Tratamiento Farmacológico del RCV y la Hiperglucemia en la ...

Tratamiento Farmacológico del RCV

y la Hiperglucemia en la Diabetes Tipo 2

Prof. Dr. Gabriel S. IraciProf. Adjunto en Farmacología Aplicada

Docente Universitario

Doctor en Medicina y Cirugía

Esp. en Medicina Interna y Farmacología Clínica

“El objetivo de la ciencia

no es abrir las puertas a una

verdad permanente;

si no más bien cerrarlas a la

ignorancia eterna”

Atribuido a Galileo Galilei

1564 - 1642



NOTADe ambas guías deben estudiar lo relativo a tratamiento farmacológico

La Guía de la SAD tiene un buen resumen clínico

de las drogas.

La Guía Nacional tiene una buena descripción de cómo

organizar el tratamiento pag 35 a 50

¿ Cuál es el objetivo del tratamiento de la diabetes ?

Reducir complicaciones ateroescleróticas

(ECV – ACV – Isquemia miembros)

y otras (ERC – Retinopatía – Infecciones)

Reducir niveles de glucemia y HbA1c



Modificaciones en el estilo de vida

LLEVAR UNA VIDA SALUDABLE

Condición sine qua non



3 meses y medir HbA1c

METFORMINA

Efectividad

Reduce de 1,12% en promedio la HbA1c

Dosis:

500 a 2500 mg/ día

Inicio: 500 mg con almuerzo y cena

Aumentar de 250 – 500 mg por semana

Tratamiento inicial

Tto. DMT2 Iraci -2021-

METFORMINA

Tratamiento inicial

Reacciones Adversas

Intolerancia gástrica 10 a 15 % casos (susp. tto)

Ablandamiento materia fecal

Altera absorción de Vit B12 y ac fólico (Muy rara la anemia)

Acidosis metabólica: (1/ 100.000 tratados/año)

Insuficiencias: renal, cardíaca,

respiratoria y hepática


Tratamiento inicial

METFORMINA

Contraindicaciones: Clearance creatinina < 30 ml/min

Creatinina ≥ 1,5 hom y 1,4 muj.

Hipoxemia

Insuficiencia cardíaca (descompensada)

Daño hepático – consumo de alcohol

HbA1c > 9 % y/o con síntomas de

descompensación

Tratamiento inicial

METFORMINA

Nivel de evidencia C.

Se encontraron niveles de MTF mas altos en vena umbilical

que en suero materno en pctes con PCOS.

Fertil Steril 2005 Vol 83 p 1575


ANMAT: “Contraindicada, salvo expresa indicación médica”

Reduce la tasa de abortos e incrementa la prematurez en

pctes con PCOS.

Fertil Steril 2006 Vol 85 p 1002

Contraindicaciones: Embarazo

Tratamiento inicial

METFORMINA

Nivel de evidencia B ± C.

Se encontraron concentraciones de MTF que equivalen al

0,11 al 0,3 % de la concentración en plasma materno.

Clin Pharmacol Ther 2003 Vol 73 p 71

Protecting Infants through Human Milk p 435. 2004


Los niños amamantados de madres que toman MTF vs leche

de fórmula a 3 y 6 meses tuvieron igual desarrollo físico y

neurológico. J Pediatr 2006 Vol 148 p 628

Contraindicaciones: Lactancia

METFORMINA

¿Cómo se controla el tratamiento?

HEMOGLOBINA A 1 c (glicosilada)

Cada 3 meses como MÍNIMO

Con buen control metabólico 2 veces al año

OBJETIVO TERAPEUTICO: < 7 %. Individualizar cada caso

¡ Valor mas bajo posible sin riesgo de hipoglucemias!

Tratamiento inicial


Monitoreo Contínuo de Glucemia

Otras Formas de Monitoreo Glucémico

Diabetes Tipo 1

Standars of Care. ADA 2021


Desde 2013: TRATAMIENTO CENTRADO EN PACIENTE

¿Si no se logra el objetivo sólo con MTF?

¿Cómo continúo el tratamiento?


Las opciones son:

Sulfonilureas: Hipoglucemia – > Peso – Económicas

Meglitinidas: Menos hipoglucemias y menor > peso que sulfas

Pioglitazona: Insuf. Cardíaca - > Peso - $ moderado

Inhibidores de la DPP4: Costosos

Análogos GLP1: Costosísimos – reducción de ECV

Inhibidores SGLT2: Reducción ECV - costosos

Insulinas: Hipoglucemias - > Peso - costosas

¿Qué agrego después de metformina?


Desde 2013: TRATAMIENTO CENTRADO EN PACIENTE

ELEMENTOS FUNDAMENTALES

Eficacia: ¡ Reducción de mortalidad cardiovascular !

¿Qué agrego después de metformina?

Riesgo de hipoglucemia

Ganancia de peso

Seguridad

Costos

Reducción de HbA1c

FDA 2014: Demostrar que reducen ó al menos NO aumentan ECV


Tipos de estrategias terapéuticas

Sin síntomas de hiperglucemia al diagnóstico

– Sin enfermedad CV

– Con enfermedad CV

Con síntomas de hiperglucemia al diagnóstico o durante el tratamiento


Sulfonilureas

Glibenclamida: 5 – 15 mg (REMEDIAR)

Gliclazida MR: 60 – 120 mg (REMEDIAR)

Glimepirida: 2, 4, 6 mg

Reducen HbA1c 1,5 % en promedio

Sin síntomas de hiperglucemia ni ECV Sin IRC y poca $$$

RAM: Aumento de peso


Sin aumento ECV

Análisis IA

General Practice. UK

50.000 pctes

12 años

MTF + SU

500 variables

Set 2017


Meta–análisis Hipoglucemia. Comparación de sulfonilureas vs IDPP4, GLP1 con o sin metformina.


Sulfonilureas


ControlGlucemias capilares en ayunas, pos prandiales y a la noche si una dosis es nocturna.

Durante el inicio del tratamiento y con los cambios de dosis

HbA1c a los 3 meses de inicio del tratamiento y luego cada 6 meses ante el buen control metabólico


Meglitinidas Repaglinida: Reduce HbA1c 1,2 a 2 % según la dosis

Dosis: 0,5 a 2 mg 30 min antes de las comidas ricas en H de C.

RAM

Hipoglucemias y Aumento de peso pero menos que sulfonilureas

Sin síntomas de hiperglucemia ni ECV Sin IRC

Control:

Glucemias capilares pos prandiales al inicio del tratamiento

o cambio de dosis + HbA1c a los 3 meses


Tiazolidinedionas (Glitazonas)

Pioglitazona: 15 - 30 - 45 mg. 1 dosis / día

Eficacia: Posible reducción de ECV??? Reduce HbA1c 0,96 % prom. Efecto máximo se alcanza a las 12 sem.

RAM

Insuficiencia cardíaca

Edemas

Aumento de peso

Edema macular y cataratas

Anemia

Fracturas de cadera osteoporótica

Carcinoma de vejiga?


Control: HbA1c a los 3 meses

Inhibidores de la DPP 4

Eficacia: Reducción de HbA1c 0,69 % prom.

Sitagliptina: 10 mg (ajustar dosis en insuf renal)

Linagliptina: 5 mg. 6% eliminación renal. Met hepático

Vildagliptina: 50 – 100 mg. c/ 12 hs

*Saxagliptina: 2,5 – 5 mg

Teneligliptina: 20 – 40 mg

RAM

Nauseas y vómitos, constipación

Pancreatitis – Dolores articulares

* incremento de Insuficiencia cardíaca


RESUMIENDO


UN DESCANSO TÉCNICO

BUENA HIDRATACIÓN – ESTIRAMIENTO - BAÑO

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