TRATAMIENTO DE LESIONES CAVITADAS II

Túbulos dentinarios / número y diámetro

variable

Dentina peritubular / intertubular

Mayor Resistencia Mecánica

Mayor Flexibilidad

• Dentina Primaria: – Forma la mayor parte del diente. – Delimita la cámara pulpar.

• Dentina secundaria: – Se deposita luego de la erupción

dentaria. – Índice continuo y lento de

aposición. – Producida por estímulos

fisiológicos leves (función). – Menor número de Túbulos

dentinarios.

Formas de dentina

Pashley, 1996.

Dentina esclerótica

• Respuesta defensiva a una agresión moderada.

• Mineralización de los túbulos y retracción del proceso odontoblástico.

Kidd, 2004.

Dentina terciaria

• Reparativa o reactiva.

• Producida solo por los odontoblastos

directamente afectados por el estímulo.

• Se deposita por debajo de la zona de

esclerosis tubular.

• Túbulos escasos e irregulares, amorfa.

• Puede obliterar toda la cámara pulpar.

• Zona necrótica (a): – Túbulos desintegrados. – Mezcla de bacterias y matriz dentinaria sin

estructura. – Actividad proteolítica.

• Capa infectada (b): – Presencia de bacterias. – Túbulos parcialmente desintegrados.

• Capa desmineralizada o afectada (c): – Desmineralización. – Integridad de túbulos.

• Zona esclerótica (d): – Túbulos hiper mineralizados.

• Dentina terciaria (e): – En caries avanzada.

Histopatología de la lesión dentinaria.

Zavgorodniy, 2008.

Tratamiento de la caries dentinaria

1. Inactivación de caries.

2. Tratamiento caries dentinaria superficial.

3. Tratamiento caries dentinaria profunda.

Inactivación de Caries

• Instrucción de higiene.

• Asesoramiento dietético.

• Prescripción de agentes antimicrobianos***.

• Sellantes.

• Dressing.

Dressing / Técnica Clínica

• Examen del paciente (clínico y radiográfico).

• Colutorio con CHX al 0.12%.

• Aislamiento relativo.

• Eliminación de dentina reblandecida . • Cuchareta de caries.

• Desinfección cavitaria CHX al 2%.

• Obturación material temporal: • Aplicar Hidróxido de Calcio (fondo cavitario). • Obturación temporal con cemento Ox. Zinc eugenol / vidrio ionómero.

• Indicaciones al paciente.

Dressing - Objetivos terapéuticos

• Disminuir el número de M.O. (eliminación del nicho ecológico).

• Eliminar focos infecciosos.

• Sellado de márgenes de la cavidad (evitar microfiltración).

• Impedir nutrición de M.O. (inactivación bacteriana).

• Resecar la caries (facilita posterior eliminación).

• Evitar contaminación de obturaciones definitivas.

• Educación al paciente de caries como enfermedad.

– Compromiso Rx. 50% espesor dentinario.

– Gran número de bacterias / productos.

– Inflamación pulpar / repuesta defensiva.

– Tratamiento:

• Eliminación total de caries.

• Sellado cavitario.

• Remoción ultraconservadora.

Tratamiento caries dentinaria Superficial

Ricketts, 2009.

SB2 CSE CS3 IB

Xuan, 2010.

Tratamiento caries dentinaria Superficial

• Sellado cavitario / remoción ultraconservadora.

Eliminación de caries

Diagnóstico del Tipo de Dentina

• Dureza y profundidad de la lesión :

• Color del tejido:

• Reacción de Maillard: Modificación de aa’s en el colágeno, mayor resistencia a la proteolisis.

Anderson , 1985; Kidd,1989.

Fusayama, 1993.

• Externa y no vital.

• Estructura desorganizada.

• Tropocolágeno desnaturalizado, puentes intercatenares cortados.

• Túbulos sin prolongación odontoblástica.

Dentina infectada

Bjørndal, 2002.

• Interna y vital.

• Mantiene estructura normal.

• Puentes intercatenarios alterados.

• Desmineralizada, pero remineralizable.

Dentina afectada

Diagnóstico del Tipo de Dentina

• Soluciones detectoras de caries:

• Fucsina básica al 0.5% en propilenglicol, tiñe de rojo solamente el colágeno desmineralizado y desnaturalizado, NO TIÑE BACTERIAS.

• 52% de dentina teñida en LAC tiene bajos recuentos microbianos.

• Fucsina con efectos cancerígenos se cambia por Rojo Ácido al 1% en propilenglicol.

• Marcas Comerciales:

• Seek® Ultradent® • Caries Detector® Kuraray® • Snoop® Pulpdent® • Solución Detectora de Caries® Hertz®

Kidd, 1993; McComb, 2000.

Consideraciones para la protección pulpodentinaria previas a todos los procedimientos:

• Secado cavitario tangencial y suave.

• Desinfección cavitaria tantas veces como sea necesario.

• No generar excesiva presión durante la preparación cavitaria.

• Refrigeración constante e instrumentación intermitente.

• Vigilar constantemente la efectividad del aislamiento utilizado.

• Programar la sesión clínica.

Eliminación de Caries

1. Adecuado diagnóstico clínico / radiográfico / pulpar. 2. Preparación del campo operatorio:

2.1 Colutorio al paciente. 2.2 Anestesia local, infiltrativa o troncular. 2.3 Eliminación del cemento temporal.

3. Aislamiento absoluto del campo operatorio. 4. Lavado cavitario.

Fusayama, 1988.

5. Secado suave de la cavidad. 6. Aplicación de Rojo Ácido 10”, con algodón embebido. 7. Lavado de la cavidad con aire-agua por 15”. 8. Verificación de la presencia de dentina infectada. 9. Eliminación de tejido infectado (paredes → fondo).

Fusayama, 1988.

Eliminación de Caries

Pugach, 2009.

• La lesión compromete más de la mitad del espesor de la dentina.

• Riesgo de exposición pulpar / Recubrimiento pulpar directo durante remoción de caries, 33 – 50% éxito.

• Preservación vitalidad / Capacidad “regeneración” pulpar.

• Evaluar el estado de salud de tejido pulpar / 94 – 100 % de éxito.

– Recubrimiento Indirecto

– Técnica Stepwise

Tratamiento Caries Dentinaria Profunda

Hayashi, 2010; Borndal, 2008; Kidd, 2008; Ricketts, 2006.

Recubrimiento indirecto

• Sensibilidad pulpar normal / pulpitis reversible.

• Eliminar completamente la dentina infectada sin comprometer la cámara pulpar.

• En zonas cercanas a un cuerno pulpar, remover la dentina infectada tan cerca como sea posible de la pulpa, dejar sólo una delgada capa de dentina infectada residual.

Ricketts, 2001.

Orhan, 2008.

Recubrimiento indirecto

• Aplicación de Hidróxido de calcio fraguable.

• Colocación de una base cavitaria (VI).

• Realizar restauración definitiva que asegure el correcto sellado y protección del remanente dentario.

Ricketts, 2001.

Técnica Stepwise o Remoción en Dos Fases

• Lesiones de gran extensión – Exposición pulpar.

– Eliminación de gran cantidad de tejido.

• Remover sólo la capa más superficial de la dentina infectada.

• Aplicar CaOH.

Bjørndal, 2002.

Técnica Stepwise o Remoción en Dos Fases

• Colocación de una base cavitaria (VI).

• Realizar restauración VIMR.

• Evaluación a los 3 y 6 meses: – Test de sensibilidad pulpar.

– Control radiográfico.

Bjørndal, 2002.

• Segunda fase de remoción (6 meses)

• Objetivos:

– Reducir cantidad de dentina infectada.

– Formación de dentina terciaria.

– Mínimo riesgo de perforación.

– Tejido pulpar sin inflamación.

– Reducir número de M.O.

Técnica Stepwise o Remoción en Dos Fases

Bjørndal, 2002.

• Durante el periodo de evaluación (3, 6 y 12 meses), consignar en la ficha clínica toda la sintomatología.

• Si durante el periodo de evaluación, se presentan signos y/o síntomas de patología pulpar irreversible, se indicará el tratamiento de conducto radicular.

Técnica Stepwise o Remoción en Dos Fases

Van Thompson, 2008.

Bjørndal, 2002.

Maltz, 2007.

Inicial 6 meses 18 meses 38 meses