Presentacin de PowerPoint

TRAUMA EN EL EMBARAZO

Celia MariaMarcelo correiaGleidson AlmeidaDiego OliveiraJunior CezarLidiomar Costa Jair Moreira

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en el Embarazo

Se considera traumatismo a cualquier evento en el cual se produce un intercambio de energa con el cuerpo humano que produce lesin, considerando tres etapas que condicionan a factores generadores de mayor menor efecto traumtico, como son precolisin, colisin y pos colisin.

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EtiologaAccidentes automovilsticos 55%

Cadas 22%

Abuso fsico 17%

Causas menores 5 a 6%

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Cambios Fisiolgicos en el Embarazo

Cambios Respiratorio

Cambios Cardiacos

FRECUENCIA CARDIACA MATERNA AUMENTADA

Durante el primer trimestre la frecuencia de 15 a 20 latidos/min frecuencia materna mayor de 100 latidos/minuto debe ser considerada anormal.OJO en la interpretacin de taquicardia como signo de hipovolemia en embarazadas con traumatismo

Disminucin de la presin

En embarazos normales las presiones sistlica y diastlica caen unos 10 a 15 mmHg durante el 1er y 2do trimestres

Retoma sus valores habituales en los ltimos 2 meses de embarazo

MODIFICACIONES GASTROINTESTINALES

Cambios DigestivosEl estmago e intestino son desplazados por el crecimiento uterino. La pirosis es frecuente debido al aumento de la presin gstrica, la disminucin de la presin esofgica y la relajacin.

Al aumentar de tamao el tero, aplica una presin mayor al estmago e intestino, ocasionando que el apndice se desplaza hacia arriba y a la derecha

Disminuye el vaciamiento gstrico

Disminucin de la motilidad gstrica

niveles de progesterona y estrgenosrelajan la musculatura lisa gastrointestinal = de la motilidad gstrica relajacin del esfnter del cardias = riesgo de broncoaspiracin las secreciones intestinales

El trnsito gastrointestinal y el vaciamiento gstrico son ms lentos a medida que avanza el embarazo. Se han documentado anormalidades en los ritmos mioelctricos gstricos en mujeres embarazadas que experimentan nuseas; el incremento de estrgenos y progesterona ha sido implicado como mediador en estas disritmias

Distensin de la pared abdominalEl tero en crecimiento distiende la pared abdominal como consecuencia y disminuye la sensibilidad a la irritacin peritoneal secundaria a un traumatismo abdominal.

Enzimas hepticas estn

Fosfatasa alcalina, puede alcanzar el doble de su valor normal

Albmina plasmtica desciende a 3 g/dL= [protenas totales], osmolaridad srica y presin coloidosmtica

MODIFICACIONES EN EL APARATOURINARIO

Desplazamiento de la vejiga

En el tercer trimestre la vejiga distendida se convierte en un rgano abdominal, con lo que aumenta el riesgo de lesiones

La vejiga se halla hipermica y un traumatismo puede causar hemorragia grave

Dilatacin y enlentecimiento de los urteres

dilatacin y una disminucin del tono de los urteres

Este factor junto con el reflujo vesicouretral, muy frecuente en la gestacin, aumentan las posibilidades de una infeccin

Sndrome de la compresin de la vena cava

Si se rota a la madre sobre su lado izquierdo se logra un incremento del gasto cardaco cercano al 30% despus de las 20 semanas

Dilatacin de la musculatura vascular

MECANISMOS LESIONALESSimilares a los dems traumatizadosAccidentes en vehculo 60-67%Cadas y el abuso fsico 10-31%

Desprendimiento placentario ocurre :30-50% con lesiones traumticas importantes5% de pacientes con lesiones de menor importancia

Heridas penetrantes daan el feto en un 70%Heridas penetrantes daan vsceras maternas 19%.

Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO EN LA GESTANTE

Las lesiones en el embarazo dependen de:Edad gestacionalGravedad del accidenteLocalizacin y tipo de la lesin.

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TIPO DE TRAUMATISMO

nmero limitado de laceraciones y contusiones

A partir del tercer trimestre (32 semanas) la gestante es ms susceptible a las cadas, debido al peso del tero, a la alteracin de la esttica corporal para compensar este peso (lordosis).

Se asocia con politrauma y afectacin sistmica de la embarazada

Trauma Abdominal Cerrado La pared abdominal el miometrio y el liquido amnitico actan como amortiguadores para el feto en el trauma cerrado, el traumatismo indirecto al feto ocurre por compresin rpida, desaceleracin, efecto de contra golpe o estiramiento que producen un desprendimiento placentario

El enfoque diagnostico se debe enfocar en ruptura uterina, desprendimiento placentario, desprendimiento placentario, hemorragias feto maternas

Ruptura Uterina

Signos de irritacin peritoneal Ausencia de palpacin del fondo uterino Se palpan partes fetales Asociada a lesin vesical Hematuria y/o hemorragia vaginalFrecuente en pacientes con cesrea previa Dolor abdominal Dolor uterino

Ruptura Placentaria

Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores. Fisiopatolgico el tero es elstico, mientras que la placenta no. El cuadro clnico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina Sangrado vaginal: 30% de los casos no se presenta Ocurriendo ste en las primeras 6-8 horas Forma tarda entre las 24-48 horas

Hemorragia Feto-Materna

No tiene relacin con la severidad del trauma

El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glbulos rojos fetales en una muestra de sangre materna y su cantidad

Las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal, arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal

Traumatismo Penetrante A medida que el embarazo avanza el tero aumenta de tamao, protegiendo a las vsceras de una lesin penetrante. La musculatura densa del tero puede absorber gran cantidad de energa de los proyectiles de arma de fuego lo que se traduce en una buena evolucin materna, la muerte materna por arma de fuego es menor en mujeres gestantes que en no gestantes la muerte fetal ocurre en 71% de los casos en traumatismo por proyectiles de armas de fuego y en 42% en traumatismo por armas corto punzantes.

Manejo de la Paciente Traumatizada Universidad de Cincinatti, USA, propone la estratificacin de la embarazada victima del trauma en cuatro grupos para su abordaje:

Grupo 1:Aquellas mujeres que desconocen si estn embarazadas o que tienen dudas sobre ello y aquellas mujeres que como consecuencia del trauma no pueden proporcionar informacin o esta no es confiable respecto a la existencia o inexistencia de embarazo.

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Manejo de la Paciente Traumatizada

Grupo 2:Aquellas mujeres con menos de 26 semanas de gestacin. En ellas la reanimacin y el tratamiento se enfocan a la madre ya que la viabilidad del feto no es una posibilidad. Esta determinacin de edad gestacional relacionada con supervivencia fetal puede cambiar de acuerdo a las normas de la institucin que maneje la situacin.

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Manejo de la Paciente Traumatizada

Grupo 3:Aquellas mujeres con ms de 26 semanas de gestacin. A esta edad gestacional hay ya dos pacientes a considerar durante el proceso de atencin primaria y secundaria. Dos pacientes en el sentido de enfocar el armamento diagnostico, de monitoreo y teraputico hacia estos dos pacientes, madre y feto.

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Manejo de la Paciente Traumatizada Grupo 4:Aquellas pacientes que se presentan en estado premortem. En esta condicin hay que considerar la cesrea temprana para favorecer y preservar la vida de la madre y del feto

Manejo de la Paciente Traumatizada

El abordaje inicial de toda paciente embarazada vctima del trauma debe seguir los parmetros universales de la atencin inicial en trauma.A, B, C, D, E

A.Va Area: Garantice la permeabilidad de la va area. No olvide que la mujer en embarazo presenta edema de mucosas y friabilidad notoria de estas. Por ello, la succin y cualquier manipulacin de la va area deben ser muy cuidadosas para no generar mayor edema o sangrado. area.

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Manejo de la Paciente Traumatizada

B.Buena Ventilacin. Practique inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en la mujer, buscando y manejando las lesiones que puedan amenazar la vida. Si detecta situaciones que justifiquen el uso de un tubo de trax tenga en cuenta que por el desplazamiento diafragmtico ante el crecimiento uterino, se recomienda colocar el tubo un espacio intercostal por arriba de lo convencional. Por ejemplo en el cuarto espacio intercostal

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Manejo de la Paciente Traumatizada

.C.Circulacin: Garantice un buen abordaje vascular. No permita cifras tensinales bajas pues se comprometera la viabilidad fetal y se pone en riesgo la madre. Controle por compresin sangrados activos externos evidentes. Utilice lquidos cristaloides en bolo inicial de 1000 a 2000 cc y contine el manejo de acuerdo con la condicin y evolucin de su paciente. Inicie Monitoreo materno y de acuerdo con la edad gestacional probable monitoreo fetal

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INDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVA

Trauma craneoenceflico con escala de Glasgow < 8

La presencia de apnea

Proteccin de la aspiracin pulmonar con sangre y/o vmito

Compromiso inminente o potencial de obstruccin de va areaQuemadosLesiones graves por inhalacinFracturas faciales severasHematoma creciente en cuelloTraumas en cuello asociados a disfona, estridor, enfisema subcutneo

Incapacidad de mantener oxigenacin y ventilacin adecuadas con maniobras iniciales

VALORACIN DEL COMPONENTE VENTILATORIO, DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDAToda paciente con trauma significativo debe recibir oxgeno por sistemas que permitan suministrar la FIO2 por encima del 85%

Si el paciente tiene un patrn respiratorio inadecuado apnea frecuencia ventilatoria < 12/min frec. ventilatoria por encima de 30/min asociado a cianosis o saturacin de oxgeno debajo de 90%

el paciente requiere soporte ventilatorio con Bolsa-vlvula-mascarilla

D.Dficit Neurolgico:

Evale las pupilas de la mujer embarazada. Practique el Glasgow y determine si hay lateralizacin o evidencia de trauma raquimedular coexistente

E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA

Examen abdominal

EVALUACION FETAL1.-Monitoreo cerrado/estricto despus de la R.Materna

2.-Evaluar FCF y movimientos

3.-Eco para identificar FCF, presentacin, sangrado, placentacin, N de fetos

4.-CTG: valorar AU y cambios en la FCF, estos hallazgos son de orientacin en el momento de tomar decisiones obsttricas y viabilidad fetal.

EVALUACIN SECUNDARIA

EVALUACION SECUNDARIAEstabilizacin Materna: lesiones en Abdomen, trauma de pelvis y huesos largos, sangrado vaginal Estudios mas detallados:

Test: KLEIHAUER-BETKE (KB)=Rh-

ULTRASONIDO ABDOMINAL, ECO FASTTAC, RESONANCIA MAGNETICARX DE TORAX, COLUMNA, PELVISLPD

Estudios RX usados de manera racional:Riesgos- Beneficios

C. CIRCULACIN

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EVALUACIN FETAL

Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atencin al feto

Limitada

FRECUENCIA CARDIACA FETAa partir de las 12 semanas puede determinarse mediante Dopplernormal 120-160 latidos/mintaquicardia= hipoxia o hipovolemiabradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal

ECOGRAFAEstablecer la edad fetaldetermia el grado de bienestar fetalberifica la actividad cardiaca fetalen presencia de taquicardia materna

ESTUDIOS

LABORATORIOSSon los indicados para cualquier paciente traumatizada

teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpretacin

Radiografas

Las placas de cuello cervical, trax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada

El riesgo ms importante ocurre entre la 2 y la 7 semana, etapa en la cual el embarazo podra no conocerse

la cantidad de radiacin depende del tipo de tcnica y la proximidad al tero.

COMPLICACIONES Y TRAUMAABORTOS ESPONTANEOSDISTRESS FETALHEMORRAGIA MATERNO-FETALABRUPCIO PLACENTARIOELA-CIDPARTO PREMATURORUPTURA UTERINAPARADA CARDIACA MATERNAMUERTE O DAO FETAL DIRECTOCESAREA PERIMORTEN

Conclusiones

Evaluar riesgo/beneficio de cada decisin tomada

Prevalece la salud materna sobre la fetal

FICHA

La violencia contra la mujer constituye un problema social y de derechos humanos que influye en la morbimortalidad materna y perinatal

Objetivos: establecer la fuerza de asociacin entre violencia familiar durante el embarazo. Recin nacidos de peso bajo y complicaciones maternas.

Violencia familiar durante el embarazo como factor de riesgo para complicaciones maternas y recin nacidos de peso bajo

Material y mtodos: estudio realizado en 250 pacientes 125 sin problemas de violencia y 125 con problemas de violencia

Resultados: la violencia fsica incrementa en 2 veces el riesgo de obtener recin nacidos de peso bajo tambin se determino la asociacin con bitos y trauma abdominal cerrado

Conclusiones: la violencia familiar durante el embarazo incrementa significativamente la probabilidad de nacimientos de bajo peso , bitos trauma abdominal y toxicomanas.