica endovascular= embolización

POSTOPERATORIO

• Vigilancia del nivel de consciencia, focalidad

• Evitar hipo TA

• Mantener TAM > 100

• Retirada del introductor al normalizar

POSTOPERATORIO POR STENT

• Antiagregación

– AAS ( 100 - 325 mg/d) durante meses

– Si tto asistido con stent añadir clopidogrel ( 75 mg/d) durante 6 meses

– Precaución si cirugía inminente

• Clexane

– Si no fenómenos tromboembólicos como en cualquier otra cirugía

– Si fenómenos tromboembólicos valorar tras retirada de heparina iv

Complicaciones intraoperatorias

• Morbilidad : 2,5 - 22 %

• Mortalidad : 1,1 - 7,8%

Am J Neuroradiol 26:506-514. 2005.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

• Tromboembólicas 10% ( 2,5-28%)

• Rotura 2-16 %

• Oclusión del vaso portador del aneurisma

• Migración de coils

• Vasoespasmo

• Disección arterial <1%

Am J Neuroradiol 26:506-514. 2005

COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS

• Bolo de heparina 2000 - 3000 U iv

• Abciximab, potente antiagregante. Plaquetopenia

• Urokinasa + / - Fragmentación mecánica

• Paralelamente aumentar la TA para evitar isquemia distal

ROTURA INTRAOPERATORIA

• Aneurismas < de 4 mm

• Mortalidad (1,5%) Morbilidad 0%

• Disminuir todo lo posible la TA

• Intentar oclusión endovascular

• Revertir la heparina, protamina

• Valorar drenaje ventricular

AVANZES en TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

ANEURISMAS CEREBRALES

• En los últimos años se objetivan importantes

avances en los resultados del tratamiento

endovascular de los aneurismas cerebrales

reportados en la literatura.

NQx > NRx NRx > NQx evolución continua de materiales

COILS 3D

REMODELLING: embolización asistida con balón

Stents intracraneales

Nuevos materiales: ONIX

• La tendencia actual es a intentar embolización como

tratamiento de primera intención en todos los casos salvo en

hematomas compresivos

• La colaboración estrecha entre neurocirujanos y

neurorradiólogos intervencionistas en la toma de decisiones

es fundamental para disminuir al mínimo la morbimortalidad

de los procedimientos.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR vs TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Aparece en el 30% de roturas aneurismáticas

• Factor que empeora el pronóstico

• Hematoma parenquimatoso- subdural

• Compromiso cerebral – Qx urgente

• ¿Tratamiento endovascular ?

HEMATOMA y HSA

• La mayor causa de morbi /mortalidad.

• Pobre correlación morfológica/clínica (70/35%)

• Lentamente en horas y días tras HSA.

• Diagnóstico por imagen: Doppler vs Angio

• ¿Tratamiento endovascular ?

VASOESPASMO

3d --- 4-12d --- 3s

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

ANEURISMAS CEREBRALES

• El tratamiento endovascular precoz de los

aneurismas cerebrales permite un manejo más eficaz

de la HSA, ya que previene el resangrado y posibilita

un tratamiento más agresivo del vasoespasmo.