Tratmiento Kinesico ACV.enfoque Justificado

� E – 26-320-A-10

Descripción y evaluaciónde la eficacia de los tratamientospara la recuperación motoraen el paciente hemipléjico:un enfoque justificado

J.V.G. Robertson, J.-P. Regnaux

El objetivo de este artículo es presentar diversas técnicas de rehabilitación que podríanproponerse para mejorar la motricidad y la movilidad de los pacientes después de unaccidente cerebrovascular (ACV), examinar las pruebas de su eficacia y distinguir indica-ciones para la práctica. En total, se han descrito nueve técnicas: la restricción del miembrosuperior, la restricción del tronco, las ortesis mecánicas de marcha y/o suspensión, losdispositivos robotizados y mecanizados para el miembro superior, el movimiento imagi-

léctricatécnicasnos. Entos. Enla calidaular algjemplo l

nado, las estimulaciones etrabajo bilateral. Algunasotras se han estudiado mela eficacia o la falta de efecnes hace que el número yembargo, se pueden formserían más eficaces, por e
taller o de restricción inducida. Remás aptos para los pacientes quealgunas técnicas útiles para los parior, como la terapia del espejo oen casos de recuperación motoraguir indicaciones clínicas, pues losentrenamiento, el régimen terapéóptimo del efecto son insuficientesen estudios científicos con el fin dlas opciones terapéuticas (evidenc© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reserva
Palabras clave: Rehabilitación; Hem

Plan

■ Introducción 2Descripción de la rehabilitación después de un ACV 2Descripción de los tratamientos para favorecerla recuperación motora 2Cómo funcionan estos tratamientos 2Interés de este artículo 2

■

EMC - Kinesiterapia – Medicina física

Volume E – 26-320-A-10 2012doi:10.1016/S1293-2965(12)60863-9

s, la rehabilitación en taller, la terapia del espejo y elhan sido objeto de varias investigaciones científicas y

la mayoría de los tratamientos no es posible confirmarrehabilitación, el carácter complejo de las intervencio-d de los estudios a menudo resulten insuficientes. Sinunos principios: los tratamientos de gran intensidada terapia con un sistema mecanizado/robotizado, enspecto a la marcha, los sistemas mecanizados serían
todavía no han recuperado la marcha. Se destacan
cientes con un déficit considerable del miembro supe-el movimiento imaginado, que pueden practicarse

limitada. En numerosas técnicas no es posible distin-datos relativos a la descripción de los protocolos de

utico, la duración, la población diana o el momento. En fichas clínicas se resumen los regímenes descritose informar mejor al terapeuta y al paciente acerca dee informed practice).dos.

iplejía; Motricidad; Entrenamiento; Evaluación; Eficacia

Eficacia de las técnicas de rehabilitación 3Lugar de la restricción en el entrenamiento motor 3Ortesis mecánicas de marcha y/o suspensión 4Sistemas mecanizados para el miembro superior 5Estimulación eléctrica 6Talleres y rehabilitación en grupo 6Terapia del espejo 7Trabajo bilateral 8Movimiento imaginado 8

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E – 26-320-A-10 � Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamien

■ Discusión y conclusión 9Efectos sobre la práctica 9Efectos sobre la investigación 9

� IntroducciónLa hemiplejía es una de las consecuencias de un acci-

dente cerebrovascular (ACV). El ACV es considerado unaenfermedad crónica y representa el 60% de las causas demortalidad según la Organización Mundial de la Salud(OMS). Por ejemplo en Francia, se calcula que existen unas500.000 personas afectadas por un ACV, con 150.000 nue-vos casos al ano. El ACV es responsable de deficienciasconsiderables e irreversibles. Más del 60% de los pacientespresenta secuelas graves [1].

En estos pacientes es difícil calcular la recuperaciónmotora y funcional. Depende, sobre todo, de la natu-raleza y la magnitud del déficit inicial [2]. Casi el 65%de los pacientes con déficit inicial muestra signos derecuperación y el 15% se recupera tras un déficit inicialcompleto [3]. La recuperación es máxima en los primerosmeses. Después del período intensivo de rehabilitación,persisten con frecuencia algunos déficit. El 50-75% de lospacientes todavía tiene dificultades para usar el miembrosuperior (MS) a los 3-6 meses del accidente inicial [4]. Aun-que los progresos a distancia del ACV son posibles, ennumerosos pacientes las capacidades disminuyen una vezque regresan al domicilio [5] y tras haber finalizado la fasede rehabilitación intensiva.

Descripción de la rehabilitacióndespués de un ACV

La rehabilitación es uno de los tratamientos que puedeayudar a los pacientes a mejorar las capacidades motorasy funcionales [6]. Ahora hay una acumulación de prue-bas sobre los efectos de distintas intervenciones en losrendimientos motores de los pacientes hemipléjicos [7],tanto en fase aguda como en fase crónica [8]. La rehabilita-ción es una intervención compleja, pues son numerososlos componentes que pueden actuar o interactuar sobrelos efectos de las técnicas [9]. La eficacia también es difí-cil de evaluar, razón por la cual es importante tratarde distinguir los componentes de la intervención que
pueden tener algún efecto, de aquellos que no tienenninguno.
Descripción de los tratamientos parafavorecer la recuperación motora

A partir de la década de 1980 empezaron a distinguirselas técnicas que se practicaban usualmente (Bobath, Kabate incluso Perfetti), sobre todo gracias a los escritos y estu-dios de Carr y Shepherd [10], que se encontraron entre losprimeros en trasladar a los programas de rehabilitaciónlos principios del aprendizaje motor. Al mismo tiempo,varios tratamientos fundados en los resultados de expe-riencias en fisiología, efectuados en primer lugar en elanimal, fueron indicados y adaptados para la rehabilita-ción de los pacientes hemipléjicos, como la marcha ensuspensión sobre cinta sin fin [11] o incluso la restriccióninducida del MS [12].

Cómo funcionan estos tratamientosSe han formulado varias hipótesis para explicar los

efectos o los beneficios de estos tratamientos sobrelas capacidades motoras y funcionales. Dos de ellas seinvocan con frecuencia: la de la fisiología y la del entre-namiento motor. No son contradictorias, aun cuando los

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recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado

rincipios teóricos para explicar sus acciones son distin-os. En el principio fisiológico, el objetivo principal dea técnica es activar una o más estructuras anatómicasspecíficas para permitir la realización del movimiento

de la función. Típicamente, se trata de estimular yctivar un generador espinal de locomoción con ayudae la cinta sin fin para mejorar las capacidades de mar-ha [13] o incluso de estimular las estructuras corticaleson la imagen mental para mejorar la producción delovimiento. Hasta hace poco, los parámetros del entrena-iento (número de sesiones, intensidad, duración, peso

orporal, etc.) no eran la parte central del protocolo. Laipótesis del entrenamiento supone, de forma sucinta,ue la práctica de ejercicios es lo esencial de las mejo-ías. Usa los principios del aprendizaje y de la adaptaciónotora para estimular la adquisición y el control delovimiento [14]. La falta de resultados convincentes de

os programas de rehabilitación basados tan sólo en laipótesis neurofisiológica [15] ha impulsado a los auto-es a indicar una rehabilitación que combine los dosrincipios: reorganización y adaptación de la actividadel sistema nervioso central y principios del aprendizajeotor [16]. El trabajo orientado a la tarea [17] y la intensi-

ad [18, 19] parecen ser parámetros esenciales para la eficaciae los tratamientos de rehabilitación (Guías: Canadianest Practice for Stroke Care, 2008; Royal College of Physi-ians, 2008, National Stroke Foundation, 2010 Australian)n la persona hemipléjica. La falta de repetición de losrogramas [20] o una duración insuficiente de práctica [21]

odrían explicar la falta de efectos entre las distintasécnicas.

nterés de este artículoDesde hace varios anos se está desarrollando un pro-

eso, uno de cuyos objetivos es mejorar la eficacia deos tratamientos para ayudar a los clínicos a elegir el

ejor tratamiento disponible, adaptado a las necesida-es específicas del paciente, aplicándolo con el régimenorrecto y en el instante propicio [22]: es la práctica basadan la evidencia (PBE). Para ayudar al clínico en este pro-eso, la información científica se clasifica según nivelese fiabilidad o de pruebas que tienen en cuenta la cali-ad metodológica de los estudios [23]. En la cima de esta

erarquía, los ensayos aleatorizados y controlados, las revi-iones sistemáticas y las recomendaciones se consideran
as informaciones con el mayor grado de fiabilidad [24]. Lasnvestigaciones para este artículo se han limitado a estosres tipos de informaciones.
Para los ensayos aleatorizados y controlados, se ha bus-ado con ayuda de palabras clave en las bases de datoslectrónicas especializadas de acceso libre de Pubmed yEDro, que recopilan las intervenciones relacionadas cona fisioterapia [25].

Se privilegió la lectura de los metaanálisis Cochranehttp://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html)ebido a su calidad, superior a la de los otros metaanáli-is [26], y de que se actualizan con regularidad.

Se consultaron las recomendaciones de los sitios de laaute Autorité de Santé (HAS), del National Health Ser-ice (NHS) británico, del National Health and Medicalesearch Council (NHMRC) australiano y del Natio-al Guideline Clearinghouse estadounidense desde 2008asta hoy.Por último, se han utilizado los recursos de un sitio

e internet especializado en la evaluación de los trata-ientos de rehabilitación para los pacientes hemipléjicos

StrokEngine).El objetivo de este artículo es sintetizar las informa-

iones relativas a las intervenciones recomendadas en lasublicaciones para mejorar la recuperación motora de laersona hemipléjica y extrapolar estos datos a la prác-ica clínica, sobre todo mediante la confección de fichas


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Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recupe

clínicas (informaciones adicionales). El abanico de las téc-nicas en fisioterapia es vasto, por lo que no ha sido posibleconsiderar aquí todos los tratamientos.

Se han privilegiado las técnicas inspiradas por las teoríasdel control motor y del aprendizaje. Las técnicas que seconsideran deben ser fácilmente aplicables y estar dispo-nibles para la práctica clínica. Además, la selección de lastécnicas no es exhaustiva, pues se están evaluando otrostratamientos (por ejemplo, estimulaciones térmicas) o yaestán disponibles para la práctica (realidad virtual), perono es posible detallarlos todos. Tampoco se considera laevaluación de las técnicas o métodos manuales tradicio-nales, como Bobath, que también han evolucionado y sehan adaptado a los nuevos conocimientos, para acercarsea las teorías contemporáneas [27].

� Eficacia de las técnicas derehabilitaciónLugar de la restricción en elentrenamiento motor

Las técnicas de rehabilitación por «restricción» se empe-zaron a usar a partir de las observaciones efectuadas enel animal, que describen la aplicación de estrategias com-pensadoras durante los movimientos de prensión tras unalesión de la vía piramidal. En la década de 1970, Taubefectuó experimentos con monos desaferentados [28] y des-cribió el fenómeno de «no uso aprendido»: los animalessiguen usando el miembro no parético, a pesar de unarecuperación espontánea del MS hemipléjico, y evitanservirse del miembro lesionado. Observó también quelos monos volvían a usar el miembro afectado en susmovimientos corrientes tras un tratamiento que consis-tía en bloquear el miembro no afectado mediante unarestricción de varios días. La restricción no era el únicoelemento. El tratamiento consistía también en estimularel uso del miembro parético con un entrenamiento motordenominado «adiestramiento», en el que se aumentaba deforma gradual la dificultad de los ejercicios. El animal erarecompensado cuando conseguía realizar la tarea.

En la década de 1990, la asociación de restricción del MSno parético y entrenamiento intenso por adiestramientose aplicó con éxito en pacientes hemiparéticos [29]. Estetratamiento ha sido sin duda el más evaluado mediante
ensayos clínicos en el campo de la rehabilitación. Recien-temente se han efectuado una cantidad considerable deestudios para determinar los componentes de la eficaciade la intervención en estos pacientes. Por ejemplo, puedenaplicarse otras formas de restricción, como la que consisteen sujetar el tronco para evitar su participación excesivadurante los movimientos de prensión del MS parético. Enestas condiciones, algunos parámetros motores como lacoordinación parecen mejorar [30]. La aplicación de unarestricción para forzar el uso del miembro parético seha descrito sobre todo en los miembros superiores y eltronco. Recientemente, en estudios de factibilidad [31–33]
se propusieron diversas técnicas para el miembro infe-rior (MI) a efectos de mejorar las capacidades de marcha.Por el momento se trata sólo de conceptos. Los posiblesbeneficios deben demostrarse mediante ensayos clínicoscomparativos robustos antes de extrapolarse a la prácticacorriente.

Terapia del miembro superior porrestricción inducidaDescripción de la técnica

La técnica se apoya en dos principios:• el bloqueo, que consiste en impedir el movimiento del

brazo no hemiparético, ya sea con la ayuda de un ven-daje (por ejemplo, de tipo Dujarrier) o con un guante

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ora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado � E – 26-320-A-10

igura 1. Rehabilitación del miembro superior con restricciónel tronco.

que entorpezca el uso de la mano. Se han descrito dis-tintos sistemas. Por regla general, el paciente debe usarla «restricción» el 90% del tiempo que pasa despierto;el adiestramiento: esta técnica se asocia, al mismotiempo que el «bloqueo», a una rehabilita-ción intensa del brazo hemiparético, llamada de«adiestramiento» [28]. Consiste en pedirle al pacienteque efectúe ejercicios en modo activo y numerosasrepeticiones del MS. Para poder aplicar esta técnica hacefalta un mínimo de recuperación motora: el criterioque se exige a menudo es una extensión activa de 10◦

de los dedos y la muneca [34]. Hay que prestar atencióna los posibles dolores del hombro, porque pueden pro-ducirse tras un trabajo intensivo. El hombro dolorosoes una contraindicación relativa a este tipo de técnica.

fectos posiblesEn una reciente revisión Cochrane [34] se evaluó el

fecto de la terapia de restricción inducida (CI, constraint-nduced), con inclusión de 19 estudios aleatorizados yontrolados con 619 pacientes. Los resultados demostra-on la eficacia de la técnica sobre la función motora delrazo y la utilidad en las actividades diarias, según la opi-ión del paciente. Un efecto menor se observó en lasscalas de medición de la discapacidad. Hoy resulta difí-il precisar las diversas indicaciones de la técnica, comol plazo óptimo para su aplicación tras el ACV, el tipo deestricción (brazo o mano) o el régimen necesario de ejer-icios (cantidad de horas diarias y número de sesiones).
l principio de eficacia de este tratamiento no está claro.lgunos estudios han tratado de determinar si las mejo-
ías alcanzadas se deben al entrenamiento intensivo (6oras al día), a una restricción en el MS no parético o a lasociación de ambos. El tiempo dedicado a los ejerciciosarece ser un factor determinante de la eficacia de estaécnica: por encima de 3 horas de entrenamiento diario,mplear o no la restricción no parece modificar de formaignificativa los beneficios de un entrenamiento motorntensivo [35–37]. La restricción permitiría aumentar el usoel brazo parético cuando la duración del entrenamientootor (adiestramiento) es insuficiente (por ejemplo, 30inutos al día, tres veces por semana). Sin embargo, esto

ebe confirmarse mediante estudios clínicos con muestrasrandes y una metodología rigurosa.

estricción del troncoescripción de la técnicaEsta técnica consiste en bloquear el movimiento del

ronco con un arnés o una correa durante el entrena-iento de los movimientos del brazo en las tareas de

rensión (Fig. 1).

fectos posiblesLos efectos de esta técnica se han evaluado en un solo

studio aleatorizado y controlado [38] con 30 pacientes enase crónica. La aleatorización tenía en cuenta la gravedad

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del déficit del brazo. Los dos grupos debían efectuar exac-tamente los mismos movimientos: uno con el troncobloqueado y el otro con el tronco libre. Al final del períodode entrenamiento, todos los pacientes habían aumentadolas puntuaciones de las pruebas de Fugl-Meyer (pruebadel déficit) y de evaluación de los miembros superio-res en ancianos (TEMPA, prueba funcional). Las mejoríastodavía se observaban un mes después de la interrup-ción del tratamiento. El análisis cinemático se hizo (encondición de tronco libre) al final del período de rehabi-litación, para evaluar la calidad de los movimientos. En elgrupo con restricción, la mejoría funcional correlacionócon el aumento de las rotaciones articulares durante elmovimiento (flexión y aducción del hombro y extensióndel codo) y correlacionó inversamente al desplazamientodel tronco. En el grupo de control, la mejoría funcionalcorrelacionó con un aumento del desplazamiento deltronco. Con todo, la mejoría funcional fue significativa-mente mayor en el grupo con restricción, sobre todo enlos pacientes con una lesión moderada (puntuación de18-50 en la prueba de Fugl-Meyer).

Práctica informadaLos pacientes que parecen beneficiarse más de la restric-

ción inducida del brazo son los que tienen una extensiónactiva de los dedos y la muneca, con dolores y espastici-dad moderados y que usan menos el brazo parético en susactividades diarias. Estos criterios constituyen un límitefundamental para aplicar la técnica a todos los pacienteshemipléjicos, pues la proporción de pacientes que respon-den a los criterios de inclusión de los estudios es baja, dealrededor del 10% [39].

Para la restricción del tronco, la técnica es simple yresultaría especialmente eficaz en los pacientes que tie-nen un déficit moderado. La restricción disminuiría lascompensaciones y aumentaría las capacidades funciona-les. Sin embargo, se hizo un solo estudio aleatorizado,por lo que hacen falta otros estudios para confirmar sueficacia.

Ortesis mecánicas de marcha y/osuspensión

El objetivo principal de estas técnicas es mejorar lascapacidades de marcha de los pacientes. Se han propuestovarios tipos de tratamiento. Los parámetros, la población
diana de pacientes y el coste del equipamiento son muyvariables según los métodos. En cambio, el criterio princi-pal de evaluación es a menudo comparable. Se trata de lavelocidad de marcha, expresada generalmente en metrospor segundo (m/s). La heterogeneidad de las intervencio-nes y de los parámetros de entrenamiento hace que seadifícil sacar conclusiones sobre la eficacia de estos trata-mientos en general. Conviene distinguir los parámetrosque pueden influir sobre la eficacia de las intervenciones.
Cinta sin finDescripción de la técnica

Esta técnica consiste en hacer caminar al paciente sobreuna cinta sin fin, con o sin sistema de suspensión. Elsistema de suspensión está formado por un arnés que per-mite aligerar el peso del paciente durante la marcha. Haydistintos tipos de arneses, que básicamente mejoran lacomodidad del paciente y la facilidad de aplicación, sobretodo en las personas incapaces de caminar.

Efectos posiblesEl resultado de un metaanálisis Cochrane [40] no permi-

tió sacar conclusiones en términos de un efecto medio delentrenamiento sobre la cinta sin fin con o sin suspensión,en comparación con los otros tipos de intervenciones (pla-cebo, cuidados habituales, rehabilitación activa, etc.) enlos pacientes hemipléjicos. Las mejorías serían posibles

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egún el tipo de método o las características de los pacien-es. En un reciente trabajo con 126 participantes, Dean etl [41] senalaron un efecto de la cinta sin fin y de la suspen-ión respecto a la marcha en el suelo para los pacientes queo caminaban. El protocolo de suspensión varía según losstudios. El peso mínimo que debe sustraerse durante laarcha no ha sido especificado. El peso que se descarga se

etermina por cálculo visual, regulando una suspensiónue permita la extensión de la rodilla (flexión inferior15◦) durante la fase de apoyo. La asistencia manual a

argo de un terapeuta puede ayudar al progreso del paso,ero no aportaría ningún beneficio adicional [42]. No sea demostrado el efecto de esta técnica en función del

iempo de evolución de la lesión (aguda o crónica) ni lantensidad del trabajo que hay que realizar en la cintain fin, que pueden constituir variables fundamentalesel entrenamiento [43]. La mayoría de los estudios clíni-os ha hecho caminar a los pacientes a velocidades dearcha moderadas, que solicitan poco o nada las capaci-

ades cardiopulmonares [44], como podría sugerirlo la faltae modificaciones sobre una escala como la prueba dearcha de los 6 minutos, en la que se evalúan las capaci-

ades de resistencia a la marcha. El efecto de la suspensiónn las personas hemipléjicas que caminan es sumamenteoderado [41]. Esta técnica no parece ser apta para este

ipo de pacientes. En este caso, sería preferible entrenar aos pacientes en la marcha sobre cinta sin fin sin suspen-ión [45]. La velocidad podría ser un factor fundamentalara la eficacia de estos tratamientos [46, 47], aunque no seonocen los beneficios clínicos.

sistencia robotizadaescripción de la técnicaHay distintos sistemas [48]. Varían según el tipo de asis-

encia que brindan (exoesqueleto o plataformas móviles)según el patrón locomotor reproducido por el sistema

lectromecánico. Algunos sistemas ofrecen, como opción,osibilidades de retroinformaciones para los pacientesobre la asistencia suministrada por la máquina, lo que lesermite modificar o ajustar su nivel de participación. Estosistemas, relativamente costosos, a menudo necesitan unitio adecuado para su instalación (altura del techo, anchoe la habitación, etc.). El interés principal con relación a

a cinta sin fin es que, gracias a la suspensión, permiten elntrenamiento para la marcha con un mínimo de inter-ención física de los pacientes que no pueden caminar y
l comienzo más precoz de la rehabilitación. Sin embargo,os efectos de una movilización demasiado precoz sobrea recuperación después de un ACV no se conocen bien.a cantidad de estudios es insuficiente para determinar sie producen efectos perjudiciales [49].
fectos posiblesEl uso de la asistencia robotizada o mecánica para laarcha de los pacientes hemipléjicos ha sido objeto de unetaanálisis Cochrane, que fue actualizado en 2007 [50]. El

nálisis incluyó 17 estudios aleatorizados y controlados.os resultados revelan que el uso de asistencia robotizadaon rehabilitación de la marcha aumenta las posibilidadese caminar de forma independiente en comparación con

a rehabilitación de la marcha sola (cociente de posibilida-es [OR]: 2,21; índice de confianza [IC] 95%: 1,52-3,22),ero no se demostró ninguna diferencia con relación a

a velocidad de la marcha y la distancia total recorridaon la prueba de los 6 minutos. El efecto de la ayudaobotizada sobre la independencia de la marcha persisteras la interrupción del período de entrenamiento, lo queermite suponer que las modificaciones no son sólo elumento de rendimientos inducido por la práctica másntensiva de un movimiento o una coordinación, sinoue también producen una recuperación duradera. Estoarece plantear así mismo la indicación de estos trata-ientos para los pacientes que no caminan solos. Por

ltimo, un análisis en subgrupo demuestra que sólo los


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pacientes con una hemiplejía reciente (inferior o igual a3 meses) han obtenido algún efecto del tratamiento. Porencima de este lapso, el porcentaje de pacientes que recu-peraba una marcha independiente no variaba. La indica-ción de esta modalidad de rehabilitación podría limitarsea los pacientes cuya hemiplejía data de menos de 3 meses.

Práctica informadaEn ausencia de contraindicación para la práctica de

ejercicios físicos, a los pacientes hemipléjicos se les debeindicar una rehabilitación específica de la marcha. Laspruebas de la eficacia de los productos tecnológicosson limitadas. En algunos grupos de pacientes podríanobtenerse resultados alentadores, aunque no puede reco-mendarse ningún programa en especial. Todavía no se haestablecido el régimen de tratamiento eficaz.

Sistemas mecanizados para el miembrosuperior

El desarrollo de robots en rehabilitación ha sidoalentado por adelantos científicos recientes sobre la plas-ticidad cerebral y la restauración funcional. Los robots ysistemas mecanizados, debido a su capacidad para pro-porcionar un entrenamiento intenso y reiterado del brazohemipléjico podrían ser interesantes, sobre todo para esti-mular la plasticidad cerebral [51].

Sistemas robotizadosDescripción de la técnica

En la actualidad se están desarrollando numerososrobots para la rehabilitación del MS hemiparético. Algu-nos han sido concebidos para movilizar el hombro y elcodo y otros, la mano. Puede tener la forma de un exoes-queleto que controla cada segmento o de un robot planoque controla el movimiento por la mano. Sin embargo,la cantidad de robots comercializados es más restringida.El más conocido es el InMotion Robot, que es un robotplano. Los sistemas robotizados pueden movilizar pasiva-mente el MS, pero sobre todo también pueden sostenerel miembro al oponerse a la gravedad cuando la fuerzadel paciente es insuficiente. Además, pueden acompanarun movimiento voluntario del paciente gracias a la inte-racción física entre el robot y la persona (intercambio defuerzas o «reparto» de posición según el sistema de control
programado por el robot). Los sistemas también puedenusarse para registrar informaciones sobre los rendimien-tos (posiciones, velocidades, fuerzas de interacción, etc.)durante un movimiento y, por tanto, ser un excelente ins-trumento de evaluación biomecánica cuantitativa [52]. Unentrenamiento con un robot se asocia a menudo a unentorno informatizado lúdico y motivador, gracias a unainterfaz hombre-máquina enriquecida y programada parasuministrar diversos tipos de interacciones. Esto ofrece,además, la posibilidad de la retroalimentación visual dealgunos datos procedentes de los sensores del robot, a efec-tos de informar al paciente sobre aspectos pertinentes a surendimiento, motivándolo a entrenarse y mejorar.
Efectos posiblesLos resultados de una reciente revisión Cochrane [53] y

de otra revisión sistemática [54] han llevado a la conclu-sión de que la rehabilitación por robot mejora la funciónmotora del MS y la fuerza, pero que las mejorías no se tras-ladan a las actividades de la vida diaria (AVD). Un análisisde subgrupos [53] permite suponer que las AVD mejoranmás si el brazo ha sido entrenado más bien en la fase agudaque en la crónica. El número de estudios incluidos en elanálisis era bajo. Por lo tanto, hacen falta otros estudiospara confirmar esta diferencia. Las conclusiones generaleseran que la rehabilitación del MS con dispositivos robo-tizados puede ser eficaz, pero que con el mismo régimenterapéutico (igual número de repeticiones) no se advierte

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igura 2. Rehabilitación con ARMEO. Reproducido con lautorización de la sociedad Medimex.

na diferencia significativa respecto a las técnicas de reha-ilitación tradicional. Este resultado ha sido confirmadoecientemente por un estudio aleatorizado y controlado,on inclusión de un número más elevado de pacientes127 participantes) más de 6 meses después del ACV [55].os estudios fueron efectuados sobre todo con pacientesue presentaban déficit moderados o graves. El efecto deste tratamiento en pacientes con un déficit leve no haido evaluado. La ventaja de los sistemas robotizados es lae prestar asistencia al movimiento, lo que no parece serecesario cuando el déficit es leve.

istemas mecánicosescripción de la técnicaExisten sistemas mecanizados mucho menos costosos

ue los robotizados. Estos sistemas pueden tener la formae un exoesqueleto que sostiene el peso del brazo yel antebrazo, lo que permite que el paciente juegueon distintos objetivos terapéuticos en una pantalla derdenador (T-Wrex, por ejemplo, comercializado con elombre ARMEO, Figura 2). Otros dispositivos más simplesonsisten en agarrar una manecilla y hacer movimien-os de flexión-extensión del brazo o de la muneca o bien

ovimientos de pronosupinación. Algunos fueron con-ebidos para un trabajo bilateral. A veces, el movimientoel brazo no hemiparético desencadena el movimientoel brazo hemiparético [56]. La gran diferencia entre estosistemas y los sistemas robotizados es que, aparte de soste-er el peso del brazo, los sistemas mecanizados no prestan
sistencia activa al movimiento.
fectos posiblesEl estudio Cochrane [53] incluyó los dispositivos meca-

izados con los dispositivos robotizados. Sin embargo, noe ha establecido ninguna diferencia entre los distintosipos de dispositivos. La conclusión se aplica entonces aodos los sistemas robotizados o mecanizados: una mejo-ía de la función motora sin traslado a las AVD. Másecientemente, en un estudio aleatorizado y controlado,e comparó el efecto de un entrenamiento con el T-Wrexun programa de ejercicios efectuado sobre una mesa. Al

érmino del estudio, no había ninguna diferencia entrembos grupos, pero los pacientes prefirieron la rehabilita-ión con el T-Wrex [57].

ráctica informadaEn la actualidad, el uso de sistemas robotizados oecanizados sería interesante para aumentar el número

e repeticiones de los movimientos, que es un criterioncluido en el aprendizaje motor. Puesto que necesi-an un control simple por parte del terapeuta, estaserramientas pueden aplicarse fuera del tratamiento indi-idual, aumentando el tiempo global de rehabilitación. Elso de las interfaces de realidad virtual lúdica que pro-orcionan los juegos podría mejorar la motivación delaciente [58, 59]. Sin embargo, estos sistemas solos no seríanuficientes y es indispensable combinarlos con ejercicios

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de rehabilitación más funcional a efectos de considerar laaplicación de las adquisiciones en las actividades diarias.

Estimulación eléctricaLos efectos de la estimulación eléctrica se basan en la

teoría de la integración sensoriomotora, según la cual lacorteza somatosensorial interactuaría de forma considera-ble con la corteza motora durante el aprendizaje motor [60].La hipótesis es que la recuperación motora podría mejorarcon una estimulación aferente, normalmente producidadurante las actividades funcionales. Debido a que lospacientes hemiparéticos presentan a menudo dificultadespara efectuar tales movimientos (produciendo aferencias),una estimulación eléctrica de ayuda a la contracción mus-cular y a la realización del movimiento tendría entoncesun efecto beneficioso. Además, podría paliar la falta deuso del músculo, lo que tarde o temprano modifica laspropiedades musculares [61].

Se distinguen dos categorías principales de estimula-ción eléctrica:• la estimulación de un músculo o del grupo muscular

es desencadenada por un terapeuta, el paciente o lamáquina con el objetivo de producir un movimientosimple o un gesto funcional;

• la estimulación se desencadena por una cantidad deactividades electromiográficas (EMG) determinada obien cuando se alcanza un ángulo articular predeter-minado.

Descripción de la técnicaEl sistema neuromuscular periférico es estimulado

mediante electrodos, habitualmente externos y a vecesinternos. La intensidad del estímulo puede regularse paradesencadenar una contracción muscular o bien puede sersubliminal al umbral de la contracción. La estimulaciónpuede ser analítica, para estimular un solo músculo o ungrupo de músculos, o funcional.

La estimulación eléctrica funcional está sincronizadacon la realización de una tarea o un movimiento preciso.Por ejemplo, durante la marcha, un interruptor situadobajo el talón desencadena una estimulación de los mús-culos elevadores del pie cuando el talón se despega delsuelo durante la fase de balanceo. Este dispositivo puedeasociarse a la marcha en la cinta sin fin para permitir unamayor cantidad de repeticiones. Hay otros sistemas para el
MS que facilitan la apertura y el cierre de la mano durantemomentos específicos de la prensión.
En los pacientes que pueden contraer de forma activalos músculos del lado parético para iniciar el movi-miento pero no lo suficiente para efectuar un movimientocompleto, es posible desencadenar la estimulación enfunción de la cantidad de senales electromiográficas(EMG-triggered), o bien de un ángulo articular dado(position-triggered).

Efectos posiblesUn estudio Cochrane de 2009 [61] sugiere que la estimu-

lación eléctrica puede considerarse como un tratamientoaceptable, ya que sólo nueve de los 888 pacientes inclui-dos en la revisión interrumpieron el tratamiento porrazones vinculadas a la estimulación (dolor o malestar).Sin embargo, los efectos favorables son más difíciles dedeterminar, en gran parte a causa de la heterogeneidad delos estudios, del tipo y el régimen de las estimulaciones, delas medidas de evaluación, etc. Respecto a una estimula-ción placebo, la estimulación eléctrica parece ejercer másefecto sobre la función muscular y la capacidad motora.Al compararla a una falta de tratamiento, la estimulacióneléctrica parece mejorar el déficit y la función. En cambio,con relación a un tratamiento convencional, sólo seríasuperior a nivel del déficit (Fugl-Meyer). La conclusión delestudio Cochrane es que las pruebas acumuladas no per-

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iten recomendar ni descartar el uso de la estimulaciónléctrica [61].El estudio reciente de Hsu et al [62] describe efectos sobre

as capacidades funcionales del MS, cualquiera que sea elégimen (bajo o alto) de estimulaciones suministradas aos pacientes en la fase precoz después de un ACV y queienen un déficit motor considerable. Los autores senalana necesidad de un mínimo de 30 minutos diarios (5 vecesor semana durante 4 semanas), junto a un tratamientoinesiterapéutico. Sin embargo, el control del tratamientos limitado (12 semanas). Ningún elemento permite saberi el efecto de las estimulaciones eléctricas persiste despuése este período.En varias revisiones sistemáticas se han evaluado de

orma específica los efectos EMG-triggered o position-riggered. Los resultados son discordantes. Una revisióne 2004, con inclusión de cinco estudios y pocos pacien-es (47), sugiere que la estimulación desencadenada porMG mejora el déficit, medido con pruebas tales como laugl-Meyer o el Box and Block test [63]. Otra revisión (2008),on inclusión de ocho estudios (157 pacientes), no senalaingún efecto en estas mismas pruebas [64]. Los resultadose estos metaanálisis no permiten confirmar si las esti-ulaciones eléctricas pueden ser útiles para disminuir la

iscapacidad y mejorar la función [65].

ráctica informadaLa estimulación eléctrica es un medio de rehabilita-

ión relativamente poco costoso y bastante bien toleradoor los pacientes. A los que tienen un déficit conside-able les permite efectuar movimientos bajo asistencialéctrica. Este tratamiento también puede ser intere-ante para iniciar la rehabilitación, cuando el pacienteo es capaz de producir una contracción muscular. Lasstimulaciones eléctricas pueden asociarse a otros tra-amientos, como la imagen mental o la práctica de

ovimientos bilaterales. Con todo, se han comunicadolgunos efectos secundarios tras una aplicación prolon-ada: irritación cutánea, disminución de la sensibilidadla intensidad, etc. Por último, aunque es fácil conse-

uir aparatos de estimulación eléctrica tradicionales pararoducir la estimulación, es difícil equiparse con aparatose estimulación eléctrica funcional, que no siempre estánomercializados.

alleres y rehabilitación en grupoEl objetivo de un taller o de la rehabilitación en grupo

s asociar las repeticiones y la práctica de actividades pare-idas a las de todos los días bajo la vigilancia de uno o doserapeutas. Aunque muchos ejercicios o actividades físi-as estimulan los componentes de fortalecimiento o deeentrenamiento al esfuerzo, el objetivo principal de lasehabilitaciones en grupo es, ante todo, mejorar la fun-ión [66]. Los ejercicios han de indicarse con un objetivoreciso y deben ser adaptables a las capacidades de losacientes. Es fundamental que la dificultad de cada ejer-icio pueda variar a efectos de estimular al paciente deorma continua. Según los talleres, los pacientes hacen 5-0 minutos de cada ejercicio antes de pasar al siguiente.os talleres duran 60-90 minutos y pueden efectuarse enl hospital o fuera de éste (consulta, gimnasio, centros deeportes). En algunos talleres se terminan las sesiones conjercicios de «competición» en equipo (llegar a un sitio olenar un cubo con pelotas lo más rápido posible, etc.)ara motivar a los pacientes.

ara el miembro superiorescripción de la técnicaLos ejercicios en los talleres para la rehabilitación delS varían entre tareas funcionales destinadas a algunos

éficit, como por ejemplo dar la vuelta a cartas para


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trabajar la pronosupinación, poner objetos sobre unaestantería para trabajar una flexión del hombro útil paralas AVD o incluso doblar ropa. Algunos talleres asocian elfortalecimiento muscular con elásticos.

Efectos posiblesPor lo que sabemos, no se ha efectuado ninguna revi-

sión sistemática sobre los efectos de la rehabilitación delMS en taller. Los talleres de rehabilitación se han consti-tuido sobre todo para la rehabilitación del MI, si bien hayalgunos estudios dedicados al MS. Blennerhasset et al, en2004 [67], evaluaron los beneficios de una sesión adicio-nal en taller a la rehabilitación habitual en 15 pacienteshemiparéticos hospitalizados (promedio de 50 días des-pués del ACV). El taller se desarrollaba 1 hora al día, arazón de cinco veces por semana durante 4 semanas. Eltaller estaba constituido por 10 tipos de ejercicios de 5minutos cada uno. Cada terapeuta atendía como máximoa cuatro pacientes por sesión. Los ejercicios y la progresiónse adaptaban a cada paciente. Las actividades comenza-ban con un calentamiento en un cicloergómetro para elMS, seguido de actividades funcionales para mejorar lasfases de aproximación y prensión, actividades de coordi-nación mano-ojo, estiramientos y fortalecimiento. Paralos pacientes muy deficitarios, se anadían ejercicios conayuda del terapeuta. Se efectuó una comparación entre losrendimientos de los pacientes del taller destinado al MSy los de 15 pacientes que participaban en un taller parael MI. Al cabo de 4 semanas de rehabilitación, se calculóla diferencia con el Jebsen Hand Function Test (cronome-traje de lo que se tarda en efectuar distintas actividadesfuncionales): los pacientes del grupo MS eran más rápi-dos (diferencia promedio: 6,5 s; IC 95%: 7,4-20,4 s) paracumplir la prueba que los del grupo MI.

Para el miembro inferior en la marchaDescripción de la técnica

En las publicaciones se encuentra una gran variedad deejercicios. Por ejemplo, caminar sobre una cinta sin fin,levantarse de una silla con repeticiones, tocar marcas en
el suelo con la punta del pie o apoyando el MI, ejerciciosde equilibrio, etc.
Efectos posiblesEn dos revisiones sistemáticas recientes [66, 68] se ha eva-

luado el efecto de programas de rehabilitación en grupocon un circuito de ejercicios destinados a mejorar las capa-cidades para la marcha. La mayoría de los estudios haevaluado el efecto de la rehabilitación en grupo sobrela movilidad (capacidad de marcha, equilibrio postu-ral). Se han comunicado mejorías con un entrenamientoen grupo, en comparación con el tratamiento clásicomediante la prueba de 6 minutos o la velocidad de mar-cha espontánea sobre el suelo. En cambio, no se observóningún cambio significativo en las otras escalas clínicas(Berg Balance o Timed Up and Go). Estos resultados se hanobtenido en pacientes con lesión moderada (capaces decaminar más de 10 metros) y no pueden extrapolarse aotras situaciones. Además, se trataba de pacientes con unalesión reciente. Los efectos a largo plazo en pacientes condéficit de larga data no han sido evaluados en estos estu-dios. Además, la estancia hospitalaria parece acortarse conla aplicación de estos tratamientos [66].

Práctica informadaLa rehabilitación en talleres pueden ser eficaz para

mejorar la marcha en los pacientes hemipléjicos [66]. Esuna técnica de fácil aplicación y motivadora. Se puedeindicar incluso a distancia del ACV. Se trata de un métodointeresante para aumentar la cantidad de trabajo y/o man-tener las capacidades funcionales.

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Figura 3. Terapia del espejo (según [70]).

erapia del espejoEsta técnica se ha desarrollado a partir de los resulta-

os de los estudios de Ramachandran [69], quien propusosar las aferencias visuales para combatir los dolores deliembro fantasma.

escripción de la técnicaPara esto, Ramachandran concibió una «caja de realidad

irtual» simple y poco costosa, que consistía en poner unspejo en sentido vertical en una caja de cartón despro-ista de su cara frontal. El espejo se coloca de modo talue la imagen del miembro sano se superpone a la deliembro amputado. Cuando el paciente mueve la mano

ana, ve la imagen del movimiento reflejada por el espejon el lugar de la mano amputada, creando así la ilusiónel movimiento. Este dispositivo dio origen a la mirrorox, actualmente comercializada, que permite, por ejem-lo, que el paciente haga los ejercicios en su domicilioFig. 3) [70].

fectos posiblesHasta ahora hay pocos estudios en los que se evalúe la

ficacia de esta técnica para la rehabilitación del MS paré-ico de los pacientes hemipléjicos. En 2009 se publicó unnálisis sistemático que incluyó cinco ensayos [71]. Indica
ue todos los estudios senalaban efectos favorables de
a técnica respecto a parámetros como la movilidad, elolor, la fuerza o la mejora de las capacidades funciona-

es. Por ejemplo, Yavuzer et al [70] fueron los primeros envaluar la técnica en pacientes hemipléjicos. Realizaronn ensayo aleatorizado en 40 personas afectadas por unaemiplejía reciente (menos de 1 ano). Sin embargo, losesultados de estos estudios deben matizarse, sobre todoon la gran diversidad de escalas de evaluación utilizadas27 escalas distintas) y una descripción insuficiente de losjercicios que no permite reproducir el tratamiento. Losfectos sobre las escalas clínicas son fiables en los pacien-es crónicos que ya tuvieron una recuperación en el MS [72].n este estudio, el efecto a favor de una rehabilitación cona mirror box, evaluado mediante la escala de Fugl-Meyern el MS, fue de 3,6 (IC 95%: 0,2-7,1) tras 6 semanas. Estaiferencia ya no se observa 6 meses después de interrum-ir la práctica de la técnica.

ráctica informadaLas ventajas de este tratamiento son reales. La técnica

uede indicarse de forma precoz después de la lesión, pueso requiere motricidad del brazo parético. Sin embargo,u eficacia es muy inconstante [73], aunque su aplicación esoco costosa. Puede continuarse en el domicilio e inclusoespués del período de rehabilitación intensiva. Podríaener un interés concreto [74] en pacientes que no pueden

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Figura 4. Trabajo bilateral (según [77]). Reproducido con laautorización del doctor Whitall.

seguir un tratamiento intensivo como el brazo restringido,es decir, personas con dolores [75] o sin motricidad algunadel brazo parético, pero esto todavía debe demostrarse.

El número de estudios dedicados a esta técnica es muylimitado, lo que dificulta la posibilidad de generalizar losresultados obtenidos a todos los pacientes hemipléjicos yde aplicarla de forma sistemática. Este tratamiento puedeindicarse como complemento de otras intervenciones [74]

para permitir, por ejemplo, la práctica de ejercicios en eldomicilio o por parte de personas con una motricidadmuy afectada.

Trabajo bilateralEl entrenamiento bilateral supone la práctica de movi-

mientos idénticos por los miembros superiores de formasimultánea e independiente. Los efectos de esta téc-nica serían inducidos por un efecto de acoplamientoentre ambos miembros, donde el movimiento del brazono parético permitiría facilitar el del brazo parético. Sesugiere [76] que los efectos de esta técnica sean el resultadode un efecto de acoplamiento intermiembros: el movi-miento del MS no parético facilita el movimiento del MSparético.

Descripción de la técnica
La rehabilitación bilateral consiste en efectuar movi-
mientos analíticos simultáneos o alternativos de losbrazos (Fig. 4). Esta técnica se asocia a menudo a otrostratamientos, como la electroestimulación o movimientosasistidos por un dispositivo mecanizado [56]. La técnica seacopla a veces a ritmos sonoros: los pacientes deben hacerentonces movimientos siguiendo un ritmo específico [77].

Efectos posiblesEn las publicaciones se informan resultados contradic-

torios. Cauraugh et al han estimado, en un metaanálisisrealizado en 2009, un efecto del tratamiento sobre lascapacidades motoras (Fugl-Meyer, Box and Block, etc.) afavor del entrenamiento bilateral. Sin embargo, los crite-rios de inclusión de los estudios en este metaanálisis nohan sido especificados y se incluyeron estudios no aleato-rizados. En cambio, una revisión Cochrane, efectuada en2010 [76] y con criterios de inclusión más estrictos, llegó ala conclusión de que los resultados de los estudios actua-les no revelan beneficios de la técnica sobre la gravedaddel déficit o la función, en comparación con la rehabili-tación habitual o con otras intervenciones. Sin embargo,estos metaanálisis no separan el efecto del trabajo bilate-ral asociado con la electroestimulación, que por lo generalse refiere a la mano de los que usan dispositivos mecani-zados y que, en su mayoría, trabajan el hombro y el codo.

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os estudios actuales no permiten distinguir los efectos delntrenamiento en modo bilateral en función de las técni-as (con o sin electroestimulación) o según la articulaciónfectada (hombro, codo, muneca-dedos).Muy recientemente, en un estudio aleatorizado y con-

rolado con 119 pacientes después de más de 6 meses delCV [78], se cotejó el ejercicio bilateral con estimulaciónuditiva (sistema BATRAC, que permite trabajar la flexióne los hombros con la extensión de los codos, Fig. 4) conjercicios unilaterales de intensidad comparable, basadosn principios de rehabilitación neuroconductual. Tras 6emanas de rehabilitación y 4 meses después, no habíainguna diferencia entre ambos grupos. Todos mejora-on sus puntuaciones de Fugl-Meyer y en el Wolf Motorunction Test.

ráctica informadaEn la actualidad, los efectos de la rehabilitación bilate-

al no serían inferiores ni superiores a los de otras técnicase rehabilitación para el MS en lo que se refiere a losendimientos en las AVD, de la función motora o de laeducción del déficit. Sin embargo, hay distintos tipos deehabilitación bilateral, asociados por ejemplo a una esti-ulación eléctrica o a un dispositivo mecanizado. Falta

stablecer si difiere la eficacia de ambos enfoques. Estaécnica de rehabilitación es apropiada sobre todo para losacientes que tienen un déficit más grave y que no puedenarticipar en enfoques que necesitan cierta motricidadomo, por ejemplo, la terapia por restricción inducida.

ovimiento imaginadoLa imagen motora se define como el entrenamiento

ognitivo de una acción física. El objetivo es mejorar elovimiento físico. Esta técnica se basa en la teoría de

imulación propuesta por Jeannerod en 2001 [79], quienugirió que cualquier acción comienza por una fase ques una representación de la acción, incluidos el objetivoe la acción, la información necesaria para realizarla y lasnalidades posibles. Para explicar la mejora de los rendi-ientos motores mediante la imagen, la teoría sostiene la

roducción de activaciones similares de estructuras neu-ofisiológicas durante la estimulación y la ejecución.

escripción de la técnica
Hasta ahora, la imagen motora se ha usado sobre todo
ara mejorar la recuperación del MS. Sin embargo, unaráctica de la imagen para el MI ha sido descrita reciente-ente para la rehabilitación de la marcha tras un ACV [80].

sta técnica, ya sea para el MS o el MI, consiste en pedirlel paciente que construya o se represente la imagen delendimiento de una función, un movimiento o una tareain movimiento real [81]. Para facilitar la construcción dea imagen pueden usarse distintos soportes: instrucciónerbal del terapeuta, dispositivos de audio, vídeos o imá-enes. Puede pedírsele al paciente que se represente enrimera persona, es decir, en su propio cuerpo, o en terceraersona, como si se viera haciendo los movimientos desdeuera. La atención puede centrarse también en la visión oa percepción del movimiento (cinestesia). El movimientoue debe construirse mentalmente puede variar e incluirna parte de la tarea o su totalidad [82].

fectos posiblesobre la marchaTodavía hay pocos ensayos clínicos. Nosotros hemos

ncontrado un solo estudio aleatorizado y controlado enl que se evalúa el efecto de la imagen motora sobrea marcha [81]. Incluyó 24 pacientes hemiparéticos cróni-os. Los resultados del estudio revelaron que 25 minutose imagen motora, asociados a rehabilitación de laarcha durante 1 hora, mejoraban los rendimientos en


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comparación con la intervención controlada, la cual con-sistía en mirar un documental sobre la salud durante 25minutos. Las modificaciones a favor del grupo «imagenmental» beneficiaban a la velocidad de la marcha y la lon-gitud del paso, así como a las variaciones angulares de lacadera y la rodilla durante la marcha. Los rendimientosen las pruebas clínicas funcionales de marcha y equilibriotambién fueron mejores en el grupo de imagen.

Sobre el miembro superiorEn una revisión sistemática muy reciente [82] de 15 estu-

dios de calidad variable se llegó a la conclusión de quela imagen motora podía ser eficaz en rehabilitación. Lacombinación de imagen y ejercicios activos sería más efi-caz que un programa de ejercicios solo o de rehabilitacióncorriente. Se han descrito efectos sobre la gravedad deldéficit [83] y sobre las capacidades funcionales del MS [84].Los beneficios de la imagen motora podrían limitarse sóloa la tarea entrenada [85]. Además, los trabajos no permitensaber si los efectos persisten en el tiempo.

Práctica informadaLos efectos de un programa de rehabilitación pueden

aumentar cuando se asocian a la práctica de la imagenmotora. Esta técnica es ventajosa por su bajo coste y laposibilidad de indicarla para deficiencias de cualquier tipoy gravedad. No se ha comunicado ningún efecto nefasto.Sin embargo, es necesario tener en cuenta las capacidadesdel paciente para producir una imagen motora que per-mita esperar alguna mejoría. Es probable que su utilidadse limite a los pacientes que presentan serios trastor-nos perceptivos o cognitivos. Como numerosas técnicasrecientes, la evaluación de la eficacia adolece de la bajacantidad de estudios, por lo que es imposible distinguirel efecto de las distintas formas de entrenamiento: quésoporte usar, qué imagen evocar, cómo conducir la téc-nica, etc. En una revisión narrativa, Braun et al [86] hanpropuesto cinco etapas para ensenar al paciente a cons-truir una imagen mental:• evaluar las capacidades del paciente para aprender una

imagen mental;• establecer la naturaleza de la imagen mental que se va

a evocar;• proporcionar una imagen al paciente;• controlar y supervisar la técnica de imagen;• producir uno mismo ejercicios de imagen.

� Discusión y conclusiónEl objetivo de este artículo es presentar distintas técni-

cas de rehabilitación que podrían indicarse para mejorarla motricidad y la movilidad de los pacientes después deun ACV, examinar las pruebas de su eficacia y distinguirlas indicaciones para la práctica. En total, se han descritonueve técnicas. Algunas han sido objeto de varios trabajoscientíficos y otras se han estudiado menos. En la mayoríade los tratamientos no es posible confirmar la eficacia o lafalta de efectos [87]. En rehabilitación, la índole complejade las intervenciones hace que el número y la calidad delos estudios a menudo resulten insuficientes. En numero-sas técnicas no es posible distinguir indicaciones clínicas,pues los datos relativos a la descripción de los protoco-los de entrenamiento, el régimen terapéutico, la duración,la población diana o el momento óptimo del efecto soninsuficientes.

Efectos sobre la prácticaPara el miembro superior y la prensión

En la actualidad, las técnicas que parecen tener unefecto real son las que permiten usar el brazo de maneraintensiva, como los sistemas robotizados para el MS que

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yudan a disminuir el déficit, y la terapia por restricciónnducida del MS (CIMT, constraint-induced movement the-apy), que ejerce un efecto en la función y la integraciónel MS en las actividades diarias. Los sistemas robotizadose han estudiado sobre todo con pacientes afectados porn déficit moderado o grave, mientras que la CIMT nece-ita más motricidad. Sería lógico comenzar con un sistemaobotizado y, cuando la capacidad motora del pacienteea suficiente, instaurar la CIMT. Sin embargo, el accesolos sistemas robotizados es difícil, sobre todo debido al

oste. Por lo tanto, no puede recomendarse el uso siste-ático en la clínica. En los pacientes con déficit graves

ueden indicarse otras técnicas. La terapia del espejo yl movimiento imaginado pueden constituir tratamien-os alternativos interesantes y son fácilmente aplicablesn el contexto clínico.

ara el miembro inferior y la marchaLas intervenciones tecnológicas (sistemas robotizados

e marcha, cinta sin fin con suspensión parcial del pesoel cuerpo) no parecen mejorar los rendimientos de losacientes que caminan. En cambio, estos sistemas podríaner más adecuados para los pacientes que no caminan yermitirían comenzar una rehabilitación más precoz de

a marcha. Por lo que sabemos, ningún dato actual per-ite saber si el uso precoz para estimular las capacidades

e marcha puede mejorar la calidad de la rehabilitacióndisminuir la duración de los tratamientos. De todas

ormas, no hay ninguna prueba convincente de su efi-acia sobre las capacidades funcionales con relación a lasécnicas «orientadas hacia la marcha» aplicadas por unerapeuta. El contenido de estas formas de rehabilitación

los factores de eficacia no se conocen bien. Estas téc-icas se distinguen de los tratamientos habituales, queuelen caracterizarse por el bajo número de repeticionese la actividad que se quiere mejorar y una solicitación

nsuficiente de las funciones deficitarias como la fuerzauscular, el equilibrio o la adaptación cardiopulmonar.

or último, parece ser interesante un circuito de rehabili-ación centrado en ejercicios funcionales y repetidos, queuede adaptarse tanto a la práctica en el hospital como en

a consulta.

tras técnicasHay muchas otras técnicas. Por ejemplo, el fortaleci-
iento muscular se evitó durante mucho tiempo porque
odía agravar la espasticidad. Se han efectuado variosstudios que demuestran los efectos del fortalecimientouscular sobre la función y la movilidad sin que se modi-

que la espasticidad de manera significativa [88, 89].

fectos sobre la investigaciónAumentar la frecuencia o el número de intervenciones

casiona dificultades. Primero, desde el punto de vista delaciente, las rehabilitaciones intensivas son penosas y aeces se toleran mal. La falta de adhesión y de motiva-ión de los pacientes para seguir estos tratamientos puedeimitar la eficacia [90]. Aunque estos tratamientos parecener beneficiosos, existe una discusión en torno a la calidade las mejorías [91, 92]. En términos de organización, el sis-ema terapéutico actual rara vez permite efectuar sesionese más de 45 minutos. Deberán estudiarse otras manerase concebir la rehabilitación. Así, hoy existen numerososratamientos sin supervisión del terapeuta (tratamientosdomicilio). La influencia de la supervisión o de la faltae ésta sobre la eficacia de los tratamientos no se conocehay datos contradictorios al respecto [93, 94]. Además, laaturaleza de los protocolos y su adaptación a las perso-as se conocen poco o nada: ¿qué régimen terapéuticoplicar? ¿Qué estimulación? ¿Qué parámetros modificarn el transcurso del entrenamiento? ¿Cuánto dura el

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tos para la

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efecto y cómo mantenerlo en el tiempo? Son pregun-tas a las que deberán responder las próximas investigac-iones.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Rode los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléji2012;33(1):1-12 [Artículo E – 26-320-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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Aspectoslegales

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de Notre-Dame, 75004, Paris, France.

bertson JVG, Regnaux J-P. Descripción y evaluación de la eficaciaco: un enfoque justificado. EMC Kinesiterapia – Medicina física

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