TRAUMA HEPÁTICO Y DE VIAS BILIARES

INT. MAURICIO RODRIGUEZ P.

Trauma hepático Higado.- Organo mas voluminoso de nuestra anatomia.

Trauma abdominal.-

1. Segundo órgano más afectado.

2. Primera causa de muerte.

3. Mayormente secundaria a accidente (vehiculo motorizado).

Anatomía1. Vena cava inferior.

2. Vena hepática derecha.

3. Vena hepática media.

4. Vena hepática izquierda.

5. Vena porta.

6. Rama derecha vena porta.

7. Rama izquierda vena porta.

8. Ligamento triangular.

9. Ligamento coronario.

10. Ligamento triangular izquierdo.

11. Ligamento falciforme.

12. Ligamento redondo.

Anatomía Quirurgica.

Frecuencia 15 al 20% se dan en trauma

cerrado. 50% de causa de muerte. Según sexo se da más en

varones. Según edad se das mas en

adultos (trauma por accidentes con motorizados)

Factores predisponentes Higado voluminoso. Parenquima friable. Capsula delgada.

TRAUMA ABDOMINAL CERRADOMecanismos de lesión

Compresión Simple < 85%.

Presión del hemitorax derecho propagado por el diafragma derecho

Desaceleracion Transmisión de elevada

presión venosa.

Mecanismos de lesión causan:

Desgarro de cápsula

Hematoma Fuga biliar Hemoperitoneo

Trauma hepático cerrado

Asociado a: Lesión esplénica 45%. Fracturas costales 33% Lesion de duodeno,

pancreas asociado a lesion del lobulo derecho 15%.

Lesion hepatica aislada <50%.

Trauma abdominal abierto Mayor lesión en

hígado. Producido por

proyectil, cuchillos, accidentes de tránsito, otros.

Clasificación del trauma (Moore)

Grado

Descripción Tipo de lesión

IHematomaLaceración

Subcapsular <10% superficie no expansivoDesgarro de la cápsula sin sangrado < 1cm profundidad

IIHematomaLaceración

Subcapsular 10-50% superficie no expansivoDesgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad

IIIHematomaLaceración

Subcapsular > 50 % de la superficie > 3 cm profundidad

IVHematomaLaceración

Ruptura hematoma parenquimatosoDisrupción parenquimatosa 25 - 75% 1 Lóbulo hepático o 1 - 3 segmento Coinaud

VLaceraciónVascular

Disrupción parenquimatosa > 75% de un lóbulo hepático 0 > 1- 3 segmento. Coinaud.T. Venoso yuxtahepático

VI Vascular Avulsión hepática

Clasificación del trauma (Zeppa)

Grados Detalles

Grado I Lesiones que no requieren intervención (sea cual sea el tipo) o aquellas que requieren intervención limitada a un segmento o menos.

Grado II Requieren intervención en dos o más segmentos.

Grado III Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o retrohepática.

Clínica Antecedentes de trauma. Irritacion peritoneal. Dolor en cuadrante superior derecho. Perdida de sangre: Baja el Hto, PA, shock. Signos de irritación peritoneal. Laboratorio: Aumento de enzimas

hepaticas.

En trauma abdominal hay que descartar lesiones en otros órganos

Diagnostico diferencial Trauma renal. Trauma esplénico. Ruptura hepatica tardia (raro).

Diagnostico (lavado peritoneal)

Ventajas: Sensibilidad > 95%. Rapidez. Aplicabilidad. Pocas contraindicaciones. Complicaciones 1-2%.

Desventajas: Especificidad baja. Incapacidad para detectar lesiones en diafragma y retroperitoneo. Invasivo. No se realiza en Px estables.

Diagnostico (radiografia)

Hallasgos no especificos. Relacionar con trauma

oseo. Difícil de obtener

radiografía óptima.

Diagnostico (ultrasonido)Trauma abierto: Sensibilidad 46%. Especificidad 94%.Trauma cerrado: Sensibilidad del 72 – 98%.HALLAZGOS:ECOGRAFICOS NEGATIVOS NO

EXCLUYEN LESIÓN HEPATICA.

Diagnostico (Tomografia computarizada) TC helicoidal con contraste

ideal. Rapida, fases de contraste y

reconstruccion Localizacion y estencion de

la lesion. Evalúa compromiso de

órganos.

Diagnostico (resonancia magnetica)

Uso limitado por experiencia insuficiente.

Ideal para embarazadas, niños, falla renal y alergia al contraste.

Diagnostico (medicina nuclear)

Tc99 sulfuro coloide: Fase angiografica.

TC99 acido iminodiacetico: fuga biliar.

Uso ilimitado.

Diagnostico (angiografia) Evalua lesiones que son

dificiles de localizar en cirugia.

Verifica complicaciones: pseudo aneurisma, hematoma subcapsular, hemobilia.

Diagnostico (laparoscopia Dx)

Util para observar diafragma (rotura potencial vs eventracion).

MANEJO INICIAL ABCDE. Trauma abdominal abierto

o cerrado. Mecanismo del trauma. Compromiso de otros

órganos.

Trauma Hepático

Cir Esp 2004;76(3):130-41

Trauma Hepático

Cir Esp 2004;76(3):130-41

Trauma Hepático Manejo no Operatorio:

Evaluación a la TAC:

Medio de contraste: Libre en la cavidad Manejo angiográfico Hematoma subcapsular de manejo expectante

Control TAC seriado Intervalos de tiempo relativos (2 días)

Trauma Hepático

Indicaciones para suspender manejo expectante:

Hipotensión

> 2 transfusiones

Aumento sensibilidad abdominal

Aumento del tamaño de la lesión

Tratamiento quirúrgico

Las heridas por arma de fuego siempre requieren tratamiento quirúrgico.

Hemostasia : Maniobra de Pringle Uso de adrenalina en

bordes de la herida

Tratamiento quirúrgico Lesiones hepáticas tipo III en

adelante. Inestabilidad hemodinámica:a) Directo a quirofano:

verificar lesión abdominal.b) Sangre disponible para

infusion rapida.

Objetivos del Tx quirúrgico Rápido control de la

hemorragia y contaminación enteral.

Inspeccion cuidadosa de las lesiones.

Reparación de las lesiones.

Exposición adecuada

Compresión bimanual en lesión hepática

Maniobra de pringle (oclusión de la triada portal)

Hepatorrafia (Sutura profunda del hígado)

Hilo absorvible Puntos profundos Complicaciones.

Colocación de pedículo epiploico, con su riego sanguíneo intacto, en el sitio de lesión

Ligadura arterial selectiva

Se puede realizar debido a la alta saturación de O2 de la sangre portal. Solo realizar en caso que la maniobra de pringle tenga éxito. Indicaciones:

Hematoma subcapsular masivo. Hemorragia difusa de una superficie extensa

del hígado.

Ligadura selectiva de la arteria hepática

Lobectomía formal

Taponamiento intraparenquimatoso con globo en una herida por arma de fuego

Hepatorrafia con malla

Lesiones de vena cava retrohepática y venas hepáticas

Son las lesiones más graves > 50% de mortalidad

Derivaciones dentro la cava Derivación aurícula-cava Derivación safeno-femoral

Derivación aurícula-cava

Técnica de Schrock

Técnica de Mays

Manejo del hematoma hepático Hematomas intrahepáticos.- generalmente no se

tocan y su presencia sin lesión asociada no es indicación de cirugía.

Hematomas subcapsulares.- si son de origen venosa suelen taponar rápido y no plantean rotura espontanea; si son arteriales producen un hematoma que se expande constantemente. Debe ligarse el vaso del lóbulo correspondiente.

Hematomas retrohepáticos.- no deben tocarse a menos que se tenga la certeza de que es de origen arterial; si existe desgarro peritoneal se debe suturar con epiplón movilizado.

Complicaciones Hemorragia recurrente (2-7%). Hemobilia (1%). Hiperpirexia (50-70%). Absceso intraabdominal (2-9%). Fístulas biliares (1-5). Fístulas venosas arteriales-portales.

Consideraciones importántes Mayor técnica y

equipamiento Hipotermia:< 34ºC Hipocoagubilidad:

Intrínseca Extrínseca

Cuidado posoperatorio: UCI

GRACIAS POR SU ATENCIÓN.