TRATAMIENTOENDOVASCULAR DE LA HSA ANEURISMTICA Luis Lopez-Ibor Neurorradiologa Intervencionista Hospital ClinicoUniversitario San Carlos Madrid

Mayor conocimientoManejo multidisciplinarHospitales de tercer nivelTratamiento morfolgico precoz

HSA: Mejora significativa en los ltimos aos

Diagnstico precoz Estabilizacin del paciente crtico Prevencin del resangrado Prevencin y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral

La HSA es una emergencia mdica

TRATAMIENTO ENDOVASCULARANEURISMAS CEREBRALES En los ltimos aos el tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales ha venido a sumarse a los procedimientos teraputicos de la HSA aneurismtica.

TRATAMIENTO ENDOVASCULARANEURISMAS CEREBRALES Serbinenko F, J Neurosurg 41:125-45. 1974.

Gugliemi G, Viuela F, J Neurosurg 75: 1-14. 1991. Casasco A, J Neurosurg 79 :3-10.1993

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR VENTAJAS Pacientes de alto riesgo quirrgico : - dificultad anatmica - alto grado clnico

``En principio se debe tener "intencin de tratar" a todo paciente con HSA que ingresa en UCI, ya que pacientes en grado alto inicial (IV-V), pueden mejorar espontneamente 1 2 grados en las primeras 24-48 horas despus del sangrado

Varn de 45 aos con HSA y Hunt Hess V

Agudo Prevencin resangrado y mejor control vasoespasmo

Mayor accesibilidad

Todos los grados clnicos

Mejor morbi/mortalidad que Ciruga (ISAT): Lancet 360:1267-1274.

- Estudio prospectivo randomizado con 2143 pacientes

- Pacientes fallecidos o dependientes 23,7% endovascular al ao de la HSA 30,6% ciruga TRATAMIENTO ENDOVASCULARJ

Indicaciones: - relacin cuello/cpula favorable - aneurismas de circulacin posterior

- grados clnicos IV y V Hunt-Hess

Contraindicaciones : - relacin C/C desfavorable - aneurismas ACM y ACA distal

- hematoma quirrgico

- vasoespasmoTRATAMIENTO ENDOVASCULARrelativasabsolutas

EMBOLIZACIN : procedimientoAnestesia general

Monitorizacin

Sondaje vesical

Evitar HTA antes de la oclusin

Extubacin precoz para detectar complicaciones

EMBOLIZACIN : procedimientoCatter gua de 5 o 6 F en ACI o vertebral Microcatter y gua cateterizan el aneurismaRelleno con coils hasta cierre totalEn ocasiones tcnica asistida con baln y/o STENT

Tcnica endovascular= embolizacin

PROCEDIMIENTOHeparinizacin intraoperatoria :

Heparina sdica iv : 70 U / kg tras el primer coil Controles y ajustes segn ACT: 250seg

POSTOPERATORIO: HEPARINIZACIN

Lesin endotelial actividad protrombtica 48 h

Heparina sdica iv en perfusin continua 1000 U/ h 24-48h

Control coagulacin. Ratio TTPA 1,5-2,5

No retirar el introductor

POSTOPERATORIOVigilancia del nivel de consciencia, focalidadEvitar hipo TA Mantener TAM > 100 Retirada del introductor al normalizar

Postoperatorio inmediato y primeros das

POSTOPERATORIO POR STENT

Antiagregacin

AAS ( 100 - 325 mg/d) durante meses

Si tto asistido con stent aadir clopidogrel ( 75 mg/d) durante 6 meses

Precaucin si ciruga inminente

Clexane

Si no fenmenos tromboemblicos como en cualquier otra ciruga

Si fenmenos tromboemblicos valorar tras retirada de heparina iv

Complicaciones intraoperatorias

Morbilidad : 2,5 - 22 % Mortalidad : 1,1 - 7,8%

Am J Neuroradiol 26:506-514. 2005.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Tromboemblicas 10% ( 2,5-28%)Rotura 2-16 % Oclusin del vaso portador del aneurismaMigracin de coilsVasoespasmoDiseccin arterial

COMPLICACIONES TROMBOEMBLICASBolo de heparina 2000 - 3000 U iv

Abciximab, potente antiagregante. Plaquetopenia

Urokinasa + / - Fragmentacin mecnica

Paralelamente aumentar la TA para evitar isquemia distal

ROTURA INTRAOPERATORIAAneurismas < de 4 mmMortalidad (1,5%) Morbilidad 0%Disminuir todo lo posible la TAIntentar oclusin endovascularRevertir la heparina, protaminaValorar drenaje ventricular

AVANZES en TRATAMIENTO ENDOVASCULARANEURISMAS CEREBRALES En los ltimos aos se objetivan importantes avances en los resultados del tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales reportados en la literatura.

NQx > NRx NRx > NQx evolucin continua de materiales

COILS 3D

REMODELLING: embolizacin asistida con baln

Stents intracraneales

Nuevos materiales: ONIX

La tendencia actual es a intentar embolizacin como tratamiento de primera intencin en todos los casos salvo en hematomas compresivos

La colaboracin estrecha entre neurocirujanos y neurorradilogos intervencionistas en la toma de decisiones es fundamental para disminuir al mnimo la morbimortalidad de los procedimientos.TRATAMIENTO ENDOVASCULAR vs TRATAMIENTO QUIRRGICO

Aparece en el 30% de roturas aneurismticas

Factor que empeora el pronstico

Hematoma parenquimatoso- subdural

Compromiso cerebral Qx urgente

Tratamiento endovascular ?

HEMATOMA y HSA

La mayor causa de morbi /mortalidad.

Pobre correlacin morfolgica/clnica (70/35%)

Lentamente en horas y das tras HSA.

Diagnstico por imagen: Doppler vs Angio

Tratamiento endovascular ?

VASOESPASMO3d --- 4-12d --- 3s

TRATAMIENTO ENDOVASCULARANEURISMAS CEREBRALES El tratamiento endovascular precoz de los aneurismas cerebrales permite un manejo ms eficaz de la HSA, ya que previene el resangrado y posibilita un tratamiento ms agresivo del vasoespasmo.