Trauma vascular periferico

TRAUMA VASCULAR PERIFERICOMartín GraciaCirugía GeneralFacultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia

CAERULEA Óleo y pan de oro tabla 28 x 24 cms 2005; Dino Valls

TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO

•Incidencia, importancia y etiopatogenia

▫Elevado Riesgo de perdida de miembro Tiempo critico de reparación de 6 a 8 horas

▫Puede ser abierto o cerrado



▫Trauma vascular cerrado Peor pronostico Lesión de paredes del vaso

Daño del endotelio Sangrado intramural Fractura de placas ateromatosas

▫Trombosis y embolismos distales

▫*Similar en trauma por elongación



▫Lesiones vasculares periféricas 80% - Armas penetrantes 15% - contusas 5% - otras (2-3% iatrogénicas)



▫Clasificación – Lesiones

Leves compromete < 25% de la pared del vaso

Moderada 25 – 50% Graves > 50%



▫Lesiones por arma de fuego > destrucción Energía Extensión

Proyectil de alta o baja velocidad

Proyectil de carga múltiple Lesiones en porciones distintas de un mismo

vaso riesgo de infección y amputación



▫Manifestaciones de lesión vascular Hemorragia Trombosis con isquemia Hematomas disecantes Fístulas arteriovenosas Falsos aneurismas (En el tejido conjuntivo que rodea a la

arteria, se acumula una colección de sangre. Pulsa acompañando a la arteria que se encuentra bajo él)


•Manifestaciones Clínicas y Diagnostico

▫Arterial Sangrado pulsátil rojo brillante Pd parar tras unos minutos

▫Venoso Sangre oscura

TACERE Temple de huevo y óleo tabla 43 x 35 cms 1992; Dino Valls



▫Miembro Hematoma doloroso en el trayecto de un vaso Disminución o ausencia de pulsos periféricos Palidez Cianosis Frialdad Auscultación – soplos Palpación – thrills

Falso aneurisma soplo sistolico Fistula arteriovenosa soplo sistodiastolico



▫Parestesias o parálisis t > de 6 a 8.



▫Circulación Colateral Atenuación de signos Enfermedad arterioesclerotica obstructiva

crónica



▫“La presencia de pulsos no descarta la lesión” Pd estar presentes en 30% de casos


• Manifestaciones Clínicas y Diagnostico▫Signos inequívocos o mayores

Sangrado externo Hematoma expansivo Signos y síntomas de oclusión

Ausencia de pulsos Frialdad Cianosis Parestesias Palidez Dolor

Frémito palpable o soplo audible



▫Signos equívocos o menores Antecedente de hemorragia moderada Lesión en la vecindad de una arteria mayor Déficit neural periférico del pulso Palidez no atribuible al vasoespasmo Edema del miembro con ingurgitación venosa



▫Lesiones de alto riesgo Traumas en proximidad de un paquete

vasculonervioso Asociación a fracturas o luxaciones Mordeduras de animales Por aplastamiento Por Escopeta de fisto



▫Síndrome Compartimental presión sobre el lecho capilar > 20 a 40

mmHg Componentes

Dolor sensibilidad Piel tensa Debilidad de los músculos comprometidos

Fasciotomía

William Bouguereau - L'Amour et Psyche enfants- 1889

William Bouguereau - Le Ravissement de Psyche - Oil on canvas, 1895



▫Casos Dudosos Métodos no invasivos

Doppler Métodos invasivos

Arteriografía



▫Estudios no invasivos Indicación

Signos equivocos o dudosos Pcte hemodinamicamente estables Difícil valoración de pulsos

▫Edema▫Destrucción tisular



▫Estudios no invasivos - Doppler Se Pd encontrar

10 a 20 mmHg en la rodilla con relación al miembro sano por irrigación

Onda anormal


•Manifestaciones Clínicas y Diagnostico▫Otras pruebas

Relación pierna brazo - 0,9 o menor pd ser sospechosa

▫ Arteriografía Oximetría de pulso

Postoperatorio Dúplex a color

Permite detectar lesiones menores de la intima


•Manifestaciones Clínicas y Diagnostico▫Arteriografía

Indicaciones No es posible realizar estudios no invasivos Pcts hemodinamicamente estables con lesiones

por aplastamiento Trauma abierto con armas de carga múltiple Diagnostico tardío Intraoperatorio


•Manifestaciones Clínicas y Diagnostico▫Arteriografía

Complicaciones Sangrado Lesión iatrogenica del vaso Trombosis y embolismos posteriores

FULMINE ICTA - Óleo / tabla - 25 x 21 cm - 2008


•Tratamiento▫No operatorio – Observación – Métodos no

invasivos. Indicado

Lesiones asintomáticas por ACP o iatrogénicas Circulación distal intacta Cicatrización progresiva

▫Colgajos de la intima < 5 mm▫Seudoaneurismas pequeños < de 5 mm


•Tratamiento

▫No operatorio inyección de trombina guíada con ultrasonido

P.ej. Seudoaneurismas iatrogénicos post- caterización en la arteria femoral relacionados o no con fistulas arteriovenosas


•Tratamiento

▫Terapéutica endovascular Stents expandibles dirigidos por fluoroscopia

Hemorragias, fistulas y seudoaneurismas

Fármaco-terapia intra-arterial Espasmo vascular intenso

▫Vasos distales delgados


•Tratamiento▫Indicaciones Quirúrgicas

Signos inequívocos o mayores de trauma vascular

Demostración arteriográfica con metodos no invasivos

Secuelas tardías Síndrome compartimental


• Tratamiento▫Arterias frecuentemente involucradas

Subclavia Axilar Humeral Radial Cubital Femoral Poplitea Tibial anterior Tibial posterior Peronea Pedia


•Principios básicos de la cirugía vascular

▫ABC politraumatizado▫Disponibilidad de sangre▫Antibióticos de amplio espectro 3 a 5 días

mínimo▫Preparación del campo quirúrgico (en

ambos miembros o sup e inf) por potencial necesidad de injertos de safena interna o cefálica.


•Principios básicos de la cirugía vascular▫Control proximal y distal del hematoma y

vasos confluentes a herida por pinzas vasculares.

▫Suturas vasculares, monofilamentos. Aorta – monofilamentos 3-0 Innominada e iliacos 4-0 Femoral, axilar, carótida común, renal, mesentérica

superior y hepática 5-0 Poplítea y braquial 6-0 Radial, cubital y tíbiales 7-0 Grandes venas 5-0; pequeñas venas 6-0


•Principios básicos de la cirugía vascular

▫La mejor exposición del vaso▫Amplificación con lupa (2,5 x) y buena

iluminación▫Dx lesión y clasificación▫Meticulosa disección proximal y distal,▫Resección segmento ▫Sutura


•Medidas Adyuvantes de manejo intraoperatorio

▫Catéteres Fogarty Extracción de trombos distales y proximales

▫Dacron, poli-tetra-fluoro-etileno expandido Remplazo de segmentos perdidos de vasos

▫Heparina sistémica o diluida en solución salina Aplicación en el lecho distal

▫Estabilización Ortopédica▫Derivaciones intraluminales


•Manejo de la herida

▫Abundante solución salina para lavado y desbridamiento

▫Injertos o colgajos para cubrir reparación▫By pass extra anatomicos

En caso de gran contaminación


•Fasciotomías▫Indicación

Síndrome compartimental Retraso prolongado entre la reparación y la lesión Episodio de hipotensión significativa en el

periodo preoperatorio Reduce la presión ∆ (∆ presión arterial media y la presión

compartimental)

Inflamación masiva preoperatoria de la pantorrilla

Lesiones por machacamiento Lesión poplitea


•Simpatectomía y vasodilatadores intraarteriales

▫Indicación: Vasoespasmo P .ej simpatectomía lumbar del lado

lesionado

▫1000 ml SSN, 1000 U de heparina, 500 mg de tolazolina en una arteria mayor proximal a 30 ml/H


•Ligaduras arteriales▫No ligar ningún vaso importante▫Sólo temporal cuando la vida del pcte

peligra durante reanimación. Circulación colateral

Hombro, rodilla y codo Antebrazo

Radial o cubital Pierna

Tibial anterior, peronea, tibial posterior.


• Cuidado postoperatorio▫ Observar

Color Temperatura Pulsos Descartar síndrome

compartimental Amputación – Sind.

Reperfusión Heparina

pcts con enf. Arterial crónica

Reintervenidos

• Prevenir hipotermia• Causa vasoconstricción

periferica• Edema

• Elevación de la extremidad• Antibioticos 3 – 5 días


• Amputación▫ Indicaciones

Extensa destrucción tisular y osea

Perdida de la función nerviosa sensitiva o motriz

Gran destrucción muscular

t de isquemia > de 8 H sin signos de perfusión distal

Fracasos de reparaciones vasculares multiples

▫ Riesgo Síndrome de reperfusión Sepsis *Reconstrucción de

miembro viable pero sin función

▫ Solicitar Autorización escrita del paciente y familiares cercanos

Gracias…

LA CUERDA DE PLATA - THE SILVER CORD - Temple de caseína y óleo tabla - 100 x 100 cms- 1995

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