Tratamiento médico de las rinosinusitis no alérgicas.Rinosinusitis aguda • Un sujeto adulto...

Tratamiento médico de las

rinosinusitis no alérgicas. Fior Michele

Rinosinusitis aguda

Rinosinusitis aguda

• Un sujeto adulto sufre en media de 2 a 5 episodios de RSA al año

• En USA resulta ser la tercera causa de consulta a atención primaria

• La causa del 50 % de las RSA es el Rhinovirus

Solo el 0,5–2 % de los casos se complican con infecciones

bacterianas

La mayoría de las RSA se soluciona con tratamientos sintomáticos

La RSA constituye la primera causa de prescripción de antibióticos,

representando el 21 % de todos los antibióticos

prescritos en sujetos adultos

RSA VIRICA RSA POST-VIRICA RSA BACTERIANA

Sinónimos - Rinitis aguda - Resfriado común

(common cold)

Duración < 10 días >10 días <12 semanas Proceso bifásico

< 12 semanas

Síntomas - Obstrucción nasal o

rinorrea

anterior/posterior

- y/o dolor facial

- y/o sensación de presión

- Obstrucción nasal o

rinorrea

anterior/posterior

- y/o dolor facial


Adicionalmente:

- Secreción purulenta

- Dolor severo

localizado

- Fiebre - PCR elevada

Tratamiento Sintomático Sintomático Antibióticos

Rinosinusitis aguda

Tratamientos sintomáticos ANALGESICOS

ANTIHISTAMINICOS

DESCONGESTIONANTES

IRRIGACIONES NASALES

CORTICOIDES TOPICOS

SUPRESORES DE LA TOS

CROMONAS

BROMURO DE IPRATROPIO

FITOTERAPIA Y OTROS

Rinosinusitis aguda

ANALGESICOS

Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomatico

• Paracetamol y AINEs actuan de manera similar en mejorar algunos de los sintomas asociados

con la Rinosinusitis Aguda (cefalea, otalgia, dolores articulares y musculares, astenia)

• Un tratamiento de corta duración con dosis estandard es generamente bien tolerado

• Un estudio randomzado con 400 pacientes, Paracetamol y AINEs resultaron mas eficaces que

Placebo en disminuir algunos syntomas.

• No eficacia en mejorar la tos y la rinorrea aterior/posterior.

Ibuprofen, paracetamol, and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomised

factorial trial. Little P, Moore M, Kelly J, Williamson I, Leydon G, McDermott L, Mullee M, Stuart B, BMJ. 2013;

Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common cold.

Kim SY, Chang YJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015;

Aspirin compared with acetaminophen in the treatment of fever and other symptoms

of upper respiratory tract infection in adults.

Bachert C 2005 Jul

Nivel de evidencia 1b. Recomendación A en RSA víricas y post-víricas (EPOS 2012)

ANTIHISTAMINICOS


• En monoterapia en RSA tienen una eficacia mínima.

• Los de primera generación como la Difenhidramina pueden aliviar la rinorrea y la irritación nasal.

• Uso limitado por efectos secundarios

• Revisión sistemática de 18 estudios aleatorizados: mínima diferencia entre placebo y antihistamínicos

en mejorar la severidad de los síntomas, y solo en los primeros 2 días de tratamiento.

Antihistamines for the common cold. De Sutter AI, Saraswat A, van Driel ML Cochrane Database Syst Rev. 2015

Efectos anticolinérgicos Efectos sobre SNC Efectos mixtos

Sequedad cavidad oral y ojos Sedación Aumento de peso

Impotencia Hiperestimulación (menos frecuente) Hipersensibilidad

Retención urinaria Confusión QT prolongado

Glaucoma Trastornos cognitivos Arritmias ventriculares

DESCONGESTIONANTES


Actúan sobre receptores alfa-adrenérgicos de la mucosa nasal, produciendo vasoconstricción

SISTEMICOS

Fenilefrina es menos eficaz que la

pseudoefedrina para los síntomas de la rinitis.

La mayoría de los estudios demuestran que 10

mg de fenilefrina (dosis contenida en los

productos comerciales) no son mas eficaces

que el placebo en monoterapia

TOPICOS

El uso debe ser limitado a 2 - 3 días a causa

del efecto rebote que suele empezar

después de 72 horas desde su empleo.

Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

A placebo-controlled study of the nasal decongestant effect of phenylephrine and pseudoephedrine. Horak F et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009

Descongestants

Nervousness

Irritability

Insomnia

Headache

Urinary hesitancy

Tachycardia/palpitations

Hypertension

Nausea

Recomendación D en monoterapia (EPOS 2012)

ASOCIACIONES DE ANTIHISTAMINICOS Y DECONGESTIONANTES


• La combinación de Antihistamínicos y Descongestionantes por vía oral

ha resultado ser mas eficaz que los mismos productos suministrados

singularmente.

• Una revisión sistemática del 2012 que investiga la eficacia de los

tratamientos de la rinitis aguda, evidencia un beneficio general en

pacientes adultos y en niños mayores de 12 años tratados con la

combinación de Analgésicos / antihistamínicos y descongestionantes.

Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter AI, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A Cochrane Database Syst Rev. 2012

Nivel de evidencia 1 a. Recomendación A (EPOS 2012)



• Recomendación frecuente en la practica clínica.

• No hay diferencias significativas entre irrigaciones con solución

fisiológica y las con solución hipertónica.

• Una reciente análisis de Cochrane (2015) que incluye 5 estudios

aleatorizados concluye evidenciando la eficacia de las

irrigaciones nasales.

Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK Cochrane Database Syst Rev. 2015

Nivel de evidencia 1 a. Recomendación A (EPOS 2012)

Receta para un buen lavado:

• Utilizar una botella con terminal para la nariz

• ½ litro de agua templada (mejor si destilada o

previamente hervida)

• 1+1/2 cucharita de sal marina sin yoduro ni

conservantes

• 1 cucharita de bicarbonato puro

• Agachar la cabeza hacia adelante y hacia el lado contrario al que vamos a irrigar.

• Repetir 2 o 3 veces al día y tirar la solución después de una semana • Esterilizar la botella frecuentemente para evitar sobreinfecciones!

Diseases of the Sinuses: Diagnosis and Management. Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ (Eds), BC Decker, Hamilton, Ontario 2001



CORTICOIDES TOPICOS


• Beneficio demostrado con estudios RCT en RSA post-víricas y bacterianas

• Indicación tanto en monoterapia como en asociación con antibióticos

• Efectos secundarios no significativos, ni con dosis mas altas

• Una dosis mas elevada de CCIN tiene mas eficacia en aliviar los síntomas

Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, Orlandi RR, Palmer JN, Patel ZM, Peters A, Walsh SA, Corrigan MD. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Intranasal steroids for acute sinusitis. Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Cochrane Database Syst Rev. 2013

Nivel de evidencia 1 a, recomendación A en RSA post-víricas y bacterianas

SUPRESORES DE LA TOS, ALCALOIDES DE OPIO Y DERIVADOS (dextrometorfano)


• Deprime el centro medular de la tos al disminuir la producción de taquicininas

• Produce escasos efectos depresores en el sistema nervioso central

• La rinorrea posterior producida en la RSA puede producir tos persistente.

• Una meta-análisis que incluye 6 estudios randomizados que comparan dextrometorfano con placebo evidencia la eficacia del fármaco en suprimir la tos suministrado a una

dosis de 30 mg.

Application and validation of a computerized cough acquisition system for objective monitoring of acute cough: a meta-analysis. Pavesi L, Subburaj S, Porter-Shaw K Chest. 2001

BROMURO DE IPRATROPIO


• Actúa bloqueando los receptores muscarínicos inhibiendo la secreción de las glándulas

en las vías aéreas.

• Es un derivado sintético de la atropina pero no atraviesa la barrera hematoencefálica.

• Mejora la rinorrea y la irritación nasal.

• No tiene eficacia en quitar la congestión nasal.

• 7 estudios aleatorizados evidencian eficacia de la molécula comparada con placebo

Intranasal ipratropium bromide for the common cold. AlBalawi ZH, Othman SS, Alfaleh K. Cochrane Database Syst Rev. 2013

Nivel de evidencia 1 b. Recomendación A

OTROS TRATAMIENTOS CON ESCASA O DUDOSA EFICACIA

Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomático

• EXPECTORANTES: No evidencia de eficacia

• PRODUCTOS A BASE DE HIERBAS: se ha demostrado cierta eficacia de preparados con Pelargonium

sidoides (Geranio africano) y con Myrtol estandarizado

• ZINC Y VITAMINA C: eficacia no demostrada, resultados de los estudios muy contradictorios.

• TERAPIAS ANTIVIRICAS: estudios alentadores con IFN-alfa-2b pero solo en sujetos inoculados con

Rhinovirus.

• EQUINACEA: estudios contradictorios. Recomendación C.

• OTROS

PREVENCIÓN


La única prevención que se ha demostrado ser eficaz es el higiene de las manos, que

especialmente en los niños previene la difusión de los virus respiratorios.

Otros factores de prevención estudiados, que no se han demostrado eficaces:

- PROBIOTICS: resultados prometedores pero todavía evidencia muy baja.

- EJERCICIO FISICO

- SUEÑO

- VITAMINAS C, D Y E

- MASCARILLAS PROTECTIVAS

- FITOTERAPIA

Rinosinusitis aguda. Esquema de tratamiento para atención primaria

2 Síntomas: uno de ellos debe ser obstrucción

nasal o rinorrea anterior/posterior

+/- dolor / sensación de presión facial

+/- alteraciones de olfato

EXPLORACIÓN ORL con rinoscopia anterior

Rx/TAC no recomendados

Síntomas de duración < 5 días o

que de allí empiecen a mejorar

Rinitis simple

Terapia sintomática:

analgésicos, irrigaciones salinas,

descongestionantes….

No efecto después de 10 días de

tratamiento

Severa (incluyendo bacteriana)

Corticoides tópicos

Seguir con tratamiento

durante 7-14 días

Consulta con especialista de inmediato:

Síntomas orbitarios, Edema periorbitario

Globo ocular desplazado, Diplopía o hipovisus,

Oftalmoplegia

Dolor frontal severo, signos de meningitis, signos neurológicos

Minimo 3 de:

Rinorrea purulenta

Dolor localizado

severo

Fiebre

PCR elevada

No efecto después de

14 días de tratamiento

Moderada (post virica)


Considerar antibióticos

Considerar consulta con

especialista

Efecto en 48 h

Síntomas que persisten despues de 10 días o que

empeoran después de 5 días

No efecto en 48 h

Consultar

especialista

Patogeno Incidencia

(%)

Streptococcus pneumoniae 41

Haemophilus influenzae 35

Moraxella catarrhalis 4

Staphylococcus aureus 3

Anaerobios 7

Streptococcus species 7

Otros 4

Cuando no hay cultivo disponible el tratamiento empírico debe basarse en las bacterias que

mas frecuentemente están asociados a RSAB

Aumento preocupante de las resistencias de

bacterias como S. Pneumoniae y H. influenzae.

El uso inapropiado de los antibióticos es el

factor mas impactante

La vacuna anti-pneumococco ha bajado

mucho el porcentaje de RSAB debidas a S.

pneumoniae y ha subido las debidas a H.

Influenzae.

No se considera en el tratamiento empírico de primera línea la cobertura de los MRSA porque S.

aureus es una causa poco frecuente de RSAB

Rinosinusitis aguda: tratamiento antibiótico

Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015

Adecuado tratamiento de primera línea:

Amoxicilina + ac. Clavulnico 875/125 mg 3 veces al día

La adición del ac Clavulanico mejora la cobertura para H. Influenzae y la M.

Catarrhalis.

Si hay elevado riesgo de resistencia: suministración de Amoxi-Clav a dosis

elevadas (2000 mg/125mg) 2 veces al día

Rinosinusitis aguda: tratamiento antibiótico

Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Rosenfeld RM, Piccirillo JF et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015

Factores de riesgo para resistencias:

- Vivir en regiones geográficas con porcentaje > 10 % de S.

Pneumonie Penicilino resistente

- Edad > 65

- Hospitalización en lo 5 días anteriores

- Utilizo de antibiótico en el ultimo mes

- Inmunosupresión

- Infección severa

Tratamiento de primera línea si alergia a penicilina, uno de los siguientes:

• Doxiciclina 100 mg 2 veces al día o 200 mg al día

• Levofloxacino 500 mg al día o Moxifloxacino 400 mg al día

• Clindamicina 150mg o 300 mg cada 6 h + Cefalosporina de III gen

Tratamiento de segunda línea (empeoramiento de los síntomas o no mejoría

después de 7 días de tratamiento con primera línea)

• Amoxi/Clav 2g/125mg 2 veces al día

• Levofloxacino 500 mg al día

• Moxifloxacino 400 mg al día

Rinosinusitis aguda: tratamiento antibiotico

IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Chow AW Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012

Remisión por atención primaria

Rinosinusitis aguda: esquema de tratamieno para ORL (EPOS 2012)

Síntomas moderados

No mejoría después de 14

días de tratamiento

Síntomas severos

(no mejoría después

de 48 horas de

tratamiento)

Complicaciones

Volver a considerar

diagnóstico

Endoscopia nasal

Estudio de imagen

Valorar cultivo

CCIN

Antibióticos orales

Considerar hospitalización

Endoscopia nasal

Cultivo e Estudio de imagen

CCIN Considerar antibióticos iv

Considerar cirugía

Hospitalización

Endoscopia nasal

Cultivo

Imaging

Antibióticos i.v.

Cirugía

RINOSINUSITIS CRÓNICA

Rinosinusitis crónica

RSC sin pólipos RSC con pólipos Sind. Samter-Widal

Duración Mas de 12 semanas

Síntomas - Obstrucción nasal o rinorrea

anterior/posterior

- y/o dolor facial


- y/o perdida de olfato

Adicionalmente:

- Asma bronquial

- Intolerancia a la

aspirina

Endoscopia - Secreciones

purulentas

- y/o edema de la

mucosa del

meato medio

- Pólipos en el meato medio

CORTICOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN


Reducen directamente la viabilidad y activación de los eosinofilos

Reducen de forma indirecta la secreción de citoquinas quimiotacticas por

parte de la mucosa nasal y de las células epiteliales de los pólipos

LA POTENCIA DE ESTOS EFECTOS ES MENOR EN LOS PÓLIPOS NASALES

QUE EN LA MUCOSA NASAL

Mullol J et al. Corticosteroid treatment in chronic rhinosinusitis: the possibilities and the limits. Immunol Allergy Clin North Am 2009 Nov.

CORTICOIDES INTRANASALES


• No hay evidencia de mas eficacia de una molécula

con respecto a otras

• Utilizar la dosis mínima eficaz

• Buena relación eficacia/seguridad (hasta 5 años)

• Las biopsias nasales no muestran efectos

estructurales en la mucosa con la administración a

largo plazo

EFECTOS SECUNDARIOS

- EPISTAXIS

- SEQUEDAD NASAL

- PRURUTO E IRRITACIÓN NASAL

- CEFALEAS

- PERFORACIÓN SEPTAL (muy

infrecuente)

- RETRASO DEL CRECIMIENTO EN

NIÑOS

MUCHAS MOLECULAS EN

COMERCIO:

Budesonide, Fluticasone propionato,

mometasone furoato, triamcinolone

acetonide, ciclesonide,

beclometasone dipropionato,

fluticasone furoato

Intranasal drug delivery by spray and drops.

Hardy JG, Lee SW, Wilson CG Pharm Pharmacol. 1985

Corticoides intranasales: instilaciones


• Metódica mas eficaz para alcanzar

sitios específicos como el meato medio

• Soluciones preparadas con

betametasone o Fluticasone propionato

están comercializadas en gotas

• No evidencias de diferente eficacia

Treatment of nasal polyposis and chronic rhinosinusitis with fluticasone propionate nasal drops reduces need for sinus surgery. Aukema AA, Mulder PG. J Allergy Clin Immunol. 200

• Mejoran el edema refractario de la mucosa en la Rinosinusitis sin

pólipos

• Reducen el tamaño de los pólipos

• Mayores efectos secundarios con respecto a los CCIN y son

dependientes de la dosis y de la duración del tratamiento

Corticoides sistémicos


- SUPRESIÓN DEL EJE HHS

- ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO

- RETRASO DEL CRECIMIENTO EN LOS NIÑOS

- OTROS: Diabetes mellitus, cataratas, hipertricosis, glaucoma, hipertensión, ulcus gástrico…

COMBINACIONES DE FLUTICASONA Y AZELASTINA


Estudio en pacientes con RINITIS ALERGICA

610 pacientes, estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Comparación con

las moléculas en monoterapia y con placebo

A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis.

Carr W et al. J Allergy Clin Immunol. 2012

A new therapy (MP29-02) is effective for the long-term treatment of chronic rhinitis. Price D et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2013;23(7)

Clinically relevant effect of a new intranasal therapy (MP29-02) in allergic rhinitis assessed by responder analysis. Meltzer E et al. Int Arch Allergy Immunol. 2013

• Consigue un mayor control de todos los síntomas , incluidos los oculares.

• La respuesta es más rápida

• No se evidencia mayor incidencia de efectos secundarios (disgeusia, cefaleas o epistaxis)

Todavía no hay estudios específicos en pacientes con RSA no alérgica

Tratamiento antibiótico


Primera elección en reagudizaciones:

- Amoxicilina – ac. Clavulanico 875mg/125mg cada 8 h dur 10 días - Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas dur 10 días

- Cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 horas dur 7 días

Segunda elección:

- Levofloxacino 500 mg cada 12 horas dur 7 días - Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas dur 7 días

- Telitromicina 800 mg cada 24 horas dur 5 días

Macrolidos: antiinflamatorio / antibacteriano

Otros tratamientos: cloramfenicol, Clindamicina y metronidazol

Actividad anti-Pseudomona: Piperacilina-tazobactam, Cefepima,

Ceftazidima, Ticarcilina-clavulñanico, Carcapenemas

S. Aureus MRSA: asociar glicopeptido como Vancomicina

Macrólidos. Mecanismo de acción


Efecto antiinflamatorio – Capacidad de acumularse al interior de las

células inflamatorias y ejercer su efecto a distintos niveles:

Cervin A, Wallawork B. Anti-inflammatory effects on macrolide antibiotics in the treatment of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2005

• Alteran la estructura y función de los biofilms

• Modulan la producción de citoquinas

• Reducen la expresión de moléculas de adhesión

de leucocitos

• Aceleran la apoptosis de neutrófilos

• Inducen estrés oxidativo

• Mejoran el aclaramiento mucociliar

• Disminuyen las secreciones

Macrólidos, estudios de eficacia


Autor Año Fármaco Enfermedad Resultados

Kudohs 1984 Eritromicina Panbronquiolitis difusa Aumenta la supervivencia

Saiman 2003 Azitromicina Fibrosis Quística Mejora la función pulmonar,

reduce el uso de antibióticos y

episodios de hospitalización

Hashiba 1996 Claritromicina 12

semanas

RS sin PN Respuesta de los parámetros

inflamatorios

Cervin 2000 Eritromicina 12

semans

RSC Se mantiene la respuesta al

tratamiento al año

Wakwork 2006 Roxitromicina 12

semanas

RSC sin componente

alérgico

Mejoría en parámetros objetivos y

subjetivos

Criterios en la selección de pacientes para el uso de macrólidos


A FAVOR

• IGE sérica normal

• No alérgico

• Cultivo negativo

• Corticoide nasal no efectivo

• Rinorrea posterior, dolor facial o

cefalea

EN CONTRA

• IGE elevada

• Alérgico

• Cultivo positivo (primero tto especifico)

• Corticoide nasal efectivo

• Rinorrea serosa y estornudos, discinesia

ciliar primaria, sinusitis fúngica alérgica

Cervin A, Wallawork B. Anti-inflammatory effects on macrolide antibiotics in the treatment of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2005

Dosis recomendadas en tratamiento de larga duración (> 4 semans)


Interacciones medicamentosas

Efectos secundarios

Azitromicina: 500 mg/ semana

Eritromicina: 250 mg/ día

Roxitromicina: 150 mg/ día

Claritromicina: 250 mg / día

Warfarina, cisaprida, fármacos psicótropos, ciclosporina, anthistaminicos no

sedantes, estatinas, teofilina, carcamazepina, quinidina

Efectos cardiovasculares, gastrointestinales, hipoacusia, rash cutáneo y

hepatotoxicidad

Irrigaciones nasales


• Reducen la rhinorrea, elimínan las secreciones y

limpian de alergenos y agentes irritantes.

• Es aconsejable utilizarlos justo antes de la

suministración de otros medicamentos nasales

para que mejore la absorción de la mucosa

• Algunos estudios han demostrado que las irrigaciones o lavados endonasales son mas

eficaces que los spray.

Surfactantes (Champú) añadidos a la

solución salina:

impide la formación de biofilm

bacterianos y aumenta el

aclaramiento mucociliar.

No hay estudios controlados que

demuestren la eficacia.

Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Chong LY, Head K, Hopkins C, Philpott C, Glew S, Scadding G, Burton MJ, Schilder AG Cochrane Database Syst Rev. 2016

A comparative study of three methods of nasal irrigation. Wormald PJ.

Laryngoscope. 2004

GLICOSAMINOGLICANOS


Polisacáridos distribuidos en las células del epitelio respiratorio y en las glándulas submucosas.

Prevention of sinonasal inflammation by a synthetic glycosaminoglycan. Pulsipher A et Al. Int Forum Allergy Rhinol. 2016 The potential role of hyaluronan in minimizing symptoms and preventing exacerbations of chronic rhinosinusitis. Casale M1, Sabatino L. Am J Rhinol Allergy. 2014 Jul-Aug

Propiedad antinflamatoria en las patologías respiratoria, capacidad de

reparación de las mucosas y mejoría del aclaramiento mucociliar

Se ha estudiado con resultados alentadores:

• HIALURONIC ACID (nebulización nasal) – estudio en vivo con sujetos adultos muestra

posible papel en la prevención de reagudizaciones

• GAG sintético (GM.0111) – estudios en vitro.

ANTILEUCOTRIENOS (Montelukast o Zafirlukast)


• Los Cysteinyl leucotrienos son mediatores de la inflamación que causan secreción mucosa,

permeabilidad vascular y edema de la mucosa.

• Está demostrado que en la rinosinusitis asociada a asma los niveles son aumentados.

• Mas eficaz en pacientes con asma y alérgicos

• No diferencia entre las dos moléculas

• Efecto en monoterapia mas eficaz que placebo, pero meno que corticoides.

Anti-inflammatory properties of montelukast, a leukotriene receptor antagonist in patients with asthma and nasal polyposis. Schäper C, Noga O, Koch B, Ewert R, Felix SB, Gläser S, Kunkel G, Gustavus B

J Investig Allergol Clin Immunol. 2011

Pocos ensayos y poco homogéneos, no recomendado

Rinosinusitis crónica sin Pólipos. Tratamiento

2 Síntomas: uno de ellos debe ser obstrucción nasal o rinorrea

anterior/posterior



EXPLORACIÓN ORL QUE INCLUYE ENDOSCOPIA

Considerar tomografía computarizada

Investigar sobre alergias

Considerar diagnosis y tratamientos de comorbilidades por ej. asma

Leve VAS 0-3

Sin daños severos de la mucosa

en endoscopia


Irrigaciones con soluciones

salinas

Mejoría

Seguimiento + irrigaciones salinas+

corticoides tópicos

Moderada / severa VAS > 3-10

Daño de la mucosa en endoscopia


Irrigaciones salinas

Cultivo

Considerar antibióticos de larga

duración (si IgE no son elevadas)

No mejoría

después de

3 meses

TC SENOS

No mejoría

Considerar cirugía

TC SENOS

Considerar cirugía

Seguimiento + irrigaciones

salinas+ corticoides

tópicos

Cultivo

Considerar antibióticos de

larga duración

Considerar otros diagnósticos

Síntomas unilaterales, Epistaxis / rinitis costrosa

/ cacosmia

Síntomas orbitarios, Edema periorbitario

Globo ocular desplazado, Diplopía o

hipovisus, Oftalmoplegia

Dolor frontal severo, signos de meningitis,

signos neurológicos

Investigación

urgente e

intervención

Tratamiento con corticoides en RSC sin PN. EPOS 2012

RSC sin pólipos

TÓPICOS

11 ESTUDIOS CATEGORÍA 1

- 9 comparan con placebo

- 1 compara dos dosificaciones

- 1 compara corticoide + AB / AB

- No hay estudios que comparen

diferentes corticoides tópicos

BENEFICIO

SISTÉMICOS

27 PIBLICACIONES.

NINGUN ESTUDIO ALEATORIZADO

- Estudios en combinación con

antibióticos y corticoides tópicos

(Tosca 2005, Subramamian 2002,

Lal 2009)

MEJORIA DE RESULTADOS OBJETIVOS

Y SUBJETIVOS

Tratamiento con corticoides en RSC sin PN.

CORTICOIDES Nivel de

evidencia

Grado de

recomend

LOCALES

Mejoran los síntomas y los resultados de los pacientes 1 a A

Su empleo directo en los senos provoca un mayor efecto 1 a A

En los pacientes con cirugía nasosinusal previa tienen un efecto

positivo en comparación con aquellos sin cirugía

2 a B

Se asocian solo con efectos secundarios menores 2 a B

CSIN modernos no tienen una mayor eficacia clínica a los de

primera generación (aunque potencialmente menos efectos

secundarios)

1 a A

SISTEMICOS

Los corticosteroides sistémicos benefician a la RSC sin pólipos 4 C

RSC sin pólipos

Tratamiento con antibióticos en RSC sin PN. EPOS 2012

Corta duración (< 4 semanas)

• No existen estudios controlados con Placebo

• No diferencias en las tasas de respuesta y erradicación bacteriana

• Utilidad en las reagudizaciones con cultivo positivo

Autor Año Antibióticos Dosis Dias N Resultados

Huck 1993 Cefaclor

Amoxicilina

2 x 500 mg

3 x 500 mg

10 15

(RSC)

Legent 1994 Cirpofloxacino

Amox – Clavul

2 x 500 mg

3 x 500 mg

9 251 Cirpofloxacino

mejor tasa cura

40 días después

Namsyslowsky 2002 Amox – Clavul

Cefuroxima

3 x 875 mg

2 x 500 mg

14 206 Mayor recaída

con Cefuroxima

RSC sin pólipos

Nivel de evidencia 2. Grado de Recomendación B

Tratamiento con antibióticos en RSC sin PN. EPOS 2012 Larga duración (> 4 semanas)

• Macrólidos

• No existen estudios controlados con otros antibióticos: opción trimetropin-sulfametoxazol

• Estudios no controlados mejoran la tasa de respuesta

• Tres estudios aleatorizados con placebo

Autor Año Antibióticos Dosis Semanas N Resultados

Wallwork 2006 Roxitromicina 150 mg/día 12 64 Subpopolación con IgE

N, mejoría de la

respuesta

Videler 2011 Azitromicina 500 mg /

semana

12 60 No mejoría de la

respuesta

Boris 2014 Eritromicina

(post-CENS)

250 mg / día 12 58 Mejoría endoscópica No

mejora otros parámetros

RSC sin pólipos

Nivel evidencia 1B, Recomendación C. Recomendación A si IgE normal

Tratamiento con antibióticos tópicos en la RSC sin PN. EPOS 2012

• Administración local de altas dosis de concentraciones de AB

• Cuatro estudios controlados con placebo

Autor Año Antibióticos Dosis Semanas N Resultados

Sykes 1986 Neomicina 4 veces al

día

2 50 NO BENEICIO

FRENTE A

SOLUCIÓN SALINA Desrosiers 2001 Tobramicina 80mg 3

veces al día

4 20

Videler 2008 Bacitrina/Colimicin

a

863/640 umg

xml 2 veces

al día

8 14

Jerbis-Bardi 2012 Mupirocina 240 ml 2

veces al día

4 25 NO DIFERENCIAS

SINTOMAS

RSC sin pólipos

NIVEL DE EVIDENCIA 1 B (NEG) Y GRADO DE RECOMENDACIÓN A (NEG)

Rinosinusitis crónica con Polipos. Tratamiento 2 Síntomas: uno de ellos debe ser obstrucción nasal o rinorrea

acuosa anterior/posterior



Exploración ORL que incluye endoscopia (tamaño de los pólipos)

Considerar TC senos

Considerar diagnosis y tratamientos de comorbilidades

Leve VAS 0-3

Sin daños severos de la

mucosa en endoscopia

Corticoides tópicos spray

Revisión en 3 meses

Seguir con corticoides tópicos

Moderada VAS 3 - 7

Daño de la mucosa

en endoscopia

Corticoides tópicos SPRAY

Considerar aumentar la dosis

Considerar gotas

Considerar Doxycycline

No mejoría

TC SENOS

No mejoría

Cirugía

Seguimiento +/- irrigaciones salinas +/-

corticoides tópicos +/- orales +/-

antibióticos de larga duración

Considerar otros diagnósticos

Síntomas unilaterales,

Epistaxis / rinitis costrosa /

cacosmia

Síntomas orbitarios, Edema

periorbitario

Globo ocular desplazado,

Diplopia o hipovisus,

Oftalmoplegia

Dolor frontal severo, signos

de meningitis, signos

neurológicos

Investigación

urgente e

intervención

Mejoría

Revisiones cada 6 meses

Severa VAS > 7 - 10

Daño de la mucosa

en endoscopia

Coricoides tópicos y

orales (ciclo breve)

Revisión en 1 mes

Mejoría

Tratamiento con cortidoides en RSC con PN

TÓPICOS

38 estudios categoría 1:

• 34 aleatorizados con placebo

• 8 comparan dosis

• 3 comparan esteroides entre sí

• 3 comparan corticoides frente a

ninguna intervención

Disminuyen la recurrencia tras CENS

SISTÉMICOS

5 ESTUDIOS CONTROLADOS / PLACEBO

3 ESTUDIOS ALEATORIZADOS / NO

TRATAMIENTO

MEJORAN LOS SÍNTOMAS NASALES Y EL FLUJO NASAL

DISMINUYEN EL TAMAÑO DE LOS PÓLIPOS

RSC con pólipos

Tratamiento con corticoides en RSC con PN.

CORTICOIDES Nivel de

evidencia

Grado de

recomendación

LOCALES

Mejoran los síntomas y los resultados de los pacientes 1 a A

La utilización post – cirugía provoca un mayor efecto 1 a A

Las medidas objetivas de la respiración nasal mejoran 1 a A

Se asocian solo con efectos secundarios menores 2 b B

CSIN modernos no tienen una mayor eficacia clínica a los de

primera generación (aunque potencialmente menos efectos

secundarios)

1 a A

SISTEMICOS

Los corticosteroides sistémicos benefician a la RSC con pólipos

pero con un tiempo limitado

1 a A

RSC con pólipos

Tratamiento con antibióticos en RSC con PN. EPOS 2012

Corta duración (< 4 semanas)

• 2 estudios controlados con placebo

Autor Año Antibióticos Duración N Resultados Nivel evidencia

Schalek 2009 AB antiestafilo

(Quinolonas –

Amoxi Clavul –

Cotrimoxazol

3 sem 23 Mejores resultados

sin significación

estadística

1 b (neg)

Van Zele 2010 Metilprednisolona

+ Doxiclina (100

mg/día)

3 sem 47 Reduce tamaño

pólipos y rinorrea

No mejoría de

otros parámetros

1 b

RSC con pólipos

Recomendación C. Recomendación A en postoperatorio

Tratamiento con antibióticos en RSC con PN. EPOS 2012

Larga duración (> 4 semanas)

• Tres estudios no controlados donde se menciona el tamaño del pólipo

• Efecto moderado que parece de mayor duración con corticoides sistémicos

Autor Año Antibióticos Dosis

(mg/día)

Tiempo

(meses

N Resultados

Yamada 2000 Claritromicina 400 3 20 Reducción pólipos

Disminución IL8

Ichimura 1996 Roxitromicina 150 2 40 Reducción pólipos

Suzuki 1997 Roxitromicina 150 4 a 11 12 Mejoría aireación TC

Disminución IL8

RSC con pólipos

Nivel de evidencia 3. Recomendación C. Son necesarios más estudios

Rinosinusitis cronica

CONCLUSIONES

• Corticoides tópicos: primera opción en la RSC con y son pólipos

• Corticoides orales: SI para la RSC con PN por tiempo limitado, no evidencia

suficiente para RSC sin PN

• Antibióticos de corta duración: utilidad en exacerbaciones con cultivo

positivo en la RSC sin PN y no hay datos suficientes para recomendar su uso

en RSC con PN

• Antibióticos de larga duración deben reservarse a pacientes sin mejoría

clínica con corticoides tópicos especialmente en no alérgicos con nivel de

IgE normal

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!

Tratamiento médico de las rinosinusitis no alérgicas.Rinosinusitis aguda • Un sujeto adulto...

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