Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia coronaria

A. Martín Trenor/J Herreros González"1A.Casillas Ruiz«~*

Introducción

La ateroesclerosis comienza a producir lesiones coro­narias en edades muy tempranas1 , ·2 • Cuando la enfer­medad comienza a dar síntomas en una edad más avan­zada, existen ya lesiones arteriales importantes que difícilmente pueden ser reversibles por medio del trata­miento médico, el cual incluso resulta poco eficaz para impedir la progresión de las lesiones ya existentes o las complicaciones resultantes de ellas.

Todo ello unido a la importancia edidemiológica de esta enfermedad estimuló a los cirujanos a buscar tra­tamiento a este grave problema proponiéndose y ensayándose numerosas intervenciones. De todas ellas ·1a única que demostró ser eficaz fue la implantación de la arteria mamaria interna en el miocardio isquémico3 •

En 1967 Favaloro4 , basándose en los trabajos de Murray, Bothman y Sauvage5 , 7 y en el estudio de las

puentes venosos (ya empleada en vascular periférico) desde la aorta hasta el segmento distal a la oclusión.

Los buenos resultados obtenidos con estas técnicas han hecho que las operaciones de revascularización coronaria sean en la actualidad las realizadas con mayor frecuencia, dentro de la cirugía cardiaca, en los países más desarrollados. En el nuestro gracias a la labor de varios grupos9 , 14 comienza a considerarse un tratamiento normal por la mayoría de los cardiólogos.

Según nuestro modo de ver la indicación quirúrgica constituye la parte más delicada de la cirugía de revas­cularización. Los resultados obtenidos en este campo por un equipo entrenado en cirugía cardiovascular van a depender esencialmente de !a selección de los enfer­mos y de su experiencia en este tipo de operaciones.

Como en toda cirugía la indicación se hace compa­rando la evolución natural de la enfermedad, su sinto­matología y su riesgo, con el riesgo quirúrgico y los

Tabla I. INDICACION OUIRURGICA

(FACTORES OUE INTERVIENEN)

CLINJCOS CATETERISMO CJRUGIA -¡ Edad Historia familiar Salud general Angor

Tipo Intensidad

Isquemia miocárdica Persistente Durante las crisis

Infarto de miocardio Previo Inminente

{ Coronariografla

Ventriculografia l Hemodinámica ~

~

Injerto aortocoronario Resección aneurisma Corrección de insuficiencia mitral Cierre C. I. V.

Sospecha de aneui-isma Insuficiencia cardiaca Insuficiencia mitral

RIESGO RELATIVO ENFERMEDAD . ~TRATAMIENTO

coronariograflas selectivas realizadas por Sones8 , susti­tuye los segmentos ocluidos de las arterias coronarias por autoinjertos de vena safena. Los resultados no son demasiado buenos y pronto pasa a aplicar la técnica de

• Consultor en Cirugía Cardiovascular.

.. Residente quirúrgico.

- Estudiante de medicina.

Departamento Cardiovascular y Torácico. Cllnica Universitaria . Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.

Modificado de Gorlin 15 (1971)

beneficios obtenidos en cuanto a la corrección de ia enfermedad, · de su sintomatologia y mejoría de la espe­ranza de vida15 (tabla I).

La coronariografla es esencial en la cirugía directa de las arterias coronarias. Sin un estudio perfecto de las alteraciones coronarias no se puede hacer una indica­ción quirúrgica correcta. Los criterios angiográficos de indicación quirúrgica de la Cleveland Clinic son:

1 . Presencia de una estenosis de por lo menos el 70 % en una arteria coronaria mayor.

2. Diámetro de la arteria de por lo menos 1 mm . 3. Buen lecho distal a la estenosis. 4. Existencia de miocardio funcionante en la mayor

parte de la zona irrigada por la arteria afectada.

REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 3 9

Podernos resumir las indicaciones en la tabla II. Desgraciadamente la revascularización no actúa

sobre la enfermedad ateroesclerosa sino sobre las alte­raciones anatómicas y fisiológicas que produce norma­lizando o mejorando el riego sanguíneo del miocardio. En contrapartida tampoco el tratamiento médico, la dieta, etc., parecen influir mucho sobre la evolución de la ateroesclerosis coronaria según se ha demostrado mediante coronariograflas repetidas15 •

La ateroesclerosis de las arterias coronarias produce una disminución del riego rniocárdico y corno conse­cuencia el angor y/o el infarto. Los dos únicos modos de actuar sobre estas alteraciones son aumentar el flujo sanguíneo rniocárdico (cirugía) o disminuir sus requeri­mientos reduciendo la contractilidad (bloqueantes beta­adrenérgicos). De las dos terapéuticas parece más lógi­ca la primera siempre que su riesgo sea bajo.

Tabla II. SELECCION PARA REVASCULARIZAR (PLIEGO 1971)

Candidato ideal para injerto aortocoronario

1. Limitado de forma importante por la sintomatología a pesar del tratamiento médico.

2. Con poco tiempo de evolución, 3. Miocardio normal o con isquemia reversible. 4. Lesión en una sola arteria, localizada, proximal y aislada con

un 90 % o más de reducción de la luz.

Candidato aceptable

l. Limitado de forma importante por la sintomatología. 2. Con alteraciones focales moderadas de la contractilidad pero

sin infarto de miocardio. 3. Con más de una arteria afectada más del 75 %. 4. Colaterales inadecuadas, au~entes o en situación peligrosa.

Indicaciones dudosas

1. Paciente asintomático con lesión severa proximal. 2. Con sintom.atologfa y lesiones moderadas. 3. Con miocardio dañado difusamente. 4. Obstrucción completa sin visualización distal. 5. Coronaria afectada irrigando una zona de miocardio con infar­

to previo.

Candidato no aceptable

1. Poca sintomatología, sintomatología atípica. 2. Con buenas colaterales y asintomático. 3. Con muchos años de evolución, lesiones extensas, difusas y

periféricas. 4. Con lesión severa del miocardio e insuficiencia cardíaca. 5. Enfermo y familiares poco dispuestos a aceptar la operación. 6. Cualquier contraindicación para cirugía mayor.

Material

Desde marzo de 1974 hasta julio de 1977, se ha practicado la revascularización coronaria directa en 55 enfermos. De ellos 53 eran hombres y 2 mujeres. Las edades oscilaron entre 34 y 66 años con una media de 52,27. El seguimiento ha variado entre 41 y un mes con una media de 15,5 meses.

Se implantaron en total 77 injertos aortocoronarios de vena safena, de ellos 3 5 fueron injertos únicos, 18

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dobles y 2 triples. Las arterias coronarias revasculari­zadas se detallan en la tabla III.

En 34 casos se pudo hacer revascularización comple­ta, inserción de injerto en toda arteria con estenosis superior al 50 % de su luz. En 19 casos la revasculariza­ción fue incompleta o parcial debido a imposibilidad técnica o falta de indicación quirúrgica por afectación difusa, mal calibre distal o falta de visualización de la otra o las otras ramas arteriales afectadas.

Los procedimientos quirúrgicos asociados como endarterectomía coronaria, aneurismectomía o correc­ción de lesiones valvulares se detalla en la tabla IV.

Se intervinieron de urgencia 1 O enfermos con angor inestable o en insuficiencia cardíaca. En 5 de ellos se insertó previamente el balón de contrapulsación intraaórtico. Otros pacientes enviados para coronario­grafía e intervención de urgencia pudieron ser operados de forma electiva por ceder su sintomatologia con trata­miento médico más agresivo en la unidad de cuidados coronarios.

Tabla III. CASUISTICA

Enfermos operados .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . . 55

Número de injertos.................................................... 77

Injertos únicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5 Descendente anterior .. . .. .. .. .. .. . .. . .. .. . .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. . .. . 30 Coronaria derecha ...................... :. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. 5

Injertos dobles .. . .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. . 18 D. A.+ C. D. ....................................................... 8 D. A. + marginal izquierda...................................... 5 C. D. + marginal izquierda .. .. .. .. . .. .. .. .... .. .. ..... . .. .. . .. .. 3 D. A. + Diagonal .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .... .. . .. ... ... .. . .. .. .... .. .. . 1 l.ª marginal + 2.ª marginal..................................... 1

Injertos triples .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2 (D. A. + C. D. + marginal)

Tabla IV. PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS

- Endarterectomía coronaria derecha Aneurismectomia ventricular

- Cambio de la válvula mitral - Revisión de la válvula mitral - Endarterectomía de la subclavia derecha

Tabla V. CALIBRE Y AFECTACION DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

EN EL LUGAR DE LA INCISION

Calibre en mm N.º Afectación N.º

13

1,23 6

1,5 27

1,69 4

2 13

2 3

Buena calidad

Engrosada

Placas

Obstrucción proximal

Afectación difusa (Endarterectomfa)

Total

35

10

18

2

66

5 5 2 1 1

En los protocolos operatorios está recogido el diáme­tro de 66 arterias revascularizadas medido con dilata­dores de Garrett o con catéteres de plástico blando (con tamaños de 1,23, 1,69 y 2,04 mm). El calibre de es­tas arterias y su grado de afectación se exponen en la tabla V.

Métodos

Manejo preoperatorio

Una vez establecida la indicación en sesión médico­quirúrgica se le comunica al enfermo y se establece la fecha de la intervención. A los enfermos en los que se va a hacer cirugía de forma electiva se les da de alta con un plan de tratamiento, haciéndose hincapié en la supresión de posibles focos sépticos dentarios y con la prohibición absoluta del tabaco. Ingresan de nuevo unos días antes de la intervención. Se ponen al día sus análisis y exploraciones y se establece la última fase del plan de tratamiento médico hasta la intervención (tabla VI). Mientras tanto se les hace fisioterapia respiratoria y se los prepara psicológicamente.

La noche antes de la operación se les prepara el intes­tino y la piel y reciben 100 mg de fenobarbital. Una hora antes de ir al quirófano reciben la premedicación y la profilaxis antibiótica (penicilina 1 millón, más kana­micina 1/2 g im) si no existen contraindicaciones.

En los últimos casos con angina inestable ("pre­infarto") que no responden al tratamiento médico y están con dosis máximas de bloqueantes beta­adrenérgicos, insertamos bajo anestesia local un balón de contrapulsación y comenzamos la asistencia circula­toria 48 horas antes de la cirugía. De esta forma se evi­tan los posibles efectos perjudiciales de la supresión brusca de los betabloqueantes17 , se mejora la irrigación miocárdica18, y se disminuye el posible riesgo por reducción de la contractilidad 19 •

Anestesia

Se ha utilizado anestesia analgesia potencializada mediante morfina, fentanest o sulfentanyl asociado a óxido nitroso mezclado con oxigeno y a relajación con pancuronium, añadiéndose pequeñas dosis de pentotal sódico durante la perfusión.

Tabla VI. MEDICAMENTOS OUE DEBEN SUSPENDERSE ANTES DE LA CIRUGIA ELECTIVA

Antihipertensivos (Hipotensión grave) SUSPENDER

P. A. diastólica menor de 120 antes del tratamiento: Metildopa Guanetidina Reserpina Hidralacina Bloqueadores ganglionares, etc.

P. A. diastólica mayor de 120 antes del tratamiento: Suspender diuréticos (tiacídícos) Guanetidina, o Metildopa

Anticoagulantes

Cumarínicos (según medicamento) Heparina

Antidepresivos (Hipotensión grave, sensibilización a los simpaticomiméticos)

Inhibidores de la M.A.O. Compuestos tricíclicos

Bloqueantes Beta-Adrenérgicos (Bajo gasto cardíaco, bradicardia)

Si es posible reducción progresiva y suspender Si no, suspender y tomar medidas especiales

Digitálicos {Arritmias)

De acción prolongada De eliminación rápida

(si no son indispensables)

Diuréticos (arritmias, desequilibrio electrolítico)

Tiacídicos Furosemida Acido etacríníco Triamterene Espironolactona

Aunque se suspendan, dar suplementos de potasio

Hipoglucemiantes (hipoglucemia)

Orales Insulina

Tranquilizantes (potencian la anestesia)

1 5 días antes 15 días antes 1 5 días antes 15 días antes 1 5 días antes

4 días antes 48 horas antes 48 horas antes

3-6 días antes 4-6 horas antes

30 días antes 30 días antes

7 días antes 48 horas antes

8 días antes 2 días antes

3 días antes 3 di'as antes 3 días antes

48 horas antes 48 horas antes

4-6 días antes Manejo por Endocrinología

Avisar al Anestesiólogo

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Antes de proceder a la inducción (con pentotal sódico y succinilcolina) se monitoriza la presión arterial direc­ta, el electrocardiograma y se dispone de una cánula venosa central, insertando otra cuando el enfermo está anestesiado. Se controlan también el ritmo de diuresis y la temperatura esofágica.

Durante la anestesia se procuran evitar tanto las hipotensiones corno las hipertensiones arteriales. La ventilación y el equilibrio ácido-base se regulan por medio del análisis de los gases en sangre arterial y venosa.

Al terminar la perfusión se comienza a administrar potasio en goteo de suero glucosado para prevenir arrit­mias ventriculares.

Técnica quirúrgica

Se extrae la vena safena interna de uno de los dos muslos, según el número de injertos previstos, a través de varias incisiones longitudinales. Se la prepara inyec­tando solución fisiológica heparinizada. Al mismo tiern~ po se practica una esternotornía media longitudinal abriendo el pericardio en el mismo sentido. Se pasan cintas de torniquete en torno a las venas cavas. Una vez hecha la heparinización se canula la aorta ascendente, lo más cefálicarnente posible con una cánula recta de Rygg . La canulación de cavas se lleva a cabo con dos cánulas anguladas de Rygg . Una vez conectadas las cá­nulas al circuito y estabilizada la perfusión con exclu­sión total se introduce un drenaje de cavidades izquier­das ("left-vent" de Rygg) a través de la unión de la vena pulmonar superior derecha con la aurícula izquierda o de la punta.

Utilizarnos oxigenadores desechables de burbujas Ternptrol u Optiflo, reservorios Bentley y un circuito de tubos preparado para nosotros por Bentley, lo que sim­plifica mucho el montaje. Hacernos hernodilución par­cial, manteniendo hipotermia moderada sobre los 30° (últimamente se tiende a bajar la temperatura a 28°). Se utilizan flujos superiores a 2,5 litros rn2/rnin, procuran­do mantener unas presiones medias de perfusión altas por medio del flujo y del volumen. En los casos en los que se ha insertado el balón de contrapulsación antes de la operación utilizarnos flujo pulsado haciendo funcio­nar al contrapulsador con un rnarcapaso.

La protección rniocárdica se ha llevado a cabo con hipotermia local, con suero helado o por pinzamiento aórtico fraccionado.

Una vez estabilizada la perfusión se clampa la aorta ascendente y se procede a hacer la incisión sobre la arteria coronaria, comenzando la revascularización por las ramas de la circunfleja y siguiendo con la descen­dente anterior y por último la coronaria derecha. Para estabilizar la arteria pasarnos una sutura 4/0 por enci­ma y por debajo del lugar de la incisión. No disecamos la arteria coronaria excepto cuando está cubierta por tejido adiposo.

Para realizar la sutura del injerto venoso a la arteria coronaria se han utilizado dos técnicas diferentes. En 32 casos se dio un punto aislado en cada extremo com­pletando la anastomosis con sutura continua. En los restantes 23 enfermos se introdujo un catéter blando de plástico del calibre apropiado a través del injerto veno­so y del lecho distal de la coronaria dando tres puntos aislados en cada extremo y completando la anastomosis con sutura continua en los laterales, una vez terminada la anastomosis se extrae el catéter de la vena (fig. 1 ). Utilizarnos rnonofilarnento 6/0 ó 7 /0.

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Fi[: 2.

Para exponer las ramas de la arteria circunfleja un ayudante eleva la punta del corazón desplazándola hacia la derecha. La descendente anterior se hace más accesible introduciendo una compresa pequeña debajo del corazón. Exponernos la coronaria derecha, si 1a ana­tomía lo permite pinzando el tejido adiposo con un clamp de Dnval, teniendo cuidado de no incluir la arte­ria marginal derecha (fig. ~·

Fig. l.

Terminada la anastomosis distal se desclarnpa la aorta, se abren los torniquetes para que se distienda el corazón y así cortar el injerto de la longitud apropiada. Si la anatomía aórtica lo_permite utilizarnos pinzamien­to lateral de la aorta ascendente para realizar las anas­tórnosis proximales (fig. 2, recuadro). Se practica una

incisión o un ojal en la porción aórtica excluida, y se anastomosa el otro cabo del injerto cortado en pico de flauta y abierto en unos milímetros por medio de sutura continua con monofilamento. Si existe reflujo importan­te a través de la vena se le coloca un pequeño "bull­dog'' atraumático.

Mientras se realiza la anastomosis aórtica del último injerto se comienza el recalentamiento siendo muy fre­cuente que el corazón comience a latir espontáneamen­te, si no se lo desfibrila eléctricamente. Se reduce pro­gresivamente el flujo de la bomba y se interrumpe la perfusión, transfundiendo lentamente el llenado del oxi­genador al enfermo. Se retiran las cánulas y se adminis­tra la protamina. Una vez revisada la hemostasia se insertan dos electrodos temporales de marcapaso en el ventriculo derecho, se marcan las salidas de los injertos con clips metálicos y se cierra el pericardio con dexon sobre el punto de canulación aórtica y si el injerto lo permite también sobre la cara anterior. Cuando los injertos son al lado izquierdo preferimos unir el pericar­dio del lado derecho al tejido prepleural izquierdo para evitar las acodaduras.

El cierre del tórax se hace con alambre 'y los tejidos blandos con dexon dejando dos drenajes.

Cuidados postoperatorios

Cuando ingresa el enfermo en la unidad de cuidados intensivos, se le conecta a un respirador de volumen Engstrom. Se mantiene la respiración controlada hasta la mañana del día siguiente, en la que si no existe con­traindicación se hace una prueba de retirada del respi­rador y si es satisfactoria se extuba al enfermo.

Se controlan mediante monitor la presión arterial, el electrocardiograma y la frecuencia cardíaca. Regis­trándose además en la gráfica la diuresis horaria, la temperatura, la presión venosa central, el drenaje torá­cico y los líquidos y sangre administrados.

Se perfunden de 500 a 750 ml/m2 de líquidos intrave­nosos en las primeras 24 horas, según el balance del agua. Parte de ellos se administran en forma de "solu­ción polarizante". Se intenta mantener un nivel adecua­do de potasio para reducir la incidencia de arritmias.

Se reponen las pérdidas sanguíneas y se transfunde sangre si es necesaria para mantener una situación cir­culatoria estable, procurando evitar la hipotensión cuya causa más frecuente en nuestra experiencia suele ser la hipovolemia resultante de la dilatación del lecho vascu­lar con vasoconstricción después de la cirugía y de la reducción del volumen plasmático por salida del espa­cio vascular del agua y electrolitos utilizados en la hemodilución. Coincidimos con otros autores con más experiencia 20 en que no es infrecuente la aparición dehi­potensión por hipovolemia en el 1.0 y 2.0 días postopera­torios y que incluso ésta es más manifiesta en los enfer­mos coronarios que en otro tipo de pacientes sometidos a cirugía bajo circulación extracorpórea. Cede trans­fundiendo sangre, plasma o expansores hasta subir la presión venosa a 5-12 cm de agua.

Mantenemos sedado al enfermo con pequeñas dosis de morfina y diazepam. Digitalizamos de rutina siempre que los niveles de potasio sean adecuados20 •

Como profilaxis antiinfecciosa se utiliza penicilina 1 millón iv/6 h y kanamicina 1/2 g im/12 h, si la función renal es normal, durante siete días. En el llenado del oxigenador se añaden 2 g de cefalotina y se administra otro gramo iv mientras se termina de cerrar el tórax.

Resultados La mortalidad operator ia fue de 2 casos (3,6 %). los

dos intervenidos de urgencia por angor inestable rebel­de al tratamiento con alteraciones del ST y arritmias ventriculares durante las crisis de angor.

El primero tenia una estenosis del 95 % del tronco de la coronaria izquierda antes de su bifurcación y pasó directamente a quirófano desde hemodinámica. Se le colocaron injertos a la descendente anterior y a la mar­ginal izquierda. No fue posible interrumpir la circula­ción extracorpórea a pesar de utilizar también contra­pulsación con balón intraaórtico.

El otro enfermo había sufrido infartos diafragmático y anteroseptal tres y dos meses antes. Estuvo tomando bloqueantes beta-adrenérgicos ( 160 mg al día) hasta la misma mañana de la intervención. Se le hizo coronario­grafía de urgencia que demostró una estenosis del 90 % de la descendente anterior en su origen, una estenosis del 75 % de la circunfleja y un aneurisma ventricular. Pasó directamente a quirófano . Se le practicó una aneu­rismectomía (5 x 4 cm) con trombectomía y un injerto a la descendente anterior . Ya fuera de la circulación extr acorpórea presentó bradicar dia e hipotensión pr o­gresivas que no respondieron a los inotrópicos . No se pudo colocar la contrapulsación por presentar ateroes­clerosis importante en las arterias femorales .

Un tercer enfermo falleció en el postoperatorio inme­diato, lo que da una mortalidad hospitalaria de 3 casos (5,5 %) . Este último paciente había sido sometido a ciru­gía de urgencia por insuficiencia cardíaca y angor. Tenía una estenosis del 75 % del tronco de la coronaria izquierda y del 100 % de la descendente anterior por debajo de la primera diagonal. una estenosis del 75 % de la coronaria derecha en su tercio medio. Presentaba

e además un gran aneurisma anteroapical y una insufi­ciencia mitral grado III/IV. Se le practicó aneurismecto­mía, cambio de la válvula mitral y endarterectomía y puente venoso en la coronaria derecha. Antes de la intervención se le insertó un balón de contrapulsación intraaórtico, manteniéndose la contrapulsación durante la intervención y en el postoperatorio. En la misma tar­de, y manteniendo previamente una situación circulato­ria aceptable, presentó un bloqueo auriculo-ventricular completo con importante hipotensión. El marcapaso conectado a los electrodos temporales no consiguió obtener respuesta ventricular y tampoco hubo respues­ta al isoproterenol, resultando ineficaz la contrapulsa­ción. Esta situación se mantuvo durante unos minutos normalizándose las constantes circulatorias al funcio­nar de nuevo el marcapaso después de haber dado masaje externo. El enfermo sufrió daño cerebral irre­versible, falleciendo posteriormente.

Tardíamente han muerto 3 enfermos (5,7 %). Uno totalmente asintomático sin tratamiento, que murió sú­bitamente a los 14 meses de haberle realizado un doble injerto aortocoronario. Otro murió de fibrilación ventri­cular un año después de la operación durante una crisis de angor. Se trataba de un enfermo con un puente a la descendente anterior que evolucionó con arritmias auriculares rápidas (tenía un síndrome de preexcita­ción) y con crisis de angor. Unos meses antes de su falle­cimiento se comprobó la permeabilidad del injerto por angiografía en otro centro hospitalario. Era un paciente ansioso y aprensivo en el que las crisis de angor iban precedidas de gran agitación, tardando en aparecer las alteraciones electrocardiográficas.

Un tercer enfermo falleció de infarto agudo de mio-

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cardio a los dos años y cinco meses de haberle hecho un doble injerto de vena safena. Después de la intervención siguió con sintomatología. Tenía afectación de los tres vasos, no pudiéndose hacer revascularización total.

Por último otro paciente, al que se le había operado de urgencia por presentar angor inestable con fibrila­ciones ventriculares de repetición, falleció a consecuen­cia de un infarto de miocardio aparecido durante la coronariografía de control que se le realizó por presen­tar dolor precordial ocasional de moderada intensidad. El injerto implantado estaba permeable.

La mortalidad tardía por evolución "natural" es por lo tanto de 3 pacientes ( 5, 7 %) y la total de cuatro (7,6 %).

Apareció infarto de miocardio en el postoperatorio inmediato en 9 enfermos (16,3 %), en dos de ellos en una zona distinta a la revascularizada (tabla VII). En dos casos se produjo tardíamente, a los 5 y 9 días de la intervención, en este último paciente apareció un sín­drome postpericardiotomía de gran intensidad y poste­riormente el infarto. En ningún caso apareció síndrome de bajo gasto cardíaco ni arritmias graves después del

Las complicaciones postoperatorias se detallan en la tabla VIII.

Después de la intervención 24 enfermos quedaron totalmente asintomáticos sin tratamiento, de ellos uno falleció súbitamente y el resto permanecen asintomáti­cos.

Veintidós más están libres de angor pero requieren tratamiento antianginoso o digitálico. Un caso con aneurisma ventricular y mala contractilidad preopera­toria al que se le practicó aneurismectomía y un puente cae con frecuencia en insuficiencia cardiaca, mante­niendo, sin embargo, permeable el injerto. Es decir, de 48 enfermos seguidos, 45 (93, 7 %) permanecen libres de dolor anginoso. Un paciente continúa con angor de menor intensidad y frecuencia y dos tienen la misma sintomatología.

Sólo se ha practicado coronariografía de control en seis enfermos al comienzo de nuestra serie. Se llevó a cabo entre los 8 y 12 meses de evolución. De 8 injertos practicados 7 permanecían permeables. A partir del accidente coronariográfico se interrumpieron los con­troles.

Tabla VII. INFARTO POSTOPERATORIO

Infarto previo Injertos ~r 'arto Post0peratorio

No CD + Marginal Diafragmático

2 No D.A. Apical y Septal

3 Septal D.A. Diafragmático

4 No D.A. Anterior

5 Diafragmático DA+ Diagonal Septal y lateral bajo

6 No D.A. Apical y lateral

7 No CD + Marginal Diafragmático

8 Diafragmático D.A. +C.D. Septal

9 No D.A. Diafragmático

infarto. En la actualidad 4 de estos enfermos se encuen­tran asintomáticos sin tratamiento. Tres están asinto­máticos con tratamiento (uno con digital). Uno está con tratamiento tónico y diurético y está pendiente de estu­dio angiográfico por sospecha de aneurisma ventricu­lar. Otro permanece con angor igual al preoperatorio a pesar del tratamiento.

El infarto de miocardio tardío fue causa de muerte en · un enfermo ya mencionado y además se produjo en otro caso a los 71 meses de la intervención (aneurismecto­mía e injertos a la descendente anterior y a la coronaria derecha previa endarterectomia). En este enfermo el estudio hemodinámico practicado a los 8 meses de la operación demostró que estaba permeable el puente a la coronaria derecha y que la función ventricular era bue­na. El paciente estaba asintomático y en plan de acondi­cionamiento físico. Fue asistido en otro hospital eviden­ciándose eleqción enzimática. En las revisiones poste­riores el electrocardiograma sigue siendo igual al posto­peratorio.

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Día OBSERVACIONES Aparición

1.º Coronariografia 8 meses: 2 Injertos permeables

1.º

1.º C.D. Normal en la coronariografia previa

2.º

1.º Hipotensión Postoperatoria

1.º Hipotensión Postoperatoria

9,º Síndrome Postpericardiotomía

5.º

1.º Coronariografia previa: Afectación difusa C.D.

Tabla VIII. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

1. Reoperación por sangrado

1. Hemorragia digestiva por "stress" (requirió operación en el 9.0 día postoperatorio)

2. Accidente vascular cerebral

Inmediato - con secuelas 3 9 días - sin secuelas

1 . Síndrome postpericardiotomía

1. Hepatitis precoz

2. Fístula

1 alambre de marcapaso temporal 1 intolerancia a la cera del hueso (cultivo estéril)

Discusión

Las finalidades de la revascularización del miocardio (tabla IX) son el mejorar su irrigación sanguínea y como consecuencia hacer desaparecer la sintomatología, mejorar la fisiología y evitar o disminuir el riesgo de las complicaciones provocadas por la isquemia.

Tabla IX. FINALIDADES DE LA REVASCULARIZACION

l. Mejorar la irrigación del miocardio.

2. Mejorar la función miocárdica.

3. Suprimir o disminuir el angor.

4. Mejorar la capacidad fisica del enfermo.

5. Evitar o disminuir el riesgo de infarto de miocardio.

6. Aumentar la esperanza de vida.

De todos estos posibles beneficios de la cirugía coro-naria han quedado plenamente probados los siguientes:

l. Suprime 0 disminuye el angor 15 . 16, 21, 25, 21, 29 . 30 2. Mejora la función miocárdica 15 · 16 · 25 · 20 .30 3. Mejora la capacidad fisica del enfer­

mo 16 , 22. 23 . 25, 26, 20, 30 4. Hace desaparecer o mejora los cambios electro­

cardiográficos de isquemia miocárdica e incluso las arritmias ventriculares15 · 16 · 29,

La sintomatología desaparece o disminuye entre el 65 y 95 % de los casos y estos resultados se mantienen relativamente estables durante un tiempo considera­ble31 · 32 , aunque no impiden que la ateroesclerosis coro­naria siga desarrollándose y dé nueva sintomatología a largo plazo33 .

Ha quedado también demostrado que la mejoría clí­nica se correlaciona con el buen resultado anatómico de la cirugía22 · 34 y con una mejoría en el metabolismo miocárdico30.

El número de injertos que permanecen permeables es alto y varía entre el 6522 y el 95 %35 a largo plazo. La mayoría de los que se ocluyen lo hacen en el postopera­torio inmediato 23 · 36 , El aumento de grosor observado en la íntima del injerto venoso sólo progresa hasta pro­ducir estenosis u oclusión en muy pocos casos y se pue­de prevenir con un manejo adecuado de la safena durante su preparación37 .

No está demostrado plenamente que la cirugía dismi­nuya la incidencia de infartos ni que prolongue la vida en el enfermo con angor estable. A pesar de los estudios existentes23 · 24 · 32 · 38 · 39 resulta dificil el hacer una comparación estadísticamente válida entre un grupo tratado médicamente y otro tratado quirúrgicamente. Sin embargo, sí que parece demostrada la mejor evolu­ción de los enfermos intervenidos sobre los tratados consrvadoramente cuando existe una afectación coro­naria extensa y se puede técnicamente hacer una revas­cularización completa 16 · 23 · 40 · 41 . También es superior la supervivencia de los pacientes operados con estenosis importante del tronco de la coronaria izquierda que la de los casos similares tratados médicamente42 ·44.

Por último el angor inestable ("angor preinfarto") tie­ne un mal pronóstico que mejora con el tratamiento qui­rúrgico45 , 46.

La mortalidad hospitalaria de la cirugía coronaria varía según los criterios de selección y la experiencia de los grupos desde 2 %23 a 8,3 %%27 en grupos de gran

experiencia pero con diferentes criterios de selección. Al comienzo de las series la mortalidad llega a ser del 20 %27 y con la experiencia de muchos casos operados se puede llegar a reducir al 1,4 % para cirugía combina­da y de sólo el 0,2 % en los injertos únicos23 .

Se ha demostrado que existen una serie de factores que aumentan claramente el riesgo y afectan negativa­mente a los resultados, como son:

1. La disminución de la contractilidad miocárdi­ca21, 47, 40.

2. Infarto de miocardio previo, sobre todo recien­te21.

3. Enfermedad del tronco de la coronaria izquier-da43, 44.

4. Aneurisma ventricular49. 5. Enfermedad valvular asociada49 . 6. Afectación de varias arterias, sobre todo si la

revascularización no es completa41 . 7. Tamaño de la arteria coronaria48 •

8. Operaciones de urgencia45 . 9. Pacientes del sexo femenino 27 ,

10. Necesidad de endarterectomía27 . De todos ellos el más importante es la afectación de

la función del ventrículo izquierdo47 · 50 · 51 .

Por ello es importante el distinguir en el estudio hemodinámico la disminución de la contractilidad ven­tricular reversible provocada por la isquemia de la resultante de daño miocárdico definitivo16 · 47 .

Muchos de los enfermos que van a ser sometidos a ' este tipo de cirugía toman medicamentos btabloquean­

tes. Lógicamente lo ideal sería suprimirlos para evitar el efecto inotrópico negativo 17 . Los malos resultados de algunos autores 19 llamaron la atención sobre el tema, ya que en algunas situaciones de urgencia no es posible esperar a que cese su efecto e incluso se ha observado que la supresión brusca de los betabloqueantes puede provocar infarto de miocardio. En la revisión de Prys­Roberts17 la mayoría de los autores encuentran escasa repercusión de los betabloqueantes sobre los resultados quirúrgicos52.

Paradójicamente la complicación más frecuente de las operaciones de revascularización miocárdica es el infarto de miocardio53. Aparece en el postoperatorio inmediato con una frecuencia entre el 10 y el 20 %, osci­lando entre el 523 y el 34 %54. Llegando a ser del 55 % entre los enfermos fallecidos durante la cirugía55. El diagnóstico de infarto de miocardio después de la ciru­gía puede ser difícil y debe hacerse mediante estudio de la evolución enzimática y del electrocardiograma56, 57 .

Nuestros resultados quirúrgicos, se pueden comparar con los obtenidos por otros autores y con ventaja si los comparamos con los resultados al comienzo de sus series27 .

La mortalidad hospitalaria está condicionada por el riesgo elevado de los tres enfermos fallecidos, sobre todo el último caso con un árbol coronario muy afecta­do, pudiéndose revascularizar un solo vaso después de practicar endarterectomía, asociación de un aneuris­ma, de insuficiencia mitral y de insuficiencia cardiaca. Todo ello hace dudar de la indicación quirúrgica.

El número de infartos en el postoperatorio inmediato es similar al de otros autores aunque creemos que se debe rebajar. Dos de los infartos se produjeron en una zona distinta a la revascularizada. Otro caso de infarto

REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 45

se produjo relativamente tarde, al 9.0 día, quizá provo­cado por un intenso síndrome post-pericardiotomía58.

Compar ando el tamaño de las coronarias de nuestros enfermos con los mencionados por autores norteameri­canos48 encontramos que son de diámetros menores seguramente condicionado por el menor tamaño de las personas en nue~tr~ medio.

Nuestros resultados en cuanto a la desaparición o disminución del angor son buenos, sobre todo si tene­mos n cuenta que en aproximadamente un tercio de los enfermos no se pudo realizar una revascularización completa.

Conclusiones

La revascularización directa del miocardio, asociada o no a otros procedimien~os ·quirúrgicos, es un trata­miento efectivo que se puede realizar con una mortali­dad y morbilidad bajas.

Los resultados de esta cirugia están condicionados por las indicaciones y por la experiencia e los equipos

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46 REVI STA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

1 que la realizan, mejorando progresivamente con el nú­mero de casos oper ados.

En la indicación quirúrgica deben intervenir de for­ma fundamental el estudio coronariogr áfico y el de la función miocárdica determinada por angiografia y hemodinámica.

Los resultados a largo plazo son buenos. Superiores al tratamiento médico en cuanto a la mejoría de la sin­tomatología y posiblemente también mejorando la espe­ranza de vida.

En los casos con afectación de varias arterias con isquemia severa, en los que tienen estenosis del tronco de la coronaria izquierda y en el angor inestable ("pre­infarto" ) el tratamiento quirúrgico disminuye el riesgo de infarto y de muerte de forma más eficaz que el trata­miento médico.

Nuestros resultados quirúrgicos son comparables a los obtenidos en otros centros de mayor experiencia y son mejores que los de muchos de ellos en sus fases ini­ciales . Nuestra mortalidad hospitalaria está condicio­nada por el alto riesgo de los enfermos aceptados para cirugía de urgencia.

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REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIÓAD DE NAVARRA 4 7

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LIBROS DE MEDICINA NO'JEDAD QUIMICA FAR MACEUTICA EN PROBLEMAS

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NUEVA SERIE DE BOLSILLO Con unos claros planteamientos funcionales y prácticos, la Colección CIENCIAS MEDICAS de EUNSA incluye a partir de ahora una nueva serie: la Colección de Bolsillo. Estos libros, cuyos tres primeros títulos se presentan a continuación, tanto por su temática -orientados a ser uti­lizados como obras de consulta habitual en medios clínicos-, como por su cómodo formato, se convertirán en pieza insustituible en cualquier departamento hospitalario o consulta, en los que la práctica diaria es un hecho. Recalcamos su especial interés para internos, residentes y enfermeras en ejercicio.

MANUAL DE FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR Eduardo Alegría 1977, ISBN 84-313-0478-2, 232 págs. 350 ptas.

La orientación fundamentalmente práctica del presente libro está pre­cisamente pensada para acompa­ñar a los miembros del estamento sanitario (enfermeras, internos, residentes y estudiantes) en la labor cotidiana, en orden a servir de manual de consulta inmediata a la hora de resolver cualquier proble­ma terapéutico en pacientes car­díacos.

SUMARIO

l. Adrenérgicos y antiadrenérgicos.

11. Cardiotónicos. 111. Medicamentos diuréticos. IV. Medicamentos anti arrítmicos. V. Medicamentos anti anginosos.

VI. Medicación antihipertensiva. VII. Medicación antitrombótica.

VIII. Medicación hipolopemiante. Apéndice de dosificación de los medicamentos más im­portantes 1 ndice alfabético de medica­mentos y nombres comercia­les.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ENT RE SI Y CON LOS ALIMENTOS M.ª Teresa Martínez Remírez 1977, ISBN 84-313-0477-4, 160 págs. 275 ptas.

Dado el elevado número de espe­cialidades farmacéuticas existentes y el peligro, en algunos mortal, que implica la administración simultá­nea de algunas de ellas, este libro puede ser eficaz para el médico al constituir una guía muy · completa de las más importantes interaccio­nes. Se expone de forma general cuáles pueden ser las causas de estas interacciones; éstas pueden surgir a nivel de absorción, trans­porte hemático, biotransformación, lugar de recepción de la droga o excreción renal. Además la autora describe el tipo de interacción que se da entre cada par de drogas. Para mayor facilidad se han ordenado los medicamentos alfabéticamente, teniendo en cuen-

. ta su nombre genérico. Cuando las interacciones son comunes a un grupo de medicamentos, se descri- · ben con el nombre del grupo a que­pertenecen, poniendo en su nom­bre sólo aquellas especificas de este medicamento.

€Ul'lllJSA

HEMOTERAPIA Antonio Medarde 1977, ISBN 84-313-0479-0 , 140 págs 275 ptas.

Se ofrecen al lector todos aquellos aspectos de la transfusión de san­gre que pueden tener un mayor interés desde el punto de vista prácti co. Esta orientación hace a esta obra especialmente interesan­te para médicos postgraduados y enfermeras, preferentemente para aquellos que hagan uso de la san­gre en su actividad profesional.

SUMARIO

l. La sangre: composición y funciones .

11. Antígenos y anticuerpos eritrocitarios.

111. Grupos leucocitarias y pi aquetarios.

IV. Extracción y conservación de la sangre.

V. La transfusión de sangre total y sus indicaciones.

VI. Indicaciones de la transfusión de sangre fresca .

VII . Aspectos prácticos de la transfusión sanguínea.

VII 1-X. Aspectos negativos. XI. Avances recientes.

EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S. A.

Plaza de los Sauces, 1 y 2 - Apdo. 396 - Tel. (918) 256850*

8ARAÑAIN-PAMPLONA (ESPAÑA)

Desde el inicio una efectiva cardioprotección

Tn.As1con hipertensión

T'1.ASICQ(l datos para la prescripción Indicaciones Angina de pecho. Hipertensión. Arritmias. Se ~a constatado que el tratamiento con TRASICOR disminuye, en hipertensos y anginosos, la incidencia ~e infartos ~e mi~cardio y muerte .súbita . El tratamiento con betabloqueadores en la fase aguda del infarto de m1ocard10 reduce el tamano de la zona necrótica. Ooalficación en angina de pecho La mayoria de los pacientes responden favorablemente con 160 mg/dia (1 comp. mañana y tarde) .

- Algunas formas de angina·pueden requerir dosificaciones más elevadas que, en raras ocasiones, serán sup~riores a 240 mg./dia (3 comp./dia) ; En casos muy graves se han alcanzado, con excelente tolerancia, dosis de hasta 480 mg./dia . Cuando'se estime oportuna la interrupción del tratamiento betabloqueante, se disminuirá. la dosificación de modo paulatino a lo largo de 7-10 dias. Dosificación en arritmias La dosis en. arritmias oscila entre 80-160 mg./dia, dividida en varias tomas, partiendo los comprimidos si se hace preciso. Dosificación en hipertensión Añadir diuréticos y/o ftalacínas, al tratamiento de base con TRAS ICOR ofrece una más rápida instauración de efect~S .Y menor incidencia de efectos secundarios en relación a los que se observan bajo regímenes monoterap1cos. La acción antihipertensora de la asociación TRASICOR/diurético se manifiesta a los 2 ó 3 días de frata· miento.alcanzando su efecto máximo a las 2-3 semanas. Bajo esta pauta, se iniciará con 2 comp./día de TRASICOR (mañana y tarde) administrando el diurético prefere~temente_ por la mañana . Tras los debidos controles a los 7-15 días, puede doblarse, si se estima necesario , la dosis de TRASICOR.

e 1 B A DIVISION FARMAC EUTICA

. angina de pecho

Contraindicaciones Absolutas: Bloqueo atrioventricular. Bradicardia marcada (inferior a 55 latidos/minuto) . Insuficiencia cardíaca refractaria a la digital. Shock cardiogénico. Relativas : Pacientes asmáticos y bronquíticos crónicos con tendencia al broncoespasmo. Acidosis metabólica. Insuficiencia renal grave . Embarazo. Incompatibilidades No se han observado . Efectos secundarios Pueden aparecer vértigos, cefaleas y trastornos gastrointestinales de carácter leve que no suelen motivar la interrupción del tratamiento. Precauciones En casos de insuficiencia cardiaca, et enfermo debe ser compensado con digitálicos y/o diuréticos antes y durante el tratamiento con TRASICOR. Por otro lado TRASICOR posee una Actividad Simpati­comimética Intrínseca (ISA) lo que permite el tratamiento de pacientes con tendencia a la insuficiencia cardiaca con un aplio margen de seguridad, en contraposición a los betabtoqueadores que carecen de esta cualidad . Esta misma estimulaclón simpática hace que tenga una mínima influencia sobre la función ventilatoria. Si, excepcionalmente, se presentase una bradicardia acusada por debajo de 55 latidos/minuto, se1

suspenderá la medicación y en caso necesario se administrará 1 mg. de sulfato de atropina por vial endovenosa o clorhidrato de isoprenalina (25 µ g) . Si se estimase oportuno reiniciar el tratamiento se comenzará por una dosis má.s baja. Se dará bajo control a pacientes diabéticos, debiendo reajustarse las dosis de hipoglucemiantes. En enfermos bajo tratamiento con TRASICOR, se utilizarán en caso de intervenciones quirúrgicas, anestésicos que tengan un minimo efecto inotrópico negativo p.e. halotano y óxido nitroso. Presentación ~.~~~\d3~~1o0 i~~~.e Oxprenolol. Envases con 30.