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8/12/2019 Trauma Media

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Traumatologa

Desglosescomentados

Desgloses comentados

T1 Fracturas

P025 MIR 2010-2011

P025 (MIR 10-11) Clasificacin de Garden

Pregunta fcil sobre un tema tpico y muy preguntado dentro de trauma-tologa: las fracturas de cadera. Por el enunciado de la pregunta, podemos

intuir que nos estn hablando de un paciente con una fractura de cadera,pero dependemos de la imagen para saber exactamente de qu tipo setrata: una fractura subcapital de cabeza de fmur. El tratamiento de estetipo de fracturas depende de la edad del paciente, considerndose de elec-cin la osteosntesis (tornillo canulado) en pacientes jvenes, o la artro-plastia en pacientes mayores.

Hay que darse cuenta que aunque no se sepa exactamente de qu tipode fractura se trataba, podamos acertar esta pregunta slo por la edaddel paciente, ya que la respuesta correcta habla de 'osteosntesis', no deningn tratamiento ms especfico (tornillo canulado, clavo medular, placadeslizante...) (respuesta 2 correcta). Una pregunta, por tanto, ms sencillade lo que parece a primera vista.

P026 MIR 2010-2011

Pregunta repetida en exmenes anteriores. Para contestarla, dependemosde la correcta interpretacin de la imagen.

Hay dos tipos de fracturas de cadera: las intracapsulares (por ejemplo,

subcapitales) y las extracapsulares (pertrocantreas y subtrocant-reas). La complicacin ms frecuente de las fracturas intracapsulares

es la necrosis avascular (respuesta 3 correcta). Por el contrario, la com-

plicacin ms frecuente de las extracapsulares es la consolidacin en

mala posicin.

P098 MIR 2010-2011

Pregunta difcil sobre la duracin del tratamiento de las fracturas, que haaparecido por primera vez en esta convocatoria.

La fractura de radio distal tipo Colles se produce generalmente sobre

hueso metafisario muy bien vascularizado, por lo que prcticamente

siempre consolidan, siendo su principal complicacin la consolidacin

en mala posicin. El tratamiento de la mayora de este tipo de fracturassuele ser una reduccin cerrada y contencin con yeso antebraquial

siempre que se haya realizado una reduccin correcta y no se cumplan

los criterios de inestabilidad (angulacin dorsal > 20, acortamiento del

radio > 10 mm e intensa conminucin). La consolidacin de la fractura

suele ocurrir aproximadamente en seis semanas mximo (respuesta 2

correcta), ya que, como hemos dicho, se trata de un hueso muy bien

vascularizado, lo que favorece la formacin del callo seo. La respuesta

1 es falsa, ya que a las dos semanas es cuando se inicia la osificacin

del callo de fractura y, por tanto, no es estable para retirar el yeso. Las

respuestas 3, 4 y 5 son falsas, ya que incluyen un excesivo tiempo de

inmovilizacin para una fractura sin complicaciones como nos dicen

en el enunciado, por lo que se podran producir otras complicaciones

en la articulacin.


2/240 Desgloses comentados

TraumatologaP119 MIR 2010-2011

Pregunta importante de cara al examen MIR, cuyo concepto ya se ha pre-guntado en anteriores convocatorias.

En este caso se trata de una pregunta en forma de caso clnico que incidesobre dos aspectos: manejo teraputico de la fractura de cadera y manejoteraputico de la HTA. Nos describen a una anciana que ha sufrido unafractura de cadera. Hay que recordar que ante este tipo de fracturas, si nohay contraindicacin, est indicada la ciruga cuanto antes, idealmente enlas primeras 24-48 h. En este caso no hay ninguna razn para retrasar laciruga (ni la HTA, ni la hiperlipemia ni la demencia moderada son contra-indicaciones para esta), por lo que lo correcto sera operar cuanto antes.Por otro lado, la HTA no est controlada con la tiacida, por lo que estaraindicado aadir un segundo frmaco. Es conveniente recordar que en eltratamiento de la HTA slo han demostrado aumentar la supervivencia losdiurticos tiazdicos y los -bloqueantes. Por tanto, en este caso lo correcto

sera aadir un -bloqueante si no existe contraindicacin, principalmenteinsuficiencia cardaca descompensada o asma, datos que ya nos descartanen el enunciado (PVY normal, analtica y Rx trax normales y ECG en ritmosinusal sin alteraciones isqumicas) (respuesta 4 correcta) .

P124 MIR 2010-2011

Pregunta poco importante porque, aunque podra resolverse por intui-cin, se trata de un tema que se pregunta en el examen MIR de formaanecdtica y, por tanto, su estudio no resulta muy rentable.

La clave para resolver la pregunta est en la importante prdida de sustanciaque nos describen en el enunciado. Las respuestas 3, 4 y 5 hablan de distin-tos tipos de injertos cutneos. Sin embargo, el hecho de que puntualicen ex-

posicin sea, debera haber hecho pensar en que un injerto de piel iba a serinsuficiente para poder cubrir el defecto (adems hay dao muscular) y, portanto, deberamos buscar otra opcin que aportase algo ms. Por supuesto,una cura tpica tiene todava menos sentido (respuesta 1 incorrecta).

Tanto los colgajos como los injertos son mtodos de reparacin plsticaque se utilizan para tratar prdidas de sustancia. La diferencia fundamentalentre ambos radica en el tipo de vascularizacin que reciben: mientras queel colgajo conserva su propio pedculo vascular, el injerto se nutre de losvasos existentes en la regin receptora. Por esto, para poder realizar un in-jerto se requiere que la zona que ha sufrido el dao conserve un lecho vas-cular adecuado, que nutra y garantice la viabilidad del injerto, y suficientecantidad de sustancia para poder aproximar los bordes y obtener as unaadecuada superficie de contacto. Cuando las caractersticas del defecto nocumplan dichas condiciones, ser necesaria la realizacin de un colgajo

(respuesta 2 correcta).

P084 MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media sobre las fracturas claviculares.

La clavcula es, ante todo, un hueso muy vascularizado. Por ello, no sueledar problemas del tipo de falta de consolidacin, sino todo lo contrario(callos de fractura hipertrficos). La localizacin ms frecuente de este tipode fracturas es el tercio medio. El manejo teraputico de las fracturas clavi-culares es el siguiente:

No desplazadas: basta la inmovilizacin conservadora, tipo vendajede Velpeau.

Desplazadas: tampoco precisan ciruga. Lo habitual es recurrir a unvendaje en ocho o vendaje en guarismo.

Recuerda que el tratamiento quirrgico se reserva para casos muy especia-les (por ejemplo, cuando se va a intervenir por otra causa, puede repararseal mismo tiempo, si existiesen otras fracturas asociadas).

En ocasiones, las fracturas claviculares se complican con sntomas comohormigueo en las manos, debido a la compresin de los vasos y nerviosaxilares. Caractersticamente, estos sntomas mejoran cuando el pacienteeleva los brazos. Debemos recomendarle realizar este movimiento, ya queadems es positivo para la consolidacin.

P085 MIR 2009-2010

La fractura de escafoides es todo un clsico dentro del bloque de Trauma-tologa y ciruga ortopdica.

La posicin tpica para sufrir una fractura de escafoides es una cada sobreel taln de la mano, es decir, en hiperextensin forzada de la articulacinde la mueca. Clnicamente, se produce un dolor selectivo en la tabaqueraanatmica, cuyo suelo est constituido precisamente por este hueso.

El diagnstico de la fractura escafoidea es difcil. Suelen realizarse cuatroradiografas de mueca, en proyecciones distintas. Si se visualiza la frac-tura, se realizara una inmovilizacin con escayola durante 2-3 meses. Encaso de no verse, se inmoviliza la mueca y se repite la radiografa a las dossemanas, si la clnica es suficientemente sugestiva, tal como se describe enla respuesta 3. Dado que el escafoides tiene una vascularizacin bastanteprecaria, las fracturas desplazadas pueden complicarse con ausencia deconsolidacin, o consolidar en mala posicin. En estos casos, se recomien-da tratarlas con reduccin y osteosntesis.

P086 MIR 2009-2010

El cuadro nos sugiere una de las complicaciones de las fracturas ms pre-guntadas del MIR: el sndrome compartimental, preguntada en numerosasocasiones. Una pregunta terica sobre la clnica del sndrome comparti-mental. Recuerda que, en la infancia, la causa ms frecuente es la fracturasupracondlea. No obstante, la paciente de la pregunta no es precisamenteuna nia. En el adulto, las fracturas ms asociadas a esta complicacin sonlas tibiales, aunque las de antebrazo tambin son bastante tpicas.

P086 (MIR 09-10) Fasciotoma en sndrome compartimental

dorsal del antebrazo


3/24Desgloses comentados

TraumatologaClnicamente, se caracteriza por un dolor intenso, desproporcionado conel tipo de lesin, palidez y/o cianosis. El pulso casi siempre est presente,aunque a menudo es dbil, con frialdad y dolor al estiramiento pasivo de la

musculatura flexora antebraquial. Si progresa el cuadro, se produce fibro-sis y contractura muscular con secuelas sensitivo-motoras. La LDH, CPK,GOT aumentan como consecuencia de la intensa necrosis muscular, por laliberacin de sus enzimas, lo que puede ayudar en el diagnstico, apartede la clnica descrita. El tratamiento definitivo ante la instauracin del cua-dro consiste en la fasciotoma extensa precoz. Sin embargo, como actitudinicial, suele retirarse el yeso, procediendo a la fasciotoma en funcin de larespuesta (respuesta 5 correcta).

P077 MIR 2008-2009

Las fracturas de la extremidad distal del radio suelen ocurrir en cadas so-bre la mano en extensin (respuesta 2 falsa). Dado que se producen sobrehueso metafisario, se trata de un territorio bien vascularizado, por lo que

consolidan prcticamente siempre.

El problema que presentan estas fracturas es su carcter conminuto, yaque suelen ocurrir en personas con cierto grado de osteoporosis, por loque muchas veces son inestables. Recuerda que la fractura de Colles estpica de mujeres postmenopusicas osteoporticas (respuesta 1 falsa).Dentro de este tipo de fracturas, aparte de la de Colles (la ms tpica), estnlas de Goyrand-Smith, Rhea Barton, Hutchinson, etc.

P077 (MIR 08-09) Fracturas del extremo distal del radio

En las fracturas tipo Colles, en principio se intenta una reduccin cerraday contencin con yeso, aunque puede precisar intervencin quirrgica sila fractura se desplaza de nuevo, a pesar de este tratamiento. Por tanto, laopcin 5 es incorrecta, ya que en ocasiones habr que recurrir a la ciruga,mientras que la respuesta 3 es cierta.

Las principales complicaciones de estas fracturas son las siguientes: Compresin del nervio mediano. Algodistrofia simptico refleja.

Ruptura tarda del tendn del extensor largo del pulgar (respuesta 4falsa).

Artrosis postraumtica debida a consolidacin en mala posicin.

P080 MIR 2008-2009

La fractura de cadera es una de las ms preguntadas del examen MIR. Paracontestar esta pregunta basta conocer la clasificacin de Garden y qu tra-tamiento se indica en cada caso.

Las fracturas desplazadas tienen ms probabilidades de desarrollar com-plicaciones isqumicas que las no desplazadas. Esto es debido a que la irri-gacin de la cabeza femoral corre a cargo de vasos que pasan por el cuellodel fmur. Otro factor que aumenta el riesgo de estas complicaciones es la

edad avanzada.

En general, las fracturas de cadera se tratan con osteosntesis con tornilloscanulados (respuesta 3 correcta). Las que se tratan con artroplastia son, enprincipio, las desplazadas que adems se producen en pacientes ancianos,que no es el caso de este paciente.

P081 MIR 2008-2009

Un caso clnico tpico sobre el sndrome compartimental, tema muy pre-guntado en el examen MIR.

Desde el punto de vista etiolgico, suelen relacionarse con l las fractu-ras tibiales (como el caso que nos ocupa) y las que afectan a antebrazo

y codo.

Recuerda que en la infancia, la causa ms frecuente es la fractura supracon-dlea, detalle que ya han preguntado alguna vez.

Clnicamente, se caracteriza por un dolor intenso, desproporcionado con eltipo de lesin, palidez y/o cianosis, frialdad y dolor al estiramiento pasivode la musculatura flexora. El pulso arterialsuele estar presente, aunquea menudo dbil (detalle importante, como despus explicaremos). Si pro-gresa el cuadro, puede producirse fibrosis y contractura muscular, con se-cuelas sensitivomotoras. La LDH, CPK, GOT, aumentan como consecuenciade la intensa necrosis muscular, por la liberacin de sus enzimas, lo quepuede ayudar en el diagnstico, aparte de la clnica descrita.

El tratamiento definitivo ante la instauracin del cuadro consiste en la

fasciotoma extensa precoz. Lgicamente, antes de llegar a este extremo,puede ser suficiente con la retirada precoz del yeso.

El nico dato definitorio de sndrome compartimental es, como su nombreindica, la elevacin de la presin en la regin afectada. La medicin de lapresin intracompartimental revelara valores por encima de 30-40 mmHg,as como escasa diferencia respecto a la presin arterial diastlica.

De las opciones que nos presentan, carece de sentido la realizacin de unaarteriografa. En el sndrome compartimental, la oclusin es fundamental-mente microvascular. Observa que hemos insistido en que los pulsos ar-teriales suelen estar conservados. Por tanto, si se realiza una arteriografa,lo ms probable es que muestre un vaso permeable, y ello no excluye laexistencia de este sndrome, por lo que no estara indicada.




La lesin del nervio radial cursa con flexin de la mano e incapacidad deextender los dedos (mano pndula, mano cada o mano de obispo). Tam-bin impide la separacin del primer dedo y la supinacin del antebrazo.

La parlisis radial es la complicacin aguda ms frecuente de las fracturasdiafisarias del hmero, sobre todo si afectan a su tercio distal (fractura deHolstein-Lewis), apareciendo en el 12%-14% de las mismas.

Esta lesin del nervio radial suele ser una neuroapraxia, que cede espont-neamente en unos meses, y su manejo inicial es conservador. Est indicadala exploracin quirrgica del nervio si se trata de una fractura abierta o unafractura quirrgica, si la lesin es yatrognica o si no hay recuperacin entres meses.

P186 MIR 2008-2009

La fractura supracondlea es una de las ms tpicas de la infancia, habitual-mente en nios de 6-7 aos, afectando a la regin del codo. Este caso clni-co es, en este sentido, un ejemplo muy claro. Aunque no puede asegurarseel diagnstico (por ello nos dicen sospechar en primer lugar), la edad delpaciente y la regin afectada debera ser suficiente para, al menos, tenercierto grado de sospecha.

El trazo de estas fracturas suele afectar a la regin distal de la metfisis hu-meral. Existir tambin un desplazamiento variable (en sentido posterior)del fragmento distal. En este tipo de fracturas, es importante conocer lossiguientes detalles.

Son la causa ms frecuente de sndrome compartimental en la infan-cia. La compresin de la vena braquial por el fragmento desplazado

dificulta el retorno venoso del antebrazo, aumentando la probabilidaddel mismo. Como adems se forma un importante hematoma, esteproblema se hace todava ms factible.

La lesin nerviosa aguda ms frecuente es la del nervio interseo an-terior.

El tratamiento de las fracturas no desplazadas es conservador: inmo-vilizacin con yeso. Si estn desplazadas, requieren reduccin cerraday urgente, bajo anestesia, as como estabilizacin con agujas percut-neas y yeso.

P085 MIR 2007-2008

La lesin asociada ms tpica de las fracturas del tercio medio humeral esla lesin del nervio radial. Lo ms frecuente es que se trate de una neu-

roapraxia, recuperndose la funcin con el paso del tiempo. El dficit deextensin de la mueca orienta a lesin radial, as como el territorio dedistribucin de la hipoestesia.

La opcin 5, que, adems, habla de lesin concomitante del nervio me-diano, puede plantear dudas. No obstante, la correcta es la 3, ya que la ex-ploracin no revela ningn dficit motor ni sensitivo que oriente a nerviomediano.

P087 MIR 2007-2008

Una fractura abierta plantea dos problemas principales: la contaminacindel foco de fractura por microorganismos y la prdida de parte de la cu-

bierta muscular y peristica en el foco. Esto reduce la capacidad de defensaa la infeccin y el potencial de consolidacin. Por eso, este tipo de fractu-ras constituye una urgencia. El tratamiento debe consistir en las medidas

siguientes: Desbridamiento quirrgico de todo el tejido necrtico. Administracin intravenosa de antibiticos. Profilaxis antitetnica. Estabilizacin de la fractura (normalmente, fijador externo).

Por esto, la respuesta correcta es la 2. Carece de sentido el cierre y suturade la herida (respuesta 3 falsa), dado que est potencialmente infectada y,adems, se precisar intervencin quirrgica posterior para garantizar unaestabilizacin correcta.

P088 MIR 2007-2008

Un caso clnico sobre el sndrome compartimental. Recuerda que, en la in-

fancia, la causa ms habitual es la fractura supracondlea, detalle que yahan preguntado alguna vez. En el adulto, suele aparecer con frecuencia enel contexto de fracturas tibiales.

Clnicamente, se caracteriza por un dolor intenso (desproporcionado conel tipo de lesin) palidez y/o cianosis, pulso presente aunque a menudodbil, frialdad y dolor al estiramiento pasivo de la musculatura flexora ante-braquial. Si el cuadro progresa, se produce fibrosis y contractura muscularcon secuelas sensitivo-motoras.

La LDH, la CPK y la GOT aumentan como consecuencia de la intensa

necrosis muscular por la liberacin de sus enzimas, lo que puede ayu-

dar en el diagnstico, aparte de la clnica descrita. Si se sospecha este

cuadro, debe abrirse y retirarse el yeso. Si no mejora, el tratamiento de-

finitivo radica en la fasciotoma extensa precoz (respuesta 5 correcta).

P088 (MIR 07-08) Sndrome compartimental

Fase de secuelas:retraccionesimportantes por fibrosis y

malposiciones articulares con

trastornos trficos y

neurolgicosTratamiento:Fasciotoma precoz

Etiologa:

Presin

intracompartimental

> 35-40 mmHg




Despus de fracturas de huesos largos o de traumatismos importantes departes blandas, se pueden observar glbulos microscpicos de grasa enla circulacin. Aunque esta entidad ocurre en el 90% de los pacientes conlesiones esquelticas graves, slo un 1% presenta algn dato clnico (tieneque existir un paso significativo de grasa a sangre).

El sndrome de embolia grasa se caracteriza por dificultad respiratoria, sn-tomas neurolgicos, anemia y trombocitopenia, y es mortal en casi un 10%de los casos. La aparicin de petequias difusas es un dato muy caractersti-co y debe hacerte pensar en este cuadro, cuando aparezca en el contextode un paciente politraumatizado. (Ver la figura de la columna siguiente).

El tratamiento se apoya en las medidas siguientes: Oxigenoterapia. Corticoides en altas dosis.

Estabilizacin precoz de las fracturas asociadas.

P092 (MIR 07-08) Fisiopatologa del sndrome de embolia grasa

P085 MIR 2006-2007

Debemos conocer bien el tratamiento y, sobre todo, las complicacionesde las fracturas para poder contestar este tipo de preguntas en el MIR. Lasfracturas de fmur se originan por accidentes de trfico y afectan, prefe-rentemente, a pacientes jvenes. Pueden condicionar la prdida de sangreen el foco de fractura y pueden estar implicadas en el sndrome de emboliagrasa.

Hasta su tratamiento definitivo, la fractura ha de ser inmovilizada mediantetraccin transesqueltica. El tratamiento de eleccin es el enclavado intra-medular.

P088 MIR 2006-2007

Pregunta con datos tpicos MIR de baja dificultad. El sndrome de em-

bolia grasa se une a fracturas cerradas de huesos largos (la ms comnes la de difisis humeral) de miembros inferiores y a fracturas inesta-

bles de pelvis en pacientes jvenes, aunque se ha descrito asociado

a artroplastias, enclavados intramedulares, etc. Se caracteriza por la

aparicin, tras un intervalo lcido, de insuficiencia respiratoria, sinto-

matologa neurolgica y petequias en trax, axilas, raz del cuello y

conjuntiva.

P087 MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil y repetida en diversos MIR.

Las complicaciones de las fracturas son un tema imprescindible para el MIR(vase figura de la pgina siguiente). Normalmente, son casos sencillos que

hemos de reconocer.

En este caso, nos estn describiendo un sndrome compartimental, quese establece cuando la presin tisular en el interior del compartimentoosteofascial aumenta hasta ocluir la circulacin capilar. Este aumento depresin puede deberse al aumento del contenido del compartimento(edema, quemaduras, hematomas...) y/o a la reduccin de la distensi-bilidad del mismo (yesos, vendajes...). El hecho de que una fractura seaabierta, o que se trate quirrgicamente, no impide que sufra esta com-plicacin. Las ms corrientemente asociadas a sndrome compartimentalson las de tibia, antebrazo, codo y, especialmente, las fracturas supracon-dleas infantiles.

La isquemia consecutiva al aumento de presin desencadena fenmenosde necrosis muscular y nerviosa. Inicialmente, el paciente refiere un dolor

desproporcionado para la lesin que presenta, que aumenta con el estira-miento pasivo de los msculos del compartimento. Posteriormente apare-cen alteraciones sensitivas. El pulso distal suele estar conservado (diagns-tico diferencial con la isquemia arterial).

La simple sospecha clnica requiere la retirada de yesos y vendajes, mante-niendo la extremidad afecta elevada para evitar el aumento del edema. Siel cuadro no cede, es necesaria la apertura quirrgica urgente del compar-timento o compartimentos afectos (fasciotoma).

Si este tratamiento no se realiza a tiempo, pueden presentarse en la faseaguda fenmenos de necrosis con sobreinfeccin e insuficiencia renal (pormioglobinuria), y en fase crnica, retracciones musculares y alteracionestrficas.



TraumatologaP087 (MIR 05-06) Esquema de las complicaciones generales de las fracturas




El radio y el cbito forman en realidad una especie de anillo, puesto queestn unidos proximal y distalmente por elementos ligamentosos. Cuandose rompe la continuidad de este anillo, la fractura se considera inestable, deforma anloga a lo que sucede con las fracturas plvicas.

Dado que se trata de un adulto joven con buen estado general, no habraningn problema para someterle a un tratamiento quirrgico, que sera eltratamiento de eleccin dada la inestabilidad de su fractura. Por otra par-te, la estabilizacin quirrgica permite la movilizacin precoz de codo ymueca, para no perder funcionalidad articular debido a la inmovilizacin(por eso, habra que evitar los yesos, aparte de que est estabilizada quirr-gicamente...). Por eso, la opcin correcta es la 3.

P090 MIR 2004-2005

La presencia de una fractura pelviana en libro abierto, relacionada con hi-potensin y taquicardia que sugieren hemorragia importante, debe hacer-nos descartar la rotura de algn vaso plvico. Por esto, hemos de procedera remontar las constantes del paciente y a la estabilizacin de la fracturade la forma ms rpida posible, que sera el fijador externo (respuesta 3correcta). Esto puede ser suficiente para evitar que contine el sangrado alrestablecer las relaciones anatmicas normales en la pelvis.

La opcin 1 no soluciona el problema: las superficies seas desplazadaspueden seguir en contacto con los vasos daados. Tampoco sirve la opcin4: una laparotoma exploratoria es bastante ms lenta que la opcin 3, apar-te de que no va dirigida al origen del problema (fractura inestable), igualque la opcin 5. Tambin la 2 descuida un aspecto a destacar: la hipotensiny la taquicardia del paciente, que traducen una posible hemorragia grave.

P091 MIR 2004-2005

P091 (MIR 04-05) Tipos de fracturas de cadera

Las fracturas proximales del fmur son de las ms relevantes para el exa-men MIR. Dentro de ellas, distinguimos dos grandes grupos: del cuello fe-moral (intracapsulares) y del macizo trocantreo (extracapsulares). Por eso,la opcin 5 es como no decir nada, dado que engloba a todas las otras. Elcuello femoral es una zona mal vascularizada, por lo que son habituales los

problemas de consolidacin, pudiendo aparecer pseudoartrosis e inclusonecrosis isqumica de la cabeza femoral. En cambio, esto es infrecuente enlas extracapsulares, ya que el macizo trocantreo est muy bien irrigado.

P017 MIR 2003-2004

Se trata de la tpica pregunta directa de MIR que precisa de un dato memo-rstico para su contestacin; en este caso, se responde de forma directa y sen-cilla porque viene claramente referenciada la respuesta en el Manual CTO 7edicin, tanto en el captulo de Traumatologa como en el de Farmacologa.

La pregunta alude a cul de una serie de frmacos influye negativamente enla formacin del callo de fractura. De los enumerados, claramente la indome-tacina es el nico que inhibe la osteognesis. Recuerda tambin su empleoen la miositis osificante como inhibidor de la progresin de la osificacin.

En cuanto al resto de opciones, el paracetamol, colchicina y betabloqueantes

no son frmacos que hayan demostrado interaccionar con el hueso, a excep-cin de la calcitonina que no slo no inhibe, sino que estimula la osteognesis,

de ah que haya sido ampliamente utilizada en el tratamiento de la osteoporo-

sis por sus efectos positivos sobre la mineralizacin sea en pacientes ancianos.

P017 (MIR 03-04) Factores que influyen en el proceso

de consolidacin de las fracturas

P018 MIR 2003-2004

El dato relevante para resolver la pregunta es el antecedente de fracturade la cabeza radial que precis reseccin de la misma, puesto que est am-pliamente descrito en la literatura que, a excepcin de la rigidez, la com-



Traumatologaplicacin ms habitual de esta actitud teraputica es la migracin proximaldel radio al quedar una zona de vacoen la radio-cubital proximal que nova a ser limitante para la estabilidad y funcionalidad del codo, pero que, a

menudo, se acompaa de un acortamiento relativo del radio con respectoal cbito en la radiocubital distal y, por tanto, de una situacin denominadacbito plus, que hace que el cbito reciba ms presiones de las habitualesen la mueca generando una clnica de dolor articular por sobrecarga.

En cuanto al resto de opciones, la lesin iatrognica del N. interseo pos-terior (rama del N. radial) tiene relacin con la fractura-luxacin de Monte-ggia y, adems, describira una clnica de disfuncin motora para la exten-sin de mueca y dedos no dolorosa.

La opcin 3 se descarta de entrada, pues la fractura de la estiloides cubitalse ve con frecuencia en fracturas de Colles con gran desplazamiento, perono es una asociacin de las fracturas de cabeza radial.

Las opciones 4 y 5 tampoco deben llevarnos a error puesto que tampoco

son complicaciones tpicas de la exresis de cabeza radial; en el caso dela distrofia simptico refleja debera relatarnos un cuadro de fase aguda,en el que adems del dolor, la exploracin revelara eritema, sudoracin,aumento de temperatura local, etc. El sndrome de tnel carpiano se asociaa fracturas de radio distal y cursa con dolor y parestesias de predominionocturno en territorio del N. mediano.

P221 MIR 2002-2003

No debe plantear problema alguno esta pregunta por su baja dificultad.

La nica opcin posible que produzca una deformidad en tercio medio delantebrazo es la fractura diafisaria de cbito y radio (opcin 1 correcta). Noolvides que la fractura de ambos huesos requiere tratamiento quirrgico

para que no quede limitada la pronosupinacin mediante placa y tornillos.

P221 (MIR 02-03) Fracturas del extremo distal del radio

La fractura de Smith y la fractura de Colles afectan al tercio distal del radio,al igual que la epifisiolisis de mueca.

La fractura de Smith (Colles invertido) es el desplazamiento del fragmentodistal hacia volar.

En la fractura de Colles se desplaza a dorsal y radial.

Por ltimo, la fractura-luxacin de Monteggia corresponde a una fracturade tercio proximal de cbito con luxacin de la cabeza del radio, en la cualse puede afectar el nervio interseo, rama del radial.

P223 MIR 2002-2003

sta es una pregunta muy fcil. Dentro de las fracturas, que es el tema mspreguntado de cara al MIR, las fracturas de cadera adquieren gran prota-gonismo.

Ante una fractura pertrocantrica, el tratamiento de eleccin es la osteo-sntesis (respuesta 3 correcta).

P223 (MIR 02-03) Clasificacin de las fracturas de Garden



TraumatologaCuando se nos muestre un caso de fractura de extremidad proximal defmur, debemos primero saber el nivel de la fractura, y conociendo la edad,elegiremos el tratamiento.

Todas las fracturas extracapsulares (pertrocantreas o subtrocantreas)independientemente de la edad se tratarn mediante osteosntesis, mien-tras que en las intracapsulares en pacientes jvenes menores de 60 aosharemos, tambin, osteosntesis siempre. Por el contrario, en pacientesmayores, debido a la crtica vascularizacin y riesgo consiguiente de ne-crosis avascular, colocaremos una prtesis parcial de fmur solamente enlos grados III y IV, manteniendo como opcin teraputica en los grados I yII la osteosntesis. En la figura correspondiente a esta pregunta puedes verla clasificacin.

P224 MIR 2002-2003

Esta pregunta es muy fcil y no puedes fallarla. Las complicaciones de las

fracturas es un tema bastante usual en el MIR.

La presencia de dolor resistente a analgsicos que genera impotencia fun-cional nos orienta a pensar en el sndrome compartimental que tpicamen-te aumenta con el estiramiento pasivo (opcin 3 correcta).

Las fracturas ms habitualmente asociadas son las de tibia, antebrazo,codo y, especialmente, las supracondleas en nios. Se manifiesta por unaumento de la presin del compartimento muscular que disminuye el flujocapilar. Como la circulacin general no se ve afectada por el aumento depresin, el pulso distal permanecer conservado.

Que la fractura sea abierta no impide que pueda establecerse. Respecto altratamiento, mencionar que se debe elevar el miembro, retirar los venda-jes, y si contina elevada la presin, llevar a cabo una fasciotoma.

Respecto al resto de opciones, la trombosis venosa y la infeccin nos daraclnica general con fiebre, aumento de la temperatura regional, sin dificul-tad de movimientos. Y la lesin del citico no provoca edema.

Repasa las principales caractersticas del sndrome compartimental en lapregunta 88, MIR 07-08.

P089 MIR 2001-2002

Cuando nos enfrentamos a un caso en el que se nos pregunta sobre eltratamiento de las fracturas de la extremidad proximal del fmur, lo pri-mero que tenemos que determinar es sobre qu tipo de fractura nos pre-guntan. En la cadera pueden ocurrir dos tipos de fracturas femorales: las

extracapsulares o pertrocantreas (cuyo problema es la gran tendencia aldesplazamiento de los fragmentos) y las intracapsulares. En este caso, nospiden el tratamiento de una fractura de cuello femoral (fractura subcapitalo intracapsular).

Estas fracturas plantean un problema fundamentalmente biolgico comoconsecuencia de la vascularizacin precaria de la cabeza femoral. Esto con-diciona las dos complicaciones fundamentales de este tipo de fracturas:la ms frecuente, que es la necrosis isqumica de la cabeza femoral, y lasalteraciones del proceso de consolidacin (vase pregunta 91, MIR 04-05).

En el tratamiento de las fracturas intracapsulares aparecen dos alterna-tivas: la osteosntesis y la artroplastia. Para tratar estas fracturas hay queconsiderar, tambin, dos circunstancias:

El grado de desplazamiento: ste se evala con la clasificacin deGarden (vase pregunta 223, MIR 02-03).

La edad del paciente: establecindose el criterio de juventud versus

vejezde forma arbitraria oscilando entre los 60-75 aos.

El caso nos plantea una mujer de ms de 75 aos con fractura desplazaday, por tanto, el tratamiento ser la prtesis de cadera (respuesta 2 correcta).

P090 MIR 2001-2002

La clasificacin de Gustilo establece que las fracturas abiertas grado III sonaquellas en las que se produce una herida de ms de 10 cm que ocurre defuera a dentro.

La tibia es la localizacin ms corriente de fractura abierta y en su trata-miento hemos de tener en cuenta sus dos principales complicaciones: lainfeccin(el foco de fractura comunica con el exterior) y las alteraciones

del proceso de consolidacin (la prdida de msculo y periostio reduce elpotencial de consolidacin).

Las fracturas abiertas constituyen una urgencia y su tratamiento dependede la severidad de la lesin. Inicialmente, el tratamiento se basa en realizaruna limpieza minuciosa de la lesin con desbridamiento de todo tejido ne-crtico, adems de administrar antibiticos por va intravenosa y realizarprofilaxis antitetnica. La estabilizacin de la fractura se puede conseguircon un fijador externo o en determinadas localizaciones (fmur y algunasfracturas de tibia) con enclavado intramedular.

En las fracturas abiertas de tibia tipo III (de pronstico ms grave por suinestabilidad, destruccin y contaminacin tisular) se ha de hacer unaestabilizacin inicial de la fractura con un fijador externo como indi-cacin principal (respuesta 4 correcta). Experiencias clnicas recientes

sealan que en las fracturas abiertas tipo IIIA de Gustilo es preferible unclavo intramedular no fresado; en las IIIB no existen diferencias aprecia-bles entre ambos sistemas de estabilizacin, y en las III C lo ideal es elempleo de fijador externo.

Las otras opciones que se nos plantean no son adecuadas, ya que:

El empleo de placas y tornillos est contraindicado en cualquier frac-tura en la que se sospecha un alto grado de contaminacin (opciones1 y 3).

El cierre simple de la herida no es un tratamiento adecuado para lasfracturas abiertas grado III (opcin 5).

La fijacin con yeso slo es posible en las fracturas ms leves de tibia(opcin 2).

P093 MIR 2001-2002

Cuando la consolidacin queda detenida y no progresa, salvo que se llevea cabo alguna accin teraputica, se habla de ausencia de consolidacin.

Cuando adems de detenerse la consolidacin se cierran las medulares delos fragmentos y se presenta un tejido fibroso que conecta los extremosseos no consolidados apareciendo en ocasiones incluso una cavidad conlquido y una membrana pseudosinovial, la situacin recibe el nombre depseudoartrosis.

Segn el aspecto del callo de fractura y su potencial resolucin, las altera-ciones de consolidacin se dividen en dos grandes grupos:



Traumatologa No viables(arreactivas, hipotrficas o avasculares): stas son el resul-

tado de la lesin de partes blandas en el foco de fractura. Este tipo dealteracin requiere estabilizacin eficaz y decorticacin con aporte de

injerto. Viables(reactivas, hipertrficas o vasculares): este tipo de alteracin

de la consolidacin se produce como consecuencia de la excesivamovilidad del foco de fractura. Desde el punto de vista radiolgicose distinguen tres tipos: hipertrfica en pata de elefante, ligeramentehipertrfica y oligotrfica. El tratamiento de esta alteracin se realizamediante un sistema de fijacin adecuado que interrumpa la movili-dad del foco fracturario (opcin 4 correcta).

El resto de las opciones que se nos plantean no son adecuadas, dado que:

La inmovilizacin con yeso o la deambulacin no son buenas alter-nativas para ninguna ausencia de consolidacin, ya que se requiereestabilizacin mecnica como mnimo (opciones 1 y 5 incorrectas).

En principio, el abordaje directo en una ausencia de consolidacin

viable como el que se nos plantea en la pregunta no es necesario ni,mucho menos, imprescindible (opciones 2 y 3 incorrectas).

P093 (MIR 01-02) Tipos de ausencia de consolidacin

AUSENCIA DECONSOLIDACIN

Atrfica

Hipertrfica

LOCALIZACINTPICA

Difisishmero

Difisis tibial

CAUSA

Malavacularizacin

del foco

Excesivamovilidaddel foco

CLNICA

No haconsolidadotras 6 meses

de tratamiento

Simular a laatrfica

RADIOLOGA

Hoja desable

Pata deelefante

TRATAMIENTO

Injerto seovascularizado

Estabilizacinrigida del

foco (placa +tornillos,clavos)

P256 MIR 2001-2002

Se consideran fracturas de la difisis humeral las situadas entre 5 cm pordebajo del reborde superior de la cabeza humeral y 5 cm por encima dela superficie articular distal del hmero. Son ms usuales en la unin deltercio medio con el distal. El nervio radial cruza la difisis humeral por elcanal de torsin o canal radial, en el tercio medio del hmero. Luego, sesita en el tercio distal de la difisis, en la cara externa.

Hasta en un 18% de las fracturas de la difisis humeral se lesiona el nervio

radial, bien de forma primaria o bien al intentar la reduccin cerrada. Supo-ne la lesin nerviosa ms frecuente (respuesta 3 correcta).

Es ms habitual en la fractura oblicua del tercio distal (fractura de Holstein-Lewis) debido a las relaciones a este nivel con el nervio radial en el lugardonde atraviesa el tabique intermuscular externo.

En cuanto al tratamiento, se prefiere una actitud expectante de tres acuatro meses, puesto que lo ms comn es que la lesin sea una neu-roapraxia o axonotmesis y, en este perodo, se recupere; adems se datiempo a la consolidacin de la fractura. Por otro lado, la reparacindiferida es tan eficaz como la inmediata. En este tiempo de espera serealiza fisioterapia del miembro y se aplican frulas especiales para lalesin del nervio radial.

T2 Luxaciones

P013 MIR 2011-2012

Pregunta vinculada a la imagen n. 7 del examen MIR. La deformidad

en charretera del hombro es tpica de la luxacin glenohumeral ante-

roinferior, que supone la luxacin ms frecuente del cuerpo humano

y tambin del hombro (mucho ms frecuente que la posterior).

El dolor, la rotacin interna y la impotencia funcional que nos comen-

tan tambin se asocian con esta lesin. En la radiografa asociada a

la pregunta (proyeccin anteroposterior de hombro), se objetiva una

luxacin glenohumeral anteroinferior (la cabeza humeral se sita por

delante y por debajo de la glenoides), con una fractura asociada de

troquiter (tuberosidad mayor de la cabeza humeral). La respuesta 4sera la correcta.

La respuesta 3 nos aproxima al diagnstico, pero es menos espe-

cfica; describiendo la lesin que visualizamos en la radiografa

adjunta.

La exploracin neurovascular de la extremidad es normal, pero

debemos recordar que es posible constatar la neuroapraxia del

nervio axilar (tambin conocido como circunflejo) en este tipo de

lesiones.

P014 MIR 2011-2012

Pregunta vinculada a la imagen n. 7 del examen MIR. Cuando un pa-ciente tiene una luxacin aislada de hombro (sin fractura asociada),

la reduccin cerrada puede conseguirse mediante maniobras de mo-

vilizacin del hombro y relajacin del paciente en la sala de Urgen-

cias del hospital. Sin embargo, cuando existe una fractura asociada,

como es el caso, un intento de reduccin con el paciente despierto

podra causar la contraccin refleja de la musculatura que rodea la

articulacin, y provocar un desplazamiento o fragmentacin mayor

del hueso fracturado.

En casos como el que se nos presenta, el tratamiento ms adecua-

do es la reduccin cerrada bajo anestesia general en quirfano. La

maniobra de reduccin se realiza con extrema delicadeza y, una vez

reducida la luxacin, se visualiza con radioscopia la situacin del

hombro. Si la articulacin glenohumeral est reducida, y la fractura

del troquiter est tambin reducida, (sin desplazar), el tratamientode ambas lesiones ser ortopdico (no quirrgico inmovilizacin y

rehabilitacin). Si, por el contrario, la luxacin se ha reducido pero la

fractura del troquiter est desplazada, es necesario realizar una ciru-

ga para su reduccin abierta y fijacin interna con tornillos.

P022 MIR 2003-2004

Es una pregunta sencilla sobre luxacin recidivante de hombro.Se trata de un paciente joven y deportista que ha sufrido cuatro episodiosde luxacin de hombro.



TraumatologaP022 (MIR 03-04) Lesiones de Bankart y Hill-Sachs

Los episodios agudos se tratan de forma ortopdica, mediante reduccincerrada e inmovilizacin por dos o tres semanas, seguido de tratamientorehabilitador para potenciar la musculatura del hombro, como viene en larespuesta 1. Comnmente con el primer episodio, si ste fue traumtico, sesuele desinsertar la porcin superoanterior del rodete glenoideo, que se de-nomina lesin de Bankart. Esto provoca cierto grado de inestabilidad anteriorque puede originar nuevos episodios de luxacin, sobre todo en pacientes

jvenes. Si no se mantiene una adecuada inmovilizacin despus de la reduc-cin, puede incrementarse el riesgo de futuras luxaciones (respuestas 2 y 3).Cuando se producen tres episodios durante el mismo ao o cinco desde elprimer episodio, se debe de intervenir quirrgicamente (respuesta 4), sobretodo si es joven y deportista, de manera que no es preciso abandonar el de-porte activo (respuesta 5). Existen varias tcnicas quirrgicas que se basan enla reconstruccin anatmica del rodete o la interposicin de topes dinmicoso estticos que eviten nuevas luxaciones.

P231 MIR 2002-2003

La pregunta presenta un grado de dificultad bajo, puesto que la explora-cin fsica determina de manera clara la respuesta posible.

La cada sobre el hombro, con deformidad y presencia del signo de la teclade pianoal nivel del tercio distal de la clavcula, nos indica la existencia deuna luxacin de la articulacin acromioclavicular de grado 3 por disconti-nuidad de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (siendoestos ltimos los causantes de la existencia del signo). (Vase figura en p-gina siguiente).

En ningn caso la fractura de la cabeza humeral, la luxacin escapulohu-meral, as como las fracturas de escpula y coracoides, muestran esta de-formidad en la clavcula.La luxacin escapulohumeral se observa como deformidad en charretera.

En la fractura de la cabeza del hmero, el paciente manifestara impotenciafuncional para la abduccin sin observar deformidad.

Por ltimo, mencionar que las fracturas expuestas, escpula y coracoidespresentan un mecanismo lesional distinto y requieren traumatismos demayor energa.

T3 Lesiones traumticas e inlamatoriasde partes blandas

P200 MIR 2010-2011

Pregunta de anatoma de dificultad media-alta.La lesin reside en la bolsa cubital, tambin conocida como vaina comnde los flexores, puesto que contiene los tendones tanto del msculo flexorsuperficial de los dedos como del flexor profundo de los dedos (respuesta3 correcta).

El msculo flexor comn profundo de los dedos es un msculo profundo

P231 (MIR 02-03) Grados de lesin acromioclavicular



Traumatologaque se origina del lado anterior del cbito y, junto con el flexor comn su-perficial de los dedos de la mano, tiene un tendn largo que corre por elantebrazo y atraviesa el tnel carpiano hasta insertarse en el lado palmar

de las falanges de los dedos.

Los msculos que aparecen en el resto de las opciones no estn conteni-dos en la bolsa cubital.

P205 MIR 2010-2011

Esta pregunta ya ha aparecido en otras ocasiones, haciendo referencia alligamento lesionado con ms frecuencia en el esguince de tobillo, que es elligamento lateral externo o colateral lateral (peroneo-astragalino anterior)como dice la respuesta 5. De hecho, el trmino esguince de tobillo se aplicaa las lesiones del complejo ligamentoso lateral.

Este complejo est formado por tres ligamentos: peroneo-astragalino an-

terior, peroneo-calcneo o fascculo medio y peroneo-astragalino poste-rior, lesionndose secuencialmente por este orden, de forma que, en losesguinces leves se lesiona slo el peroneo-astragalino anterior, y en losms graves, se lesionan dos o los tres componentes del complejo ligamen-toso externo.

El ligamento colateral medial o deltoideo se lesiona raramente de formaaislada, siendo necesario descartar una fractura de peron proximal aso-ciada (fractura de Maisonneuve) ante un paciente que presente dolor ytumefaccin en la cara medial del tobillo.

P088 MIR 2009-2010

El traumatismo directo sobre una rodilla en extensin, en rotacin inter-

na o en valgo, suele lesionar el ligamento cruzado anterior. Clnicamente,produce dolor e inflamacin en la rodilla, con sensacin de fallo, y obliga ainterrumpir la actividad deportiva. Las lesiones meniscales tambin produ-cen derrame articular, pero suele ser varias horas despus del traumatismo.En cambio, las lesiones de cruzado anterior producen un derrame muchoms precoz, inmediato al traumatismo.

En este caso clnico no nos describen si hay derrame o no, ni tampoco suscaractersticas. Sin embargo, existe un dato en la exploracin fsica que, pors solo, prcticamente nos da el diagnstico: prueba de Lachmann positiva,caracterstica de las lesiones del ligamento cruzado anterior. Por otra parte,existe un bostezo al forzar el varo, lo que traduce una posible rotura delligamento lateral externo.

De las opciones que nos ofrecen, la respuesta correcta es la 2.

P084 MIR 2008-2009

Caso clnico representativo de un sndrome muy frecuente en la prctica clni-ca, el hombro doloroso. Aunque el diagnstico diferencial es amplio, la pato-loga del espacio subacromial es la causa ms frecuente de este sndrome. Dehecho, la ecografa nos revela una bursitis del tendn del supraespinoso queorienta la sospecha, completndose el estudio con RM. Estaramos, por tanto,ante una tendinitis del manguito de los rotadores. Clnicamente, son muy ca-ractersticos el dolor nocturno y la dificultad para abducir el brazo.

El tratamiento inicial de este cuadro clnico se realiza con AINE por va

oral y con reposo del brazo en cabestrillo. En caso de mala respuesta, se

podran plantear opciones teraputicas ms agresivas, pero el tratamien-

to inicial es conservador, ya que responde en la mayor parte de los casos.

Por ello, no tiene sentido recomendar una prtesis de hombro (respues-

ta 5 falsa). Slo recurriramos a medidas ms agresivas despus de 3-6meses con mala respuesta al tratamiento conservador, y desde luego, no

a una artroplastia puesto que existen otras alternativas quirrgicas ms

conservadoras, como la acromioplastia, sutura de los tendones cuando

se rompen, etc. La artroplastia slo se planteara como ltimo recurso, en

pacientes con lesiones muy extensas y largo tiempo de evolucin (hom-

bro de Milwaukee), pero nunca de inicio.

P089 MIR 2008-2009

Una pregunta con gran dificultad aparente, pero que puede resolverse conunos mnimos conocimientos de anatoma de la mano. Habra que hacerdos consideraciones:

El sangrado es continuo, es decir, no pulstil. Esto descarta el sangradoarterial (respuestas 1 y 4 falsas).

Existe afectacin para la flexin de las articulaciones interfalngicasproximal y distal. Por lo tanto habra afectacin de los dos flexores, elprofundo y el superficial. Recuerda que el flexor comn superficial seencarga de la flexin de la articulacin interfalngica proximal, y elprofundo de la distal.

Por lo tanto, la respuesta correcta es la opcin 3.

P086 MIR 2007-2008

Las lesiones de menisco, en pacientes jvenes, suelen relacionarse con ac-cidentes deportivos. El mecanismo de produccin casi siempre implica un

componente de rotacin de la rodilla apoyada, como en este caso (tacosclavados + giro brusco). Por otra parte, la exploracin fsica apunta hacialesin de menisco:

Lachman negativo (si fuera positivo, ira a favor de cruzado ante-

rior).

Bostezos a varo y valgo indoloros (no parece tratarse de los ligamen-tos laterales de la rodilla).

Dolor a la palpacin del tercio posterior de la interlnea articular me-dial sugiere lesin de menisco.

La ausencia de derrame en el momento del traumatismo tambin vaa favor de lesin de menisco, apareciendo horas despus. Recuerdaque, si se trata de un ligamento cruzado, el derrame es hemtico einmediato.

Por ltimo, has de recordar que la localizacin ms frecuente de una lesinde menisco es el cuerno posterior del menisco medial, detalle ya pregun-tado en el examen MIR.

P089 MIR 2007-2008

La clnica que nos describen en este caso sugiere una epitrocletis, tambinllamada codo de golf. Se afecta la insercin comn proximal de la muscula-tura pronadora-flexora del antebrazo. Un cuadro parecido, que afecta a losmsculos epicondleos, es el llamado codo de tenista o epicondilitis. Tantouno como otro, mejoran habitualmente de forma conservadora: ortesis dedescarga, AINE y, slo excepcionalmente, infiltraciones locales con anest-sico y corticoides, que casi nunca son necesarias.



Traumatologa

P091 MIR 2006-2007

Las lesiones de meniscos y ligamentos de las rodillas son una pregunta re-currente en el MIR, en las que te has de fijar en varios puntos que te darnel diagnstico. Mira el mecanismo lesional del menisco: giro con rodilla enflexin y carga. Despus fjate en el derrame, el del menisco es ligero y se-roso. En la exploracin se observar dolor en la interlnea posterior y dolory chasquidos con flexin de la rodilla y rotacin de la pierna. La localizacinms usual de la lesin de menisco es el cuerno posterior del menisco medial.

P237 MIR 2006-2007

Los meniscos de la rodilla son cuas de fibrocartlago con forma de C, inter-puestas entre los cndilos del fmur y la tibia. El borde perifrico de cada

menisco es grueso, convexo y est unido a la parte interna de la cpsulaarticular; el borde libre, por el contrario, es delgado. Las superficies proxi-males de los meniscos son cncavas y estn en contacto con los cndilosdel fmur, y las superficies distales son planas y descansan sobre la cabezade la tibia. El menisco interno es de forma algo semicircular y es, conside-rablemente, ms ancho en su parte posterior que en su parte anterior. Elmenisco externo es de forma ms circular y cubre un mayor porcentaje desuperficie articular.

P256 MIR 2006-2007

El quiste de Baker es una dilatacin de la bolsa serosa asociada al semi-membranoso, conectada con la articulacin de la rodilla y localizada en

el hueco poplteo. En el nio es indoloro y autorresolutivo. En el adulto

es secundario a alguna patologa intraarticular como lesin de menisco,artrosis o sinovitis crnicas. Lo fundamental es resolver su causa, puestoque la extirpacin del mismo no resolver el problema. Todas las demsopciones son remotas en un paciente joven, mientras que una lesin demenisco es muy frecuente.

P090 MIR 2005-2006

Pregunta fcil de un tema bastante repetido en el MIR.

Para resolver este tipo de casos clnicos has de tener en cuenta seguir lossiguientes pasos: primero, el mecanismo en el que se produce la lesin,que en este caso no te ayuda mucho porque puede referirse tanto a unmenisco como a un cruzado anterior. En segundo lugar debes fijarte en

las caractersticas del derrame que s que nos dan la respuesta de la pre-gunta. Si fuera una lesin de menisco, el derrame sera poco cuantioso,mientras que te describen un derrame abundante que es indicativo deuna lesin de cruzado anterior. Lo sera an ms si nos dijeran que elderrame es hemtico.

El cruzado anterior suele lesionarse en traumatismos con hiperextensin ovalgo y rotacin de la rodilla. El paciente con frecuencia percibe un chas-quido en el interior de la rodilla y desarrolla hemartros en una o dos ho-ras. Radiolgicamente, es caracterstica la asociacin con una fractura poravulsin del margen tibial lateral (fractura de Segond). Tras la evacuacindel hemartros se aprecia desplazamiento excesivo de la tibia hacia anteriorcon respecto al fmur (test de Lachmann y test del cajn anterior).Inicialmente, el tratamiento es conservador con objeto de recuperar la mo-

P086 (MIR 07-08) Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla



Traumatologavilidad por completo y potenciar la musculatura en un intento de compen-sar la lesin ligamentosa. Si el paciente desea reanudar su prctica deporti-va y la inestabilidad de la rodilla se lo impide, se aconseja la reconstruccin

ligamentosa con plastia tendinosa (generalmente utilizando el tercio cen-tral del tendn rotuliano o de los tendones de la pata de ganso).

P093 MIR 2004-2005

Las luxaciones son prdidas del contacto que, normalmente, existen entredos superficies articulares, y sern ms graves cuanto mayor sea esta pr-dida. Esto depender del mayor o menor dao que reciban los ligamentos,que se traducir en un mayor o menor bostezo articular durante la explora-cin. Por esto, lo ms til para evaluar esta gravedad ser comprobar hastaqu punto podemos separar ambas superficies, lo que implicar un mayordao de los ligamentos. De las opciones planteadas, esto se consigue conla radiografa dinmica. Ten en cuenta que la RM slo obtiene una imagenesttica, pese a que pueda ser de gran calidad y no aporta informacin

funcional de forma directa.

P239 MIR 2004-2005

Como sabes, el cudriceps es el principal extensor de la rodilla. De sus cua-tro fascculos, el nico que sobrepasa dos articulaciones es el recto anterior(cadera y rodilla), ya que se origina en la espina ilaca anterosuperior y seinserta en el polo superior de la rtula. Por este motivo, aparte de extensor,tiene carcter flexor de la cadera.

P158 MIR 2003-2004

Es una pregunta muy asequible de la anatoma del manguito rotador que

est relacionada con la asignatura de Traumatologa y ciruga ortopdica.

El manguito rotador es la causa ms usual de hombro doloroso del adulto,siendo el ms afectado el msculo supraespinoso. El manguito est for-mado por el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular,que forman un tendn de insercin comn que engloba la articulacin, demodo que recibe el nombre de manguito (respuesta 2). Todos son rotado-res del hombro, excepto el supraespinoso, que es separador del hombro. Elresto de opciones son incorrectas.

P216 MIR 2002-2003

Es una pregunta bastante fcil en relacin con la patologa de partesblandas.

Dentro de este captulo es esencial conocer tanto la exploracin fsicacomo los mtodos diagnsticos, pues es lo ms preguntado en el MIR, msque el manejo teraputico.

El diagnstico de lesin ligamentosa no requiere, en principio, la reali-

zacin de ninguna prueba complementaria. Es cierto que la resonancia

magntica nuclear est indicada para la planificacin de la ciruga y

valorar lesiones vasculares asociadas. Por consiguiente, la opcin falsa

es la 1.

La exploracin fsica nos es muy til para realizar el diagnstico diferencialcon patologa de menisco. Debemos valorar la existencia de derrame,pues puede presentarse en las lesiones del cruzado anterior (por su

rica vascularizacin) no siendo as en el posterior (opcin 5 correcta),dolor a la palpacin, inestabilidad al forzar el valgo y varo y positividad depruebas como las de McMurray, Lachman.

Es cierto que ante una lesin del ligamento lateral interno debemos des-cartar afectacin del menisco medial, adems del cruzado anterior (la co-nocida como trada desgraciada de ODonoghue).

Por ltimo, el tratamiento de las lesiones ligamentosas depender delgrado, localizacin y actividad del paciente. En principio, los ligamentoslaterales requieren reposo y tratamiento ortopdico, mientras que el trata-miento del cruzado anterior requiere autoinjerto tendinoso.

T4 El sistema nervioso perifrico

P209 MIR 2011-2012

En el mecanismo de la pinza de la mano es necesaria la accin combina-da del nervio mediano y del nervio radial. El nervio mediano inerva a losmsculos de la eminencia tenar (abductor corto del pulgar, flexor cortodel pulgar, oponente del pulgar, primeros dos lumbricales) y el msculoflexor superficial de los dedos, necesarios para situar el primer dedo ensituacin de enfrentarse y oponerse con fuerza al segundo dedo.

El nervio interseo anterior, rama del nervio mediano, es el encargadode inervar los flexores profundos del primer y segundo dedos, necesa-rios para la flexin de la interfalngica distal del dedo ndice en la pinza.El nervio radial inerva a los msculos abductor largo del pulgar, exten-

sor de los dedos, extensor corto y largo del pulgar, extensores de mu-eca y supinador largo. Para una pinza eficaz, es necesario que el nerviomediano y el interseo anterior activen la musculatura tenar y la flexinde los dedos, en una posicin que facilita el nervio radial mediante laextensin y la desviacin radial de la mueca. Por tanto, la respuesta 5es la ms correcta, al considerar la actuacin del nervio mediano y laaccin combinada del nervio radial.

P063 MIR 2008-2009

La afectacin del nervio cubital ocasiona parestesias y dolor en mitad cu-bital de dorso y palma de la mano, as como en el 5 dedo y mitad cubitaldel 4, tal como nos describen en este caso. Sin embargo, cabe destacar laausencia de atrofia muscular y signos de afectacin motora, lo que orienta-

ra ms a un sndrome compresivo incipiente que a una seccin completadel nervio (respuesta correcta 1).

Desde el punto de vista motor, cuando el cuadro es ms avanzado, seaprecia dificultad para separar y juntar los dedos (paresia de los inter-seos), dificultad para la aproximacin del pulgar que se intenta suplir conla con-traccin del flexor largo del pulgar (signo de Froment), separacinpermanente del 5 dedo (signo de Wartemberg) e hiperextensin de lasarticulaciones metacarpofalngicas con flexin de las interfalngicas de4 y 5 dedos y abduccin del pulgar y depresin de los espacios inter-seos (garra cubital). Se ha descrito el fenmeno de la paradoja cubi-tal: cuanto ms proximal es la lesin, menos afectada est la mano. Sinembargo, en las lesiones ms distales, existe mayor afectacin y defor-midad.




Pregunta fcil sobre el sndrome del tnel del carpo, porque nos da la cl-nica tpica. Es la neuropata por compresin ms comn de todo el orga-nismo. Su cuadro clnico clsico se da en mujeres de edad avanzada, perotambin se puede producir ante sobrecarga mecnica ocupacional tendi-nosa o artritis reumatoide. Se caracteriza por la aparicin de parestesiasen primer, segundo, tercer y mitad radial del cuarto dedo inicialmente depredominio nocturno y casi siempre en la mano dominante.

P088 MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad moderada que requiere conocimientos de la anato-ma de la mano.

Las preguntas de anatoma, en general, no son muy rentables en el MIR. De

ciertas cosas puede que tengas alguna idea, como de las inervaciones delos miembros y de otras cosas similares.En este caso, debes recordar que el nervio cubital da inervacin al ms-

culo flexor cubital del carpo y mitad cubital del flexor comn profundo

de los dedos (fascculos para 4 y 5 dedo) en el antebrazo. En la mano

inerva a los msculos de la eminencia hipotenar, el aproximador corto

de primer dedo, todos los interseos y los lumbricales para el 4 y 5

dedo. El nervio cubital pasa por el canal de Guyn. Se puede lesionar

en el mbito proximal y distal. Ocasiona parestesias y dolor en la mitad

cubital del dorso y palma de la mano, as como en el 5 dedo y mitad

cubital del 4. Desde el punto de vista motor se aprecia dificultad para

separar y juntar los dedos (paresia de los interseos), dificultad para la

aproximacin del pulgar, separacin permanente de 5 dedo e hiperex-

tensin de las articulaciones metacarpofalngicas con flexin de las in-

terfalngicas del 4 y 5 dedo y abduccin del pulgar y depresin de los

espacios interseos.

P062 MIR 2004-2005

La meralgia parestsica, tambin llamada sndrome de Roth, se debe ala compresin del nervio femorocutneo entre el ligamento inguinal y laespina ilaca anterosuperior. Es ms corriente en personas que, de algunamanera, tienen aumento de la presin intraabdominal, como gestantes opacientes muy obesos. En el caso de este paciente, puede haberse desen-cadenado por el sobreesfuerzo de la mudanza.

Clnicamente, cursa con dolor y parestesias en la cara anterolateral delmuslo, que suele desencadenarse cuando el paciente lleva un tiempo enbipedestacin.

P253 MIR 2003-2004

Pregunta fcil, puesto que se ha repetido en varios exmenes MIR.

Lo primero que debemos hacer es el diagnstico de la patologa quepresenta. El caso clnico es el tpico de un sndrome de tnel carpiano.Mujer de mediana edad con parestesias en el territorio del mediano (tresprimeros dedos y mitad radial del cuarto) que la despierta por la noche.Descartamos, por tanto, una estenosis de la arteria radial o una esclerosismltiple (respuestas 2 y 4 incorrectas). Ms dudas pueden aparecer sobresi la paciente presenta una radiculopata por hernia discal C5-C6, en estecaso la raz afecta sera C6 y la paciente presentara parestesias en borde

radial de antebrazo y primer y segundo dedo, con disminucin de reflejoestilorradial y dficit motor en la flexin del codo y extensin de la mue-ca (respuesta 1 incorrecta).

Para confirmar el diagnstico de sndrome de tnel carpiano, la pruebams indicada es la electromiografa, que nos informar del aumento de lalatencia y la velocidad de conduccin sensitivas y motoras del nervio me-diano (respuesta 3 correcta).

Mediante la radiologa se puede comprobar si hay algn conflicto de espa-cio de origen seo que cause el tnel carpiano, pero no sospechamos unafractura (respuesta 5 incorrecta).

P256 MIR 2002-2003

Es una pregunta que no muestra mucha complicacin a la hora de contestar.

El sndrome tnel carpiano es la compresin del nervio mediano en el m-bito de la mueca.

El compartimento se encuentra limitado por el tubrculo del escafoidesy el trapecio radialmente, el pisiforme y ganchoso cubitalmente, los res-tantes huesos del carpo se encuentran dorsalmente y, por ltimo, pal-marmente el ligamento transverso. A este nivel el nervio se encuentraacompaado del tendn de los flexores de los dedos y del tendn delflexor propio del pulgar.

Procesos inflamatorios que aumenten el contenido producirn el cuadroclnico.

La pregunta hace referencia a las posibles causas de sndrome deltnel carpiano, entre las que podemos encontrar sobrecarga ocupa-

cional tendinosa, lipomas, gangliones, gota, embarazo, procesos en-docrinolgicos como acromegalia e hipotiroidismo, o consolidacio-nes anmalas de una fractura de Colles. Entre las diferentes causashemos de hacer cribado de la artritis reumatoide, puesto que es unproceso bastante asociado, de modo que debemos valorar el nivelde factor reumatoide en pacientes con sndrome de tnel carpiano,ya que ms del 70% de stos presentan factor reumatoide positivo.Asimismo, no hemos de olvidar que el factor se encuentra elevadoen otras muchas patologas, adems de encontrarse alterado en per-sonas sin significacin clnica.

Por ltimo, mencionar que el resto de valores bioqumicos pueden estaralterados, dado que todo es posible, ya que la etiologa ms usual de sn-drome de tnel carpiano es idioptica. Las patologas antes mencionadasno presentan una frecuencia significativa.

T5Tumores y lesiones seaspseudotumorales.Tumores de partes blandas

P045 MIR 2006-2007

La displasia fibrosa es un trastorno crnico en el que el hueso se expandedebido a un desarrollo anormal de tejido fibroso y, a menudo, provoca unoo ms de los siguientes sntomas: crecimiento irregular de los huesos, do-lor, huesos quebradizos y deformidades seas.



TraumatologaP089 (MIR 06-07) Principales tumores seos



TraumatologaPuede afectar a cualquier hueso. Es posible que varios huesos se vean

afectados a la vez, y cuando esto sucede, no es inusual que todos estn

en el mismo lado del cuerpo. Uno de los huesos afectados con mayor

frecuencia son las costillas. Otros son el fmur, la tibia y el crneo. Exis-ten algunas enfermedades en las que pueden aparecer de forma ms

grave y habitual, como en el sndrome de McCune-Albright (cabeza del

fmur). De las cinco opciones ofrecidas, es la alteracin costal la ms

frecuente.

No te preocupes si has fallado esta pregunta. Es la primera vez que se pre-gunta durante los ltimos diez aos y no parece probable que vuelva a serpreguntada.

P089 MIR 2006-2007

En los ltimos aos no haba aparecido este tumor en el MIR, pero ten encuenta que nos dan todos los datos tpicos. Paciente joven con dolor sordo

e intenso de predominio nocturno que cede con aspirina y que tpicamen-te se localiza en fmur proximal. El osteoma osteoide puede resolverse es-pontneamente en cinco o siete aos, de modo que si el control del dolores bueno puede estar justificada la observacin. En caso contrario, se optapor el tratamiento quirrgico.

En la pgina anterior encontrars una figura que detalla los principales tu-mores seos.

P092 MIR 2004-2005

Los tumores seos se han puesto de moda en el examen MIR durante lasltimas convocatorias. Es conveniente que aprendas a distinguirlos.

Con 16 aos, padecer un mieloma mltiple o una metstasis de un cn-cer de pulmn es altamente improbable. El encondroma tambin es undiagnstico remoto en esta localizacin, puesto que suele aparecer en lasfalanges de las manos, as como el tumor de Ewing aparece en miembrosinferiores (imagen en capas de cebolla). Del osteoblastoma, debes recor-dar las siguientes caractersticas:

Puede ser localmente agresivo, pero no conlleva metstasis. Aparece tpicamente en columna vertebral, afectando a elementos

posteriores (como el pedculo, en este caso). Aparicin entre los 15-25 aos.

No lo confundas con el osteoma osteoide, que tambin aparece en la mis-ma zona. Recuerda que, cuando es un osteoma osteoide, suelen decir: do-lor nocturno que S cede con la aspirina.

P021 MIR 2003-2004

La pregunta nos remite a la relacin entre tumores seos y edad tpica depresentacin, y nos plantea escasas dudas.

Las metstasis del neuroblastoma son tpicas del recin nacido, conside-rando la primera pregunta como correcta. Los osteocondromas son los tu-mores seos benignos ms frecuentes, con un desarrollo en la infancia (sibien su diagnstico o existencia pueda pasar desapercibida hasta la edadadulta). En pacientes mayores de 50 aos, el tumor seo primario ms co-mn es el mieloma mltiple (globalmente considerar las metstasis en estegrupo de edad), de modo que podemos considerar correcta esta respues-ta. El tumor de clulas gigantes es tpico de mujeres en edad media de la

vida (20 a 40 aos). La ltima respuesta (5) es falsa. El quiste seo esen-cial es tpico de nios y adolescentes (5 a 20 aos), tiene una localizacincentral junto a la fisis, con predileccin por el hmero proximal y el fmur

proximal, y con riesgo de fractura patolgica en lesiones grandes. En mu-chos casos, se observa su regresin espontnea durante la adolescencia.

P024 MIR 2003-2004

Es una pregunta asequible de tumores seos.

Nos preguntan sobre una mujer de 55 aos que manifiesta un dolor in-tenso por aplastamientos en la columna dorsal sin antecedente traum-tico previo. Las causas ms frecuentes son la osteoporosis y las fracturaspatolgicas. La osteoporosis no viene en las respuestas, as que nos tocabuscar entre las opciones una causa de fractura patolgica. Las infeccionesvertebrales y la tuberculosis sea son ms habituales en pacientes jve-nes y suele afectar a una o dos vrtebras adyacentes (respuestas 1 y 4). La

enfermedad de Paget es ms frecuente en varones y suele aparecer unaesclerosis en el cuerpo vertebral que origina una disposicin radiolgicaen marco, siendo poco comunes las fracturas patolgicas (respuesta 3). Elosteoblastoma (respuesta 5) es un tumor seo benigno, que forma huesoy suele afectar a huesos planos y elementos posteriores del raquis. La afec-tacin del cuerpo vertebral es inusual y se presenta entre los 20-30 aos,de modo que podemos desestimarlo como causa. En pacientes por encimade 50 aos con una fractura patolgica hemos de descartar las metstasisde adenocarcinomas y el mieloma, por lo que la respuesta 2 es la correcta.

T6 Ortopedia infantil y del adolescente

P143 MIR 2011-2012

En un nio de 12 aos con sobrepeso, que se presenta con un dolor mec-nico en muslo y rodilla (pensar en irradiacin desde la cadera), con discre-pancia de longitud en las extremidades) y rotacin externa (antilgica y pordesplazamiento de la cabeza femoral), debemos sospechar una epifisilisisfemoral proximal (epifisiolisis capitis femoris). Se trata de un diagnstico desospecha y de exclusin. A esta edad es muy improbable que se trate deuna sinovitis transitoria de cadera o de una enfermedad de Perthes. Tam-poco nos ofrecen datos que nos hagan pensar en una artritis sptica decadera. En la epifisilisis femoral proximal se produce un deslizamiento enla fisis proximal de la cabeza femoral y sta se desplaza hacia posterior (jus-tifica la rotacin externa de la extremidad y la prdida de rotacin interna)

y hacia inferior (justifica la prdida de longitud de 1 cm de la extremidadafecta). Es mucho ms frecuente en nios obesos (el 70% est por encimadel percentil 95). El dolor se irradia hacia el muslo y rodilla. El tratamientode eleccin es la ciruga mediante reduccin cerrada y fijacin interna contornillos, para evitar un deslizamiento mayor que condicione en un futurouna necrosis de la cabeza femoral, y/o una displasia con degeneracin ar-trsica de la cadera.

P159 MIR 2010-2011

Caso clnico en el que nos describen a un nio de 8 aos con la enfermedad de

Perthes. Lo importante para el examen MIR es saber hacer el diagnstico dife-

rencial de la patologa de cadera infantil y del adolescente. Solamente la edad



Traumatologa

del nio nos debe llevar a pensar que se trata de esta patologa. Otras caracte-

rsticas significativas de la enfermedad de Perthes son el predominio en varo-nes y la clnica de claudicacin de la marcha, dolor moderado y limitacin de

la movilidad de la cadera, principalmente en la abduccin y rotacin interna.

Nos piden sealar la afirmacin incorrecta y esta es la respuesta 3. El pro-nstico es peor cuanto mayor sea la edad del nio. Otros factores de malpronstico son la obesidad y el sexo femenino.

El resto de opciones son ciertas. Efectivamente se aconseja hacer una ra-

diografa para el diagnstico (respuesta 1) y, a pesar de que la resonancia

magntica permita el diagnstico en fases ms iniciales, no est clara la

relacin coste-beneficio. En ocasiones se asocia a estados de hipercoagu-

labilidad (respuesta 4), as como al retraso de la edad sea, hiperactividad,

alteraciones en las somatomedinas y al tabaquismo pasivo. El tratamien-

to depende del grado de afectacin (respuesta 5), basado en los casos de

buen pronstico en la observacin y, en los casos de mayor afectacin, enprocedimientos de contencin de la cabeza femoral y osteotomas. Por l-

timo, la respuesta 2 es tambin correcta, puesto que la sinovitis transitoria

de cadera se caracteriza por ser una afectacin aguda de la articulacin

cuyo comienzo suele ser brusco y de curso limitado.

P089 MIR 2009-2010

Cada vez son ms frecuentes las preguntas sobre el pie infantil en el

bloque de Traumatologa. Debes prestarles especial atencin. De he-

cho, suelen describir los casos clnicos como bastante tpicos, por lo que

un conocimiento bsico podra asegurarte una buena probabilidad de

acierto.

Se habla de pie plano cuando existe una disminucin de la altura del arco

plantar longitudinal. Existen diferentes variedades de pie plano. En estecaso se trata de un pie plano-valgo flexible.

Sobre este tipo de pie plano debes conocer los siguientes detalles: Se debe a hiperlaxitud y algunos autores consideran que es una va-

riante de la normalidad. El pronstico es bueno. Se corrige espontneamente con la madura-

cin esqueltica. En la exploracin existe un dato tpico: la hiperextensin del primer

dedo corrige la deformidad (prueba de Rose), tal y como se describeen esta pregunta.

Dado que lo ms frecuente es la correccin espontnea del defecto, la res-puesta correcta sera la 1. En caso de no remitir, podra considerarse el usode plantillas, pero esto no puede saberse de antemano sin un seguimiento

temporal. Por supuesto, la respuesta 5 es impensable. Ten cuidado tambincon la respuesta 4, porque es el pie cavo, y no el pie plano, el que se asociacon enfermedades neurolgicas, detalle ya preguntado en convocatoriasprevias.

P181 MIR 2008-2009

Caso clnico sobre un pie cavo (arco plantar excesivo), que adems tieneasociadas otras deformidades. Para comprender el motivo de la respuestacorrecta a esta pregunta debes saber lo siguiente:

El pie cavo puede deberse a enfermedades neuromusculares, comodistrofias musculares, neuropatas perifricas, poliomielitis, parlisiscerebrales, etc

P159 (MIR 10-11) Cadera infantil y de adolescente

DISPLASIA CONGNITA

DE CADERA

ARTRITIS SPTICA SINOVITIS TRANSITORIA ENFERMEDAD DE PERTHESEPIFISILISIS FEMORAL

PROXIMAL

Edad

RN RN y lactante 3-8 aos 4-9 aos Adolescente

Factores

de riesgo

Sexo femenino Laxitud familiar Presentacin nalgas Macrosoma Oligohidramnios

Distribucinhematgena

S. aureus Estreptococos

del grupo B

Sexo masculino Infeccin va respiratoria

Sexo masculino Alt. coagulabilidad sangunea Factores mecnicos

Sexo masculino Obesidad Alt. maduracin sexual Alt. endocrinas

Clnica

Barlow + Ortolani + Limitacin de la abduccin Asimetra de pliegues

Cuadro sptico Inmovilizacin del

miembro afectado

Dolor irradiadoa la rodilla

Marcha dolorosa Cojera

Claudicacin Limitacin de la rotacin inter-

na y abduccin Marcha dolorosa

Dolor crnico Limitacin de la rotacin interna

y dolor sin traumatismo previo

Diagnstico Ecografa (eleccin) Rx a partir de los 3 meses

Ecografa Artrotoma

De exclusin Rx Ecografa RM (diagnstico precoz)

Rx

Tratamiento

< 6 m: arns de Pavlik 6 m-24 m: osteotomas

femorales y/o acetabulares > 24 m: reduccin abierta

y osteosntesis

Artrotoma urgente +AB i.v.

Sintomticos

Buen pronstico: Observacin y tto. sintomtico Mal pronstico: Conservador ortesis de

centrajeQxosteotoma

Epifisiodesisin situ< 1/3 = sin reduccin previa> 1/3 reduccin previa

Osteotoma, si est muyavanzado



Traumatologa En ocasiones son secuelas del pie zambo, que no parece ser el caso, ya

que ni lo describen ni lo dan como antecedente. En otros casos puede ser idioptico.

Sin embargo, en la mayora de las ocasiones, la causa de un pie cavo esneurolgica.

Por tanto, la respuesta correcta es la 4. De hecho, en la pregunta 91 de laconvocatoria 05-06, ya apareci un caso clnico muy similar a ste, cuyarespuesta correcta era tambin la exploracin neurolgica. De ah la im-portancia de estudiar profundamente las preguntas de aos anteriores.

P192 MIR 2007-2008

La enfermedad de Legg-Calv-Perthes, tambin llamada pseudocoxalgia,osteocondritis deformante juvenil o coxa plana, obedece a una isquemiade la extremidad proximal del fmur en crecimiento. Como consecuencia

de ello, se da una osteonecrosis parcial con posterior revascularizacin yreosificacin. En el examen MIR, lo esencial es que seas capaz de distin-guirla de otras enfermedades de la cadera en la infancia. A ello te ayudarel esquema de la pgina anterior, correspondiente a la pregunta 159, MIR10-11.

Sus caractersticas ms significativas son: Predominio en varones, hacia los 4-8 aos. Clnicamente, limita la rotacin interna y la abduccin. La marcha es

dolorosa (respuesta 3 correcta). El diagnstico puede realizarse mediante ecografa, radiografa o, con

ms precocidad, resonancia magntica. El tratamiento puede consistir en la observacin, procedimientos de con-

tencin de la cabeza femoral en el interior del acetbulo, o ciruga (osteo-

tomas). La decisin depende de la gravedad y de la edad del paciente.

P091 MIR 2005-2006

Pregunta difcil acerca del pie cavo infantil.Nos exponen un caso sobre una nia con un arco plantar excesivo y ligero varo

del retropie; el diagnstico es pie cavo infantil, que se caracteriza por una ele-

vacin de la bveda plantar, ya que un arco plantar excesivo no es una caracte-

rstica fisiolgica (respuesta 2 incorrecta). (Vase figura inferior).

La primera actitud que hemos de tomar es realizar una exploracin neuro-lgica detallada (respuesta 1 correcta) debido a que en ms de un 50% delos casos se asocian alteraciones neurolgicas, siendo lo ms caractersti-co que se trate de una enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Asimismo, encualquier nio con pie cavo debera realizarse un EMG como estudio inicial,puesto que se considera que el pie cavo tiene una base neurolgica hastaque se demuestre lo contrario.

Despus de la exploracin podremos comenzar con el tratamiento,que inicialmente debe ser conservador, con ortesis, si bien si no ce-den las molestias se recomienda el tratamiento quirrgico median-te osteotomas. Las plantillas con cua de base medial son el trata-miento del pie plano (respuesta 5 incorrecta) y los yesos progresivoscorrigen la deformidad del pie zambo (adducto-equino-varo) (res-puesta 4 incorrecta). La coalicin tarsal se asocia justamente a lo

contrario: el pie plano-valgo, por lo que la respuesta 3 es incorrecta(vase la figura inferior).

P020 MIR 2003-2004

La pregunta puede responderse con lgica de eliminacin y proporcionasuficientes datos para una respuesta rpida.

Nos habla de un nio con una lesin sea en la mueca, sindeformidad

y con una tumefaccin leve. Adems, radiolgicamente nos orienta ha-

cia una lesin sin desplazamiento (sin deformidad clnica) y de localiza-

cin metafisoepifisaria.

Podemos descartar las fracturas de Smith y de Colles, porque son propias

de adultos (en nios hablamos de epifisilisis y no de fracturas cuando laafectacin es metafisoepifisaria). La fractura en tallo verde se asocia por

definicin (rotura de una cortical con angulacin sea) con una deformi-

dad evidente. La fractura en rodete puede tener la localizacin descrita

y se presenta en nios, pero se asocia con mayor tumefaccin y radio-

lgicamente se caracteriza por una insuflacin de la metfisis distal del

radio.

P091 (MIR 05-06) Pie infantil

Tratamiento:

Comenzar desde el 1er da Si es flexible, correccin con yesos

(sigue el orden inverso: AVE) Si es rgido, tto. quirrgico

del arco plantar longitudinal.

Dos tipos: - Flexible (corrige al levantar el 1er dedo) - Contracto doloroso (tto. quirrgico)

del arco plantar.

Dolor e hiperqueratasia plantar Tratamiento conservador; si no cede,

quirrgico



TraumatologaP020 (MIR 03-04) Clasificacin de Salter y Harris de las epifisilisis

P165 MIR 2003-2004

Pregunta fcil, en que se pregunta sobre qu malformacin congnita pre-senta un recin nacido.

La deformidad es con los bordes laterales orientados hacia distal y los bor-des craneales hacia proximal, es decir, varo. Antepis ms prximos a la l-nea media, deformidad en aducto y ms distales que los retropis, equino.

En consecuencia, la suma de equino, varo y aducto es el pie zambo (res-puesta 5 correcta).

El pie plano es una deformidad que presenta disminucin de la altura dela bveda plantar (respuesta 1 incorrecta). Hay varias entidades engloba-das en esta malformacin: pie calcneo valgo congnito, astrgalo verticalcongnito, pie plano valgo flexible y pie plano contracto.El pie cavo se caracteriza por elevacin de la bveda plantar con acentua-cin del arco longitudinal interno (respuesta 2 incorrecta).

El pie valgo es un tipo de pie plano que engloba dos malformaciones im-portantes: el pie calcneo valgo congnito y el pie plano valgo flexible (res-puesta 3 incorrecta).

El astrgalo vertical congnito es otro tipo de pie plano que se caracterizapor equino y valgo del retropi y el antepi en abduccin y dorsiflexin.

Tambin se denomina pie en mecedora (respuesta 4 incorrecta).

P092 MIR 2001-2002

Pregunta directa, difcil y controvertida con la que no os debis agobiar. Lainmovilidad es uno de los grandes sndromes geritricos y sus consecuen-cias son graves y numerosas.

El reposo en cama en los pacientes geritricos debe reservarse para aque-llas situaciones clnicas en las que el riesgo inherente a mantener una acti-vidad fsica sobrepasa a los riesgos de la inmovilidad.

La inactividad prolongada y el estar en cama entraan consecuencias fsi-cas, psicolgicas y sociales adversas. Las principales son:

Alteraciones del metabolismo con balance clcico y nitrogenado ne-

gativo. Trastornos psicolgicos de tipo depresin y desarrollo de delirio. Alteraciones musculoesquelticas: fatiga, disminucin de la densi-

dad sea, contracturas y atrofia muscular, pero el mayor riesgo enla movilidad de la cadera es la limitacin de la extensin (afirmacinque no hemos podido contrastar con diferentes tratados de trauma-tologa y medicina interna). En la patologa degenerativa articular dela cadera, lo primero que se pierde es la rotacin interna seguida dela prdida de la extensin.

Complicaciones cardiopulmonares: tromboflebitis, atelectasias, trom-boembolismo pulmonar y neumona por aspiracin. Adems existepredisposicin a la hipotensin postural.

Complicaciones gastrointestinales y genitourinarias: estreimien-

to, impactacin fecal, incontinencia urinaria y/o fecal e infeccin

urinaria.

Adems, el guardar cama de manera prolongada es el principal factor deriesgo de las lceras por presin.

T7 Ciruga reconstructiva del adulto

P075 MIR 2011-2012

En un paciente de edad avanzada, con una artrosis de rodilla avanzada(gonartrosis), con limitacin funcional grave, y dolor que exige medicacin

continuada (potencialmente gastrolesiva), el tratamiento de eleccin de-bera ser la artroplastia de rodilla. La implantacin de una prtesis de rodi-lla en este paciente permitira alinear la extremidad (que presenta un genuvaro), mejorar la funcin y el dolor hasta el extremo de poder prescindirde la medicacin que toma. La rehabilitacin y el lavado artroscpico consinovectoma se encuentran reservados a casos de gonartrosis incipiente.La osteotoma tibial valguizante (de abduccin o apertura del genu varo),tambin se reserva a casos de afectacin intermedia por artrosis con genuvaro, con el objeto de redistribuir la carga hacia la regin externa de la ar-ticulacin menos afectada por el dao condral. En este caso, es presumiblela existencia de un dao condral generalizado que no hace rentable plan-tear una osteotoma.

P088 MIR 2010-2011

La necrosis avascular de la cabeza femoral es un tema de importancia cre-ciente en el examen MIR.

Esta patologa se asocia con el consumo crnico de alcohol o corticoides envarones de mediana edad y se manifiesta por un dolor sordo e intermitenteinguinal, en rodillas o nalgas con limitacin en la movilizacin de la cade-ra. Ante la sospecha se realizarn radiografas anteroposteriores y axiales deambas caderas dado que es bilateral entre el 50% y el 80% de los casos.La afectacin se estadifica por radiologa y comprende: estadio 0-I (ra-diografa normal con resonancia magntica compatible con necrosisavascular), estadio II (remodelado seo con quistes y esclerosis), estadioIII (colapso o aplastamiento de la cabeza femoral) y estadio IV (cambiosdegenerativos).



TraumatologaEn esta pregunta hablan de ausencia de colapso de la cabeza del fmursiendo de eleccin el foragedescompresivo, que consiste en realizar per-foraciones desde la cortical sea con el fin de alcanzar una revasculariza-

cin (respuesta 4 correcta).

Para los pacientes en los que existe colapso o artrosis est indicada la artro-plastia (prtesis) total de cadera.

P087 MIR 2009-2010

Pregunta acerca de un tema no muy importante para el MIR, la ciruga re-constructiva del adulto. No obstante, hay que aprovechar la oportunidadpara formarnos una imagen mental de esta patologa: la necrosis avascu-lar de la cabeza femoral.

De las pocas cosas que hay que saber, conviene recordar el antecedentede toma de corticoides o de alcohol (dato tpico en este tipo de casos), que

compromete la circulacin de la cabeza femoral. Esta afeccin es tpica devarones en edad media, como el que nos presentan en este caso clnico.Los pacientes consultan por dolor sordo e intermitente de comienzo gra-dual y referido a la ingle, nalgas y/o rodilla.

En la exploracin fsica suele apreciarse limitacin dolorosa de la movilidadde la cadera, especialmente en rotacin medial. Ante la sospecha de estediagnstico se debe investigar la presencia de factores de riesgo asociadosy realizar radiografas simples (anteroposterior y axial) de ambas caderasdebido a la elevada prevalencia de bilateralidad (50%-80%).

P081 MIR 2006-2007

Es la primera vez que aparece el hallux valgusen el MIR. Es una deformidad

que consiste en la desviacin lateral del primer dedo en relacin con el ejedel primer metatarsiano, siendo la angulacin metatarsofalngica superior a15 grados. El tratamiento debe ser inicialmente conservador, pero la cirugaest indicada cuando el dolor limita la vida normal del individuo. Se realizaosteotoma proximal o distal del metatarso. En este caso, al decirnos que esmuy doloroso, recurriremos a la ciruga como primera eleccin.

P089 MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad moderada en forma de caso clnico de necrosisavascular de la cabeza femoral.

La necrosis avascular de la cabeza femoral del adulto puede aparecer portraumatismo (luxaciones y fracturas intracapsulares de cadera) o por en-

fermedades que interfieren sobre la irrigacin de la cabeza femoral. Losfactores de riesgo ms comunes son consumo elevado de alcohol y trata-miento con corticoides.

Esta afeccin es tpica de varones de edad media. Los pacientes consultanpor dolor sordo e intermitente de comienzo gradual y referido a ingle, nal-ga y/o rodilla. A la exploracin fsica suele apreciarse limitacin dolorosa dela movilidad de la cadera, especialmente en rotacin medial. Ante la sos-pecha de este diagnstico se debe investigar la presencia de factores deriesgo asociados y realizar radiografas simples anteroposterior y axial deambas caderas debido a la elevada prevalencia de bilateralidad (50-80%).Si se detectan cambios radiolgicos patognomnicos se har el diagnsti-co, si bien ser necesario la realizacin de pruebas de imagen adicionalespara determinar el correcto estadio de la lesin.

Probablemente, el proceso que ms frecuentemente se confunde con la ne-crosis avascular es la osteoporosis transitoria de cadera (ver diagnstico dife-rencial en la tabla siguiente), pero sta es ms usual en mujeres, sobre todo,

durante el embarazo, suele ser unilateral con un debut agudo y dolor muyintenso con la marcha. En la radiografa se observa osteopenia, y en la gam-magrafa, aumento homogneo de la captacin. Al contrario que la necrosisavascular, el pronstico es bueno y el tratamiento debe ser conservador. Enla necrosis avascular, la solucin suele ser quirrgica cuando el dolor interfie-re con la vida normal del paciente mediante una artroplastia total de cadera.

P089 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial entre osteoporosis

transit

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