TRAUMA DE COLUMNA Y

MEDULA ESPINALINTERNO ANDRÉS MUY PÉREZ

Introducción

Debe sospecharse en todo politraumatizado, con o sin déficit.

Aproximadamente el 55% de las lesiones ocurren en columna cervical, y un 15% en cada una de las restantes regiones.

El 10% de los pacientes con lesión cervical, tienen una segunda fractura no contigua de columna.

Puntos Clave

Mientras el paciente este inmovilizado se puede diferir la evaluación de la Columna.

En pacientes lúcidos la ausencia de dolor o hiperestesia excluyen una lesión importante.

Retirar la tabla espinal tan pronto como sea posible (incomodidad, úlceras).

Anatomia: Reseña

Discos intervertebralesLigamentos longitudinales anterior y posterior2 Pedículos2 LáminasCanal vertebralFacetas articularesLigamentos interespinososMúsculos paraespinales

Examen Sensorial

El conocimiento de algunos dermatomas es fundamental para determinar el nivel de la lesión.

El nivel sensorial es el dermatoma mas distal con función normal

Dermatoma: es el área de piel inervada por axones sensoriales dentro de un segmento particular de la raíz nerviosa

Miótomos

Cada nervio periférico inerva mas de un músculo, y la mayoría de los músculos están inervados por más de dos raíces nerviosas.

SHOCK NEUROGÉNICO

La alteración de las fibras simpáticas a nivel cervical o torácica alta, determinan la pérdida del tono vasomotor y la inervación simpática cardíaca, y el consecuente estado de Shock Neurogénico (HIPOTENSIÓN).

- Hidratación moderada (EAP)

- Vasopresores

- Atropina

SHOCK ESPINAL (MEDULAR)

La pérdida del tono muscular (flacidez) y de los reflejos, luego de una lesión medular, de carácter reversible, es lo que se conoce como Shock Medular.

RECORDAR:

La incapacidad de sentir dolor puede enmascarar síntomas típicos y esconder lesiones asociadas (Abdomen agudo).

Lesión cervical alta (C3-C5): diafragma

Lesión cervical baja y torácica alta: músculos intercostales

HIPOVENTILACIÓN

Clasificación

Haga clic en el icono para agregar una imagen

Según: Nivel Gravedad del déficit neurológico Síndrome de Cordón Espinal Morfología

Según el Nivel de la Lesión

El nivel neurológico es el segmento mas caudal con función sensorial y motora conservada.

El nivel sensorial hace solo referencia al nivel mas caudal con sensibilidad conservada.

El nivel motor es aquel mas caudal con una función de por lo menos 3/5.

Los remanentes de función por debajo de las áreas descriptas se conocen como Zona de Preservación.

Lesión 8 segmentos cervicales = cuadriplejía Lesión debajo de T1 = paraplejía

Gravedad del Déficit De acuerdo a esta clasificación

tenemos:Paraplejía IncompletaParaplejía CompletaCuadriplejía IncompletaCuadriplejía Completa

Puntuación Clasificación fuerza muscular

0 Plejía

1 Contracción palpable o visible

2 Movimiento que no vence la gravedad

3 Movimiento contra gravedad

4 Movimiento contra fuerza disminuida

5 Fuerza normal

Síndromes Medulares

Síndrome Medular CentralPérdida del poder motor de las extremidades superiores mayor que las inferiores. Se produce por compromiso vascular de la Vertebral Anterior que irriga el centro de la médula, generalmente por hiperextensión.

Síndrome Medular Anterior

Se caracteriza por Paraplejía y pérdida sensorial al dolor y la temperatura. Se produce por infarto del territorio de la Espinal Anterior.

De todas la incompletas, es la

de peor pronóstico.

Síndrome de Brown Sequard

Resulta de la hemisección de la médula. Hay pérdida motora y sensorial ipsilateral y pérdida de la sensación al dolor y la temperatura contralateral.

Puede tener algo de recuperación.

Clasificación

Según: Nivel Gravedad del déficit Síndrome de Cordón Espinal Morfología

Morfología

Pueden describirse como:FracturasFracturas LuxacionesLesiones de la Médula Espinal sin Anormalidades

Radiográficas (LMESAR)Lesiones Penetrantes

A fines prácticos y terapéuticos, todos los pacientes con una lesión radiográfica, o déficit neurológico, deben ser tratados como

portadores de una lesión inestable de Columna.

Tipos específicos de Lesiones

Pueden ser la consecuencia de uno o varios de los siguientes mecanismos:Sobrecarga AxialFlexiónExtensiónRotaciónFlexión LateralDistracción

Luxación Atlanto Occipital Son poco frecuentes y resultan de un trauma grave.

Tienen una alta mortalidad y morbilidad. Si se la sospecha debe mantenerse la

inmovilización cervical y debe obtenerse la interconsulta con un experto.

Fractura de Atlas

Representan aprox. el 5% de las lesiones cervicales

Aproximadamente el 40% se relacionan con fractura de Axis (C2)

La mas común es la de Jefferson (por estallamiento)

Secundarias a sobrecarga axial (bloque sobre la cabeza)

Subluxación Rotatoria de C1

Se ve con mayor frecuencia en niños Puede ocurrir luego de un trauma, IRA, o AR El paciente tiene la cabeza rotada (tortícolis) Radiológicamente se ve en proyección con

boca abierta. No debe reducirse la posición de la cabeza Inmovilizar y referir al especialista

Fractura del Axis Es la vértebra mas grande y de forma mas

variada. Representan el 18% de las fracturas

cervicales

Axis: Fractura de Odontoides El 60% de las fracturas de Axis compromete

a la Odontoides Son inicialmente identificadas en Rx lateral Se requiere una TAC para evaluarla Afectan a:

○ Tipo I: punta○ Tipo II: base (mas común)○ Tipo III: desde base a cuerpo

Axis: Fractura de Cuerpo y elementos posteriores Se afectan las facetas interarticulares. Son el 20% de las fracturas de Axis Se producen por extensión forzada Debe inmovilizarse al paciente hasta que lo

evalúe un especialista El ejemplo clásico es la fractura del

Ahorcado

Fracturas y Luxaciones Cervicales(C3 – C7)

Fractura de C3 es poco frecuente Entre C5 y C6 se encuentra la palanca mas

móvil, sitio de mayor flexión y extensión. Es el sitio que subluxa con mas frecuencia C5 es el sitio mas frecuente de fractura

Fracturas Torácicas

Pueden clasificarse en:Fracturas en cuña: se producen por compresión

anterior. Por lo general, estables.Fracturas por estallamiento: compresión axial

vertical.Fracturas de Chance: fracturas transversas en el

cuerpo. Se asocia a lesiones retroperitoneales y abdominales (uso de cinturón de 2 puntos).

Fracturas luxaciones: raras. Alta morbilidad.

Fracturas Toraco Lumbares

Establecidas por la rigidez de una y la movilidad de la otra

Resultan de la hiperflexión y rotación agudas Se observa en caídos de altura y conductores

con cinturón Son muy vulnerables a movimientos de

rotación. L1 = cono medularis, lesión: disfunción vesical

e intestinal, disminución de sensibilidad y fuerza en extremidades inferiores

Lesiones Penetrantes

Las lesiones penetrantes mas frecuentes son causadas por armas de fuego.

Es importante establecer el trayecto Por lo general son estables, a menos que

destruya gran porción de la vértebra Tienen una alta morbilidad

Lesiones cerradas de Vasos

Generalmente se lesionan la Carótida y Vertebral

El rastreo esta indicado cuando hay:Fractura de C1 - C3Fracturas cervicales subluxadasFracturas que afectan al foramen transverso

Se los estudia con AngioTAC La eficacia del tratamiento no esta bien clara

Evaluación Radiológica

Cervical de Perfil

Esta indicada en todos los pacientes con:Dolor en la línea mediaDolor a la palpación de la apófisis espinosaDéficit neurológicoAlteración del nivel de concienciaSospecha de intoxicación

También solicitar RX con la boca abierta (odontoides)

Debe verse de la base hasta T1

Cuando se sospeche lesión cervical solicitar

TAC

El 10% de los pacientes con una fractura de la columna cervical tienen una segunda fractura no contigua.

Esto obliga a realizar una serie completa de radiografías en todo paciente con fractura o comatoso.

RMN ante déficit neurológico (hernia disco).

TAC detecta fracturas de elementos posteriores (pedículos, láminas y apófisis espinosas).

POR NADA DEBEN REALIZARSE MANIOBRAS QUE PRODUZCAN DOLOR.

Es necesario:- Tratar primero las lesiones riesgosas para la

vida del paciente- Evitar movimientos de la columna vertebral- Mantener inmovilización del paciente hasta

descartar lesiones de la medula o columna vertebral.

- Interconsulta temprana con el neurocirujano y/o el ortopedista ante detección o sospecha.

NORMAS PARA EL RASTREO RADIOLÓGICO

EN SOSPECHA DE LESIÓN DE LA COLUMNA