Tratamiento integral de la epoc2

Tratamiento integral del paciente con

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

(EPOC)

Concepción Díaz Sánchez H. Cabueñes.Gijón

La EPOC

EPOC: Definición• GOLD 2001 Proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo

aéreo que no es completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es, por lo general, progresiva y relacionada con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas y gases nocivos.

• Consenso español 2003 Enfermedad caracterizada por la presencia de obstrucción

progresiva poco reversible al flujo aéreo causada, fundamentalmente, por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco. La exposición a otros tóxicos inhalados también puede producir EPOC pero esta causa es muy poco frecuente en nuestro medio

EPOC. Clasificación por gravedad

• 0 En riesgo: Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, esputo)

• I Ligera: FEV1/FVC: < 70%. FEV1>= 80%.Con o sin síntomas.

• II Moderada: FEV1/FVC: < 70%. 30% <= FEV1< 80% IIA: 50% <= FEV1<80% IIB: 30% <= FEV1<50%

• III Severa: FEV1/FVC: < 70%. FEV1 < 30% o <50% mas insuficiencia respiratoria o signos de fallo cardiaco derecho

EPOC

Enfermedad crónicaProgresivaObstrucción poco reversible

Modelo funcional

Visión fatalista de la enfermedad

Tratamientos poco efectivosPobre calidad de vidaExpectativa de vida limitada

EPOC: Valoración Modelo funcional

Ventajas Inconvenientes

• Método sencillo,

• Reproducible y accesible

• Uso difundido • Valor predictivo de mortalidad y morbilidad

• No correlación adecuada con elgrado de disnea.

• No es buen predictor de: supervivencia frecuencia hospitalizaciones capacidad funcional

Thorax 1999; 54:581-6Am J Respir Crit Care Med 2000; 216-20Eur Respir J 2003; 21: 347-360

EPOC: modelo funcional

Clasificar a la EPOC sólo por el FEV1:

• Limita nuestra capacidad para expresar de forma global el grado de gravedad.

• No es un fiel reflejo de las condiciones clínicas de la enfermedad.

• No refleja el pronostico final.

La EPOC: Tiene tratamiento eficaz

Los enfermos pueden:

Vivir mejor Vivir mas

EPOC: Valoración Global

Funcional

Percepción

Sistémica

Grado de obstrucción

Grado de disnea

Estado nutricionalTolerancia al ejercicioCalidad de vida

Evaluación multidimensional de la EPOCÍndice BODE

Tres esferas de evaluación:• Local: Deterioro funcional (FEV1)• Regional: Grado de disnea (escala MCR)• Extratoracica: Nutrición (IMC) Capacidad de ejercicio (TM6m)

FEV1 (% predicho)Distancia andada en 6’Disnea (escala MCR)Índice Masa Corporal (Kg./m2)

VariablePuntuación

0 1 2 3≥65 50-64 39-49 ≤ 35≥350 250-349 150-249 ≤ 1490-1 2 3 4> 21 ≤ 21

Modelo BODE como predictor de mortalidadN Engl j Med 2004; 350: 1005-12

EPOC: Objetivos del tratamiento

• Prevenir la progresión de la enfermedad.

• Reducir los síntomas.

• Mejorar la supervivencia

EPOC. Componentes del tratamiento

Reducción de factores de riesgo.

Manejo de la enfermedad estable Farmacológico No Farmacológico

Manejo de exacerbaciones.

Cuidados paliativos

Tratamiento integral del paciente con EPOC

Fármacos

Oxigenodomiciliario

cirugía

Rehabilitación

Deshabituación tabaco

Ventilación mecánica no invasiva

EPOC: Control de la enfermedadPresentación Clínica

Riesgo Sintomático Agudización Insu. Respirato.

Intervenciones

Abandono del hábito de fumar

Tratamiento farmacológico

Rehabilitación pulmonar

Otras opciones

Progresión de la enfermedadFEV1

Síntomas



Intervenciones

ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR


Síntomas

Abandono del habito de fumar

El tabaquismo es una adicción y un trastorno crónico con recaídas, considerado como un problema de primer orden por la OMS.

Tratar el habito de fumar y su dependencia se debe de contemplar como una intervención especifica y primordial, ofreciendo al paciente las mejores alternativas para tratar este habito.

Abandono del habito de fumarIntervención breve

La dependencia del tabaco es un estado crónico que justifica repetidos tratamientos hasta que se consiga la abstinencia

• Insistir clara y enérgicamente en el abandono del hábito de fumar.• Evaluar la predisposición que muestra el paciente para dejar de fumar.• Ayudar con un plan para dejar de fumar.•Transmitir consejos prácticos• Recomendar el uso de tratamientos farmacológicos (Bupropion, nicotina)• Soporte social aparte del tratamiento,•Programar citas de seguimiento

Sistema de trabajo en la consulta: Pasos clave



Intervenciones

Abandono del hábito de fumar



Síntomas


Ningún fármaco ha demostrado reducir lapérdida progresiva de la función pulmonar alargo plazo. Pero pueden….

• Aliviar los síntomas• Aumentar la tolerancia al ejercicio.• Mejorar el estado de salud

La combinación de diferentes agentes es mejor que la administración de fármacos aislados.

La vía inhalatoria es la mejor opción.


BRONCODILATADORES: β2-adrenergicos Anticolinergicos Metilxantinas

• El incremento resultante de FEV1 es escaso pero se acompaña de cambiosmas importantes en el volumen pulmonar con: - Reducción del volumen residual y/o - Retraso en la aparición de hiperinsuflación dinámica

Reducción de la fatiga percibida

Am J Crit Care Med 1999; 160: 542-549Chest 2000; 117: 42s-47sChest 2002; 121: 597-608


β2-adrenergicos de acción prolongada

• Broncodilatación prolongada• hiperinsuflación pulmonar• Trasporte mucociliar• citoprotección de la mucosa• Actividad frente a los neutrofilos

obstrucción espiratoria

Frecuencia e intensidad delos síntomas

Mejoran la calidad de vida

•Mayor eficacia que otros broncodilatadores en el control de los síntomas nocturnos.•Mejor cumplimentación.•Buenos resultados combinados con otros broncodilatadores

Chest 1999; 115:957-65Respir Med 1999; 93: 227-29Chest 2001; 119: 1347-1356Chest 2004; 126: 220-237

BRONCODILATADORES


Anticolinergicos: Tiotropio•

BRONCODILATADORES

Broncodilatador potente y de acción prolongada

•Comparado con ipratropio, es superior tanto a nivel de parámetros funcionales como en los test de calidad de vida. Thorax 2000; 55: 289-94

•Comparado con b2 de acción prolongada se encontró que el tiotropio era superior tanto en la mejoría de parámetros funcionales como en los test decalidad de vida. Chest 2002; 122: 47-55


Permanece la controversiaAntiinflamatorios Esteroides inhalados

•Paggiaro•EUROSCOP•Copenhagen•ISOLDE

Año nº pacientes seguimiento µg c.i

1998 281 6 meses 1000 FP1999 1277 3 años 800 B1999 290 3 años 1200 B2000 751 3 años 1000 FP

Mejoría de la calidad de vida Disminución de las exacerbaciones

No se ha podido demostrar que los esteroides inhalados tengan influencia en la pérdida de la función pulmonar a largo plazo


ESTEROIDES INHALADOS

Las normativas recientes recomiendan su utilización en EPOC:

• Pacientes con EPOC grave •Pacientes con agudizaciones frecuentes que requieren antibióticos o esteroides orales •Pacientes con respuesta favorable a una prueba terapéutica •Pacientes con hiperreactividad bronquial

GOLD 2001


β2-adrenergicosde acción prolongada Esteroides inhalado

Tratamiento combinado

TRISTAN(Trial of Inhaled Steroid and Long acting b2 agonist)

FEV1Mejoría de la calidad de vidaDisminución de la disneaDisminución uso medicación de rescate.

Lancet 2003; 361: 449-456

Estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD Health)(Efecto de la combinación en la reducción de mortalidad)

Algoritmo de tratamiento farmacológico en la EPOC

Grupo de trabajo ATS/ERS


Otros tratamientos

• Vacuna antigripal

• Vacuna antineumococo

Puede reducir en un 50% la incidencia de enfermedad grave y de muerte en pacientescon EPOC.

N. Engl. J Med 1994; 331: 778-84

Eficacia global del 64%.La eficacia se reduce: a partir de los 64 años a los 3 años de vacuna Inmunocomprometidos

JAMA 1993; 270: 1826-31


Otros tratamientos

Mucolíticos: Su utilización sigue cuestionada

(23 ensayos)

Nº agudizaciones ~ 30%Nº días de incapacidad

Estudios de corta duraciónPacientes con EPOC muy leve

Cochrane Database Syst Rev 2003 (2) CD 001287


Otros tratamientos

Antioxidantes: N. Acetil- Cisteina

• Mejoría de los aspectos clínicos subjetivos: Dificultad de expectoración Intensidad de la tos• Disminución nº de descompensaciones en pacientes mas jóvenes, en fumadores activos y con EPOC leve.

Eur Respir J 2000; 16: 253-62

BRONCUS (Bronchitis Randomized on NAC cost utility Study)

Disminución en un 22% las agudizaciones en EPOC leve-moderado



Intervenciones

Cesación del hábito de fumar




Síntomas

Individualizado

NeumólogoRehabilitadorFisioterapeuta

PsicólogoNutricionista

Trabajador social

Multidimensional

Rehabilitación respiratoria

Programa multidisciplinario de atención, que se diseña y se aplica a medida de cada paciente con el fin de optimizar las actividades físicas, sociales y la autonomía.

Interdisciplinario

Entrenamiento muscularFisioterapia

NutriciónAspectos educacionales

Rehabilitación respiratoria

El objetivo es la disminución de los síntomas, mejoría de lacalidad de vida y mantener un máximo de independencia y normalización social.

No ha demostrado efecto sobre la supervivencia pero si es eficaz en: Disminución de la disnea Mejora la tolerancia al ejercicio Mejora la calidad de vida

Chest 1997; 112: 1363-96Cochrane Debatase Syst Rev 2002

La necesidad de su recomendación viene dada por los síntomas y las limitaciones funcionales, no habiendo criterios de inclusión específicos.



Intervenciones

Cesación del hábito de fumar

Tratamiento farmacologico


Otras opciones

Progresión de la enfermedad

FEV1Síntomas

EPOC: Control de la enfermedadOtras opciones

• Oxigenoterapia domiciliaria

• Ventilación Mecánica No Invasiva

• Cirugía: Reducción de volumen Trasplante de pulmón

OXIGENOTERAPIADomiciliaria

En pacientes hipoxemicos: Aumenta la supervivencia. La capacidad de ejercicio La calidad del sueño La capacidad intelectual

Método de evaluación: Gasometría arterial

Indicaciones

pO2 < 55 mmHg opO2 = 55 mmHg +Cor pulmonale, policitemiacon optimo control medico

Meta terapéutica

Mantener SpO2 > 90% durante: Reposo Sueño Ejercicio

Ventilación Mecánica No Invasiva(VMNI)

Técnica de soporte ventilatorio que no requiere de la intubación del paciente.

Tratamiento de elección para la insuficiencia respiratoria crónica hipercapnica secundaria a hipoventilación.

En pacientes con EPOC, el enfoque varia si esta agudizado o en fase estable.

VMNI en Agudización EPOC

Los estudios con Presión positiva demuestran que :

• Reduce la necesidad de intubación traqueal e intubación• Mejora rápidamente el grado de disnea• Mejora la frecuencia respiratoria• Mejora la gasometría arterial Brochard. N Engl J Med 1995; 333: 817-22 Celikel. Chest 1998; 114:1636-42 Kramer. Am J Respir Crit Care Med 1995

Su empleo se asocia a:

Mejoría sintomáticaMejoría fisiológicaReducción de complicacionesEn algunos casos de la mortalidad y de la estancia hospitalaria

VMNI en EPOC estable

• Disparidad de resultados en los estudios• No existen indicaciones definitivas

Los datos disponibles apuntan hacia su empleo en:

Deterioro gasometrico importante con hipoventilación muy sintomática Frecuentes descompensaciones que llevan a hospitalizaciones repetidas Pacientes que precisan mantener la VMNI tras una descompensación

Arch Bronconeumol 2001; 37(Supl 4): 43-46Arch Bronconeumol 2003; 39(Supl 3): 35-38

Cirugía en la EPOCCirugía de reducción de volumen

(CRV)

• Resección del tejido pulmonar mas afectoy por tanto menos funcional permitiendo al resto del parénquima menos dañado, expandirse y rellenar la cavidad torácica con un aumento de su capacidad de retracciónelástica.

• El principal beneficio de la CRV se relacionacon el alivio de la HIPERINSUFLACIÓN


(CRV)

National Emphysema Therapy Trial (NETT): N Engl J Med 2003; 348:335-339

• Compara CRV con tratamiento medico

• Mide: Mortalidad, Indice de supervivencia, Capacidad de ejercicio Estado de salud

• Utiliza criterios: Clínicos (disnea intensa a pesar de tratamiento) Morfológicos (enfisema homogéneo o heterogéneo) Funcionales (espirometría y difusión)


(CRV)

Nacional Enfisema Therapy Trial (NETT): N Engl J Med 2003; 348:335-339

Enfisema grave refractario a tratamiento médico máximo Edad < 70 años Abstinencia tabaco mínimo 6 meses DLCO > 20-25%

Enfisema heterogéneo, predominante en LsSs Capacidad de ejercicio basal baja

Mejor supervivenciaMayor capacidad de ejercicioMejor calidad de vida

Cirugía en la EPOC

Transplante de pulmón

• Opción a considerar en pacientes con EPOC grave, sin otras posibilidades terapéuticas, en los que no exista contraindicación.

•No está claro el aumento de la supervivencia en la EPOC, pero sila mejoría de la función, de la capacidad de esfuerzo y de la calidadde vida.

•La supervivencia global del trasplante por EPOC en España fue del 81, 63 y 41% a 1,2 y 3 años respectivamente en una serie de 77 pacientes. Arch. Bronconeumol 1999; 35: 334-38

Lancet 1998; 351: 24-27

EPOC: Exacerbaciones

• Las exacerbaciones son frecuentes en la EPOC: más de la mitad de los pacientes sufren mas de tres exacerbaciones al año.

• La exacerbación es una de las causas mas frecuentes de ingreso hospitalario.

• La exacerbación y el ingreso tienen un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC además de aumentar la mortalidad

• Gran impacto sobre el sistema sanitario tanto en coste como sobre las listas de espera

Thorax 2002; 57: 753-4Respir Med 2002; 96: 700-708Eur J Emerg Med 2002; 9: 79-80

Manejo de exacerbaciones Puntos clave

• Las causas más comunes de agudización son infección del árbol traqueobronquial y la contaminación ambiental, pero la causa de aprox. 1/3 de exacerbaciones graves no puede identificarse (Evidencia B).

Manejo de exacerbacionesPuntos clave

• Los broncodilatadores inhalados (Beta2-agonistas y/o anticolinérgicos), teofilina,y corticosteroides sistémicos, preferiblemente orales, son eficaces para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (Evidencia A).

Manejo de exacerbacionesPuntos clave

• Los pacientes que experimentan exacerbaciones con signos clinicos de infección de las vías aéreas (p.ej., aumento del volumen , cambios en la coloración del esputo, y/o fiebre) pueden beneficiarse del tratamiento antibiótico(Evidencia B)

¿Donde atender la EPOC?

Ingreso Hospitalario• Encamamiento y limitacion de actividad fisica.

• Desconexión del medio

• Iatrogenia (infecciones)

Alternativas• Hospital de día

• Unidades Funcionales Interdis-ciplinarias Sociosanitarias.

• Atencion domiciliria preventiva• Hospitalización Domiciliaria

Atención Domiciliaria: Objetivos

• Prevención de ingresos hospitalarios• Disminución de estancias hospital

• Promover el autocuidado • Mejorar la calidad de vida y el confort• Contener el gasto sanitario

• Farrero. Chest 2001; 119: 364-9 Intervención minima periodica en domiciliocon soporte durante las agudizaciones y acceso facil al hospital.

• Sala. Eur Respir 2001; 17: 1138-42. Soporte domiciliario tras el alta hospi-talaria.

• Hernandez. Eur Respir J 2003; 21: 58-67 Hospitalización domiciliaria

EPOC: Cuidados paliativos

“Tu me importas por ser tú, importas hasta el último momento detu vida y haremos todo lo que esté a nuestro alcance, no sólopara ayudarte a morir en paz, sino también para vivir hasta el día en que te mueras”.

Dra Cicely Saunders

EPOC: cuidados paliativos enlas fases finales de la vida

• Procurar dar respuesta a todas las necesidades asistenciales del paciente, respiratorias y no respiratorias.

• De forma coordinada entre los diferentes niveles asistenciales

Sintomas respiratoriosDepresión y miedoInsomnio Dolor oseoUlceras de decubitoDispepsia ulcerosa……

Atención PrimariaEquipos de soporte domicilioEspecializada extrahospitalHospital

EPOC: cuidados paliativos en las fases finales de la vida

Criterios de enfermedad terminal respiratoria ( HealthCare Financing Administration- HCFA-)

• Enfermedad pulmonar cronica severa documentada por: a) disneade reposo incapacitante b) progresión de la enfermedad terminal conhopitalización o incremento visitas a urgencias.

• Hipoxemia en reposo respirando aire.

• Insuficiencia cardiaca derecha.

• Progresiva perdida de peso de > 10% del peso corporal en los últimos6 meses.

• Taquicardia de reposo > 100

( expectativa de vida < 6 meses )

Chest 2002; 121:220-229

EPOC: Conclusión

Es necesario un enfoque y un tratamiento de la enfermedadglobal, integrado en un programa multidisciplinar y continuadoque incluya además de un diagnostico y un tratamiento correcto un programa educativo, una rehabilitación sicosocial y una terapia ocupacional.

Se debe además dar respuesta inmediata a las posibles complicaciones y agudizaciones en el lugar optimo según las necesidades y preferencias del paciente en el momento determinado.

EPOC: Conclusión

• La EPOC responde al tratamiento.• Con un cuidado adecuado los pacientes

viven mejor.• El pronostico de la enfermedad ha

mejorado.

En la actualidad disponemos de

terapéuticasespecificas que hacen de la EPOC unaenfermedad tratable.

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