Tratamiento Nutricional Paciente Neurologico
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Tratamiento nutricional delpaciente neurológico
Emilia Cancér MinchotSección de Endocrinología y Nutrición
Hospital de Fuenlabrada, Madrid
IV Curso Senior de Nutrición Clínica de la SEENValencia 20-21 de febrero de 2009
Enfermedad neurológica
NED-NADYA 200642% NED por enfermedad neurológica
15% de ingresos en hospitales deagudos
30% de ingresos en centroscrónicos
50% de ingresos en residencias
ECV en España
79.000 casos/año (tasa de mortalidad superior al 20%)
15-68% de los pacientes ya están malnutridos (edad avanzada,discapacidad previa, etc)
Caso clínico
Domingo es un varón de 69 años que ha sido traído aUrgencias tras ser encontrado en coma en el suelo de sucasa por un familiar (un sobrino)
ANTECEDENTES PERSONALESBebedor moderado y fumador de 20-30 cigarrillos/día
ANTECEDENTES FAMILIARESPadre fallece a los 46 años x IAM
Tratamiento habitual: No
Situación basal: Independiente. Vive sólo. Jubilado
Caso clínicoExploraciones complementarias en Urgencias
CK: 6500, glucosa: 180, urea: 90, creatinina: 3ECG: ritmo sinusal a 100 lat/min, BRICRx tórax: leve cardiomegalia global
TAC craneal
Diagnóstico de ingreso- Ictus de la arteria cerebral media izda detiempo incierto (aprox. 48-72 horas)- IR 2ª a rabdomiolisis- Probable cardiopatía, BRIC- FRCV
Caso clínicoExploración física en plantaTA: 170/100 mmHg. T: 37,5ºC, SO2: 97%. Obesidad de predominiotroncular. Lesión contusa y hematoma periorbitario izdo, edema facializdoBajo nivel de conciencia, hemiplejia derecha, desviación de la miradahacia la izdaAuscp: rítmico ss, ligera disminución del mv de forma generalizada,algún roncus aisladoPotador de O2 en mascarilla al 28%, vía periférica y sonda vesical
Datos antropométricosPeso habitual (peso con grúa): 81 kgTalla: 168 cms (ESTIMACIÓN INDIRECTA DE LA TALLA)IMC: 28,3
Longitud rodilla-talón
• Hombres64.19 – (0.04 X edad años) + (2.02 X longitud rodilla talón cm)
• Mujeres84.88 – (0.24 X edad años) + (1.83 X longitud rodilla talón cm)
Longitud rodilla-maleolo externo (LRM)
• HombresTalla (cm)= [ LRM ( cm ) X 1.121 ] - [ 0.117 X edad (años) ] + 119.6
• MujeresTalla (cm) = [ LRM (cm ) X 1.263 ] - [ 0.159 X edad (años) ] + 107.7
Estimación indirecta de la TALLA
Pregunta 1¿Se considera que Domingo está enriesgo nutricional?
1. No. Es un paciente bien nutrido, incluso con sobrepeso
2. No tiene interés plantearse si tiene riesgo nutricional, ya que elictus que ha sufrido tiene una mortalidad muy elevada por loque es esperable que no salga adelante
3. No, ya que no presenta alguna otra enfermedad asociada comoneumonía, ITU, etc.
4. Si, los pacientes con enfermedad neurológica están en riesgonutricional, sobretodo si la deglución está afectada
Respuesta 4“Si, los pacientes con enfermedad neurológica están enriesgo nutricional, sobretodo si la deglución estáafectada”
– Los pacientes con patología neurológicas están enriesgo nutricional, por lo que debe hacerse screeningde malnutrición (B)
ASPEN guidelines. JPEN 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.
– El screnning nutricional en el paciente con Ictus debe irdirigido a valorar los efectos del Ictus sobre el estadonutricional (la presencia de disfagia, las habilidadespara comer), más que a su estado nutricional en sí quepuede ser correcto en ese momento (D)
– Todo paciente con Ictus es subsidiario de un screnningnutricional (48 h del ingreso) para poder establecer laintervención nutricional más adecuada (D)
– El screnning nutricional debería incluir: IMC, habilidadpara comer, apetito, condiciones físicas y mentales (D)
Scottish intercollegiate Guidelines Network, 2004
Evolución
Han pasado 3 días desde el ingreso (aprox. 5-6 días desde el ictus)
Domingo continua con la hemiplejia dcha, se detecta una afasiacompleta, persiste un nivel de conciencia oscilante, sin controlPostural ...
Se ha corregido la IR, y las constantes están estables (SO2, TA,diuresis, etc) ...
Su médico decide realizar IC a la Unidad de Nutrición para que sevalore instaurar Soporte Nutricional (SN)
Evolución
Tras valorar a Domingo, e informar a su familia,la Dra. Pérez de la Unidad de Nutrición hadecidido iniciar Nutrición Enteral (NE) comoSN ...
NENE NPTNPT
DESNUTRICIÓNRIESGO NUTRICIONAL
AD funcionante
Vía oral posible
NO
Toma el 50%de requerimientos
SI
Suplementosnutricionales
Vía oral imposible
AD NO funcionante
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
Optimizar dieta oral
SEGUIMIENTO
SI
Pregunta 2¿Cuál cree que es la razón por la que laDra. Pérez ha decidido instaurar SNS?
1. Se prevé que este más de 7 días sin poder iniciar ingesta oral
2. Es un paciente bien nutrido y dado que lleva sólo 3 díasingresada es mejor mantener sueroterapia, teniendo encuenta además que las reservas energéticas del pacienteson suficientes para soportar varias semanas de ayuno
3. El inicio precoz de SNS mediante NE en la ECV disminuyelas complicaciones y la mortalidad
4. Ninguna de las respuestas anteriores es cierta
Respuesta 1“Se prevé que este más de 7 días sin poder iniciaringesta oral”
– La NE como SNS está indicado cuando el paciente no puederecibir alimentación oral por un periodo de al menos 7 días (5 díassi presenta malnutrición) (A)
ASPEN Board of Directors. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.
The FOOD Trial Collaboration. Lancet 2005; 365: 764–72.
Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 97-101.
– El inicio precoz de la NE (antes de 72 horas) no ha demostradobeneficio alguno sobre las complicaciones o la mortalidad
‒ NE precoz (< 7 días) frente a NE diferida >>Reducción (no significativa) del riesgo absoluto de muerte (5,8%),a expensas de aumento (no significativo) de la proporción depacientes con mal pronóstico
EvoluciónLa Dra. Pérez le prescribe una NE polimérica normocalóricanormoproteica en un volumen proporcional a losrequerimientos estimados Fórmula de Harris Benedict: GEB:Hombre = 66 + 13,7 x P (kg) + 5 x T (cms) – 6,8 x E (años)Hombre = 66 + 13,7 x 81 + 5 x 168 – 6,8 x 69
GET = GEB x Factor de actividad/Factor de estrésGET = 1546,5 x 1,2= 1858,8 kcal
– Los pacientes con ECV no tienen unos requerimientos decalorías y nutrientes distintos a las personas de su mismaedad y sexo, salvo que exista alguna otra condición oenfermedad asociada (úlceras de presión, infecciones, etc.)
Pregunta 3¿Cuál sería el acceso digestivo másadecuado para administrar la NE en estemomento?
1. Vía oral
2. Sonda nasogástrica
3. Sonda nasoyeyunal
4. Gastrostomía
Respuesta 2“Una sonda nasogástrica”
– La SNG es la vía de elección para el SN enteral en las primerassemanas (mes) después del Ictus (A)
– En la disfagia neurológica es preferible la PEG a la SNG para elsoporte nutricional a largo plazo, ya que se asocia a menosfallos del tratamiento y a un mejor estado nutricional (A)
Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 97-101.Volkert D, et al. ESPEN guidelines. Clin Nutr 2006; 25: 330-60.
Vías de acceso al tubo digestivoIMPOSIBILIDAD
NUTRICIÓN ORAL
Corto plazo(< 4-6 semanas**)
Largo plazo(> 2-3 semanas*; > 4-6**)
No riesgo
aspiración
Riesgo
aspiración
SNG SNY
No riesgo
aspiración
Riesgo
aspiración
PEG/Gastrostomíaradiológica-quirúrgica PEJ/yeyunostomía
quirúrgica
*Löser C. ESPEN guidelines. Clinical Nutrition 2005; 24: 848-861
**Gil A. Tratado de Nutrición. Nutrición Clínica, J. Álvarez. Nutr Hosp, 2006
Gástrica PostpilóricaPostpilórica
¿Posibilidad endoscopia?
Gástrica
Prolongados requerimientos
Algunas recomendaciones sobre laadministración de la NE ...
– No existen datos suficientes que confirmen que laadministración postpilórica de la NE disminuya laaspiración, en comparación con la administración encavidad gástrica (C)
– Mantener al paciente en posición semiincorporadodisminuye el riesgo de aspiración en comparación conel decúbito supino (B)
Martínez Faedo C, et al. Endocrinol Nutr 2005; 52 (supl 2): 41-6.
Evolución
Han pasado 14 días días desde el ingreso, Domingo harecibido como SN NE por SNG, con buena tolerancia
Desde hace 4 días esta alerta, colabora en la exploraciónEn la EF destaca: mejoría de la afasia, hemiplejia,hemianestesia y hemianopsia homónima
Hoy su médico ha decidido valorar su CAPACIDADDEGLUTORIA
– En los pacientes con enfermedad neurológica debeevaluarse la función deglutoria para determinar laseguridad de la alimentación oral y el riesgo deaspiración (B)
ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.
- Todos los pacientes con Ictus deben ser sometidos auna screnning de disfagia antes de que se inicie laingesta oral (C)
Scottish intercollegiate Guidelines Network, 2004
Prevalencia de la disfagia orofaríngeafuncional
> 30%
52-82%
60-100%
44%
84%
> 60%
Accidente cerebrovascular
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis lateral amiotrófica
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Alzheimer
Ancianos institucionalizados presentan
Ruiz de León A, Clavé P. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (1)
DISFAGIA
Dificultad para progresar el bolo alimenticio de formaeficaz y segura desde la boca hasta el estómagodurante la deglución
AFAGIA
Obstrucción completa al paso del bolo alimenticiodurante la deglución
ODINOFAGIA
Deglución dolorosa
FAGOFAGIA
Temor a deglutir
Fases de la DEGLUCION NORMAL
26 músculos y 5 pares craneales (V: trigémino, VII: facial, IX:glosofaríngeo, X: vago, XI: espinal y XII: hipogloso)
— FASE ORAL
(Voluntaria; < 1-1,5 seg)
Preparatoria (vía aérea abierta)
Propiamente oral o de transporte
— FASE FARÍNGEA
(Involuntaria; 0-< 1 seg)
(En apnea >> duración segúnbolo)
— FASE ESOFÁGICA (20 seg)
(Involuntaria; vía aérea abierta)
Características de la DEGLUCION
EFICACIACapacidad para ingerir la totalidad de calorías/nutrientes yagua que se necesita para estar bien nutrido e hidratado
SEGURIDADCapacidad de que la ingesta se realice sin peligro decomplicaciones respiratorias (penetración laríngea yaspiración)
DISFAGIA
MEP/DESHIDRATACION25-75%
ASPIRACION
30-50%
Disminución
masa muscularAlteración
cicatrización
Disminucióncapacidad dedeglución
> Riesgo de infección
Inmunocompromiso
Alteración dela capacidadfuncional
SEGURIDADEFICACIA
Relación entre disfagia, malnutrición e infección
NEUMONÍA
50%
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Dificultad para la deglución en el área orofaríngea:Desde los labios hasta el esfínter esofágico superior
DISFAGIA ESOFÁGICA Desde el esfínter esofágico superior hasta elestómago
DISFAGIA
Clasificación por localización
DISFAGIA
Clasificación etiológica
Disfagia MOTORA, NEUROMUSCULAR óFUNCIONAL
Alteración de los mecanismos de la deglución(motilidad, relajación de esfínteres)
Afecta a la ingesta de sólidos y líquidos
Disfagia MECÁNICA ó ESTRUCTURAL Obstrucción-estenosis de la luz (disminución del“calibre de la luz”, tamaño del bolo alimenticio)
Afecta preferentemente e inicialmente a la ingesta de sólidos
Disfagia FUNCIONAL
CausasDISFAGIA OROFARÍNGEAEnfermedades del SNC - ACV, Demencia senil o tipo Alzheimer,Parkinson, ELA, EM, ...
Enfermedad de la placa motora - miastenia gravis
Afectación de pares craneales - V, VII, IX, X, XI y XII
Enfermedades musculares - polimiositis, distrofias y miopatíasmetabólicas
Postresecciones tumorales
DISFAGIA ESOFÁGICATrastornos motores esofágicos primarios - espasmo difusoesofágico, acalasia
Trastornos motores esofágicos secundarios - colagenopatías,enfermedades endocrino-metabólicas
DISFAGIA
Dificultad INICIAR deglución(tos, ahogo y regurgitación nasal)
El bolo se detiene unavez deglutido
Disfagia OROFARÍNGEA Disfagia ESOFÁGICA
Alimentos sólidos Alimentos sólidos y líquidos
Obstrucción mecánica Trastorno funcional
Algoritmo: sospecha de localización y etiología
ACV ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y TRONCOENCEFÁLICO >>DISFAGIA OROFARÍNGEA FUNCIONAL ONEUROGÉNICA
Afectación del cortex, tronco encefálico y/o pares cranealesimplicados en la deglución
- Retardo del reflejo deglutorio- Disminución de la fuerza y sensibilidad del velo palatino, lengua ylabios del lado opuesto a la lesión- Disminución del peristaltismo faríngeo del lado opuesto a la lesión- Peor relajación del esfínter crico-faríngeo
Pregunta 4¿Qué método considera que evaluará ala vez la seguridad y la eficacia de ladeglución de Domingo?
1. Valoración del reflejo nauseoso
2. Método de exploración clínica volumen-viscosidad, oProtocolo de Clavé
3. Test del agua de DePippo
4. Todos los anteriores son igual de útiles
Respuesta 2
“Método de exploración clínica volumen-viscosidad o
Protocolo de Clavé” >> Test de deglución con bolos
alimentarios
Valoración del reflejo nauseoso >> puede estar ausente en personassanas
Test del agua de DePippoAdministración 10 ml de líquidoObservar la aparición de tos/alteraciones de la voz (S 76%/E59%)Sólo valora el riesgo de aspiración o no (seguridad)
Identificación y manejo de la disfagiaorofaríngea funcional en el Ictus
Screening de la disfagia (B) Observación del nivel de conciencia Observación del grado de control postural
Si el paciente esta consciente y colabora Observación del higiene oral y control de las
secreciones orales Test del agua: Screening del riesgo de aspiración (B) Método de exploración clínica de la deglución “bedside”
(B) Métodos de exploración funcionales (C)
Scottish intercollegiate Guidelines Network, 2004
Algoritmo diagnóstico y terapeútico en la disfagia orofaríngea
Clavé P. Med Clin (Barc) 2005; 21 (19): 124.
Identificación precoz de lospacientes en riesgo depresentar disfagia oaspiraciones
Diagnóstico de causaestructural
Tratamiento específicoCaracterización delas alteraciones dela respuestamotora orofaríngea
Estrategia terapéutica para lograruna deglución segura y eficaz delpaciente
Si es preciso, indicación de unavía no oral de alimentación
MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD
Diagnóstico precoz
• Identifica la disfagia orofaríngea
• Sencillo y seguro, “bedside”
• Aplicación hospitalaria y ambulatoria
• Reproducible, aunque con S (73-87%) y E (39-87%) variables
• Detecta alteraciones de la eficacia y seguridad
• Orienta sobre la textura y el volumen más seguro para la deglución(eficacia)
• Selecciona a los pacientes que deben ser estudiados de forma másexhaustiva (videofluoroscopia)
Clavé P, et al. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (2): 119-131.
MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD
Materiales y método
• Agua
• Espesante
• Jeringa de 50 cc y 3 vasos
• Gráfica
• Pulsioxímetro
Clavé P. Med Clin (Barc) 2005; 21 (19): 124.
Volumen
– Bajo: 5 cc
– Medio: 10 cc
– Alto: 20 cc
Viscosidad
– Baja: líquida
– Media: néctar
– Alta: pudding
MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDADObjetivos
Detectar signos de alteración de la SEGURIDAD
Signos de aspiración: tos, cambio de la calidad de la voz,desaturación de O2 en sangre (disminución significativa: 2%)
Detectar signos de alteración de la EFICACIA
Incapacidad de mantener el bolo en la boca
Sello labial y/o babeo
Residuos orales
Residuos faríngeos
Incapacidad de tragar el bolo en una única deglución
Clavé P. Med Clin (Barc) 2005; 21 (19): 124.
Viscosidad Líquido Néctar Pudín
Volumen 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml
Signos de seguridad
Tos
Voz húmeda
Disfonía
Desaturaciónde oxígeno
Signos de eficacia
Sello labial
Residuosorales
Carraspeo
Degluciónfraccionada
Método de exploración clínica volumen-viscosidad o Protocolo de Clavé
Textura néctar: 100 ml de agua con 4,5 gr de espesante
Textura pudín: 100 ml de agua con 9 gr de espesante.
Diagnóstico avanzado de la disfagia orofaríngeafuncional
Caracterización de las alteraciones de la respuesta motoraorofaríngea mediante exploraciones funcionales
• VIDEOFLUOROSCOPIA
• FIBROLANRINGOSCOPIA
información acerca de la movilidad y sensibilidad faríngea
visualiza de forma directa la deglución (no la aspiración)
Es una prueba invasiva (bien tolerada)
Precisa de material y personal específico para su realización
• MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA
información acerca de la movilidad faríngo-esofágica
Es una prueba invasiva (bien tolerada)
Precisa de material y personal específico para su realización
VIDEOFLUOROSCOPIA
Prueba de elección para la evaluaciónde la disfagiaAdministración de bebidas o comidas dedistinta consistencia marcadas con bariocon el paciente sentado o incorporado
Mediante fluoroscopia: observación pasopor la orofaringe
- penetración (paso a la vía respiratoriapor encima de las cuerdas vocales)
- aspiración (paso a la vía respiratoria pordebajo de las cuerdas vocales)
> Técnica no disponible en todos loscentros, precisa de un radiólogo conexperiencia
VIDEOFLUOROSCOPIA
Viscosidad Líquido Néctar Pudín
Volumen 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml
Signos de seguridad
Tos - - + - - + - - -
Vozhúmeda
- - + - - + - - -
Disfonía - - - - - - - - -
Desaturaciónde oxígeno
- - - - - - - - -
Signos de eficacia
Sello labial - - - - - - - - -
Residuosorales
- + + - - - - - -
Carraspeo - + + - - - - - -
Degluciónfraccionada
- + + - + + - + +
Resultados del Protocolo de Clavé en Domingo
Textura néctar: 100 ml de agua con 4,5 gr de espesante
Textura pudín: 100 ml de agua con 9 gr de espesante.
Evolución
La Dra. Pérez mediante el test de disfagia ha establecido eldiagnóstico de disfagia orofaríngea con leve alteración dela seguridad para grandes volúmenes líquidos y conalteración de la eficacia a medianos-grandes volúmenes
Piensa que puede ser transitoria, ya que no parece haberafectación del tronco encefálico ...
Ha decidido administrar la NE sólo nocturna e iniciar dietaoral con registro de ingesta...
Pregunta 5Domingo presenta una disfagia orofaríngeafuncional, con leve alteración de la seguridadpara grandes volúmenes líquidos y conalteración de la eficacia a medianos-grandesvolúmenes ¿qué tipo de dieta indicaría?
1. Dieta normal, y los líquidos con espesante
2. No estoy de acuerdo con el diagnóstico de disfagia, lapresencia de tos y cambios en la voz con viscosidad líquidano es significativa para pensar en una disfagia no segura.Puede tomar una Dieta normal para sólidos y líquidos
3. Dieta triturada a pequeños volúmenes, y los líquidos conespesante
4. No iniciaría dieta oral
Respuesta 3“Dieta triturada a pequeños volúmenes, y los líquidos con espesante”
Tratamiento de la disfagia orofaríngeaIntervención nutricional
— Modificación en la dieta y los líquidos
— Alimentación básica adaptada
— Suplementos
— Nutrición Enteral (SNG vs PEG)
Tratamiento postural
Rehabilitación
– La NE debe acompañarse de rehabilitación intensa de la
deglución hasta que sea posible una ingesta oral
suficiente y segura (C)
Volkert D, et al. ESPEN guidalines. Clin Nutr 2006: 25; 330-60.
Medidas posturalesAlteración
Mantener la cabeza rotada hacia el lado paréticopara colapsar la hemifaringe parética
Hemiparesia o hemiplejia
Inclinar la cabeza hacia el lado sanoHemiparesia facial
Bajar la barbillaDeglución ausente o retrasada
Colocar los alimentos en el lado con mayorsensibilidad
Pérdida de sensibilidad oral
Cabeza y tronco en 90ºOclusión labial con ayuda de las manos
Dificultad para laoclusión labial
Algunos consejos sobre medidas posturales en la disfagia
ADAPTAR LA TEXTURA
Supone adaptar la textura de la dieta y de los líquidos en función de lasnecesidades del paciente
FASE I
FASE II
FASE III
FASE IV
FASE V
SOLIDOS
Consistencia pastosa
Consistencia puré
Consistencia tipo puré, seintroducen alimentos de fácilmasticación (huevos, pescados yvegetales no crudos)
Dieta de fácil digestión (noincluye alimentos granulados)
Alimentación sinmodificaciones
LIQUIDOS
Líquidos espesados tipo pudding(4 cucharadas para 200 ml)
Líquidos espesados tipo miel
Líquidos espesados tipo néctar (2
cucharadas para 200 ml de líquido)
Líquidos finos
Tomas pequeñas pero más frecuentesAumentar la densidad calórica (nata,bechamel, aceite de oliva, frutos secos,queso rallado o quesitos, azúcar o miel)Aumentar el contenido proteico (leche enpolvo, claras de huevo, jamón o módulos deproteína entera)
Fatiga o saciedad precoz
Líquidos espesadosBolo homogéneoEvitar alimentos fríos o calientes
Deglución retrasada
Potenciar el saborTomar los alimentos a Tª ambiente
Pérdida de la sensibilidad oral
Evitar los líquidos clarosDificultad de oclusión labial
Modificación dietéticaAlteraciónTomar los alimentos sólidos (Ej. Carnepicada, bizcochos mojados) con unaconsistencia blandaEvitarse los alimentos duros o crujientes
Masticación
Algunas medidas dietéticas en la disfagia
Espesar los líquidos con productosfarmacéuticos (módulos deespesante) o con medidas caseras(gelatina, féculas, papillas decereales, puré de patata en polvo)Sustituir el agua por agua gelificadade sabor neutro o de frutas
Disfagia para líquidos
Dieta triturada (“túrmix”)consistencia más o menos fina
Disfagia para sólidos
Líquidos espesadosEvita las texturas mixtas (sólidas-líquidas)
Hemiparesia facial
Modificación dietéticaAlteración
Algunas medidas dietéticas en la disfagia
ALIMENTACION BASICA ADAPTADA
Preparados nutricionales destinados a adaptar laalimentación oral a las necesidades de laspersonas con dificultades para alimentarsecorrectamente
ALIMENTACION BASICA ADAPTADA
Alimentación pensada para NUTRIRadecuadamente, conservar el PLACER de comer yFACILITAR la preparación del alimento
Características— Textura modificada— Generalmente de alta densidad calórica e hiperproteicos— No precisan de elaboración >> seguridad microbiológica— Garantizan el aporte de macro y micronutrientes— No están incluidos entre las prestaciones complementariasfinanciadas— Uso cada vez más frecuente en centros hospitalarios yresidencias geriátricas
ALIMENTACION BASICA ADAPTADATipos
— Alimentos de textura modificada de alto valor nutricionalComidas y cenas (Purés): carnes y aves, pescados, huevos, verduras, frutas
Desayunos y meriendas (Papillas de cereales, compotas de frutas)
— Espesantes y bebidas de textura modificada
Espesantes
Aguas gelificadas
Bebidas espesadas
— Módulos (P, HC, fibra, vitaminas y minerales, AA, MCT)
— Dietas completas de textura adaptada (dulces, saladas, Instant,Unidosis)
Dietas completas hiperproteicas
Dieta completas normoproteicas
ALIMENTACION BASICA ADAPTADAVentajas
ALIMENTOS DETEXTURA MODIFICADA
Valor nutricional adecuado
Textura modificada, suave yhomogénea
Variedad de sabores
Preparación sencilla y rápida
Escasa manipulación(seguridad microbiológica)
ESPESANTES
para líquidos y purés
No afecta al sabor
Textura homogénea
Consistencia adaptable a lasnecesidades (de textura néctar a pudding)
Fácil de repetir
Preparación rápida
Frío o caliente
AGUAS GELIFICADAS
Textura gel
Varios sabores
Listo para su uso
Consistencia uniforme y constante
Administrar medicamentos
Prevenir la deshidratación
– Problemas de deglución: disfagia– Problemas dentales/masticatorios– Problemas salivales– Alteraciones del gusto/olfato– Inapetencia– Problemas de adquisición/preparación alimentos– Necesidades aumentadas de algún nutriente específico
ALIMENTACION BASICA ADAPTADA
Indicaciones
NENE NPTNPT
DESNUTRICIÓNRIESGO NUTRICIONAL
AD funcionante
Vía oral posible
NO
Toma el 50%de requerimientos
SI
Suplementosnutricionales
Vía oral imposible
AD NO funcionante
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
Optimizar dieta oral
Consejos
ABA
SEGUIMIENTO
SI
Evolución
Han transcurrido 3 días desde el inicio de la dieta oral
Domingo esta tomando “casi” el 100% de la dieta oralprescrita, que de momento cubre sus requerimientos,con una correcta tolerancia
La Dra. Pérez ha decido suspenderle la NE nocturna ...
Pregunta 6¿Cree que en este momento Domingoprecisa suplementos nutricionales?
1. Si, todo paciente con una ECV debe recibir suplementos
2. No, la ingesta de la dieta de cocina de Domingo es correcta ycubre los requerimientos estimados
3. No, los suplementos no han demostrado ningún beneficio enlos pacientes con ECV
4. Ninguna de las respuestas anteriores es cierta
Respuesta 2
“No, la ingesta de la dieta de cocina de Domingo es correcta y cubrelos requerimientos estimados”
– No está indicada la administración rutinaria de suplementos en
pacientes con Ictus. La administración sistemática de
suplementos orales en estos pacientes no ha demostrado
beneficio alguno (A)
– Los suplementos nutricionales están indicados en pacientes conIctus malnutridos al ingreso o que se deterioran durante el ingresohospitalario (A)
The FOOD Trial Collaboration. Lancet 2005; 365: 755–63.Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005: 52 (Supl 2): 97-101.
Evolución
Domingo lleva ingresado 6 semanas, hace unos díasse realizó el informe de traslado a un centro decuidados medios ...Ha sido aceptado y hoy se traslada para continuar surehabilitación ...
Durante este tiempo su dieta se ha realizado mediantealimentos de textura modificada de alto valor nutricional
Evolución
Han pasado 2 días desde el traslado ...
Es traído a Urgencias porque esta mañana estaba másdormido, le han dado las pastillas con unas cucharadasdel yogurt y tras varios intentos por parte de la Auxiliarque lo atiende ha comenzado con dificultad respiratoria,tos y abundantes secreciones ...
Evolución
En urgencias la sospecha diagnóstica es de unabroncoaspiración
Entre las pruebas solicitadas se le ha realizado un TACcraneal que ha detectado un infarto residual enhemisferio izdo, y un infarto agudo en tronco encefálico...
Domingo fallece a las 48 horas de su llegada al Hospital
Bibliografía recomendada
– ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use f parenteral and enteralnutrition in adult and paediatric patients. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.
– The FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tubefeeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomizedcontrolled trial. Lancet 2005; 365: 764–72.
– Ballesteros Pomar MD, Ares Luque A. Nutrición basada en la evidencia enlas enfermedades neurológicas. Endocrinol Nutr 2005: 52 (Supl 2): 97-101.
– Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, etal. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2006: 25;330-60.
– Martínez Faedo C, Gómez Enterría P, Laborda González L. Soportenutricional basado en la evidencia. Endocrinol Nutr 2005; 52(Supl 2): 41-6.
– Löser Chr, Aschl G, Héburterne X, Mathus-Vliegen EMH, Muscaritoli M,Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition: percutaneousendoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005; 24: 848-61.
Bibliografía recomendada
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