EVALUACION TOMOGRAFICA EN TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

Dra. Ángela Machado Heredia

MEDICO RADIOLOGO

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

CT es el método de diagnóstico de opción para la evaluación de trauma hepático en pacientes hemodinamicamente estables y pudiendo ayudar a identificar lesión parénquimal, cuantificar el grado de hemoperitoneo, y revelar lesiones asociadas en otros órganos abdominales, estructuras retroperitoneal, y de la zona gastrointestinal.

Ecografía Abdominal

LIQUIDO LBRE

TRAUMA ABDOMINAL

Las características de CT incluyen:

A.- Hematomas B.- Laceraciones subcapsulares o parenquimalesC.- Hemorragia activaD.-Lesiones venosas juxtahepaticasE.- Baja atenuación periportalF.- Evaluación de vena cava inferior plana

TRAUMA HEPATICO

Es importante que los radiólogos estemos familiarizados con el sistema que califica la lesión hepática basado en características de CT que fue establecido por la American Association for the Surgery of Trauma

CT también es útil en la evaluación de complicaciones tardías, incluyendo hemorragia tardía, absceso hepático o perihepatico, pseudoaneurisma postraumatica , hemobilia y complicaciones biliares como bilioma y peritonitis biliar.

El seguimiento con CT es necesario en pacientes con lesiones de alto grado para identificar las complicaciones potenciales que requieren intervención temprana

TRAUMA HEPATICO

El predominio de la lesión hepática en los pacientes que han sostenido trauma múltiple cerrado se ha se a reportado entre 1%-8%

Sin embargo, las lesiones del hígado se pueden detectar hasta el 25% si se realiza (CT) de cuerpo entero como procedimiento de diagnóstico inicial

El trauma hepático lleva una morbomortalidad significativas.

El índice de mortalidad reportado es de 4.1% a 11.7%

Características Tomografías

CT puede ayudar diagnosticar exactamente lesiones parenquimales y excluir las lesiones quirúrgicas tales como lesiones del intestino o pancreática.

La introducción MCT a mejorado grandemente la resolución de la imagen y disminuido el tiempo requerido para exploración, de tal modo permitiendo el examen del cuerpo entero en algunos minutos

Las lesiones hepáticas pueden ser mejor detectadas con CT con contraste.

Las características principales son laceraciones, hematomas subcapsulares y parenquimales, hemorragia activa, y lesiones venosas juxtahepaticas.

Las características de menor importancia incluyen baja atenuación periportal y una vena cava inferior plana (IVC).

LACERACION HEPATICA

Las laceraciones hepáticas son el tipo más común de la lesión parenquimal y aparecen como áreas de baja atenuación lineales o de ramificaciones irregulares en CT con contraste

Laceración hepática.

CT con contraste demuestra áreas de poca atenuación lineares y de ramificaciones múltiples en el lóbulo hepático derecho (flechas) que representa laceraciones

Laceración hepática compleja.

CT con contraste muestra. laceraciones lineares múltiples (“laceraciones en garra de oso”) en el lóbulo hepático izquierdo (flechas).

Observar que el área lacerada se extiende a la porta hepatis .

Este tipo de laceración se asocia comúnmente a lesión biliar del sistema

LACERACION HEPATICA .-

Las Laceraciones puede ser clasificadas como:

1.- Superficial ( ≤3 cm de profundizado) 2.- Profundas ( >3 cm).

Laceraciones que se extienden a la región postero superior del segmento VII puede ser asociada a las hematomas retroperitoneales alrededor del VCI y ser acompañada por hematoma suprarrenal

Laceración hepática.-

Laceraciones múltiples y hematoma parenquimal

Observar flúido hemorrágico rodeando la VCI y el hematoma asociada en la glándula suprarrenal derecha

HEMATOMA HEPATICO.-

El hematoma subcapsular aparece como colección elíptica de poca atenuación de sangre entre la capsula y el parénquima

Los hematomas subcapsulares puede ser distinguidos de sangre libre intraperitoneal por el espacio perihepatico

Las hematomas y contusiones parenquimales son caracterizados por áreas focales de baja atenuación

Hematoma intraparenquimal de 5 cm en el segmento medial del lóbulo izquierdo

Hemoperitoneo .-asociado en el espacio subfrenico derecho

Hematoma subcapsular

CT con contraste demuestra hematomas subcapsulares múltiples ambos lóbulos hepáticos así como también parenquimales

Las hematomas agudos típicamente presentan hiperatenuación (40-60 HU) respecto al parenquima normal del hígado en CT-C

Hematoma hepático.- CT muestra una hematoma de hiperdenso en el segmento anterior del lóbulo hepático derecho con alo hipodenso.

HEMORRAGIA ACTIVA.-

Se identifica típicamente en CT, cuando en fase temprana se observa áreas focales de alta atenuación( hiperdenso)

Se debe tener cuidado con extravasación del medio de contraste arterial en pacientes con trauma abdominal.

Wilmann y col. .-Realizaron un reporte indicando que la extravasación arterial activa se puede distinguir de sangre coagulada midiendo en grado de atenuación siendo: * 91 a 274 HU (medio, 155 HU) ….activa * 28 a 82 HU (medio, 54 HU)……sangre coagulada.

Hemorragia activa. .- Muestra la sangrado arterial activo

Hemorragia activa..-

ARTERIOGRAFIA .-

Muestra extravasación de material de contraste de una rama de la arteria hepática derecha (flecha).

Trataron al paciente con el embolización transarterial

ARTERIOGRAFIA.-

Post-embolizacion con microclips.

HEMORRAGIA ACTIVA POR TC

La detección de la extravasación material del contraste activo en CT es importante porque indica una hemorragia en curso, potencialmente peligrosa para la vida.

Fang y col .- Reportaron que el 75% de pacientes con la extravasación material del contraste activa, llegan a ser hemodinamicamente inestable y requieren cirugía rápida de urgencia

La angio-embolización ha demostrado ser segura y eficaz en el manejo de la hemorragia arterial hepática para pacientes con trauma cerrado

En CT revela sospecha de hemorragia activa , el hecho de encontrar las laceraciones hepáticas o hematomas que se extienden en unas o más venas hepáticas importantes o a VCI

Laceración venosa hepática.

muestra una laceración que se extienda a la VCI y limite del drenaje venoso hepático derecho (flecha). La hemorrágia se observa alrededor del VCI. La cirugía reveló una laceración de la vena hepática derecha

LESION VENOSA HEPATICA EN TC.-

La lesiones en venas hepáticas son 3.5 veces más con frecuentes que las lesiones arteriales.

Se manifiesta como áreas de poca atenuación paralela a la vena porta y sus ramas.

Baja Atenuación Periportal

La baja atenuación de Periportal en la proximidad a una laceración hepática puede representar una hemorragia que se diseco en el tejido conectivo periportal

Baja Atenuación Periportal. –

Muestra áreas de baja atenuación alrededor la vena porta y sus ramas (puntas de flecha).

También laceración que extiende en la porta hepatis (flecha).

El encontrar una marcada distensión de la VCI puede indicar el reemplazo de fluido con fuerza .

Sin embargo, puede también ser debido a distención de vasos linfáticos periportales por la presión venosa central elevada después de la administración vigorosa de contraste IV, de un neumotórax a tensión o de un taponamiento cardiaco.

En pacientes con lesiones parenquimales no significativas pueden ser manejados con TX conservador

VCI con un aspecto plano (flecha) debajo de el nivel de la vena renal derecha, esto sugiere hipovolemia o shock. Hemorragia activa en la cavidad peritoneal

Características Tomográficas

GRADOS DE LESION HEPATICA BASADA EN CT

Lesión hepática grado I.

Muestra daño capsular focal en el lóbulo hepático derecho posterior (flecha).

CASO 1

Lesión hepática grado II. –

Muestra una laceración hepática menor de 3 cm de profundidad en el lóbulo hepático derecho posterior (flecha).

CASO 2

Lesión hepática grado II.

.- Muestra demuestra una colección flúida lentiforme, de baja atenuación (flechas) entre la cápsula del hígado (puntas de flecha), esto sugiere un hematoma subcapsular. .- Observar también la fractura de la costilla

CASO 3

Lesión hepática grado III.

.-Muestra una hematoma subcapsular en lóbulo hepático derecho .-Observar los focos dentro de la hematoma , la evidencia de la alta atenuación indican la extravasación activa del material del contraste

CASO 4

Lesión hepática grado III.-

Muestra laceraciones hepáticas mayor de 3 cm de profundidad parenquimal, con un foco de hemorragia activa (punta de flecha)

CASO 5

Lesión hepática grado IV. –

Muestra ruptura de hematoma intraparenquimal con sangrado activo en el lóbulo hepático derecho. Observar también el gran hemoperitoneo asociado

CASO 5

Lesion hepática grado IV.-

Muestra laceraciones hepáticas múltiples en el lóbulo hepático derecho, dando por resultado daño parenquimal de cerca del 50% del lóbulo

Caso 6

Lesión hepática grado V. –

Muestra una gran hematoma intraparenquimal y laceraciones que implican completamente el lóbulo hepático derecho y el segmento intermedio del lóbulo hepático izquierdo

CASO 7

Lesión hepática grado V. –

Muestra laceración hepática profunda que se extiende en las venas hepáticas principales.

Observar la discontinuidad de la vena hepática izquierda (punta de flecha), esto indica laceración. Esto fue confirmado en la cirugía

CASO 8