Tratamiento médico invasivo de la fibrilación...

34 – Módulo 5 – Fascículo Nº 1 – 2010 – Módulo 5 – Fascículo Nº 1 – 2010

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Tratamiento médico invasivo de lafibrilación auricularDR. LUIS D. BARJA1, MTSAC

Contenidos

– Tratamiento invasivo de la fibrilación auricular

– Fisiopatología de la fibrilación auricular

– ¿Por qué aplicar el tratamiento intervencionista?

– ¿Cuáles son las técnicas y sus fundamentos electrofisiológicos?

– Relación entre el tipo de fibrilación auricular y la técnica utilizada

– Técnicas

– Ablación focal intravena pulmonar

– Aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (aislamiento segmentario, aislamiento

circunferencial ostial y aislamiento circunferencial antral)

– LACA (ablación circunferencial de la aurícula izquierda) y líneas en la aurícula izquierda

– Ablación de los potenciales fraccionados (CAFE) o técnica de Nademanee

– Modificación del sistema parasimpático

– ¿A qué pacientes van dirigidas estas técnicas invasivas?

– ¿Qué nos dicen las guías?

– Indicaciones en nuestro centro

– ¿Cuáles son las complicaciones más características?

– Estenosis de las venas pulmonares

– Fístula auriculoesofágica

– Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco

– Aleteos auriculares izquierdos

– Evaluación de puentes coronarios

– Evaluación de stents

– Accidente cerebrovascular

– ¿Cuál es el papel de la cirugía en la fibrilación auricular?

– Nuevas tecnologías: lo que hoy tenemos y hacia dónde vamos

– Referencias

AbreviaturasACV Accidente cerebrovascular FA Fibrilación auricularAD Aurícula derecha FAP Fibrilación auricular paroxísticaAI Aurícula izquierda IAM Infarto agudo de miocardioAIT Accidente isquémico transitorio LACA Left atrial circunferential ablationAV Auriculoventricular RMN Resonancia magnética nuclearCAFE Electrogramas de complejos fraccionados RS Ritmo sinusal

auriculares TAC Tomografía axial computarizadaDAA Droga antiarrítmica VP Venas pulmonaresECA Ensayos clínicos aleatorizados

1 Jefe de Electrofisiología Invasiva del Hospital Universitario AustralDirector del Centro de Tratamiento Multidisciplinario de la Fibrilación Auricular - Hospital Universitario Austral

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

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35Tratamiento médico invasivo de la fibrilación auricular

A fines del siglo XIX se hicieron las primerasdescripciones de la fibrilación auricular (FA), enese entonces denominada delirium cordis. Erauna entidad clínica caracterizada por la presen-cia de un ritmo rápido y muy irregular. La pri-mera descripción electrocardiográfica fue reali-zada por Lewis en 1909 y a partir de allí apare-cieron múltiples teorías e investigaciones en ani-males de experimentación que intentaron bus-car una explicación para la génesis y el manteni-miento de esta arritmia.

Actualmente, la FA se considera una epide-mia mundial, con un aumento exponencial en suincidencia y prevalencia. Se estima que el 1% dela población mundial la padece, mientras que laprevalencia en los mayores de 80 años es del 10%.El aumento de la expectativa de vida, el enveje-cimiento de la población y el incremento de lasenfermedades cardiovasculares son algunas delas razones que pretenden explicar su incidenciacreciente.

Se ha clasificado de diversas formas según eltiempo de aparición, el mecanismo fisiopatológicosubyacente, la presentación clínica, el patrónelectrocardiográfico y otras. No se trata de enti-dades nosológicas separadas y la presencia de unade ellas no excluye las otras. Se habla de unahistoria natural de la FA: en un inicio se encuen-tra la FA paroxística, pasando por la recurrentey persistente, hasta el otro extremo en donde sehalla la FA permanente. Los distintos mecanis-mos fisiopatológicos descriptos actualmente paraesta arritmia (véase más adelante) pretendenexplicar su génesis, su perpetuación y las dife-rentes etapas de su evolución, mientras que lasterapéuticas diseñadas en los últimos años in-tentan actuar sobre estos mecanismos fisiopato-lógicos. (Figura 1)

El arsenal terapéutico disponible hoy en díaabarca las simples medidas higiénico-dietéticas,las drogas antiarrítmicas y los métodos invasivos.Este capítulo se refiere al tratamiento invasivode la FA, en especial la ablación por radiofre-cuencia transcatéter.

Tratamiento invasivo de la fibrilaciónauricular___________

En los últimos años han proliferado diversas téc-nicas nuevas para tratar la FA, con equipamientosofisticado, y se han difundido rápidamente de-bido a varios factores:1. A la alta tasa de éxito de la ablación transcatéter

en pacientes seleccionados y realizada por gru-pos intervencionistas experimentados.

2. A que en una buena proporción de pacientes conFA el tratamiento farmacológico a largo plazopuede ser ineficaz, ya sea por refractariedad aél y/o por la aparición de efectos adversos.

3. A la demostración de que la FA puede no seruna arritmia benigna a largo plazo, que enun número no despreciable de pacientes pue-de resultar invalidante por los síntomas y/osus complicaciones.

4. Los tratamientos intervencionistas en la FAhan demostrado una buena relación costo-eficacia a partir de los dos años de sobre-vida,(1) considerando el tratamiento de la FAcon sus múltiples internaciones y complica-ciones, fundamentalmente los accidentescerebrovasculares.Hoy avanzamos en el tratamiento de

arritmias cada vez más complejas gracias al co-nocimiento de su fisiopatología, al estudio de laanatomía [aurícula izquierda (AI), venaspulmonares (VP) y órganos contiguos en el casode la FA], a los avances tecnológicos con catéteresdiseñados especialmente y al desarrollo denavegadores, que permiten la reconstruccióntridimensional de la aurícula, como aporte nece-sario e indispensable para aumentar la eficaciay disminuir las complicaciones de los tratamien-tos percutáneos.

Fisiopatología de la fibrilación auricular___________

En toda arritmia cardíaca existe un trípode quepermite su génesis y su permanencia (Figura 2):

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uno de los puntos es el gatillo o iniciador de laarritmia, otro es el sustrato o el sostén eléctricopara que este gatillo desencadene la arritmia y eltercero lo constituyen los factores perpetuadoresque permiten la persistencia de la arritmia en eltiempo. El conocimiento de este trípode y los me-canismos fisiopatológicos de las arritmias nos per-miten diseñar estrategias terapéuticas que inci-dan sobre cada punto del trípode.

––––––––––––––––––––––––––––––––El gatillo o iniciador, el sustrato o sostén eléctri-co y los factores perpetuadores constituyen el trí-pode que permite la génesis y la perpetuación detodas las arritmias.

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La anatomía y la compleja estructurahistológica de la AI incide en la génesis de la FA.La pared auricular izquierda está formada por

Fig. 1. Historia natural de lafibrilación auricular y relacióncon la fisiopatología y las téc-nicas de ablación por radio-frecuencia a utilizar en cadaestadio. Al principio, la fibri-lación auricular focal, pa-roxística, tiene como basefisiopatológica los estímuloseléctricos de las venas pulmo-nares (gatillos) sobre un sus-trato predispuesto. En laevolución de la enfermedad,los mecanismos fisiopatoló-gicos que permiten la perpe-tuación de la FA están basa-dos en rotores reentrantes ynichos de perpetuación deestos rotores, con un papel mí-

nimo de las venas pulmonares como gatillos. A medida que cambia el estadio de la FA, las técnicas a utilizar serán distintas, incidiendosobre los mecanismos íntimos fisiopatológicos. VP: venas pulmonares; TA: taquicardia auricular; FA: fibrilación auricular; Abla: ablación;Aisl: aislamiento; Circ: circunferencial; CAFE: electrogramas de complejos fraccionados auriculares; LACA: aislamiento circunferencialde la aurícula izquierda; SNP: sistema nervioso parasimpático; AI: aurícula izquierda.

Fig. 2. Trípode esencial en lagénesis y el mantenimiento deuna arritmia; en este caso, dela FA. Para que la FA se iniciese necesita un gatillo que actúesobre un sustrato o sosténeléctrico. En este caso, el ga-tillo y el sostén eléctrico estánmodulados por el sistemanervioso parasimpático, au-mentando la descarga desdelas venas pulmonares y alte-rando la velocidad de conduc-ción y los períodos refractariosdel sustrato para el manteni-miento de la arritmia. Losrotores o nichos eléctricos ubi-cados principalmente en lapared posterior de la aurículaizquierda permiten la perpe-tuación de la FA, especial-

mente en la FA permanente. En este gráfico se muestran, además, las distintas terapéuticas y el punto en el que inciden en este trípode.DAA: drogas antiarrítmicas; RF: radiofrecuencia; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Aisl: aislamiento; VP: venas pulmonares;CAFE: electrogramas de complejos fraccionados auriculares; LACA: aislamiento circunferencial de la aurícula izquierda.


múltiples fibras y fascículos musculares dispues-tos oblicuamente, que aumentan el grosor de laAI y le dan complejidad arquitectónica. Asimis-mo, hace varios años, Michel Haissaguerre des-cribió que el tejido auricular emite fascículosmusculares que se introducen en la pared de lasVP, más allá del ostium de éstas (atria musclesleeves). En estos fascículos no sólo se encontra-ron miocitos, sino también células p, células detransición y células de Purkinje, con la gran po-sibilidad de generar actividad eléctrica automá-tica, que puede ser gatillo (trigger) de la FA.

Haissaguerre propuso, en pacientes con FAparoxística recurrente, para evitar el inicio de laarritmia, la eliminación o el aislamiento de losfascículos. Éstos constituirían el gatillo, pero serequiere un sustrato para la génesis y el mante-nimiento de la arritmia. Lewis propuso inicial-mente la teoría de la reentrada como mecanismofisiopatológico de la FA y muchos años después,Jaliffe y cols. postularon la reentrada tipo vórti-ce o rotor, en la cual el estímulo automático pue-de encontrarse con la enmarañada arquitecturade la AI y con las distintas propiedades eléctri-cas de cada fascículo, y de esta forma iniciarmicrorreentradas de muy alta frecuencia(rotores) que emanan ondas de activación quepueden colisionar con otros obstáculos funciona-les o anatómicos y fragmentarse generando otrasmicroreentradas o vórtices eléctricos. El mante-nimiento de estos rotores depende del tamañoauricular, de la velocidad de conducción ydel período refractario del tejido auricular. Así,es posible interpretar por qué en pacientes jóve-nes, con aurícula de tamaño y estructura normal,la FA puede ser paroxística, retomando el ritmosinusal (RS) en forma espontánea (el sustrato nopermite el mantenimiento de la arritmia). Lasdrogas antiarrítmicas actúan modificando elsustrato, variando el período refractario del teji-do auricular y la velocidad de conducción de estosrotores, mientras que los tratamientos interven-cionistas, en la FA paroxística, buscan el aisla-miento eléctrico de las VP, para evitar que los ga-tillos incidan sobre la aurícula fibrilándola.

––––––––––––––––––––––––––––––––En la FA paroxística, el tratamiento interven-cionista apunta al aislamiento eléctrico de lasvenas pulmonares para impedir que los triggersavancen sobre la aurícula izquierda y la fibrilen.

––––––––––––––––––––––––––––––––El sistema autónomo influye en la génesis de

esta arritmia como un modulador importante.Existen ganglios parasimpáticos alrededor de lasVP y una gran inervación parasimpática de laAI, con predominio de VP y pared posterior. Essabido que la estimulación parasimpática, a tra-vés de la acetilcolina, favorece la apertura decanales del potasio, lo cual genera una hiperpo-larización de la membrana con el consiguienteaumento de la velocidad de conducción y un acor-tamiento del período refractario y del potencialde acción, que ayuda al mantenimiento de losrotores microrreentrantes.

Sin embargo, los mecanismos anteriormentepropuestos no explican por sí mismos la perpe-tuación de la arritmia. Es necesaria la apariciónde cambios macroestructurales y microestructu-rales que lo permitan. La propia FA favorece supermanencia y facilita la aparición de nuevosepisodios (“la FA genera más FA”). Si bien se tratade un tema bastante complejo, para explicar loantedicho debemos referirnos de manera sucin-ta a la remodelación eléctrica y anatómica quegenera la FA.

––––––––––––––––––––––––––––––––La propia FA favorece su permanencia y la apari-ción de nuevos episodios: “la FA genera más FA”.

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Ya en las primeras horas de aparición de laarritmia se producen cambios moleculares en eltejido auricular, en los canales iónicos, en lasuniones intercelulares y proteínas celulares, queen última instancia perpetuarían los rotores.Posteriormente, en los primeros días, la ausen-cia de la contracción auricular aumentaría ladistensibilidad muscular produciendo dilataciónbiauricular. A su vez, desde el inicio, la activa-ción del sistema renina-angiotensina-aldostero-na, la desviación de la expresión génica hacia


enzimas prooxidativas y el aumento de la pro-ducción de factores de crecimiento con modifica-ción de la actividad fibroblástica terminarían enuna alteración de la estructura auricular, con lageneración de dilatación, fibrosis y el territorioideal para la perpetuación de la FA.

En pacientes con FA permanente, mediantealteraciones microestructurales y macroestruc-turales de la AI, se ha visto que los rotores de laarritmia se fijan a determinados sectores y ge-neran un gradiente de activación desde esos sec-tores hacia el resto de la AI y pasivamente haciala aurícula derecha (AD). Estos “nichos de acti-vación” intervienen en la perpetuación de la FAy se evidencian en el análisis eléctrico intracavi-tario en complejos eléctricos fraccionados(electrogramas de complejos fraccionados auri-culares - CAFE). Actuando sobre la fisiopatologíade la FA permanente, los tratamientos inter-vencionistas apuntan a disminuir la superficieauricular para cortar los rotores y su propaga-ción (p. ej., ablaciones por radiofrecuencia linea-les de la AI, cirugía de MAZE, etc.) o para elimi-nar los nichos de activación (búsqueda y abla-ción de los CAFE).––––––––––––––––––––––––––––––––En la FA permanente, el tratamiento intervencio-nista está orientado a disminuir la superficieauricular para cortar los rotores y evitar su pro-pagación y a eliminar los nichos de activación.––––––––––––––––––––––––––––––––

Mediante el conocimiento de los mecanismosfisiopatológicos de la FA y sus presentaciones clí-nicas es posible comprender a qué punto van di-rigidas las terapias farmacológicas o invasivas ya qué tipo de variante clínica está destinada cadaterapéutica o técnica (p. ej., eliminación de losgatillos en la FA paroxística o ablación de losCAFE en la FA permanente).

¿Por qué aplicar el tratamientointervencionista?___________

Si bien es posible sobrevivir con FA permanente,la ausencia de contracción auricular constituyeuna limitación en individuos sanos, especialmen-

te cuando se eleva la frecuencia cardíaca. Y enpresencia de hipertrofia ventricular, estenosismitral, miocardiopatías u otras patologías quecomprometen el llenado ventricular, la ausenciade contracción auricular se hace más evidenteaún. En estos pacientes es necesario recuperar ymantener el RS. Asimismo, la pérdida de la sin-cronía auriculoventricular (AV) y de la funciónauricular puede exacerbar la disincronía in-traventricular izquierda (particularmente enpacientes con bloqueo de rama izquierda) poten-ciando la insuficiencia cardíaca. Si bien parecelógico pensar que siempre que sea posible se de-bería optar por mantener el RS, los ensayos clí-nicos aleatorizados (ECA) que compararon enforma prospectiva la estrategia de control del rit-mo versus control de la frecuencia no han podi-do confirmar tal suposición. Mientras que en al-gunas publicaciones se demuestra el beneficio dela permanencia en RS,(2) en otras no, como el es-tudio publicado recientemente por el Roy y cols.(3)

que trata sobre el mantenimiento del RS en pa-cientes con insuficiencia cardíaca.

El estudio AFFIRM es uno de los ECA másgrandes que comparó ambas estrategias(4) y nodemostró ventaja en mantener el RS (control deritmo) sobre el control de la frecuencia. Sin em-bargo, un subestudio post hoc del AFFIRM(5) de-mostró con clara evidencia que las únicas varia-bles independientes para disminuir la mortali-dad fueron la utilización de dicumarínicos y lapersistencia del RS. Todos estos datos llevan auna gran confusión y controversia acerca de lasventajas de la estrategia de control del ritmo.Pero la evaluación pormenorizada del estudiopermite ver que las drogas utilizadas para man-tener el RS no fueron totalmente efectivas, a di-ferencia de las terapéuticas eficaces utilizadaspara el control de la frecuencia cardíaca (drogasy/o ablación del nodo AV con implante demarcapasos). Por lo tanto, no es posible realizaruna comparación clara entre los dos grupos.Quizás el beneficio de mantener el RS sería evi-dente al utilizar terapéuticas que realmente ase-guren la efectividad en cada línea. Esto fue de-mostrado en el trabajo PABA-CHF Investiga-tors,(6) que comparó la ablación de la FA para


mantener el RS versus la ablación del nodo AV ycolocación de resincronizador en pacientes coninsuficiencia cardíaca. Es decir, dos terapias muyeficientes, una para mantener el ritmo y la otrapara reducir la frecuencia. La superioridad tan-to en el mantenimiento del RS como en la mejo-ría de la función ventricular fue notoria en lospacientes sometidos a la ablación “curativa” dela FA (ablación exitosa, con recuperación del RSsin recurrencias) en relación con los pacientesque con ablación a nivel nodal recibieron resin-cronización con estimulación biventricular.

Las drogas antiarrítmicas actuales tienen unpapel inicial en el tratamiento de la FA con ca-racterísticas recurrentes, tratando de modificarel sustrato para lograr el mantenimiento del RSy evitar la recurrencia. Sin embargo, la historianatural de la FA y el seguimiento a largo plazodemostraron en muchos pacientes el fracaso deltratamiento farmacológico por refractariedad amúltiples drogas o incluso por la aparición deefectos adversos a ellas. Esto potenció el desa-rrollo de terapias invasivas que, al actuar sobrela fisiopatología de los distintos tipos de FA, in-tentaron dar soluciones “curativas” para estaarritmia mediante el aislamiento del gatillo o lamodificación de los elementos perpetuadores. Enprincipio surgieron técnicas quirúrgicas, sobretodo en la FA crónica, asociadas con cirugíasvalvulares como la técnica de MAZE y sus va-riantes.(7) Posteriormente se desarrollaron lasterapias transcatéter, inicialmente, abordando lateoría del aislamiento eléctrico del gatillo inicia-dor de las VP (demostrado por Haissaguerre ycols.)(8) y de otros focos auriculares(9) del restodel tejido auricular.(10, 11) Más adelante se desa-rrollaron otras técnicas para la ablación de la FAcrónica, con la realización de líneas alrededor delas VP y de las estructuras que perpetúan la FAal estilo quirúrgico (desarrollada por Pappone ysu grupo de Milán).(12)

Diversos ECA que compararon la terapiafarmacológica con la invasiva demostraron be-neficio a favor de la ablación en todas sus for-mas, FA paroxística, persistente y permanente.(13)

El estudio A4, publicado por Jaïs y cols. incluyó112 pacientes jóvenes (edad media: 51 años) con

FA paroxística de 6 o más meses de duración,episodios frecuentes de la arritmia y resistenciaa por lo menos una droga antiarrítmica (DAA).Fueron aleatorizados a recibir ablación de la FAversus DAA. Este estudio demostró que al añode seguimiento el 75% en el grupo intervenciónestuvo libre de recurrencias arrítmicas (defini-da como FA de 3 o más minutos) versus el 7% enel grupo DAA. Es importante resaltar que lospacientes del grupo ablación fueron interveni-dos, en su mayoría, más de una vez.(14) A su vez,el estudio APAF, de Pappone y cols., incluyó casi200 pacientes con FA paroxística de característi-cas similares a los del A4 y demostró una reduc-ción significativa de recurrencias de la FA (78%en el grupo con DAA vs 14% en el grupo abla-ción, p < 0,001). El éxito del procedimiento fueaún mayor luego de un segundo procedimiento(93% de efectividad).(15)

Por otra parte, el estudio CACAF evaluó laeficacia de la ablación de la FA tanto en pacien-tes con FA paroxística como persistente que notoleraron las DAA o con resistencia a ellas. Aligual que en el estudio APAF, se excluyeron lospacientes con diámetro de la AI mayor de 60 mmy/o deterioro grave de la función ventricular iz-quierda. El grupo intervención recibió ablación+ DAA versus DAA en el grupo control. Se hallóuna diferencia significativa en la tasa derecurrencia de la arritmia auricular, a favor delgrupo intervención (44% de recurrencia vs 91%en el grupo control).(16)

Los estudios mencionados demostraron unareducción de la recurrencia de arritmias supra-ventriculares en los pacientes con ablación de laFA, así como mejoría de los síntomas, la clasefuncional, los diámetros auriculares y de la cali-dad de vida. Los dos últimos, más notorios en lospacientes con FA crónica.(17) Esta diferencia pue-de ser lógica y esperable, dado que en principiose trataba de pacientes no respondedores a lasDAA. A su vez, es importante señalar que lospacientes incluidos eran jóvenes y seleccionados.El trabajo RAFFT(18) incluyó 70 pacientes con FAparoxística o persistente, sin tratamiento previocon DAA. Demostró una reducción significativadel número de recurrencias sintomáticas y de


hospitalizaciones y una mejora de la calidad devida en el grupo sometido a ablación en compa-ración con el grupo control (sotalol o flecainida).

Debe tenerse en cuenta que estos resultadosfavorables se obtuvieron con grupos entrenadosen tratamiento percutáneo y dependen del tipode FA (paroxística, persistente, permanente).Estas tasas de éxito elevadas obtenidas en el se-guimiento al año en los estudios mencionados noimplican dejar de lado los fármacos como prime-ra línea de tratamiento, sino que nos abre el aba-nico terapéutico para ofrecer alternativas paraesta arritmia, muchas veces difícil de tratar. Así,en los que los fármacos fracasan, ante lasrecurrencias deberían evaluarse terapias invasi-vas para evitar la FA permanente, que conllevariesgos y perjuicios. Incluso en pacientes “acep-tados” en el subtipo de FA permanente sin dila-tación auricular podrían intentarse técnicastranscatéter acorde con el “estado evolutivo”, conaceptable eficacia. En la Figura 1 se demuestrael “estado evolutivo continuo de FA” (o “historianatural de la FA”) en relación con el tiempo. Enel mismo gráfico se observa que mientras la FAinicial suele ser paroxística, va progresando a FApermanente y el papel de los gatillos en las VP(en los fascículos musculares de las VP) va per-diendo importancia y cobra mayor interés elmecanismo de los rotores o múltiples reentradas(véase el apartado sobre fisiopatología). Asimis-mo, en el estadio inicial de la FA, las técnicas deablación se limitan a aislar los gatillos, mientrasque en la progresión de la enfermedad y con otrasbases fisiopatológicas las técnicas deben ser máscomplejas, teniendo presente que cuanto mayorsea la alteración anatómica y funcional, más di-fícil será recuperar el RS y más compleja será latécnica.

El Euro Heart Survey en Fibrilación Auricu-lar(19) proveyó una muestra única sobre las carac-terísticas y el manejo de la fibrilación auricularen 5.333 pacientes fibrilados, ambulatorios y hos-pitalizados, provenientes de los centros partici-pantes de los países miembros de la Sociedad Eu-ropea de Cardiología, en 2003 y 2004. Este regis-tro permitió contar con una muestra única res-pecto de las enfermedades concomitantes (90% de

los casos), que determinó una prevalencia eleva-da de factores de riesgo para stroke (86%). El re-gistro también demostró que la aplicación de lasguías puede ser subóptima, particularmente enalgunos aspectos como la aplicación inapropiadade control del ritmo en pacientes asintomáticos yel uso de drogas antiarrítmicas contraindicadas oinnecesarias tanto en el control del ritmo comode la frecuencia.

Fisher y cols. presentaron una revisión deaproximadamente 23.000 pacientes sometidos aablación, obtenida de publicaciones en inglés, coninformación interpretable respecto de la técnicaempleada y con más de 6 meses de seguimien-to.(20) Observaron una mejoría progresiva en losresultados comunicados (p < 0,001) con el em-pleo de estas intervenciones. En términos gene-rales, se interpretó curados al 63% de los pacien-tes y curados o con mejoría sustancial al 75% delos casos (seguimiento a 6 meses). El 25% requi-rió repetición de procedimientos y el índice decomplicaciones fue del 16,4% (estenosis de lasvenas pulmonares, ACV, AIT, marcapasos perma-nente, entre otras).

¿Cuáles son las técnicas y susfundamentos electrofisiológicos?___________

Relación entre el tipo de fibrilación auricular y latécnica utilizadaHemos repasado diversos mecanismos fisiopa-tológicos para la generación y la perpetuación dela FA: la conexión histológica anatómica entrelas VP y la AI,(21) la extrasistolia que nace en esasvenas que actúan como gatillos o triggers de laFA(8) (si bien pueden existir otros sitios),(9) la pe-culiar histología de los ostia, con propiedades deconducción (células “p” y células de Purkinje),(22,

23) la modulación e inervación de las venas por elsistema nervioso autónomo,(24) los rotores demantenimiento en la pared posterior y techo dela AI, entre otros. Sobre la base de ellos se handesarrollado distintas técnicas intervencionistasy se seleccionan en cada caso según el sustrato yla experiencia del grupo intervencionista y pue-


den combinarse según necesidad. Aislar en for-ma efectiva las cuatro VP (como lo demostraronDe la Bella y trabajos de nuestro grupo en 2005)(25,

26) es uno de los principales objetivos para el éxi-to del procedimiento, particularmente en el casode las FA paroxística y persistente.

TécnicasAblación focal intravena pulmonarEl concepto propuesto por Haissaguerre de quela FA paroxística (FAP) se origina en extrasístolesde las VP(8) forjó la idea de realizar ablacionesfocales dentro de las VP con el fin de abolir esosfocos.(27) Se las llamó ablaciones focales de la FA,que incorporaron la denominación de FA focal aaquella que se induce siempre desde el mismofoco o gatillo, algo más parecido al estilo de una“FA secundaria a una taquicardia auricular”.Esta técnica se encuentra en desuso en la actua-lidad debido a la tasa elevada de estenosis de lasVP que inducía.

Aislamiento eléctrico de las venas pulmonares(aislamiento segmentario, aislamientocircunferencial ostial y aislamientocircunferencial antral)Debido a las estenosis de las VP, secundarias a le-siones producidas por la ablación dentro de las ve-nas (a veces extensas, de varios centímetros), sedesarrolló la teoría de la desconexión anatómicaeléctrica con un aislamiento alrededor de los ostia:primero segmentario (sólo el puente que demues-tre continuidad VP-AI), luego circunferencialostial (alrededor de toda la vena) y por últimoantral, más lejos de los ostia y habitualmente di-rigido por ecocardiografía intracardíaca, como lorealiza el grupo de Natale.(28) Estas técnicas actual-mente se aplican en las FA paroxísticas y persis-tentes con un éxito a largo plazo mayor del 70% entodas las series publicadas y en nuestra propiacasuística.(29) En pacientes con FA permanente serequiere la asociación de otras técnicas.

LACA (ablación circunferencial de la aurículaizquierda) y líneas en la aurícula izquierdaPappone y cols.(11, 15, 30) desarrollaron la idea deseccionar los rotores que determinan la perpe-

tuación de la FA permanente, alejándose de losostia de las VP y realizando aplicaciones en la pro-pia AI, pero envolviendo las venas (como la técni-ca quirúrgica del mini-MAZE, variante del grupoquirúrgico de Cox y cols.). Se denominó LACA (leftatrial circunferential ablation) y se asoció con lí-neas en la pared posterior (luego cambiaronhacia la pared superior) y en el istmo izquier-do, entre el anillo mitral y la vena pulmonar infe-rior izquierda. Esta técnica fue desarrollada conla reconstrucción anatómica tridimensional, bajosistema electro-anátomo-magnético. Involucra nosólo el aislamiento de las venas (nunca evidencia-do por los investigadores), sino también el cortede los rotores, con el pasaje a RS y una lesiónmayor en la AI. Estas lesiones se realizan en lossectores de mayor concentración de terminales delsistema parasimpático, provocando su “remode-lación”. Recordemos que a través de la liberaciónlocal de acetilcolina en las VP cambian su veloci-dad de conducción y el período refractario, asícomo en la AI. Por lo tanto, una modificación delsistema autónomo potenciaría la eficacia del mé-todo, como lo demostraron estudios del mismo au-tor.(31, 32) La técnica LACA se utiliza mucho en laactualidad en la FA permanente, con comunica-ciones de mantenimiento en RS superiores al 80%.Sin embargo, nuevamente los grupos de Haissa-guerre y de Jaïs sugirieron dónde están presenteslas estructuras críticas de perpetuación de la FApersistente y cómo ablacionar.(33)

Ablación de los potenciales fraccionados (CAFE)o técnica de NademaneeOtra técnica utilizada para la ablación de la FApermanente es la búsqueda de potenciales frac-cionados que indican la localización de los rotoresque perpetúan estas fibrilaciones en la AI. Fuedesarrollada por Nademanee y cols., con una tasaalta de éxito, si bien el resultado final requierehabitualmente una segunda intervención.(34) Sebasa en aplicaciones de radiofrecuencia sobre lossitios de mantenimiento de la FA, evidenciadospor potenciales fraccionados (denominadosCAFE: electrogramas de complejos fraccionadosauriculares) que coinciden, en general, con lossitios de inervación parasimpática.


Modificación del sistema parasimpáticoCon el propósito de modificar el sustrato se apli-caron otros métodos, involucrando los plexos delsistema parasimpático, desde el endocardio au-ricular o desde el epicardio,(35) en el intento deobjetivarlos mediante la estimulación a alta fre-cuencia o el análisis del tipo de ondas registra-das, como el caso del análisis espectral de la téc-nica de Pachon y cols.(36)

Cuando se buscó demostrar la superioridadde alguna de estas técnicas, los resultados fue-ron muy diferentes, seguramente debido a lamayor o menor experiencia de cada uno de losgrupos con cada una de las técnicas, al tipo depacientes seleccionados y al tipo de FA y estadioevolutivo que presentaban en el momento de laablación. Sin embargo, las comunicaciones de lasdistintas técnicas mostraron tasas altas de efi-cacia, superiores al 70%.(37-39)

En conclusión, si bien las técnicas puedenparecer distintas, todas tienen en general comoobjetivo primario:

A. Suprimir inicialmente el gatillo.B. Interrumpir el sustrato reentrante como

acción directa.Al ampliar las aplicaciones hacia un sector

intermedio entre las VP y la AI, se logran ambosefectos (A y B). Por otro lado, la selección de unau otra técnica dependerá del objetivo primariosegún el tipo de FA y la anatomía del paciente.Por ejemplo, se elegirá un aislamiento antral sinlíneas para una FA paroxística con anatomíanormal y una más extensa con líneas que inte-rrumpan los rotores, produciendo lesiones másamplias que involucren las terminales pa-rasimpáticas, en la FA permanente o con AI di-latada. Sin lugar a dudas, es obligatorio el co-nocimiento anatómico y es indispensable la uti-lización de un sistema de reconstruccióntridimensional para asociar “lo eléctrico con loanatómico” y así visualizar fielmente las estruc-turas anatómicas tanto preablación como in-traablación.

¿A qué pacientes van dirigidas estastécnicas invasivas?___________

Antes de analizar las indicaciones y las recomen-daciones de las guías internacionales, debería-mos evaluar algunas consideraciones.1. En las etapas iniciales, las técnicas no eran

confiables y presentaron complicaciones gra-ves, en especial las realizadas dentro de lasVP en las FA focales. Con el tiempo y la acu-mulación de experiencia, las técnicas fueronmejorando acorde con el progreso en la cur-va de aprendizaje.

2. En 2006, Fisher y cols. presentaron una re-visión con más de 23.000 pacientes someti-dos a ablación con diferentes técnicas. Actual-mente, se estiman más de ciento cincuentamil casos realizados en el mundo.El éxito de la intervención está estrechamen-

te ligado a la oportunidad en la indicación. Esdeseable en el seguimiento evitar que el pa-ciente llegue a la cronicidad.

¿Qué nos dicen las guías?Hay tres guías que debemos tener en cuenta:1. La Guía de Tratamiento de FA de Fuster

y cols. 2006.(40) En ésta, la ablación de la FA ensus variantes paroxística y persistente se con-sidera indicación de tipo IIa (sin especificar eltipo de técnica) compartiendo el mismo nivelque la utilización de amiodarona cuando el pa-ciente no presenta patología asociada. Se su-giere utilizar la ablación cuando la opción deltratamiento con DAA (amiodarona, flecainida,propafenona, sotalol) es ineficaz. No hay defi-nición respecto de la FA permanente, a pesarde múltiples trabajos ya desarrollados por esosaños y comparados con la utilización de estasmismas drogas.

2. En el “Venice Arrhythmias 2007”,(41) un gru-po de influyentes electrofisiólogos interven-cionistas, reconocidos a nivel internacional,crearon un documento sobre aspectos con-


troversiales de la ablación de la FA: El Chartde Venecia. Este consenso enfatiza, entre mu-chos aspectos, la necesidad de conocer la ana-tomía de la aurícula izquierda y de las venaspulmonares y la variabilidad considerableentre pacientes, las estrategias antes de laablación, durante ella y después, las diferen-tes técnicas, las complicaciones peripro-cedimiento y las tardías y la eficacia a corto ya largo plazos. Sin embargo, no distingueentre tipos de FA, dado que sólo será de utili-dad para la elección de la técnica a utilizary no aborda el tema de la indicación de laablación.

3. La Guía de Tratamiento de la FA de laSociedad Argentina de Cardiología(42) nohabla de indicaciones, sino de tipo de pacien-tes o candidatos a un procedimiento de abla-ción. Clasifica a los candidatos en tres gru-pos sobre la base de un análisis de las pobla-ciones incluidas en la evidencia disponible:candidato ideal (paciente joven, con cora-zón estructuralmente normal, AI < 45 mm,con FA “solitaria”, FA paroxística frecuentey/o sintomática y con recurrencias a pesar deluso de DAA), candidato aceptable (55 a75 años, con cardiopatía estructural con AI< 60 mm, enfermedad pulmonar asociada,FA persistente o recurrente y con recu-rrencias a pesar del uso de DAA) y candida-to no aceptable (mayor de 75 años, con car-diopatía estructural grave con AI > 60 mmy/o patología asociada grave, FA crónica delarga evolución y presencia de trombo en laAI). Estas indicaciones son para la FAparoxística y persistente remedando lodescripto por Calkins como “la elección decandidatos óptimos, intermedios y los no óp-timos” de una manera inteligente, ya que notodos los pacientes deben ser sometidos a te-rapias de este tipo y no todos los pacientesdeben ser sometidos a tratamientos inefica-ces con drogas sin brindar la posibilidad decura con los tratamientos intervencionistas.Las indicaciones “invasivas-curativas” iránprogresando y probablemente se tornen másfáciles y seguras.

Es esencial una evaluación anatómica preci-sa antes del procedimiento. Para ello contamoscon la resonancia magnética nuclear (RMN) y latomografía multicorte (TC multicorte) con re-construcción anatómica de la AI, evaluación deanatomías contiguas como la aorta, el esófago yla arteria pulmonar y de la función y anatomíade cada una de las VP. Nuestro grupo evalúa es-tas variables para determinar si los pacientes son“buenos candidatos anatómicos” como condiciónprevia a la intervención. Es indispensable queno existan trombos y que la estructura de lasVP dentro de sus “múltiples variantes” sea acep-table. También son importantes las relacionesanatómicas de la AI, en particular con el esófa-go, la arteria pulmonar y la aorta. Algunas alte-raciones anatómicas sugieren una incidenciamayor de complicaciones. La impronta aórticaprovocando una seudoestenosis en la VP inferiorizquierda de un grado mayor que el observadohabitualmente indica un riesgo mayor de desa-rrollar estenosis de las VP (por lo que la abla-ción deberá alejarse del ostium). Un síndromede columna recta con compresión de espacioretroauricular o variantes del ostium de las ve-nas inferiores o ramas intermedias son altera-ciones que pueden modificar la disposición delesófago con respecto a las VP, con el consiguien-te aumento del riesgo de una de las complicacio-nes más temidas, la fístula auriculoesofágica. Sinlas técnicas de diagnóstico por imágenes moder-nas no es posible disponer de esta informaciónesencial.

Por otro lado, nuestro grupo y la mayoríade los grupos de electrofisiología del país tra-bajan con un sistema de navegación y recons-trucción anatómica “En Site, NavX.” Éste per-mite incorporar la anatomía obtenida porRMN o TAC multicorte para realizar verismosy fusiones, herramientas indispensables paratrabajar sobre un molde anatómico tridimen-sional que permite navegar en forma más realy segura. Además de los mapas de reconstruc-ción, se pueden realizar mapas de tiempos deactivación (LAT), de voltaje y potenciales frac-cionados que evidencian dónde están los ro-tores.


––––––––––––––––––––––––––––––––Antes de la realización de un procedimientoinvasivo para el tratamiento de la FA es funda-mental efectuar una evaluación anatómica me-diante resonancia magnética o tomografíamulticorte. También es de utilidad la reconstruc-ción tridimensional de la anatomía.––––––––––––––––––––––––––––––––

Indicaciones en nuestro centroHabitualmente, en nuestro servicio los pacien-tes seleccionados deben cumplir tres caracterís-ticas:1. Clínicas: tener FA paroxística o persisten-

te, recurrente o FA “recientemente cro-nificada”, refractaria a drogas y sintomática(en cualquiera de las variedades de los sín-tomas).

2. Anatómicas: es decir, ser un “buen candida-to anatómico” estudiado por RMN o TACmulticorte con AI “lo más normal posible”,pero no sólo en sus dimensiones, sino tam-bién en sus relaciones anatómicas (sobre todocon el esófago). Además, las VP deben sernormales tanto en su morfología como en sufunción (velocidad y flujo).

3. Psicológicas: el paciente y la familia debenser psicológicamente responsables de sus ac-tos con conocimiento claro y aceptación delmétodo, de sus verdaderos alcances y de cadauna de las potenciales complicaciones.

¿Cuáles son las complicaciones máscaracterísticas?___________

La mortalidad comunicada ronda el 0,1% en lasgrandes series, lo que no difiere de las ablacionesconvencionales, muy aceptadas a nivel mun-dial.(20, 43)

La morbilidad es del 5-9%, y se relaciona conlas características del procedimiento. Los procedi-mientos son prolongados, suelen requerir aneste-sia general (con dependencia del grupo tratante),con aporte amplio de volúmenes, anticoagulacióncon tiempo de coagulación activado entre 300 y 350seg, manipulación de catéteres dentro de la AI,

múltiples aplicaciones y trabajar en sitios con rela-ciones anatómicas que conllevan riesgo. Así, el éxi-to se relaciona, en gran parte, con la experienciadel operador.

La selección de la técnica en cada paciente esde suma importancia para disminuir la apariciónde complicaciones y se hará acorde con tresparámetros: 1) la experiencia del grupo, 2)el tipo de FA (p. ej., en una FA paroxística serealizará sólo el aislamiento de las VP, mientrasque en la persistente o permanente se agrega-rán líneas de radiofrecuencia, ablación de CAFEy otras técnicas que aumentan la tasa de éxitopero que pueden aumentar el riesgo de compli-caciones) y 3) la anatomía de la AI, sus rela-ciones anatómicas y las de los ostia de las VP.

Las complicaciones pueden clasificarse entres grupos:1. Casi exclusivas de estas intervenciones:

a) estenosis de las VP, b) fístula auriculoeso-fágica, c) rotura de la AI (orejuela de la AI)con taponamiento y d) aleteo auricular iz-quierdo.

2. No exclusivas de estas técnicas, pero fre-cuentes: a) accidente cerebrovascular(ACV), b) derrame pericárdico, c) parálisisdel nervio frénico y d) lesión sobre la válvulamitral por atrapamiento del catéter.

3. Relacionadas con la técnica de aborda-je o procedimiento ablativo en general:a) complicaciones vinculadas con la puncióntranseptal, b) complicaciones de la punciónde venas/arterias periféricas, c) infeccionesy d) embolias periféricas, IAM, etc.A continuación se describen las complicacio-

nes más frecuentes por su génesis, su relacióndirecta con la técnica y su frecuencia.

Estenosis de las venas pulmonaresLa estenosis de las VP puede ser ostial o en suinterior y determina un incremento en la veloci-dad del flujo (mayor de 1 m/seg).(44) La inciden-cia de estenosis graves es del 2-3%.(44) Era mayorcuando se realizaban ablaciones focales. Ocurrepor fibrosis y se manifiesta tardíamente, al año.Puede haber fenómenos hiperagudos, comovasoespasmo o alteración del endotelio de causa


traumática, en general de resolución espontánea.Se manifiesta por disnea, tos o hemoptisis.(45, 46)

El diagnóstico definitivo se realiza por RMN otomografía. El eco transesofágico es de gran ayu-da al visualizar la vena culpable y demostrar elaumento en la velocidad del flujo. Se trata porvía endoluminal con implante de stents, incre-mentando el diámetro de la vena a más de 1 cm,lo suficiente en general para mejorar el flujo.El procedimiento se controla por eco tran-sesofágico o intracardíaco durante el procedi-miento.(47)

––––––––––––––––––––––––––––––––La estenosis de las venas pulmonares es una com-plicación tardía; se manifiesta con disnea, tos ohemoptisis. El tratamiento es el implante de unstent endoluminal.––––––––––––––––––––––––––––––––

Fístula auriculoesofágicaEs de muy baja incidencia (0,25% o menos). Lasprimeras comunicaciones fueron realizadas porequipos de cirugía cardiovascular y con técnicastranscatéter por el equipo del Dr. Sosa y el Dr.Scannavacca del Instituto del Corazón de SanPablo(48-50) como una complicación grave. Se rela-ciona con lesiones de la pared auricular posterior,probablemente por vasoconstricción de los vasavasorum con necrosis isquémica y fístula. No esexclusiva de la técnica circunferencial dePappone(51) (que involucra más lesiones de la pa-red libre auricular), sino que puede aparecer enun aislamiento antral u ostial, por cercanía estre-cha con los ostia (de allí la necesidad de localizarel esófago). Los síntomas son muy variados: fie-bre, neumonías a repetición, bacteriemia, sepsis,ACV. Aparece, en promedio, en la tercera sema-na.(52) La tríada de ACV, melena y síndrome febriles muy sugestivo de fístula. El diagnóstico se hacepor RMN con contraste esofágico o tomografíacomputarizada. La endoscopia alta está con-traindicada (la insuflación puede provocarembolias masivas y muerte). El tratamiento esquirúrgico; también hay experiencia con balonesesofágicos. Para prevenirla, es necesario determi-nar la ubicación del esófago con RMN o TCmulticorte antes del procedimiento y durante él

con radioscopia (siempre utilizada en nuestro ser-vicio), con control constante de los posibles movi-mientos. Controlar la temperatura del esófago yenfriarlo constituyen otra técnica dirigida a evi-tar esta grave pero muy rara complicación.

Derrame pericárdico y taponamiento cardíacoOcurre en el 1% de los casos. En general es unacomplicación aguda o subaguda que se ve en lasala de electrofisiología. Puede producirse duran-te la punción transeptal, al iniciar el procedimien-to, lo que con frecuencia lleva a su suspensión, opor la rotura de la orejuela izquierda con el pa-ciente anticoagulado. En este caso, el sangradoserá mayor y tendrá compromiso hemodinámicopor taponamiento cardíaco. El diagnóstico se rea-liza por ecocardiografía y la conducta dependeráde su magnitud y del compromiso hemodinámico.

Su tratamiento va desde la conducta expec-tante (en casos subagudos y leves) a la pericar-diocentesis inmediata o la cirugía exploradora.Es de baja mortalidad cuando se cuenta con elequipo quirúrgico y/o intervencionista de apoyo.Pero, sin lugar a dudas, el electrofisiólogo parti-cipante debe ser experimentado en pericar-diocentesis.

Aleteos auriculares izquierdosSu incidencia es del 5% al 20% según se tenga encuenta si es una arritmia producida, asociada ouna simple transformación de la FA no resuel-ta.(53) Habitualmente es sintomática, con mayorsensación de palpitaciones, molestas para el pa-ciente.(54) El diagnóstico lo sugieren las caracte-rísticas electrocardiográficas y el tratamientoconsiste en la ablación, con evidencia del sitio dereentrada (pueden ser varios), y la necesidad dela inducción, no siempre fácil de obtener.(55, 56) Esideal realizarlo con métodos de navegación y re-construcción tridimensional.

Accidente cerebrovascularEn general se relaciona con la formación detrombos con punto de partida en el catéter y/oen zonas de aplicación. Puede aparecer en cual-quier procedimiento izquierdo(57) vinculado conla temperatura/watts aplicados, con rotura del


endotelio (popping) y la formación de trombo yembolia ulterior. Su incidencia es del 1-2%(58)

mediante diagnóstico clínico, pero es mayor cuan-do los pacientes se controlan con TAC previa yposprocedimiento. Rara vez es mortal. Es muyimportante tomar medidas para evitarlo: 1) ha-cer ablaciones con catéteres irrigados (con elmayor rango de flujo posible), ya que esto pre-servará el endotelio, 2) modificar la intensidadde las aplicaciones de acuerdo con la zona de con-tacto en la que se ha de realizar la ablación, 3)evaluar la anticoagulación cada 30 minutos contiempo de coagulación activado en niveles deentre 350 y 400 segundos, 4) heparinización con-tinua del sistema de vainas.

¿Cuál es el papel de la cirugía en lafibrilación auricular?___________

En su historia de más de 20 años, la cirugía hademostrado que es una técnica eficaz en el tiem-po con mantenimiento a largo plazo del RS cer-cano al 85%, mejoría de la calidad de vida y de lafunción auricular.(59) Su evolución técnico-quirúr-gica fue desde la técnica del Corridor, en laaurícula derecha, a la técnica de Cox(7): el MAZEI, II y III. Luego se desarrollaron técnicas simi-lares pero transcatéter, con variantes de la ener-gía utilizada: energía monopolar, radiofre-cuencia unipolar, microondas, láser o crioabla-ción, donde, en general, las lesiones no sontransmurales, o energía bipolar como laradiofrecuencia bipolar en el intento de realizarlesiones más “profundas o transmurales”.(60)

Desde el punto de vista técnico, se puedenclasificar en: 1) técnica COX-MAZE completa,(61)

2) lesiones lineales en la AI y 3) aislamiento delas VP.(62)

Pueden combinarse con cirugía cardíaca, engeneral valvulares (u otros tipos de cirugías cen-trales) a cielo abierto, sin incrementar los ries-gos, con mejor evolución en la valvulopatía mitralcon ablación de la FA que la asociada con DAA.(63)

Todas las técnicas se basan en el aislamientode las VP (deseado o no desde un punto de vistafisiopatológico) con amplias secciones en la AI,

modificando además el sustrato de ésta y en al-gunos casos de la AD.

––––––––––––––––––––––––––––––––Las técnicas quirúrgicas de tratamiento de la FAse fundamentan en el aislamiento de las venaspulmonares con secciones amplias de la aurículaizquierda. La tasa de mantenimiento a largo plazodel ritmo sinusal es elevada y la calidad de vidade los pacientes ha mejorado.

––––––––––––––––––––––––––––––––En conclusión, hay evidencia clara de que en

los pacientes con antecedente de FA que van aser sometidos a cirugía cardíaca sería beneficio-so realizar este tipo de procedimientos combina-dos. Las indicaciones precisas serían: a) pacien-tes sintomáticos por FA que serán sometidos acirugía cardiovascular, b) pacientes asintomáticoscon FA candidatos quirúrgicos de cirugías cen-trales y c) la indicación para los pacientes de “FAsolitaria” sin patología cardiovascular, como elec-ción alternativa a la ablación transcatéter.(64)

Nuevas tecnologías: lo que hoy tenemosy hacia dónde vamos___________

En la última década se han desarrollado técni-cas de mapeo y reconstrucción de estructurasanatómicas con el fin navegar con los catéteresdentro de éstas, realizando aplicaciones linealeso circulares de forma más segura, alejándonosde los ostia de las VP.(65-68) Además, en algunosequipos es posible evaluar voltajes, potencialesfraccionados, inicio de las taquiarritmias, etc.,por mapas en relación con la anatomía.

Al mismo tiempo hay otro desarrollo “en pa-ralelo” que trata de modificar el sustrato o ais-lar las venas con distintos tipos de energías, comofrío (crioablación), ultrasonido, microondas, lá-ser o alternativas de la radiofrecuencia concatéteres de múltiples polos de aplicación.(69-72)

Hay dos premisas importantes, la primera es re-ducir el número de aplicaciones, utilizandocatéteres tipo balón a nivel ostial, y la segunda,disminuir las complicaciones más frecuentes dela radiofrecuencia. Sin embargo, queda por de-mostrar cuál será la técnica más efectiva con le-


siones transmurales que sean lo suficientemen-te seguras.

La combinación de la navegación sobre imá-genes más precisas ha disminuido notoriamentela exposición a los rayos X; no obstante, los ope-radores se encuentran cercanos a la fuente deemisión de rayos y por poca que sea, sumandolos cientos de procedimientos, nos veremos máso menos afectados a largo plazo. La robótica daránuevas expectativas con “la instrumentación adistancia” que, sin lugar a dudas, será el futurode la ablación de la FA.(73, 74)

Referencias___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores desta-can como lectura complementaria al texto. Se encuentraa su disposición en nuestra biblioteca o a través dewww.sac.org.ar [tres, sin cargo]).

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Tratamiento médico invasivo de la fibrilación...

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