tratamiento_mordida_profunda

8/6/2019 tratamiento_mordida_profunda

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Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 www.ortodoncia.ws

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FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2005/tratamiento_mordida_profunda.aspRevista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatraDepsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

EL TRATAMIENTO DE LA MORDIDA PROFUNDA - (Caso clnico)

Natera M. A.; Gasca V.V.; Rodrguez Y. E.; Casasa A. R. "EL TRATAMIENTO DE LA MORDIDA PROFUNDA. (Caso clnico)"Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edicin electrnica septiembre 2005. Obtenible en:

www.ortodoncia.ws

Dra. Adriana C. Natera Marcote. Residente del segundo semestre en la especialidad de Ortodoncia en el Centro deEstudios de Ortodoncia del Bajo (CEOB) Irapuato, Gto. Mex. [email protected]

Dra. Violeta Gasca Vargas. Residente del segundo semestre en la especialidad de Ortodoncia en el [email protected]

Dr. Esequiel E. Rodrguez Yez. Ortodoncista. Coordinador del CEOB. Miembro del Consejo Nacional deOrtodoncia. Fellow of the World Federation of Orthodontists (WFO). [email protected]

Dr. Rogelio Casasa Araujo. Ortodoncista. Director de CEOB. Miembro del Consejo Nacional de Ortodoncia. Fellowof the World Federation of Orthodontists (WFO)www.ceob.com.mx

RESUMEN: El tratamiento de las mordidas profundas puede ser difcil de manejar si no hacemos un buendiagnstico del caso, y si el seguimiento del mismo no es adecuado. En este articulo se presenta eltratamiento de un paciente femenino de 10 aos de edad con mordida profunda y su evolucin altratamiento ortodoncico.

SUMMARY: The treatment of the deep bites can be difficult to manage if we don't make a good diagnosisof the case, and if the pursuit is not appropriated. In this paper we show the treatment of a 10 year-oldfemale patient with deep bite and their evolution to the orthodontic treatment.

RESUMO: O tratamento das mordidas profundas pode ser difcil de segurar senos para no fazer umdiagnstico bom do caso, e se a perseguio da mesma no for adaptada. Neste que eu articulo aparece otratamento de um paciente feminino de 10anos de idade com mordida profunda e de sua evoluo a otratamento ortodntico.

RSUM: Le traitement de de celles mordues profondes peut tre difficile manier si nous ne faisons pasun bon diagnostic du cas, et si le suivi de de ce dernier n'est pas adquat. Dans cet article se prsente letraitement d'un patient fminin de10 annes d'ge avec mordu profond et son volution au traitementortodoncico.

INTRODUCCINLa definicin de mordida profunda segn Graber, se refiere a un estado de sobremordida vertical aumentada en la que ladimensin entre los mrgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.6 Este resalte dental es denominado overbite o sobremordida vertical y la norma es de 2 mm. sin embargo Chaconas lo considera en porcentaje y menciona que existeuna sobremordida vertical normal cuando cerca del 20% de la superficie labial de los incisivos inferiores est cubierta por losincisivos superiores.1,2 Las caractersticas en este tipo de pacientes, van a estar representadas por una discrepancia vertical ysagital de la relacin de ambas arcadas tanto superior como inferior.

La mordida profunda tambin predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la oclusin incorrecta, tensinexcesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo.4 Debido a la profundidad de la mordida y a la excesiva distanciainteroclusal son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los msculos temporales, maseteros y pterigoideoslaterales, por consecuencia el cndilo se desplaza hacia atrs y hacia arriba en la fosa articular.4,15 Las caractersticas clnicas yfaciales en este tipo de pacientes pueden ser las siguientes:

Un tipo de cara braquiceflico, tercio inferior y dimensin vertical disminuida, tendencia a una clase II esqueletal, perfilconvexo, retroclinacin dental, over bite aumentado, hiperplasia gingival en inferiores, plano oclusal disminuido y tendencia aun crecimiento hipodivergente.6,9,15,20.


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ETIOLOGA NeuromuscularesLas relaciones esquelticas estn presentes en una serie de variaciones de forma y funcin del sistema neuromuscular.

Msculos de los labios y de la lengua:Estos controlan la posicin e inclinacin de las piezas dentarias y determinan el tipo de resalte horizontal y vertical;si existe una alteracin en las fuerzas de stos se presentar una maloclusin.

Msculos masticadores:Cuando las fuerzas de stos msculos se ven incrementadas se reflejar en la posicin de las piezas posteriorescausando una intrusin de las mismas y el crecimiento de la zona alveolar anterior.

Desarrollo dentarioAl erupcionar los molares, la mordida profunda anterior impide los movimientos laterales de la mandbula y el nio seconvierte en un masticador vertical; se limitan los movimientos de apertura y cierre que sirven como estmulo funcional parael crecimiento de la apfisis alveolar maxilar anterior e inhiben el desarrollo mandibular. La fuerte masticacin posteriortambin empeora la sobremordida ya que coloca las piezas posteriores en infraoclusin.12 Normalmente los incisivos inferiorespresentan una retroclinacin acentuada por el bloqueo de los incisivos superiores y se extruyen hasta alcanzar el paladar. Enocasiones es tan severa la sobremordida que los incisivos inferiores se encuentran totalmente cubiertos por los superiores.1

Este over bite excesivo puede originar traumatismos de la enca vestibular inferior y de la mucosa palatina del maxilarsuperior.10 La mordida profunda es un signo clnico tpico de las maloclusiones clase II divisin 2.1 Clnicamente en stospacientes podemos encontrar:

Relacin molar de Angle y relacin canina clase II.

Un excesiva curva de Spee en la arcada inferior con una curva de Spee negativa en la arcada maxilar.

Apiamiento antero inferior y superior.1

Crecimiento y desarrolloCuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior las bases maxilares convergen entre s y el resultado esuna mordida profunda de origen esqueletal. Las alteraciones del ancho transversal tambin pueden ser causantes de una

mordida profunda de tipo esqueletal ya que podemos tener un maxilar ancho con una mandbula estrecha.3

El diagnstico desta alteracin mediante el estudio radiogrfico y la cefalometra nos determinar si la discrepancia o la alteracin est a nivelseo o a nivel dentario y/o si est ubicada en el maxilar superior o en la mandbula. Por lo mencionado anteriormente elpaciente puede notar clnicamente el tercio inferior de su cara disminuido.3,5,22

Si se trata de un paciente en crecimiento, el proceso de desarrollo influye tanto en la etiopatogenia como en la correccinortopdica y ortodntica. El crecimiento y la rotacin mandibular van a ser un factor determinante del tipo de maloclusin quese desarrollar y a su vez presentar varios fenmenos en este proceso como el descenso de la fosa glenoidea y el crecimientovertical del cndilo.10 Este crecimiento enfrenta a los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad va a crear laretroclinacin de las coronas de los incisivos centrales provocando una mordida profunda. De esta influencia funcional y laconsecuente desviacin del patrn eruptivo dental se provocar el resto de las anomalas oclusales, como la retroclinacin, lasobremordida, la mesializacin de los segmentos bucales y el apiamiento.3,7,9,19,25

HereditarioEn la clnica de ortodoncia llama fuertemente la atencin que este tipo de disgnasias se repite en varios miembros de lafamilia; es indudable que existe un mecanismo gentico.

TIPOS DE MORDIDA PROFUNDADentaria. En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusin clase I o clase II de Angle y los incisivos centralesanteriores superiores e inferiores estn fuera de sus bases seas. En ste tipo de mordida profunda se presentan los ngulodel plano palatino e IMPA disminuidos.

Dentoalveolar. Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteracin de crecimiento y desarrollo. En stamordida profunda se presenta retroclinacin y retrusin de las piezas dentales anteriores superiores e inferiores, siendo elorigen de la maloclusin la posicin adelantada del maxilar y la retrasada de la mandbula.


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Esqueltica. El maxilar es excesivamente grande y/o la mandbula muy pequea y existen pocos contactos oclusales de laspiezas inferiores con respecto a los superiores.4

CARACTERISTICAS GENERALES

Las caractersticas generales las podemos dividir en:

Esqueletales:

Presencia de un retrognatismo mandibular.

La base esqueletal de la regin canina mandibular es significativamente ms angosta que la correspondiente baseesqueletal del maxilar superior.

Intraorales:Se consideran tres aspectos:

Anlisis de las arcadas dentarias:

Superior: Arcada bien desarrollada y en ocasiones con un exceso de crecimiento posteroanterior; la zonaanterior se puede presentar ligeramente deprimida.

Inferior: Es morfolgicamente normal y revela signos caractersticos de lingualizacin y apiamiento de losincisivos inferiores.

Anlisis de las relaciones entre arcadas:

Relacin Sagital: Se determina tomando en cuenta la relacin de las piezas intermaxilares como las de losmolares y los caninos. Por lo regular los dientes mandibulares estn en una posicin distal con respecto alos maxilares (Clase II) 7,12.

Resalte Incisal: Por lo regular se puede observar una notable retroclinacin de los incisivos superiores ascomo tambin de los inferiores11. Por lo general las mordidas profundas estn relacionadas con unaexcesiva erupcin de los incisivos superiores anteriores.

Relacin vertical: Tiene un alto margen de variabilidad y por lo regular est aumentada la sobremordidadebido a la falta de oclusin dental con los antagonistas; los incisivos inferiores se extruyen en exceso y enocasiones entran en contacto con la mucosa palatina11,7,9.

Relacin volumtrica: Puede presentarse en cualquiera de las maloclusiones pero segn el volumendental puede haber espacio o apiamiento. Tambin en las mordidas profundas podemos encontrar unacurva de Spee profunda y una disminucin transversal de la arcada inferior.

Anlisis dental en mordidas profundas:

Linguoversin de los cuatro incisivos superiores con los caninos hacia mesial y vestibularizados4.

Linguoversin exclusiva de los incisivos centrales superiores con labioversin de los incisivos laterales y loscaninos alineados dentro de la arcada.

Linguoversin de las seis piezas anteriores superiores.

Los molares estn en relacin clase I o en clase II de Angle.12


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Extraorales:Este tipo de displasias altera la dimensin de el tercio inferior de la cara del paciente ya que generalmente se encuentradisminuido.9

Tipo de Perfil: Las mordidas profundas asociadas con maloclusiones dentarias no alteran el perfil, solo las de origen

esqueltico. El tipo de perfil de estos pacientes tienen la tendencia a cncavo, ya que sobresale la eminenciamentoniana y los labios estn en retrusin9.

Patrn Facial: Por lo regular este tipo de pacientes tienen una disminucin de su tercio inferior el cual es tomado dela nariz al mentn y su tipo de crecimiento es horizontal o hipodivergente, con una rotacin de la mandbula haciaarriba y hacia delante. Otra de las caractersticas que presentan este tipo de pacientes es que por lo regularpresentan un patrn facial braquiceflico, masas musculares bien definidos, tonicidad muscular aumentada, una caracuadrada con aumento en los dimetros transversales y un sellado labial perfecto.10,12,18

Anlisis Funcional: Este tipo de maloclusin condiciona a una patologa traumtica en la edad adulta ya que lapresencia de la sobremordida sobrecarga las fuerzas oclusales con grave riesgo para la integridad periodontal. Porste sobrecierre vertical y la limitacin de los movimientos de lateralidad, el paciente tambin es ms proclive apresentar alteraciones a nivel de la ATM, esto es debido a que la erupcin lingualizada de los incisivos centrales forzaa un distalamiento de la mandbula y de los cndilos mas all de la relacin cntrica8,12,13.

TRATAMIENTO

Al tratar una mordida profunda el ortodoncista no debe preocuparse nicamente por la dimensin vertical, si no que tambinse debe considerar la relacin sagital, la direccin y magnitud del crecimiento que previsiblemente experimentara el paciente.

La sobremordida profunda se puede localizar en las zona dentoalveolar o esqueltica y el tratamiento siempre depender de lazona afectada.13,23

Otto demostr que pacientes braquicefalicos pueden ser tratados solamente protruyendo e intruyendo a los incisivosinferiores. Ricketts opina que stos dos pasos son solo el inicio del tratamiento, especialmente si se trata de los dientesinferiores. Demirhanoglu report que hay una correlacin entre la reduccin del ngulo interincisal y la apertura de lamordida.14

La correccin de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la intrusin de los dientes anteriores, extrusinde los dientes posteriores o una combinacin de ambas. El tipo de movimiento dentario que se elige depende del objetivo detratamiento de cada paciente. La extrusin de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de eleccin en los pacientes encrecimiento si se desea aumentar la altura facial inferior o la convexidad facial.23

En muchos pacientes no quirrgicos, la intrusin de los dientes anteriores es el tratamiento de eleccin. La intrusin puedeestar indicada en los pacientes que muestran demasiado los incisivos y la enca superior, que tienen una gran brechainterlabial, una altura facial inferior larga o un plano mandibular muy inclinado. La intrusin genuina de los incisivos puedelograrse con un arco base de intrusin. Un estudio de Gottlieb usando el arco de intrusin con fuerzas de 15 a 20 g por incisivodemostr que no hubo acortamiento radicular medible ni tampoco reabsorcin apical visible.8 Ricketts realiza la intrusin conun arco utilitario adecuado hasta que se haya corregido la sobremordida profunda incisiva a una relacin borde a borde.9,17,21

El arco utilitario es uno de los arcos auxiliares ms verstiles que puede ser utilizado en el tratamiento de la denticin mixta ode la denticin permanente. La intrusin de los dientes anteriores tambin puede llevarse a cabo mediante la colocacin de losbrackets ms hacia incisal y la extrusion de los dientes posteriores colocando los brackets ms hacia gingival.15 Tambinpuede ayudar a nivelar la curva de Spee, la colocacin de alambres de curva inversa en el arco inferior y curva pronunciada enel arco superior.

Existe actualmente gran controversia acerca de los efectos de la extraccin de premolares en la dimensin vertical.6 Viazisconsidera contraindicada la terapia con extracciones en un paciente con mordida profunda ya que los dientes remanentes semoveran hacia lingual y profundizaran la mordida.7,24

Cuando existe una excesiva erupcin de los incisivos inferiores, suele ser necesario corregir esta elongacin nivelando la curvade Spee en el arco inferior.11

El mtodo usado para tratar la mordida profunda deber determinarse mediante un plan de tratamiento correcto, prestandoconsideracin al plano oclusal, competencia labial, dimensin vertical esqueltica, convexidad esqueltica y estabilidad delresultado final.8


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RETENCINLa correccin de la sobremordida profunda es casi una parte rutinaria del tratamiento ortodntico; por consiguiente, lamayora de los pacientes requieren control de la posicin vertical de los incisivos durante la retencin. Esto se consiguefcilmente utilizando un retenedor superior removible fabricado de tal modo que los incisivos inferiores se topen con la placabase del retenedor superior. En otras palabras se trata de incorporar al retenedor una placa de mordida (bite plane) para que

los incisivos inferiores ocluyan con ella si la mordida empieza a profundizarse; el retenedor no separa los dientes posteriores.

Dado que el crecimiento vertical continua hasta casi los 20 aos, para controlar la correccin de la sobremordida suele sernecesario que el paciente utilice un retenedor maxilar removible con un plano de mordida durante varios aos despus dehaber completado la ortodoncia con aparatos fijos. La profundidad de la mordida puede mantenerse empleando el retenedorsolo por las noches.11,14,16

CASO CLINICOPaciente femenino de 10 aos de edad que acude a la clnica del CEOB cuyo motivo de consulta es que"desea enderezarse susdientes".

ANALISIS EXTRAORALLa paciente presenta disminucin de tercio inferior, buen sellado labial, perfil convexo, ngulos nasolabial en norma ymentolabial aumentado.(Fig. 1 y 2)

ANALISIS INTRAORALLa paciente presenta una mordida profunda anterior de los incisivos centrales de un 110%, los incisivos laterales superiores seencuentran fuera de arco y en infraoclusin, clase I molar derecha e izquierda, presencia de molares y caninos deciduos, lnea

media facial y dental superior coinciden, lnea media dental inferior desviada a la izquierda 3 mm, gingivitis y fluorosis. Elpaladar se encuentra profundo y en forma triangular mientras que el arco mandibular en forma ovoide. Presenta unapiamiento moderado en la arcada superior e inferior. (Fig. 3-7)

Figura 3. Mordida profunda anterior. Fig. 4 Oclusal derecha inicial.

Fig. 5 Oclusal izquierda inicial.


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Fig. 6 Oclusal superior inicial. . Fig. 7 Oclusal inferior inicial.

ANALISIS RADIOGRFICORadiogrficamente se observa la giroversin de los incisivos laterales superiores, presencia de los 12 grmenes dentalespermanentes, buen nivel radicular y seo. Presenta un SNA de 84, SNB 79, ANB de 5, clase II esqueletal, birretroclinaciny birretrusin dental, tendencia a una mordida profunda (Ocl-SN 10) y crecimiento hipodivergente (GoGn-SN 28). (Fig. 8 y9).

TRATAMIENTO

1. Diagnstico mediante trazo cefalomtrico.2. Extracciones seriadas de molares deciduos.3. Expansin dentoalveolar superior.4. Anclaje superior e inferior.5. Colocacin de aparatologa fija.

6. Secuencia de arcos.7. Elsticos en clase II bilateral, elsticos de lnea de media y elsticos en serpentina..8. Alambres en curva superior y curvas inversas en inferior.9. Arcos de intrusin.10. Cadena superior e inferior.11. Retencin con placa Hawley superior con bite plane y Hawley inferior.

PROGRESO DEL TRATAMIENTODespus de la erupcin de todos los dientes permanentes se colocaron brackets en todos ellos (los incisivos superiores haciaincisal), se llev la secuencia de arcos de NiTi en la arcada superior e inferior. En un alambre rectangular (.017x.025") serealiz un doblez de intrusin para el segmento anterosuperior y se usaron elsticos clase II de forma bilateral de 3/16",elsticos en delta de 1/8, elsticos de lnea media y de finalizacin.(Fig. 10-22)


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Fig. 10 Fig. 11

Fig. 12Expansin dentoalveolar superior

Fig. 13Anclaje inferior

Fig. 14Panormica intermedia

Fig. 15Radiografa lateral de crneo intermedia

Fig. 16Cierre de espacios

Fig. 17Lateral derecha intermedia

Fig. 18Lateral izquierda intermedia

Fig. 19Oclusal superior intermedia

Fig. 20Oclusal inferior intermedia

Fig. 21Panormica intermedia


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Fig. 18Radiografa lateral de crneo intermedia

RESULTADOSLa apariencia facial mejor notablemente ya que se logr un perfil recto y los ngulos nasolabial y metolabial estn en norma.Se mantuvo la clase I molar y se logr clase I canina de ambos lados. El over bite desminuy de un 110% a un 20%, mientrasque se obtuvo un over jet de 2.5 mm. Las lneas medias dentales y faciales coinciden y la forma de los dos arcos es ovalada.Se colocaron dos retenedores tipo Hawley en superior y en inferior. Al retenedor superior se le incorpor un plano de mordidaen el segmento anterior (Bite plane) a manera de tope para evitar la recidiva de la mordida profunda. (Fig. 23-29).

Fig. 23Extraoral final

Fig. 24Perfil final

Fig. 25Frontal final

Fig. 26Oclusal derecha final

Fig. 27Oclusal izquierda final

Fig. 28Oclusal superior final


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Fig. 29Oclusal inferior final

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