Trauma toracico

Dr. Dehuel Cruz FermínDr. Dehuel Cruz Fermín

Cirujano GeneralCirujano General

MCDCMCDC

TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO

DEFINICION DEFINICION • Acción violenta de un agente que llega a

producir lesión de la pared torácica y/o su contenido que desencadena una respuesta metabólico-endocrina y que puede variar de magnitud y gravedad.

ANATOMIA DEL TORAXANATOMIA DEL TORAX

TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Representa alrededor de un 25% de las causas de muerte por trauma.

• La mortalidad en los primeros minutos se debe a lesiones letales como de aorta toracica y cardiacas.

• La mortalidad dentro de las primeras 6 a 8 horas se debe a obstruccion de vias aereas, neumotorax, hemotorax, taponamiento cardiaco, torax inestable y contusion pulmonar.

TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• De un 80 a 90% de las lesiones producidas en un trauma toracico son resueltas con una toracotomia minima.

• De un 10 a 20% requieren de Toracotomia abierta.

• Las principales causas de los traumas toracicos son: Accidentes de transito, Heridas por arma blanca y arma de fuego.

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• La fisiopatología del trauma torácico incluye tres factores principales: hipoxia, hipercapnia y la acidosis

• La hipoxia puede ser causada por obstrucción de vías aéreas, cambios en la presión intratorácica, problemas de ventilación- perfusión, e hipovolemia.

• La hipercapnia puede ser causada por ventilación inadecuada, ya sea por la presencia de un pulmón colapsado, injurias asociadas de cráneo con estatus mental alterado, o intoxicación exógena (droga o alcohol)

• La acidosis es causada principalmente por hipoperfusión debido a perdida de sangre

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO CLASIFICACIONCLASIFICACION

• Traumatismo abierto: Se denomina a lesión que rompe

la integridad de la piel y /o la pleura parietal).

• Traumatismo cerrado: Resulta por aplicación de energía

que provoca lesión sobre los tejidos sin dañar su integridad.

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO COMPARACIONCOMPARACION

Trauma tx. cerrado Trauma tx. abierto

Asociada a compresión y aceleración desaceleraciónHay fracturas costales múltiples Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24 horas del trauma).El tr. de vía aérea superior se manifiesta como estenosis.El tr. de aorta torácica puede manifestarse tardíamente.El trauma de diafragma produce estallido del mismo y herniación.Se asocian frecuentemente a lesiones abdominales (porción peritoneal intratorácica superior) y cuello y columna Tratamiento quirúrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados.

Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego.Puede no haber fracturas costales.Hemo o neumotórax inmediato.El trauma de vía aérea cursa con gran escape aéreo.El trauma de grandes vasos y corazón es exsanguinante.El trauma de diafragma son pequeños defectos que producen herniación tardía.Tratamiento quirúrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados.

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO INDICADORES DE GRAVEDAD EN UN

TRAUMA TORACICO• Impactos de alta energía:

– caída mayor a 6 metros.– Impactos de alta velocidad.– Pasajeros despedidos del vehículo.– Atropello.

• Evidencia de lesión grave:– lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen

o región inguinal.– Dos o más fracturas proximales de huesos largos.– Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten

cara o vías aéreas.– Tórax inestable.


MANIFESTACIONES CLINICAS

• PULMONARES

• CARDIOVASCULARES

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO EVALUACION

ABCDE Examen físico del tórax buscando lesiones letales: neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto, tórax fláccido y, taponamiento cardiaco Imágenes; radiografía de tórax: útil identificación de neumotórax,

hemotórax, fracturas de costillas, ensanchamiento de mediastino, neumomediastino, y fracturas clavicular y escapular. Otras imágenes son: US, TAC de tórax, esófagografía, esófagoscopía, broncoscopía y angiografía.

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO MANEJO DEL TRAUMA TORACICOMANEJO DEL TRAUMA TORACICO

• Observación• Toracotomía mínima• Toracotomía de emergencia• Toracotomía abierta

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO MANEJO CON OBSERVACION Y MANEJO CON OBSERVACION Y

TORACOTOMIA MINIMATORACOTOMIA MINIMA El 80% de los pacientes con lesiones torácicas requieren de esta

modalidad de terapia o simplemente observación, pues no tienen lesiones letales que comprometen sus constantes vitales.

Para la toracotomía mínima o tubo de pecho bajo sello de agua se usa una cánula de 36 a 40 French en pacientes adultos o adolescentes.

El lugar de inserción es entre la 5to y 6to EIC del lado afectado con línea medio axilar, y conectado a un sistema de colección bajo succión.

Luego se realiza una radiografía para confirmar la posición y colocación adecuada

El criterio general para remover el tubo de pecho es la ausencia de escape de aire y menos de 100 mL de fluido drenado en 24 horas

TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO TORACOTOMIA MINIMATORACOTOMIA MINIMA

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO TORACOTOMIA MINIMATORACOTOMIA MINIMA

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO TORACOTOMIA DE EMERGENCIATORACOTOMIA DE EMERGENCIA

Hemotórax masivo (mayor de 1500 mL de sangre por el TP de manera aguda o mayor de 200 a 300 mL por hora después de la hemorragia inicial luego de 4 horas

Lesiones penetrantes de la pared anterior del tórax con taponamiento cardiaco

Heridas abiertas grandes de la pared torácica Empalamiento Heridas vasculares mayores del tórax en la presencia de

inestabilidad hemodinámica Grandes lesiones traqueo bronquiales Evidencia de perforación esofágica

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO TORACOTOMIA DE URGENCIATORACOTOMIA DE URGENCIA

Empiema no resuelto por tubo de pecho Hemotórax coagulado Absceso pulmonar Lesiones del ducto torácico Fístula traqueo esofágica Secuelas crónicas de lesiones vasculares (pseudo

aneurismas y fístulas arteriovenosa)


LESIONES ESPECIFICAS

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO FRACTURAS COSTALESFRACTURAS COSTALES

• Lesiones mas frecuentes• Mayormente localizadas entre la cuarta y decima costillas• Pueden ser desplazadas o no, con o sin lesión pleural o pulmonar • Las más frecuentes son las no desplazadas sin compromiso pleural

o pulmonar• El dato clínico más frecuente es el dolor a la inspiración, después

se agregan el dolor a la palpación y la crepitación sobre el área de fractura

• Se diagnostican sólo con teleradiografías de tórax• Las simples se manejen con analgésicos y bloqueo del nervio

intercostal • Las fracturas múltiples son la marca del trauma torácico grave o

severo, sobre todo por su alta asociación con lesiones de órganos intratoracicos , lesiones vasculares mayores {fracturas de primera a tercera costillas] y abdominales como el bazo y el hígado [fracturas de 11 y 12 costillas a cada lado]

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO FRACTURAS COSTALESFRACTURAS COSTALES

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO NEUMOTORAXNEUMOTORAX

• Ocurre cuando el aire dentro de un pulmón injuriado o de una vía aérea lesionada es atrapado dentro de la cavidad pleural, aumentando la presión intrapleural negativa normal.

• Puede ser causado por vía penetrante o cerrado• Tendremos así las formas simple, a tensión y abierto• Después de un trauma cerrado, el neumotórax puede ser causado

por fracturas de costillas que lesionen el parénquima pulmonar o por lesiones del pulmón sin que se afecte la pared torácica.

• La desaceleración y los incrementos súbitos de la presión intratorácica también pueden causar neumotórax.

• Cuadro clínico: Disminución de los ruidos respiratorios, hiperresonancia a la percusión, y disminución de la expansión del pulmón afectado durante la inspiración.

• Se clasifican de acuerdo al volumen de perdida del pulmón colapsado a la radiografía de tórax o por los signos sistémicos y respiratorios. Un 33% de perdida indica un neumotórax pequeño. En uno completo, la totalidad del pulmón está colapsado, con desviación del mediastino o hipotensión asociada.


NEUMOTORAXNEUMOTORAX


NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION• Es el escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto de válvula.

• Las causas más comunes son neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.

• Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón.

• El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso.

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION

• Se caracteriza por: Desviación traqueal, desviación mediastinal con disminución del retorno venoso al

corazón, Hipotensión• Cuadro clínico es caracterizado por: disnea, taquipnea,

hipotensión, diaforesis y distensión de las venas del cuello. • Se diagnostica clínicamente, por lo cual las imágenes son

casi siempre innecesarias, pero su retraso aumenta las posibilidades de colapso circulatorio y arresto cardiaco.

• El tratamiento incluye decomprensión con una sonda torácica en el 5to.espacio intercostal con línea media axilar.

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO NEUMOTORAX ABIERTONEUMOTORAX ABIERTO

• Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire penetrará preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO NEUMOTORAX ABIERTONEUMOTORAX ABIERTO

• La presión intratorácica aumentada también causa desviación mediastinal y disminución del retorno venoso.

• Su cuadro clínico depende de la hipoxia, hipercapnia, hipotensión, y fallo respiratorio y circulatorio.

• El manejo incluye la aplicación de un vendaje oclusivo y colocación de un tubo de toracotomía para impedir el posterior desarrollo de un neumotórax a tensión.

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO HEMOTORAXHEMOTORAX

• Acumulo de líquidos (sangre) en la cavidad pleural después de un trauma cerrado o penetrante de tórax. La magnitud del sangrado puede variar de menor hasta mayor, y los síntomas dependen de la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural

• El cuadro clínico se caracteriza por ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado y matidez.

• Una radiografía de tórax en posición supina puede revelar más de 300 mL de liquido, o si es masivo, es el resultado de una lesión pulmonar mayor, lesión de un vaso importante.

• Se tratan con toracotomía por tubo. El 85% de los casos de resuelve de esta manera

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO HEMOTORAXHEMOTORAX

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO TORAX INESTABLETORAX INESTABLE

• Ocurre ante la presencia de dos o más costillas fracturadas, consecutivas, por demás, ipsilateral, causando inestabilidad a la pared torácica; o ante los casos de trauma con separación costo condral. Pueden ser fracturas anteriores, externas, o posteriores con relación a la pared torácica

• Su dato clínico más relevante es la llamada respiración paradójica, la cual aumenta el trabajo de la respiración, y la más importante consecuencia de esta patología es el fallo respiratorio, la causa, anteriormente atribuida al movimiento inefectivo de aire entre ambos pulmones, se sabe hoy en día que es debido a la contusión pulmonar subyacente y el dolor durante la inspiración.

• Ocurren entre el 10% al 15% de los pacientes con trauma severo del tórax, y la oportunidad de tener una lesión intratorácica en esta situación aumenta muchas veces más. Las lesiones cerradas del cráneo son las más frecuentemente asociadas. Las lesiones aisladas de tórax fláccido acarrean una baja mortalidad en los pacientes más jóvenes.

• El manejo depende de la presencia o no del distress respiratorio:• Los casos sin evidencia de distress respiratorio se manejan con analgesia únicamente,

bloqueo intercostal o mejor hoy en día, con analgesia epidural. En casos de distress respiratorio, la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica con PEEP son las elecciones mejores para este caso. La reducción abierta y la fijación externa de las costillas fracturadas rara vez son necesarias

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO TORAX INESTABLETORAX INESTABLE

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO CONTUSION PULMONARCONTUSION PULMONAR

• Ocurre en la mayoría de los casos en trauma cerrado de tórax y cursa con hemorragia y edema del parénquima pulmonar sin disrupción parenquimatosa.

• La mortalidad varia con la edad, las lesiones asociadas, y la existencia de enfermedad pulmonar crónica pre-existente.

• Fisiopatologicamente, la lesión implica disminución de la capacidad de amplitud del tórax y el desarrollo de un desajuste entre la relación ventilación-perfusión, conduciendo a hipoxemia y disminución del trabajo de la respiración.

• El fallo respiratorio ocurre en pacientes con trauma severo, en aquellos con enfermedad crónica subyacente, y el no control del dolor.

• El diagnostico se confirma con la gasometría que muestra una PO2 baja y por la radiografía que demuestra un bien definido infiltrado por debajo del área lesionada, presenta casi siempre después de las primeras 24 a 48 horas.

• El diagnostico diferencial se hace con el SDRA• El manejo consiste en el mantenimiento de la oxigenación y de un adecuado

toilette pulmonar, prevenir la sobre carga de líquidos para evitar la sobrecarga hídrica y el edema pulmonar pero no debe descuidarse pues la depleción IV produce isquemia y FOMS. La falla de estas medidas implican intubación ET y ventilación asistida.

• La neumonía es la complicación más frecuente

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO CONTUSION PULMONARCONTUSION PULMONAR

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO CONTUSION MIOCARDICACONTUSION MIOCARDICA

• Difícil de pesquisar, se sospecha por alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografía bidimensional e historia compatible. El tratamiento tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica.

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO RUPTURA DE AORTARUPTURA DE AORTA

• Producto de traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.

• Signos clínicos alertan el diagnostico:-Mediastino ensanchado en Rx de Tx-Fx de 1ª y 2ª costillas-Desviación:, elevación y desviación del bronquio principal, de la traquea a la derecha y el esófago hacia la derecha-Depresión del bronquio principal izquierdo, -Opacidad pleural apical

• Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO RUPTURA DIAFRAGMATICARUPTURA DIAFRAGMATICA

• Presente con más frecuencia en el lado izquierdo ya que se carece de la protección del hígado.

• Se sospecha el diagnóstico por la presencia de intestino, estomago o SNG en el hemitórax izquierdo.

• Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece la hernia diafragmática.

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO LESION TRAQUEOBONQUIALLESION TRAQUEOBONQUIAL

• Laringe: – Diagnóstico: sospecha ante la asociación de ronquera, enfisema

subcutáneo y crepitación palpable de fractura. Manejo: en caso de vía aérea obstruida: instalación de IOT o Traqueotomía.

• Traquea: las lesiones penetrantes son más obvias que las provocadas por trauma cerrado. Se asocia a lesión de esófago y grandes

vasos.- Diagnostico a través de broncoscopía.

• Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina.– Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema subcutáneo, y

se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopía.

“Una vez confirmado el diagnostico de lesión traqueobronquial el tratamiento es la reparación quirúrgica


RUPTURA ESOFAGICARUPTURA ESOFAGICA• Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax a izquierdo sin

fracturas costales, trauma directo al esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax.

• Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía

cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.

TRAUMA TRAUMA

TORACICOTORACICO TAPONAMIENTO CARDIACOTAPONAMIENTO CARDIACO

• Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado.

• Desde el punto de vista clínico se manifiesta por la “tríada de Beck”, que consiste en el hallazgo de aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos.

• Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente es signo inequívoco de taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul

• El manejo temporal es una pericardiocentesis y definitivo toracotomia abierta.

PREGUNTAS O COMENTARIOS ?PREGUNTAS O COMENTARIOS ?

Trauma toracico

Health & Medicine

Transcript of Trauma toracico