TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA ENURESIS

Nombre: Edad: Fecha: NºHª:

1. AREA COGNITIVA:

(1) Los objetivos de este área es informar a los padres y el niño sobre la enuresis y su tratamiento y

ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo.

(2) Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del niño/familia) los mecanismos del

control esfinterial , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuación del castigo y el

tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinterial y del

aumento de la propia motivación del niño para su resolución.

(3) Es frecuente utilizar guias-folletos que son explicado a los padres/niño y que sirven de primera

orientación del caso. Por ejemplo:

o 3.1. "Cuaderno de Educación para la Salud : Si nuestro hijo moja todavia la cama. " Madrid:

Concejalía de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid, (Costa y Lopez, 1985)

o 3.2. "Guia de orientación para padres sobre la enuresis". ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)

2. AREA AFECTIVA:

(1) Los objetivos en este área son la resolución de las ansiedades/temores parentales sobre la

enuresis o las propias del niño respecto a ese problema

(2) Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones

subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientación dinámica

(manejo de conflictos inconscientes)

(3) Para el niño puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores : terapias

conductuales de desensibilización de miedos, terapia de juego para la expresión y manejo de

conflictos, etc.

(4) El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresión) también

constituye un objetivo de este área

3. AREA SOMATICA:

(1) Se puede utilizar medicación para la reducción de la enuresis. Sin embargo, parece mas efectiva

asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primária sin otros problemas

relacionales).

(2) Los medicamentos más utilizados són:

o 2.1. La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg . Es deseable

el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser util en casos de resistencia a la

terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno

afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de exito de un 15% y un alto indice de recaida al

retirar la medicación.

o 2.2. La desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética vasopresina) .Por si sola

parece bastante más efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop

parece ser el tratamiento más efectivo de todos.

**Imipramina (Tofranil) / Desmopresina (Minurin)

4. AREA INTERPERSONAL:

(1) Los objetivos de este área se centrar en la resolución o disminución de los estresores que afectan

a la familia y sus conflictos relacionales.

(2) La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la

terapia) o la terapia de pareja de los padres del niño, puede estar indicada

5. AREA CONDUCTUAL

(1) El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A

menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar

las otras áreas mencionadas.

(2) Los métodos mas utilizados y eficaces son:

o 2.1. El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970):

Más util en la enuresis diurna

Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada

vez mayores en una cubeta con medidas

o 2.2. La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978) :

Tiene la tasa de exito más alta de todos los tratamientos existentes (75-80%)

Consiste basicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el niño

comienza a orinarse

Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al niño 1/4

litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera

intermitente (dias si y dias nó)

o 2.3. Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974):

Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al w.c

Uso del refuerzo positivo contingente

Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el niño vaya al wc,

refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado

o **Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el registro del

niño (segun edad) de dias secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.e

inmediatos o demorados por acumulación de "puntos o estellas"); esto últimos para aumentar

la motivación del niño y nó como técnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis

nocturna primária). Sin embargo hay que destacar que la motivación/participación del niño en

el tratamiento es una de las principales claves de pronóstico favorable.

GUIA MULTIMODAL DE 2º ORDEN DE LA ENURESIS

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1. AREA COGNITIVA:

(1) Los objetivos en este área son evaluar las creencias parentales sobre la etiologia de la enuresis y

la motivación del niño para el tratamiento

(2) Es util preguntar:

o 2.1. A los padres : ¿A qué atribuyen ustedes este problema? . ¿Que les hace creer eso?

o 2.2. Al niño: ¿ Como te molesta este problema?

2. AREA AFECTIVA:

(1) Los objetivos en este área son evaluar las ansiedades parentales por la enuresis y el nivel

emocional del niño.

(2) Se pueden realizar las siguientes preguntas:

o 2.1. ¿Como se siente usted con este problema?. ¿Que importancia tiene para usted ?

o 2.2. ¿Es impresionable su hijo ? . Si es así, ¿por qué ?

o 2.3. ¿Siente el niño miedo con frecuencia ? ¿De la oscuridad, de las tormentas, de ser

atacado por animales, personas o monstruos ?

o 2.4. ¿Siente el niño pánico ante la idea de ser separado de sus padres o de su familia?

o 2.5. ¿Se pone ansioso ante posibles fracasos escolares ?

o 2.6. ¿Está su hijo últimamente menos activo, iracundo, lloroso o con menor interés por los

juegos y otras actividades ?

3. AREA SOMATICA:

(1) Los objetivos de este área son descartar posibles causas orgánicas para la enuresis (2) Las

exploraciones físicas deben incluir :

o 2.1. Exploración de la columna

o 2.2. Exploración neurológica

o 2.3. Exploración genital

o 2.4. Análisis de orina (más un urocultivo en niñas)

(3) Es importante también contar con indices pediátricos/psicológicos para evaluar el nivel madurativo

del niño, y su posible retraso

(4) Varios signos/sintomas pueden alertar al clínico de la posibilidad de organicidad :

o 4.1. Micción dolorosa (disuria)

o 4.2. Micción frecuente (poliuria)

o 4.3. Urgencia desmedida en orinar

o 4.4. Chorro de orina debil o irregular

4.5. Goteo urinario diurno

4. AREA INTERPERSONAL:

(1) En este área se evalua la presencia de trastornos emocionales en la familia y estresores

/conflictos en la convivencia de la misma , donde el niño/enurético puede estar jugando un papel (p.e

desviar un mayor conflicto conyugal, o estar estresado por la posibilidad de separación de los

padres).

(2) Evaluación de trastornos emocionales en los padres /niño:

o 2.1. ¿Padece alguno de ustedes de algun trastorno emocional ? ("nervios", "depresión")

o 2.2. ¿Le notan al niño algun problema emocional aparte del de la orina ?

(3) Evaluar posibles conflictos relacionales en la familia (suele ser mejor a solas con los padres )

o 3.1 ¿Tienen problemas en su convivencia familiar/pareja?

o 3.2 ¿Como afecta el tema de la orina a esos problemas ?

o 3.3 ¿Como notan ustedes que esto afecta al niño?

o 3.4 ¿Como se lleva el niño con cada padre y hermanos ?

o 3.4 .Si el posible con el niño a solas : ¿Que te gustaria que cambiara en tu casa, de tu

familia?

5. AREA CONDUCTUAL

(1) Los objetivos en este área se centran en evaluar la enuresis y los factores inmediatos que pueden

estar manteniendola (análisis funcional).

(2) Una entrevista de análisis funcional suele recojer las siguientes cuestiones:

o 2.1. ¿Desde cuando presenta el niño el problema ? ¿Se ha mantenido alguna vez seco ?

¿Durante cuanto tiempo?

o 2.2. ¿Ha tenido el niño emisiones tanto de dia como de noche o solo por la noche ?

o 2.3. ¿Ha habido en la familia alguien con este problema?

o 2.4. ¿Que han intentado para resolver este problema?

o 2.5. ¿Se vá a dormir sobre la misma hora ?

o 2.6. ¿Suele ir al servicio antes de acostarse?

o 2.7. ¿Bebe cantidades exageradas durante la noche?

o 2.8. ¿Es sensible a los halagos de los padres?

o 2.9. ¿Ha sido castigado o pegado por su trastorno?

o 2.10. ¿Se levantan los padres por la noche para hacerle orinar?

o 2.11. ¿Le ponen pañales?

o 2.12. ¿Cuantas veces se suele orinar por la noche en la cama?

o 2.13. ¿Se han intentado otros tratamientos que han fracasado? .Si es asi, ¿Cuales?

o 2.14. ¿Tiene un sueño ligeroo muy profundo? ¿Se despierta con despertador?

BIBLIOGRAFIA:

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Garat, J.M y Martinez, M: Enuresis. En: Garat, J.M y Gonzáles, R: Urología Pediátrica. Salvat, 1987

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Yudofsky y Talbott : Tratado de psiquiatria. Ancora, S.A, 1996

Rappaport, L: Enuresis. En: Parker, S y Zuckerman, B: Pediatría del comportamiento y del desarrollo.

Masson-Little, Brown , 1996

Tizon, J y cols: Una investigación clínica sobre la enuresis funcional y sus protocolos terapéuticos.

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Toro, J: Enuresis: Causas y tratamiento. Ed. Martinez Roca, 1992