Traumatismo de columna vertebral

Dr. Víctor Rodríguez

27/12/06 Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia y Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia y

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EpidemiologíaLa estimación de la incidencia del daño vertebromedular en el mundo, está alrededor de 50 a 60 personas por un millón que son los hospitalizados cada año.Las lesiones de la medula espinal son devastadoras, son más frecuentes en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 30 años, los agentes en orden de frecuencia son: accidentes de transito, caídas y los deportes. Aproximadamente el 60% de estas lesiones compromete la región cervical.

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Lesiones primarias de medula espinal

Las lesiones de medula espinal pueden ser:

Primarias, por rupturas mecánicas, compresión, contusión, rotación o avulsión de los elementos neurales. Estas lesiones usualmente ocurren con fracturas y/o dislocación de las vértebras. Las lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca, y más frecuentemente el desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones primarias en la medula espinal

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Hiperextensión

Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello

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Hiperflexión

Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el tórax

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Compresión

El peso de la cabeza o pelvis, son trasladado hacia el cuello o pelvis

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Rotación

Excesiva rotación del torso o cabeza y cuello, moviéndose de un lado contra el otro

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Flexión lateral

Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral

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Estiramiento

Estiramiento excesivo de la columna y medula espinal

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Lesiones secundarias de medula espinal

Las lesiones vasculares a la medula espinal, causados por ruptura de la arteria, trombosis o hipoperfusión debido a estado de shock, son las mayores causas de lesiones secundarias a la medula espinalPuede haber lesión medular sin daño de la columna

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Examen físicoLas lesiones de columna vertebral, se presentan de diferentes formas, el dolor es el síntoma principal, pero este puede estar ausente o no es notado por el paciente, porque puede estar enmascarado por otra lesión más dolorosa. Puede presentar espasmo muscular, si hay lesión individual de una raíz nerviosa, esta se presentara con dolor localizado o perdida de la sensibilidad.

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Manejo del pacienteBasado en el mecanismo de lesión:

Accidente de vehiculo automotorArrollamiento por vehiculo automotorCaídas y saltosAhorcamientoTraumatismo penetrantes o no penetrantes a cabeza, cuello o torsoTraumatismo facialVíctimas politraumatizados inconscientes

Es importante mantener la alineación de la cabeza y el cuello en posición neutral, el cuello debe mantenerse estabilizado hasta colocar al paciente en una tabla espinal, colocado el collarín cervical e inmovilizado la cabeza.

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Síndromes de lesiones de la médula espinal

El síndrome medular puede ser completo o incompleto:

El síndrome medular completo esta caracterizado clínicamente por la perdida completa de sensibilidad y motricidad por debajo de la lesiónEl síndrome incompleto tiene hallazgos neurológicos variables como perdida parcial de la sensibilidad y/o motricidad por debajo de la lesión:

• Síndrome central• Síndrome anterior• Síndrome de Brown-Sequard

El déficit neurológico inmediato es el resultado de la lesión neural directa o de estructuras vasculares asociadas.

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Síndrome de cordón anteriorHay una parálisis motora completaPerdida de las sensaciones de dolor y temperatura en el plano inferior de la lesiónSe preserva la sensación de la columna posterior:

Sentido de vibraciónSentido de posiciónSentido de tacto

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Síndrome de cordón centralExiste un trastorno motor más acentuado en las extremidades superiores que en las inferioresSiempre se encuentra una retención de orinaSe presentan disestesias (sensación de quemadura en las manos o brazos)Los trastornos sensitivos están relacionados con la severidad de la lesión

Columnaposterior

FascículoCorticoespinal lateral

Fascículoespinotalamico

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Síndrome de Brown-Sequard

Se trata de una hemisección de la médula, y se caracteriza por:

- ipsolateral: pérdida de función motora y de sensación de vibración y posicional.- controlateral: pérdida de sensación de dolor y temperatura por debajo de lesión.

Medula espinal

Raíz nerviosa

Vértebra cervical

Perdida de dolor y temperatura

Perdida de función motora

Lado del cordón lesionado

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Shock medularSe define shock medular como una completa perdida de toda la función neurológica, incluyendo reflejos y tono rectal, por debajo de un nivel especifico asociado con una disfunción autonómica. En el shock neurogénico se presenta la triada de:

HipotensiónBradicardiavasodilatación periférica

Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo del nivel D6.

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Atención prehospitalariaLa meta del personal de los sistemas de emergencia es la establecer el diagnostico e iniciar el tratamiento para evitar una mayor lesión neurológica debido a los movimientos de las vértebras lesionadas o lesiones secundarias por efectos de la inestabilidad vascular o insuficiencia respiratoria

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Tratamiento en la sala de emergencia

Evaluación y manejo de la vía aérea, control de la columna cervical y determinación del nivel de consciencia.Evaluación de la respiración.Evaluación de la circulación.Si el paciente persiste hipotenso debe investigarse en los sitios más probables donde puede haber sangre oculta, los cuales son: la cavidad pleural, la cavidad abdominal en especial el retroperitoneo, la cavidad pélvica y el muslo

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Tratamiento en la sala de emergencia

Una vez que el origen de la hemorragia ha sido excluida, el tratamiento del shock neurogénico se inicia con la administración de solución isotónica a un máximo de 2 litrosLos signos de una adecuada perfusión son:

La presión arterial sistólica debe ser 90 – 100 mmHgLa frecuencia cardiaca debe ser entre 60 – 100 x’ con ritmo sinusalLa bradicardia significativa debe ser tratada con atropinaEl gasto urinario debe ser más de 30 ml/h. Raramente es necesario la dopamina, si se administra es a 2 – 5 mcg/kg/minPrevenir la hipotermia

Indicación de intubación en las lesiones medulares son:Insuficiencia respiratoriaDisminución del nivel de consciencia (Glasgow <9)Aumento de la frecuencia respiratoria con hipoxiaPCO2 más de 50Capacidad vital menos de 10 ml/kg

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Tratamiento farmacológico en la sala de emergencia

Medicamento: Metilpredinisolona

Dosis: Dosis inicial de 30 mg/kg EV en 15 minutos Pausa de 45 minutos; Luego colocar 5.4 mg/kg/h eninfusión continua durante las siguientes 23 horas

Contraindicaciones: hipersensibilidad documentadainfección viral, micotica, tuberculosis cutánea

Interacciones: Digoxina, estrógeno, fenobarbital, fenitoina

Embarazo: no se ha demostrado su inocuidad

Precauciones: Hiperglicemia, edema, ulcera peptica, Osteonecrosis, hipokalemia, osteoporosis, psicosis, miopatia

Está indicado si su aplicación puede iniciarse antes de ocho horas de producido

el traumatismo.

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Diagnostico radiológicoCon paciente inmovilizado y movimientos en bloque. Incluso si es necesario bajo tracción.RX simple:

Craneo, para descartar lesiones asociadas, occipitales preferentemente.Columna cervical: frontal, lateral, oblicua. Deben obtenerse placas con la boca abierta para ver la apófisis odontoides. Ante la sospecha de lesión occipitocervical por el mecanismo de lesión, deben tomarse placas focalizadas a ese nivel. El paciente no debe salir de sala de Rx si no se ven las siete vértebras cervicales.Columna dorsal, lumbar y sacra en incidencias frontal y lateral; de ser posible tomas focalizadas.

TAC columna vertebral, por segmentos y reconstrucción. Es muy útil cuando existen fragmentos óseos, en fractura de carillas articulares y pedículos.Resonancia magnética, en cuadros clínicos en que se ven comprometidas las raíces y médula, cuando la radiografía y la TAC no muestran lesiones, para evidenciar lesiones ligamentarias.

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