TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
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BACHILLERES: ARIAS MARIA
BRACHO ROBERTDELGADO MARIA
MALDONADO DALIANNEMARTINEZ ANDREINA
V SEMESTRE SECCION 5
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA
AREA: CIENCIAS DE LA SALUDPROGRAMA: MEDICINA
CATEDRA: MORFOFISIOPATOLOGÍA II
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Es la obstrucción parcial o total del flujo arterial pulmonar producido por un coagulo de sangre que trae como consecuencia un defecto de oxigeno en el organismo.
En el 80-90% de los pacientes el origen del TEP es una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
El Embolismo Pulmonar (EP) se define como la obstrucción parcial o completa, segmentaria o total del flujo arterial pulmonar producido por un émbolo.
Aire Grasa Liquido Amniótico Tumores
Pueden Ser:
EMBOLISMO PULMONAR
TRIADA DE VIRCHOW:
• Pacientes que tienen flujo
venoso lento
Estasis Venosa
• Partos, cirugías, traumatismos, cáncer
factores genéticos, deficiencia de proteínas
anticoagulantes entre otros
Hipercoagubilidad
• Venas dilatadas, varicosas o con
pared inflamadas
Alteración de la Pared Venosa
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Factores de Riesgo
Factores Hereditarios
Factores Adquiridos
Factores Probables
Epidemiología
Frecuencia
1-1,8 casos por 1000 hab/año
Mortalidad a 3 Meses
15 a 18% y mayor aun si existe shock asociado.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Estados de Hipercoagulación
Las dos causas genéticas más frecuentes de trombofilia son el factor V de Leiden y la mutación del gen de la protrombina.
Normalmente, para prolongar el TTPa se puede añadir al plasma una cantidad especificada de proteína C activada (PCa).
Los pacientes con resistencia a la PCa tienen una reducción de ≪ ≫la prolongación del TTPa y predisposición al desarrollo de EP y TVPEI fenotipo de resistencia a la PCa
Se asocia a una únicamutación puntual en el gen del factor V, designada como factor V de Leiden. El factor V de Leiden triplica el riesgo de desarrollar una TEV
FISIOPATOLOGÍA
A medida que aumenta la obstrucción
La presión en la arteria
pulmonar
Incrementos adicionales en la
resistencia vascular pulmonar
Hipertensión pulmonar
Sustancias vasoconstrictor
as
La vasoconstricción
refleja de la arteria pulmonar y
la hipoxemia
La sobrecarga del ventrículo
derecho
Libera biomarcadores
cardiacos
Como (pro-BNP), (BNP) y la troponina
Probabilidad de una respuesta clínica adversa.
Disfunción Ventricular Derecha
FISIOPATOLOGÍA
Trombos Venosos
Sistema venoso
Vena Cava Aurícula Derecha
Ventrículo Derecho
Circulación Arterial
pulmonar
Relación entre la TVP y la EP
FISIOPATOLOGÍA
Presión en la arteria pulmonar
Postcarga ventricular
derecha
Tensión de la pared ventricular
derecha
Dilatación y disfunción del VD
Ventrículo derecho se dilata
El tabique interventricular
se desplaza hacia la izquierda
Llenado insuficiente y reducción de la
distensibilidad diastólica Del VI
Disminuyen el gasto cardiaco sistémico y
la presión arterial sistólica
Altera la perfusión coronaria y produce
una isquemia Miocárdica
Interdependencia VentricularLa perpetuación de este
ciclo puede conducir a un infarto ventricular derecho, colapso circulatorio y la muerte.
FISIOPATOLOGÍA
Los síntomas y signos de la EP son inespecíficos
La disnea es el síntoma más frecuente y la taquipnea el signo más común de EP
La disnea grave, el sincope o la cianosis anuncian una EP grave, potencialmente mortal que, a menudo, cursa sin dolor torácico
Se debería sospechar una EP en pacientes hipotensos cuando existen. Signos de trombosis venosa o factores predisponentes a la misma y existen signos clínicos de corpulmonale agudo (insuficiencia ventricular derecha aguda),
HALLAZGOS CLÍNICOS
Sospecha Clínica
Síntomas y Signos
Exploraciones Complementa
rias Básicas
Radiografía de TóraxElectrocardiograma
Gases Arteriales
DIAGNÓSTICO
Análisis de Dimero D PlasmáticoEl análisis del dinero D plasmático es ideal para pacientes ambulatorios o de un servicio de urgencias que presentan una sospecha de EP sin enfermedad sistémica aguda asociada.
Solía ser la principal prueba de detección sistemática de la sangre, pero ha sido sustituida por el análisis del dímero D plasmático.
Gasometría Arterial
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
ElectrocardiogramaEl electrocardiograma (ECG) ayuda a descartar un infarto agudo de miocardio y puede plantear la sospecha o ayudar a confirmar el diagnóstico de EP en pacientes con manifestaciones electrocardiográficas de sobrecarga del corazón derecho
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
SIGNOS ELECTROCARDIOGRAFICOS DE EMBOLIA PULMONAR
Taquicardia sinusal
Bloque incompleto o completo de la rama derecha
Desviación del eje a la derecha
Inversiones de las ondas T en las derivaciones III y aVF o en las derivaciones V1-V4
Ondas S en derivación I y onda Q en inversión de la onda T
Eje QRS mayor de 90º o eje indeterminado
Fibrilación auricular o aleteo auricular
Electrocardiograma
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Radiografía de TóraxLa hipoperfusión focal (signo de Westermark) indica una oclusión embolica central masiva. Una densidad periférica en forma de cuña por encima del diafragma (joroba de Hampton) habitualmente indica un infarto pulmonar. Alteraciones sutiles que indican una EP comprenden el ensanchamiento de la arteria pulmonar derecha descendente.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE IMAGEN
Tomografía Computarizada
La TC de tórax ha sustituido a la gammagrafía de perfusión isotópica pulmonar como la prueba de imagen inicial en la mayoría de los pacientes en los que se sospecha una EP
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE IMAGEN
EcocardiografíaSIGNOS ECOCARDIOGRÁFICOS DE EMBOLIA PULMONAR
Dilatación o hipocinesia del ventrículo derecho, sobre todo hipocinesia de la pared libre con la punta respetada.(signo de McConnell)
Aplanamiento del tabique interventricular y movimiento paradójico hacia el ventrículo izquierdo en forma de D en el corte transversal.
Insuficiencia Tricuspídea
Hipertensión Pulmonar con una velocidad del chorro de insuficiencia tricúspidea >2,6m/s
Perdida del Colapso de fase respiratoria de la vena cava inferior con la inspiración
Dilatación de la vena cava inferior sin colapso inspiratorio fisiologico
Visualización directa del trombo (mas probable con la ecocardiografía transesofágica)
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE IMAGEN
Angiografía PulmonarDurante Muchos Años se ha considerado que la angiografía estándar pulmonar
con contraste era el patrón de referencia para el diagnostico aunque en la actualidad se realiza raras veces porque la Tomografía Computarizada (TC) multiplano puede resolver la mayor parte de los dilemas diagnósticos.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE IMAGEN
Hallazgos Clínicos Puntuación
Primera Probabilidad diagnostica de Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
3.0
Signos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) 3.0
Trombosis Venosas Profundas o Tromboembolismo Pulmonar Previas
1.5
Frecuencia Cardiaca (FC) > 100Lat/min 1.5
Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas 1.5
Cáncer Tratado en los 6 meses previos o en tratamiento poliactivo 1.0
Hemoptisis 1.0
TOTAL 12.5
Baja Intermedia Alta Improbable Probable
0-1 2-6 > 7 < 4 > 4
ESCALA DE WELLS ET AL
Probabilidad Clínica
DIAGNÓSTICO
Probabilidad Clínica
ESCALA DE GINEBRAHallazgos Clínicos Puntuación
Cirugía Reciente 3.0Trombosis Venosas Profundas o Tromboembolismo Pulmonar Previas 2.0PaO2 (MmHg) “Presión Parcial de Oxigeno en sangre arterial”< 48,748,7 – 59.960 – 71,271,3 -82,4
4.03.02.01.0
PaCO2 (MmHg) “Presión parcial del dióxido de carbono en sangre arterial”< 3636 -38.9
2.01.0
Edad (Años)- > 80- 60-79
2.01.0
Frecuencia Cardiaca (FC) > 100Lat/min 1.0Atelectasias 1.0Elevación de Hemidiafragma 1.0
Baja Intermedia Alta
0-5 5-8 > 9
DIAGNÓSTICO
Sospecha de TEP
Baja o Normal
Dímero D
Normal Anormal
Alta
Considerar Inicio de tratamiento.
RxTx
Anormal
AngioTAC
Normal
Cintigrama
No Tratamiento
ESTRATIFICACIÓN DE LA SOSPECHA
Tratamiento primario frente al Secundario:
Warfarina Sódica
TRATAMIENTO
"Tú eres el autor de tu propia felicidad y te corresponde a ti, decidir cada mañana temprano tener un día feliz"
Dr. Hunter 'Patch' Adams
GRACIAS POR SU ATENCIÓN